Antibiotikastrategie und Selektion nosokomialer Infektionserreger. Hygiene Forum Bonn 8.August 8 P. Walger Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Bonn Daily Mail August, 7 CDC: C-difficile-Mortalität in den USA C.diff-Mortalität pro 1 Mio Einwohner,7 16 1 1, 1 7, 8,,7 1999 1 4. neuer Virulenz-Typ 7 North American pulso-typ 1 (NAP 1) (pulsed-field gel electrophoresis) REA type B1 und toxinotyp III (restriction endonuclease analysis) binäres Toxin CDT PCR Ribotyp 7 Fluorochinolon-Resistenz steigende Metronidazol-Resistenz Cephalosporin- und Fluorochinolon-Induktion höhere Morbidität und Mortalität Emerg Infect Dis. 7;1(9):1417-1419. 7 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Situation in den Niederlanden Goorhuis A et al. ICAAC, Chicago 7, K-66 CD + 117 Ribotyp 7 Risikofaktoren hohes Alter (OR,18) Fluorochinolone (OR,88) CD + 86 höhere Morbidität (OR 1,99) höhere Mortalität (OR,) höhere Rezidivrate (OR 1,44) Prävalenz von CD 7 Ribotyp 7 +,% 7 + 4% Stuhlproben Patienten Hospitäler historischer Hintergrund 1978-198 Identifikation von C. difficile als dem ätiologischen Pathogen in 1978 (*) Etablierung des Cytotoxin Assays als der bevorzugten Methode zur Diagnose Identifikation von Clindamycin als der häufigsten Ursache; Identifikation von großen Protein Toxinen, bezeichnet als Toxin A ( Enterotoxin") und Toxin B ( Cytotoxin"); Etablierung des Alters-assoziierten Risikos; Identifikation des nosokomialen Risikos; Fundierung der Bedeutung der oralen Vancomycin Therapie ** * Bartlett JG. The new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Intern Med. 6;14:78-764 Bartlett JG, et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. N Engl J Med. 1978;98:1-4 1
Antibiotic Use and Frequency of CDAD Antibiotic Tic/clav Third generation cephalosporins Ceftriaxone Ceftazidime Ampicillin Clindamycin Aminoglycosides IV metronidazole -GC 1-GC IV vancomycin Erythromycin Doses administered 61,9 9,916,77 16,9 8,49 7,19,78,8,66 17,87,66,7 No. Pts. with CDAD 1 (*) 9 (19*) (1*) 19 1 P/T CDAD and Antibiotic Use Matched Univariate Analysis of Risk Factors for CDAD Risk Factor Fluoroquinolone Clindamycin Cephalosporins All Other Abx Drugs Odds Ratio 1..1 1.9.6 1.6 9% CI.1 to 8.8 1. to 9.4.7 to.1. to 1.7.7 to 4.1 P-value <.1..4..8 * Without clindamycin. Adapted from Anand A, et al. Am J Gastroenterol. 1994;89:19-. McCusker ME, et al. Emer Infect Dis. ;9:7-7. Hygiene-Aspekte bei C. diff sporizide Strategie Händewaschen plus Händedesinfizieren sporizide Oberflächenbehandlung (Peressigsäure, Na-Hypochlorid) Isolation nur bei Diarrhoe, bis 48 Stunden nach Sistieren der Enteritissymptomatik Prävention bedeutet: Restriktion des Antibiotikaeinsatzes besonders Fluorochinolone, Cephalosporine, Clindamycin und solche, die anamnestisch selektiv waren Ausbruchskontrolle durch ein Bundle von Maßnahmen University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian, Pittsburgh 1996-: Anstieg von.1 auf 1.4 CDAD pro 1 Entlassungen: Kontrollprogramm als bundle initiiert: Frühe Diagnostik: Schwestern dürfen CDT-Test anfordern, wenn Risikofaktoren für einen Patienten vorlagen e-mail vom Klinikdirektor, auf CDT zu untersuchen Intensivierte Flächendesinfektion (Chlor 1:1), Händewaschen, Isolation und infection-control audits mit Ermittlung der HH- Compliance Clindamycin, Levofloxacin und Ceftriaxon restricted Fortbildungen (auch elektronisch verfügbar) Muto, CA, CID 7,1.11-6: Abfall auf. CDAD pro 1 Entlassungen aktuelle Problemkeime MRSA VRE ESBL+Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae) MR-Pseudomonas aeruginosa MR-Acinetobacter baumannii Aspekte der antibiotischen Therapie Selektion Kollateralschäden Multiresistenz Strategien
