Andreas Weyel Thorsten Mühlhauser Reformen im Gesundheitswesen Die Rolle der Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland VRG VERLAG DR. DR. ROLF GLAZINSKI
Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis VIII Abbildungsverzeichnis X\ Vorwort.1 Teil I: Das Gesundheitswesen 1. Das deutsche Gesundheitssystem - historische Entwicklung und Reformansätze 3 1.1. Entwicklungen von 1883 bis 1960 3 1.2. Reformversuche und Reformen seit 1960 bis Mitte der 70er Jahre 5 1.3. Bestrebungen zur Kostendämpfung seit 1976 7 1.4. Gesundheitsreformgesetz 9 1.5. Gesundheits-Strukturgesetz 10 1.6. Dritte Stufe der Gesundheitsreform 12 1.6.1. Erstes NOG 13 1.6.2. Zweites NOG 13 1.7. Pflegeversicherung 14 1.8. Vorschaltgesetz 14 1.9. Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 15 1.9.1. Die hausärztliche Versorgung 16 1.9.2. Arzneimittelversorgung 16 1.9.3. Patientenschutz 17 1.9.4. