Leitlinien oder individualisierte Therapie welches Verfahren für welchen Patienten? Peter Heering Städtisches Klinikum Solingen

Leitlinien oder individualisierte Therapie welches Verfahren für welchen Patienten? Peter Heering Städtisches Klinikum Solingen

General Therapy of AKI: State of the Art

Patienten Einschluss Patienten älter als 16 Jahre Diagnose AKI Verstorben im KH zwischen Januar 2007 und März 2007 Auschluß Patienten mit ESRD Aufnahme für Palliativmedizin

Ergebnisse Unzureichende Erkennung der akuten Erkrankung, Hypovolämie und Sepsis Unzureichende Erfassung von Risikofaktoren des AKI Inakzeptable Verspätung der Diagnose ANV bei 43% der Patienten. Ca 20 % der Ereignisse eines ANV waren vorherzusehen und zu vermeiden. Nur 12% der Patienten erhielten eine Nierenersatztherapie

Wer stellt die Indikation für Nierenersatzverfahren in Deutschland? Sonstige 10% bis400 Sonstige 6% >400 Nephrolog e 21% Internist 13% Anästhesi st 56% Nephrolo ge 30% Sonstige 7% Uni Internist 27% Nephrolo ge 21% Anästhesi st 36% Internist 21% Anästhesi st 52% DMW 2014;139: 1701

Titel Titel Titel Verfügbarkeit Nierenersatzverfahren in Deutschland bis 400 100 80 60 40 20 0 CVVH IHD SLED SCUF bis 400 55 35 12 6 100 80 60 40 20 Uni über400 100 80 60 40 20 0 CVVH IHD SLED SCUF über400 74 60 25 10 0 CVVH IHD SLED SCUF Uni 90 80 53 10 DMW 2014; 139: 1701

Modalität: Gibt es einen Standard? Hospital Type Academic Large Small ALL CRRT }75.2% IHD SLED }22.8% DMW 2014; 139: 1701

Mortality (%) BEST Kidney Study Hospital mortality stratified by timing of implementation of RRT (1238 patients in 54 hospitals worldwide) 90 80 70 60 Relative to ICU admission 72,8 59 62,3 Late by Urea: Longer duration RRT Higher rate of non-recovery Longer stay in hospital 50 40 Late by Creatinine: 30 20 Longer duration RRT Higher rate of non-recovery 10 0 Bagshaw et al., Crit Care 2009; 24: 129 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 10

Beginn der Nierenersatztherapie bei ANV in Deutschland DMW 2014;139: 1701

Einleitung Nierenersatzverfahren 5.1.1 Bei Vorliegen lebensbedrohlicher Veränderungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts sollte notfallmäßig ein Nierenersatzverfahren eingeleitet werden. (ohne Graduierung) 5.6.1 Kontinuierliche und intermittierende Nierenersatztherapie sollten sich in der Therapie des Patienten mit ANV ergänzen (ohne Graduierung)

Renal 2009 Einschlusskriterien Kritisch kranke Patienten auf der Intensivstation Zusätzlich mindest ein weiteres Kriterium: Oligurie (< 100 ml/6 hr) ohne Ansprechen auf Volumen Hyperkaliämie (> 6.5 mmol/l) Metabolische Azidose (ph < 7.2) Harnstoff > 25 mmol/l (BUN > 70 mg/dl) Kreatinin > 300 µmol/l (3.4 mg/dl) Signifikantes Ödem (z B Lungenödem) N Engl J Med 2009; 361: 1627-1638

RENAL STUDY 90-Day Survival N Engl J Med 2009; 361: 1627-1638 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 14

60-Day All Cause Mortality Odds Ratio: 1.09 95% CI: 0.86-1.40 P=0.47 Intensive 53.6% Less-Intensive 51.5% Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 15

Delivered Dose (%) It has been shown that delivered dose is generally lower than prescribed, ranging from 75% to 89% of prescribed 90% 85% 89% 84% ATN 80% 75% 75% RENAL Do.RE.M.I. 70% 65% ATN RENAL Do.RE.M.I. Do.RE.M.I. Study: Critical Care 2009 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 16

