Selektion zur Peritonektomie mit hyperthermer

468 Selektion zur Peritonektomie mit hyperthermer intraoperativer Chemotherapie (HIPEC) bei Peritonealkarzinose Selection Criteria for Peritonectomy with Hyperthermic Intraoperative Chemotherapy (HIPEC) in Peritoneal Carcinomatosis Autoren I. Königsrainer 1,P.Aschoff 2, D. Zieker 1, S. Beckert 1, J. Glatzle 1, C. Pfannenberg 2, S. Miller 2, J. T. Hartmann 3, T. H. Schroeder 4, B. L. D. M. Brücher 1, A. Königsrainer 1 Institute Schlüsselwörter l" Peritonealkarzinose l" Selektionskriterien l" PET / CT l" präoperative Evaluation Key words l" peritoneal carcinomatosis l" selection criteria l" preoperative evaluation l" PET / CT scan Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. Zusammenfassung Einleitung: Die Peritonektomie mit hyperthermer intraoperativer Chemotherapie (HIPEC) etabliert sich zunehmend als Therapieoption bei Patienten mit peritoneal metastasierten gastrointestinalen und gynäkologischen Tumoren sowie primären peritonealen Malignomen. Um unnötige Operationen zu vermeiden, sind verlässliche Selektionskriterien unerlässlich. Methoden: Anhand einer Literaturübersicht und eigener Erfahrungen werden Selektionskriterien diskutiert, präoperativ die Operabilität abzuschätzen. Resultate: Die Computertomografie (CT) und die explorative Laparoskopie sind für die Evaluierung einer Peritonealkarzinose unzureichend. Die diagnostische Genauigkeit kann durch die Kombination der Fluor-Deoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomografie (FDG-PET) mit dem CT verbessert werden und ist wesentlicher Bestandteil des eigenen diagnostischen Algorithmus. Schlussfolgerung: Das PET / CT gilt in unseren Händen derzeit wohl als sicherstes nicht invasives Verfahren zur Abschätzung der Operabilität. Abstract Background: Cytoreductive peritonectomy with hyperthermic intraoperative chemotherapy (HIPEC) is an established therapy for patients with gastrointestinal, gynaecological metastasised peritoneal carcinomatosis as well as primary peritoneal carcinomatous tumours. Methods: On the basis of a literature review and our personal experience, selection criteria for peritonectomy are discussed. Results: Computed tomography (CT) scans and diagnostic laparoscopy are not sufficient for the diagnosis of peritoneal carcinomatosis. The combination of fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) and CT seems to be the most reliable diagnostic imaging method. In our institution, all patients undergo PET / CT prior to peritonectomy. Conclusion: The PET / CT scan may play an important role in forecasting the operability of patients with peritoneal carcinomatosis. Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1076973 Zentralbl Chir 2008; 133: 468 472 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN 0044-409X Korrespondenzadresse Univ. Prof. Dr. Alfred Königsrainer Hoppe-Seyler-Straße 3 72076 Tübingen Tel.: +49 /70 71 /298 66 20 Fax: +49 /70 71 /29 5588 alfred.koenigsrainer@med.unituebingen.de Einleitung Eine Peritonealkarzinose bei gastrointestinalen und gynäkologischen Malignomen sowie primäre Tumoren des Peritoneums galten noch bis vor wenigen Jahren als nicht kurativ therapierbar. Mehrere spezialisierte Zentren konnten mittlerweile zeigen, dass auch in diesem fortgeschrittenen Tumorstadium bei selektionierten Patienten eine kurative chirurgische Therapieoption besteht. Insbesondere die jahrelange konsequente Entwicklungsarbeit anhand über 1000 zytoreduktiver Operationen von P. Sugarbaker aus dem Washington Cancer Center unterstreicht den Stellenwert der Peritonektomie. Es ist zwischenzeitlich gut belegt, dass sich die Langzeitergebnisse deutlich verbessern lassen, wenn nach einer radikalen Resektion eine hypertherme intraoperative Chemotherapie (HIPEC) eingesetzt wird. In einem rezenten Konsensusartikel [7] wurde beim Kolonkarzinom dieses multimodale Konzept mit 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 35% hervorgehoben. Die Morbiditätsraten nach Peritonektomie und HIPEC bei Patienten mit kolorektalem Karzinom liegen in der Literatur zwischen 25% und 35% bei einem Mortalitätsrisiko von < 5 % [8, 11, 17, 22, 24, 34].