Woher kommen die Resistenzen? antibiotic Selektionsdruck control Induktion von Mutationen infection Gentransfer control Transfer durch Personal, durch Umgebungskontamination, -materialien, aerogen etc. Faktoren, die die antimikrobielle Resistenz fördern langer Krankenhausaufenthalt invasive devices Langzeit-Versorgungs-Strukturen (Pflegeheime, Reha-Zentren etc) inadäquate infection control -Praktiken vorausgegangene antibiotische Therapie Kollef MH. Clin Infect Dis In-hospital antibiotic use and resistance MRSA-Risiko (odds ratio) nach Chinolon-Exposition Odds ratio 4,,, 1, Multivariable Analysis, case-case-control study, na MRSA, 16 na MSSA, 4 control patients, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts MRSA MSSA Hsueh PR et al. Int J Antimicrob Agents ;6:46-7 (Taiwan), Levofloxacin Ciprofloxacin Weber SG. et al: Emerg Infect Dis 9(11), CDC MRSA-Risiko (odds ratio) nach Antibiotika-Exposition Chinolon generell * Levofloxacin * Ciprofloxacin ** Vancomycin * Penicillin *** ß-Lactam+BLI ns Ceph I ns Ceph III * Carbapenem ns Clindamycin * Metronidazol * * p <,1, ** p =,, *** p =,4 1 4 6 Weber SG. et al: Emerg Infect Dis 9(11), CDC antibiotic restriction -Betten-Lehrkrankenhaus, Queens, NY 1 1 8 6 4 nach 1 Jahr 8,1% CFZ-Restriktion 1% vor Intervention +68,7% - 44% Medical Medical Center Center -7,9% alle ICUs -87,% ch ICU Ceftazidim-R-Klebsiella pneum. Imipenem-R-P. aer. Class restriction of Cephalosporin use to control cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. Rahal JJ et al. JAMA 1998;8:1-17
% Resistenz 1 1 Antibiotika Gebrauch und Resistenz 8 Ceftazidim Resistenz Ceftazidim Pip/Tazo Resistenz Pip/Tazo 7 6 4 1 Q1 Q Q Q4 Q1 Q Q Q4 Q1 Q Q Q4 Q1 Q Q Q4 94 9 96 97 Gramm Ceftazidim No.of New Patients No. of new pts. Cul. Pos for VRE No. of new pts. with C dif colitis Cefotaxime Vanco Clinda 14 1 1 8 6 4 Barrier precautions 199 1994 199 Antibiotic intervention 1 1 Units dispensed/month Cleveland VA Medical Center Ohio, Rice LB. Pharmacotherapy. 1999;19:1S-18S. 18S. Medical Center Brooklyn, NY, Quale J et al. Clin Infect Dis. 1996;:1-1. 1. Effekt einer Antibiotika Selektion auf die Kolonisation mit Glykopeptid-resistenten Enterokokken Relation von Imipenem Verbrauch und neuen Patienten kolonisiert oder infiziert mit A. baumannii Rate der VRE Kolonisation (%) 6 4 1 7% Phase 1 Phase Phase Monate 1-4 CTZ unterbrochen Pip/tazo begonnen 9% Monate -8 8% Monate 9-1 Pip/tazo unterbrochen CTZ wiederbegonnen 6% Monate 1-16 16 No. of cases/1 ICU admissions DDD carbapenem use/1 ICU hospitalization-days University College London Hospitals, Bradley SJ et al. J Antimicrob Chemother. 1999;4:61-66. 66. DDD = Defined daily doses Barcelona Spain, Corbella X et al. J Clin Microbiol.. ;8:486-49. 49. Die initiale empirische Therapie 7 Regeln (ATS Guidelines ) Risikostratifizierung für Multiresistenz lokale epidemiologische Erreger- und Resistenz- Daten benutzen prompter Beginn adäquate Substanzen auswählen und richtig dosieren minimale effektive Therapie anstreben (Deeskalation, kurze Dauer, optimale Dosis, Übertherapie vermeiden) bei antibiotischer Vortherapie Wechsel der A-Klasse schriftliche Standards, regelmäßige updates Die kalkulierte Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen PEG, il 4 nur begründeter und gezielter Einsatz von Antibiotika (Restriktion) adäquate Dosierung und Therapiedauer Kombinationstherapie parallele Verwendung unterschiedlicher Antibiotikaklassen für gleiche Indikation Deeskalation strenge Indikation für Prophylaxe und topischen Einsatz surveillance 4
Gibt es bereits aktuell nicht behandelbare Infektionskrankheiten? neuer Virulenztyp 7/NAP1/Toxintyp III Metronidazol/Vancomycin-Versager steigend VRSA Linezolidresistente VRE Pan-resistenter Acinetobacter spp. steigende Colistin-Resistenz Pan-resistenter Pseudomonas aeruginosa Colistin-Resistenz? Tigecyclin? Nitazoxanide (Alina)? Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin? Tigecyclin, Daptomycin? Tigecyclin? Colistin? Colistin? panresistente Acinetobacter baumannii Stämme mit Colistin-Resistenz prospektive Untersuchung 1 4 in Israel Colistin-Resistenzrate 1: % 4: 8% 1/7 (16,6%) der Colistin-resistenten Stämme waren gegen alle Antibiotika resistent Gilad J et al. K-19, 4th ICAAC, Washington DC, 16. 19. Dec.