Dosierung der Nierenersatztherapie bei ANV 5.8.3: Wir empfehlen ein Kt/V von 3.9 pro Woche bei intermittierenden oder kontinuierlichen Verfahren bei ANV. (1A) 5.8.4: Wir empfehlen ein Effluat von 20-25 ml/kg/h bei kontinierlichen Verfahren im ANV (1A). Dies bedeutet die Verschreibung höherer Volumina

Intermittierend vs. kontinuierlich Mortalität multizentrisch, prospektiv, randomisiert 316 Patienten 18 Lins et al, NDT 2009

Continuous versus intermittent renal replacement therapy: A meta-analysis Study Simpson (1983) Kierdorf (1994) John (2001) Mehta (2001) Gasperovic (2003) Augustine (2004) Uehlinger (2005) Vinsonneau (2008) Lins (2008) Overall Odds ratio (95% CI) 0.50 (0.21 1.20) 0.81 (0.36 1.82) 1.00 (0.19 5.24) 1.89 (1.01 3.52) 1.67 (0.74 3.78) 0.89 (0.35 2.29) 0.91 (0.45 1.85) 0.95 (0.61 1.48) 0.83 (0.53 1.31) 0.99 (0.78 1.26) No. of events CRRT 46/65 29/48 14/20 54/84 37/52 27/40 34/70 118/175 100/172 459/726 IRRT 48/58 34/52 7/10 40/82 31/52 28/40 28/55 126/184 90/144 432/677.1.25.5 1 2 4 8 Odds ratio Favours CRRT Favours IRRT Crit Care Med 2008; 36: 610-617

Intermittierend vs. kontinuierlich Erholung der Nierenfunktion multizentrisch, obervativ 342 Patienten 20 Lin et al, Am J Surg 2009

Modalität der Nierenersatztherapie bei Patienten mit ANV 5.6.1: Einsatz intermittierender und kontinuierlicher Verfahren als komplementäre Verfahren 5.6.2: Wir empfehlen bei hämodynamisch instabilen Patienten eher kontinuierliche als intermittierende Verfahren (2B). 5.6.3 Wir empfehlen eher kontinuierliche Verfahren als intermittierende Verfahren bei Patienten mit akuten Hirnverletzungen oder erhöhtem Hirndruck oder Hirnödem (2B)

Cumulative risk of all-cause mortality Nephrologist follow up improves mortality of AKI survivors 20% No follow-up Follow-up 15% 10% 5% KI 2013; 83: 901 0% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Follow-up, days Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 22

Nachsorge 2.3.4 Patienten sollten 3 Monate nach Auftreten eines AKI bezüglich der Erholung, des Neuauftretens einer Nierenerkankung oder einer Progression einer Nierenerkrankung nachgesorgt werden (ohne Graduierung)

Leitlinien oder individualisierte Therapie welches Verfahren für welchen Patienten? ANV und Sepsis ANV und Herzinsuffizienz ANV und erhöhter intrakranieller Druck ANV und Leberinsuffizienz ANV beim postoperativen Patienten

Aetiology of AKI in ICU patients ARF Cause #1 Cause #2 Brivet FG et al, 1996 360 Septic shock Prerenal failure Liano F et al, 1998 748 ATN Prerenal failure Guerin C et al, 2000 1086 ATN (ischemic) Prerenal failure Metnitz P et al, 2002 839 Surgery+trauma Sepsis Uchino S et al, 2005 1736 Septic shock Surgery Sepsis Hypovolemia Heart Failure Nephrotoxins 9 50 % 20 30 % 20 30 % 15 25 %

Dialyseintensität bei akutem Nierenversagen New Engl J Med 2008; 359: 7

Odds ratio Death at 90 days according to baseline characteristics RENAL - Study Higher intens. (n = 721) Lower intens. (n = 743) Favours higher intens. Favours Lower intens. Odds ratio (95% CI) Patients with criteria for sepsis Yes 168/359 (46.8%) 186/363 (51.2%) 0.84 (0.62 to 1.12) No 154/362 (42.5%) 145/379 (38.3%) 1.19 (0.89 to 1.60) Patients with at least non-renal organ failure Yes No 299/628 (47.6 %) 23/93 (24.7%) 306/649 (47.2%) 25/93 (26.9%) Deaths at day 90 322/721 (44.7%) 332/743 (44.7%) 1.02 (0.82 to 1.27) 0.89 (0.46 to 1.72) 1.00 (0.81 to 1.23) 0.5 1.0 2.0 Odds ratio A Cass 2009

Timing of fluid management is important Treatment Total fluids (ml) Standard therapy EGDT P value Mortality 46,5 % 30,5 % 0,009 Hours after the Start of Therapy 0 6 7-72 0 72 3499 ± 2438 4981 ± 2984 < 0.001 10602 ± 6216 8625 ± 5162 0.01 13358 ± 7720 13443 ± 6390 0.73 Same volume after 72 hours (13 liters). Significant more volume in the first 6 hours (5 vs. 3.5 liters) with early goal directed therapy EGDT Significant lower mortality in the patients with EGDT (47 vs. 31 %) Early golden hours Rivers et al. N Engl J Med 2001

Early Goal Directed Therapy in AKI Rivers NEJM (2001): EGDT improved outcome in sepsis/septic shock N=263 Mortality 45 to 30 % ProCess NEJM (2014): Protocol based resuscitation strategy in septic shock did not improve outcome N=1341 ARISE NEJM (2014): EGDT did not improve 90-days mortality N=1588 Mortality 20-30 % PROMISE NEJM (2015): Strict EGDT protocol did not lead to an improvement in outcome in patients with septic shock N=1260 Early antibiotics, early hemodynamic stabilisation and lung protective respiration have been implemented in usual care

Klassifikation und Therapieoptionen der kardio-renalen Syndrome Typ Grunderkrankung Therapie I akutes KRS II chronisches KRS III akutes RKS IV chronisches RKS V sekundäres KRS akute kardiale Dysfunktion chronische Herzinsuffizienz akutes Nierenversagen chron. Niereninsuffizienz Systemerkrankung akut Chronisch HD/CVVH PD IHD/CVVH >PD PD > HD HD/CVVH PD KRS: kardio-renales Syndrom RKS. reno-kardiales Syndrom Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 31

urine volume (ml) mean arterial blood pressure (mmhg) Time course of CVVH treatment in a patient with severe congestive heart failure and massive volume overload 1600 160 CVVH therapy 1400 140 1200 120 1000 100 800 80 21 mmhg 600 24 mmhg 22 mmhg 21 mmhg 60 19 mmhg 400 40 200 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 time (hours of ICU treatment) Urinary output ( ), mean arterial blood pressure (MAP ), and central venous pressure (CVP ) are shown

Fall in serum osmolality (mosmo/kg) Role of CRRT in management of ICP 10 8 6 * 4 * 2 * 0 IHD HVHF CVVH CAVH Davenport, A Sem Dialysis, 2009

Change (%) Percentage Change in Intracranial Pressure During Treatment of Renal Failure 70 60 50 40 30 20 10 0-10 -20-30 End HD 0 60 120 180 240 300 HD CAVH CAVHD Duration of treatment (min) Davenport KI 43:s-245, 1993 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 34

Intracranial pressure (mmhg) Role of CRRT in management of ICP 30 25 20 IHD CRRT 15 10 5 0 pre 1 2 3 4 Time (hours) Davenport, A Sem Dialysis, 2009 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 35