469 Abb.1 Peritonealkarzinoseindex (modifiziert nach Sugarbaker). Die Problematik im Management der Peritonealkarzinose beginnt bei der Indikationsstellung bzw. der Selektion. Da nur wenige spezialisierte Zentren die Expertise und Logistik der Peritonektomie kombiniert mit HIPEC anbieten können, besteht die Forderung, Selektionskriterien zur Abschätzung der Operabilität zu etablieren und breiter zu kommunizieren. Prinzipiell müssen dabei drei wichtige Kriterien Beachtung finden: " Allgemeine Kriterien der Operabilität. " Selektion nach Tumorentität: Ist die Operation eine sinnvolle Alternative zur palliativen Chemotherapie? " Selektion nach der intraabdominellen Tumorausdehnung (Peritonealkarzinoseindex-PCI). Selektionsfaktor 1: Allgemeinzustand des Patienten Hier gelten allgemeine chirurgische / anästhesiologische Richtlinien der Operabilität wie ein ASA-Score 3 bzw. der Karnowsky-Index > 70%. Relevant, insbesondere bezogen auf die Anwendung der HIPE ist die Leber- und Nierenfunktion und die kumulative Dosis durchgemachter Chemotherapien. Selektionsfaktor 2: Primärtumorentität-Histologie Beim primären Mesotheliom des Peritoneums wie auch beim Pseudomyxoma peritonei ist die Peritonektomie mit HIPEC die einzige sinnvolle Therapieoption, die ein Langzeitüberleben erlaubt [9, 21, 26]. Ebenso ist dieses multimodale Konzept bei selektionierten Patienten mit Peritonealkarzinose eines Appendixkarzinoms und kolorektalen Karzinoms eine gute Alternative zur alleinigen Chemotherapie [10, 25, 27, 35]. Hervorzuheben ist die prospektiv randomisierte Studie von Verwaal et al. [35], bei der insgesamt 105 Patienten entweder mit Peritonektomie und HIPEC oder ausschließlich systemischer Chemotherapie behandelt wurden. Dabei zeigte sich in der Peritonektomie-Gruppe ein signifikanter Überlebensvorteil (22,3 vs. 12,6Monate; p=0,03). Obwohl die Ergebnisse beim Magenkarzinom nicht so überzeugend sind, ist in mehreren Phase-III-Studien, insbesondere im Stadium III, ein Überlebensbenefit beobachtet worden, wenn die HIPEC mit der chirurgischen Zytoreduktion kombiniert wird [28]. Auch bei gynäkologischen Malignomen, besonders beim Ovarialkarzinom, gibt es mittlerweile überzeugende Langzeitergebnisse nach radikaler Operation kombiniert mit der intraabdominellen Chemotherapie [2, 20]. Sugarbaker et al. [12] unterscheidet drei Typen der Peritonealkarzinose: Den disseminierten peritonealen adenomuzinösen Typ, das disseminierte muzinöse Adenokarzinom und den Hybridtyp als Mischtyp der beiden erstgenannten, wobei Patienten mit dem Mischtyp bzw. dem disseminierten peritonealen adenomuzinösen Typ am meisten von einer Peritonektomie mit HIPEC profitieren [29]. Selektionsfaktor 3: Tumorausdehnung Neben der Histologie bzw. der Primärtumorentität ist die intraabdominelle Ausdehnung Prognose bestimmend. Diese wird mittels Peritonealkarzinoseindex nach Sugarbaker (PCI), welcher die Tumorausdehnung im Abdomen in Kompartimenten beschreibt, ermittelt [18] (l" Abb.1). Wesentlich dabei ist allerdings die präoperative Abschätzung, ob ein Patient radikal, also CC0 (complete cytoreduction 0) bzw. mit geringem Resttumor (CC1) operabel ist (l" Abb. 2), denn nur diese Patienten profitieren maximal von einer Peritonektomie und können als R0 klassifiziert werden. Die Black Box in der Diagnostik ist dabei der Befall des Dünndarms und des Dünndarmmesenteriums. Das Ausmaß der chirurgischen Radikalität am Dünndarm muss mit der postoperativen Lebensqualität abgewogen sowie der Patient entsprechend aufgeklärt werden. Resektable Lebermetastasen und resektable Lymphknotenmetastasen stellen per se keine Kontraindikation dar [19].

470 Abb.2 Tumorrest (Complete Cytoreduction = CC-Score) (modifiziert nach Sugarbaker). Computertomografie (CT) Jacquet et al. [15] untersuchte bereits 1993 ein Patientenkollektiv mit Peritonealkarzinose mittels Computertomografie (CT). Die Sensitivität bei Tumorknoten kleiner 0,5 cm (28 % Sensitivität) war unbefriedigend. Fanden sich die Knoten im Becken, sank die Sensitivität weiter ab. Hingegen war die Sensitivität bei einem Durchmesser von größer als 5 cm um die 90 %. In einer retrospektiven Analyse von 45operierten Patienten mit muzinösen Neoplasien war bei radiologischen Zeichen einer Darmobstruktion und Knoten größer als 0,5cm mit einer 88%- Wahrscheinlichkeit nur eine inkomplette Resektion möglich [16]. Relevant dabei ist auch die Interobservervariabilität, die von Coakley et al. [4] und De Bree et al. [5] bei der Auswertung von peritoneal metastasierten Ovarialkarzinomen diskutiert wurde. Sugarbaker untersuchte verschiedene radiologische Parameter zur Abschätzung der Operabilität beim malignen Mesotheliom und korrelierte die radiologischen Kriterien mit den intraoperativen Befunden [37]. Wesentlich dabei ist die Dünndarminfiltration und die Abgrenzbarkeit der Gefäßarkaden im Mesenterium, das Vorliegen von Aszites sowie die Obstruktion des Dünndarms und die Größe der Tumorknoten. Die Ergebnisse wurden in einem Score von 0 III dargestellt (l" Tab. 1). Trotz strenger Begutachtungskriterien war die präoperative Abschätzung mittels CT ungenügend, denn bei ca 30 40 % der Patienten war eine radikale Resektion nicht möglich (l" Tab. 1)[37]. Die präoperative Beurteilung mittels CT bleibt also bis dato unzureichend. Positronen-Emissions-Tomografie (PET) Die Fluor-Deoxyglukose Positronen-Emissions-Tomografie (FDG- PET) bietet die Möglichkeit, Tumorgewebe nicht anhand morphologischer Veränderungen sondern anhand von funktionellen Kriterien zu detektieren. Dies kann im Bereich morphologisch variabler Organe wie dem Darm und der angrenzenden Strukturen, besonders aber auch bei postoperativ bedingten Veränderungen der normalen Anatomie vorteilhaft sein. Erste Ergebnisse mit dem FDG-PET bei Peritonealkarzinose kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Huebner et al. [14] fanden in einer Metaanalyse eine Sensitivität und Spezifität von 97 und 76 % bei Rezidiven kolorektaler Karzinome. In einer Analyse von Witherford et al. [36] war die FDG-PET dem CT insbesondere bei der Detektion extrahepatischer Metastasen überlegen. In einer Metaanalyse beim Ovarialkarzinom von Havrileski et al. [13] war die Sensitivität und Spezifität 90 und 86% bei Rezidiven. Demgegenüber konnten in einer Studie von Stahl et al. [23] nur 60 % der untersuchten Magenkarzinome mittels FDG-PET detektiert werden. Während bei Magenkarzinomen vom intestinalen Typ, die überwiegend nicht schleimbildend waren, eine Detektionsrate von 83% angegeben wird, lag diese für Magenkarzinome vom nicht-intestinalen Typ, die überwiegend schleimbildend waren, bei 41 %. Ein diffuses Tumorwachstum kann aufgrund der begrenzten räumlichen Auflösung der FDG-PET