Modalität der Nierenersatztherapie bei Patienten mit ANV 5.6.1: Einsatz intermittierender und kontinuierlicher Verfahren als komplementäre Verfahren 5.6.2: Wir empfehlen bei hämodynamisch instabilen Patienten eher kontinuierliche als intermittierende Verfahren (2B). 5.6.3 Wir empfehlen eher kontinuierliche Verfahren als intermittierende Verfahren bei Patienten mit akuten Hirnverletzungen oder erhöhtem Hirndruck oder Hirnödem (2B)

Change in cardiac index (%) Effect of treatment with intermittant and continuous hemofiltration in patients with ARF and liver failure 10 5 0 ** ** ** ** ** p < 0.01 vs MHF -5-10 Mean (SEM) -15-20 0 60 Intermittant MHF Continuous HF 120 180 240 300 Duration of treatment (min) A. Davenport, Crit Care Med 1993; 21:328 Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 37

Cumulative Survival Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration 1.0 0.8 0.6 Citrate 0.4 Nadroparine 0.2 0.0 p = 0.02 0 20 40 60 80 100 Survival time (days) Crit Care Med 2009; 37: 545

Citrat-Antikoagulation bei Hämofiltration Citrat Nadroparin Citrat Nadroparin N=200 Intensivpatienten Crit Care Med 2009; 37: 545

Vergleichbarer Azidoseausgleich 29 27 Bikarbonat [mmol/l] 25 23 21 19 Citrat Bikarbonat + Heparin 17 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tag Prospektiv, randomisierte, multizentrische Studie mit 147 Patienten CVVH in Prädilution Citrat vs. Bikarbonat + Heparin Leberinsuffizienz war kein Ausschlusskritierium Kontrolle des Säure-Base-Haushaltes vergleichbar Nephrol Dial Transplant. 2011;26:232-9

Antikoagulation bei Patienten mit ANV in Deutschland Schmitz, Heering et. al, Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin 2015

Antikoagulation im Rahmen des Nierenersatzverfahrens bei ANV 5.3.2.1 Zur Antikoagulation während intermittierender Nierenersatzverfahren empfehlen wir die Verwendung von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin der Gabe anderer Antikoagulantien vorzuziehen. (1C) 5.3.2.2 Zur Antikoagulation während kontinuierlicher Nierenersatzverfahren schlagen wir vor, die Verwendung der regionalen Citratantikoagulation der Gabe von Heparin bei Patienten, die keine Kontraindikation für die Citratgabe aufweisen, vorzuziehen. (2B)

NICE Guidelines for AKI Risk factors for development of AKI Principles for prevention/ detection of AKI Management of AKI Essential information and support for patients Investigate for AKI in high-risk adult patients Assess risk factors in high-risk adults having iodinated contrast Assess risk factors in adults having surgery Ongoing assessment of patients in hospital Monitor serum creatinine regulary Identify the causes of AKI Urgent ultrasonography when no identified cause of AKI is found Discuss the management of AKI with a nephrologist as soon as possible Give information about long-term treatment options Bagshaw 2015

Die Therapie AKI wird durch ein Bündel von Massnahmen verbessert - Wurde das ANV erkannt? - Wurden die klinischen Befunde dokumentiert? - Wurde der Volumenstatus klinisch geprüft? - Wurde bei Hypovolämie innerhalb von 1 Stunde mit der Volumensubstitution begonnen? - Wurde die Volumentherapie komplett dokumentiert? - Vollständige Dokumentation der Volumentherapie im Verlauf? - Früher Beginn einer Antibiotikatherapie bei Sepsis? - Einsatz von Leitlinien bei KM Applikation? - Wurden die nephrotoxischen Substanzen ausgesetzt? M Ostermann 2015

Leitlinien oder individualisierte Therapie welches Verfahren für welchen Patienten? - Leitlinien ermöglichen Qualität und Sicherheit - Zusätzlich sind Anforderungen bestimmter Krankheitsentitäten zu definieren. - Es gilt Qualität in Diagnostik und Therapie beim ANV nachzuweisen Heering P, Städtisches Klinikum Solingen 27.01.2016 Nr. 45

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! heering@klinikumsolingen.de