und der damit verbundenen Partialvolumeneffekte die Nachweisbarkeit des Tumors einschränken. Muzinöse, zellarme Tumore weisen, bezogen auf das Volumen, im Gegensatz zu zellreichen Tumoren einen geringeren Stoffwechsel auf und erschweren den Nachweis [3]. Bei Peritonealkarzinose eines kolorektalen Karzinoms lag die Sensitivität bei 88% [31] gegenüber 57% in einem gemischten Patientenkollektiv mit unterschiedlichen Primärtumoren [32]. Dabei besteht ein linearer Zusammenhang zur Tumorgröße. In der letztgenannten Studie entsprachen die richtig positiven PET-Befunde Tumoren >0,5cm (einzeln oder Konglomerate kleinerer Läsionen), die falsch negativen Befunde Tumorherden<0,5cm. Tab.1 CT-Klassifikation beim malignen Mesotheliom (nach [37]). Klasse Aszites Infiltration Dünndarm und Mesenterium Verlust der mesenterialen Gefäßstruktur CT-Befundung adäquate Zytoreduktion Zahl Pat. (Zahl Pat. Gesamt) 0 nein nein nein Normalbefund 2 (2) I ja nein nein Aszites 8 (8) II ja Verdickung nein solider Tumor 7 (9) III ja noduläre Verdickung, segmentale Obstruktion CT-Klassifikation des Dünndarms und des Mesenteriums beim malignen Mesotheliom. Zahl der Patienten mit adäquater Zytoreduktion zur Gesamtzahl in den jeweiligen Klassen0 III. ja Verlust der normalen Architektur 2 (11)

471 In einer Untersuchung von Suzuki et al. [30] war die Kombination CT mit separat durchgeführter FDG-PET der alleinigen CT- Untersuchung deutlich überlegen (Sensitivität 67 vs. 22%, Positiver Vorhersagewert 92 vs. 50 %). PET/CT Die kombinierte simultane Untersuchung mittels PET/ CT ist den bislang beschriebenen Einzel-Untersuchungen beim Staging zahlreicher Tumore überlegen [1]. Aktuell fehlen allerdings Untersuchungen zum PET / CT bei Peritonealkarzinose. Es ist zu erwarten, dass PET-negative Läsionen (z. B. schleimbildende Tumore) sich zum Teil durch die hochauflösende CT detektieren lassen, während solide morphologisch nicht sicher abgrenzbare Strukturen anhand des Stoffwechselverhaltens zu erkennen sein müssten. Eine aktuelle Analyse von Dromain et al. [6] kommt zum Schluss, dass bei Peritonealkarzinose weder die CT allein noch die PET /CT für eine Prognoseabschätzung und Therapieplanung ausreichen (richtige Abschätzung im CT in 70%, im PET /CT in 80 %). Dabei wurde allerdings die PET / CT-Untersuchung mit einer nicht-diagnostischen Niedrigdosis-CT ohne orales und/oder intravenöses Kontrastmittel durchgeführt und somit wurde das diagnostische Potenzial der kombinierten PET/CT nicht voll ausgeschöpft. Explorative Laparotomie Einen besonderen Stellenwert hat die explorative Laparotomie, welche die intraabdominelle Tumoraussaat am sichersten erfassen kann. Da bildgebend bei etwa 30 % der untersuchten Patienten nicht zufriedenstellend die Tumorausdehnung zu klären ist, wird die Indikation dazu großzügig gestellt. Je nach intraoperativem Befund wird meist in der gleichen Sitzung die Peritonektomie und HIPEC angeschlossen. Explorative Laparoskopie Die explorative Laparoskopie spielt in der Selektion bislang eine eher untergeordnete Rolle, da Patienten mit einer Peritonealkarzinose häufig nach Voroperationen ausgeprägte Adhäsionen aufweisen und der intraabdominelle Befund nicht zufriedenstellend beurteilt werden kann. Falls jedoch keine größeren Verwachsungen vorhanden oder zu erwarten sind, kann durch die Laparoskopie eine gutes Staging erreicht werden [33]. Eigenes Vorgehen Patienten mit Peritonealkarzinose, die den Kriterien I und II entsprechen, erhalten eine PET / CT-Untersuchung, die eine diagnostische CT in Standard-Technik beinhaltet. Das PET / CT wird entsprechend dem Peritonealkarzinoseindex-PCI nach Sugarbaker ausgewertet und ein radiologischer PCI-Index klassifiziert. Ist der Index <25 (30), wird die Indikation zur Exploration bzw. Operation gestellt. Der präoperative radiologische PCI-Index wird dann mit dem intraoperativ erhobenen Index korreliert. Um einen möglichst verlässlichen Vergleich zu erreichen, erfolgt die Auswertung der radiologischen und chirurgischen Scores unabhängig voneinander (verblindet). Erste Analysen an einer begrenzten Patientenzahl lassen eine gute Korrelation erkennen. Es hat zum jetzigen Zeitpunkt den Anschein, dass mittels PET / CT eine bessere präoperative Selektion als bisher erreicht werden kann. Schlussfolgerung für die klinische Praxis Die Peritonektomie mit HIPEC ist für ausgesuchte Patienten mit Peritonealkarzinose ein Behandlungskonzept mit potenzieller kurativer Intention. Gelingt eine weitgehend komplette Tumorentfernung, ist ein Langzeitüberleben möglich. Die explorative Laparotomie erlaubt eine sichere Erfassung der Tumorausdehnung, sollte aber möglichst auf dann auch radikal resezierbare Patienten beschränkt bleiben. Die bisherigen Ergebnisse zur Laparoskopie sind unzureichend. Der bildgebenden Diagnostik fällt in der Selektion die wichtigste Rolle zur Abschätzung der Operabilität zu. Die CT-Untersuchung alleine ist hierfür nur unzureichend hilfreich. Erste Ergebnisse mit der PET / CT erscheinen vielversprechend und müssen weiter analysiert werden. 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Cancer 2005; 103: 839 849 Wunden unterschiedlicher Genese können auf Grund ihrer Komplexität und bei langwierigen Verläufen im ärztlichen und pflegerischen Alltag eine große Herausforderung darstellen. Die Kenntnis von typischen Symptomen, Besonderheiten des Krankheitsverlaufes und der Therapieprinzipien ist von größter Bedeutung für Diagnose und erfolgreiche Behandlung. Auf dem weit gefächerten Markt der Wundliteratur behauptet sich auch dieses Buch des Springer Verlages von Wild und Auböck. Pathophysiologisch wird die gestörte Wundheilung erklärt unter Einbezug der lokalen und systemischen Störfaktoren. Die Therapiestrategien chronischer Wunden orientieren sich am Konzept der Wound Bed Preparation (optimale Vorbereitung des Wundbetts auf den Wundverschluss) nach dem TIME-Prinzip (Tissue Gewebe, Inflammation/ Infection Entzündung/ Infektion, Moisture Wundexsudat, Edge Wundrand). Namhafte Autoren bearbeiteten die Kapitel unter Einbezug von internationalen Studien. 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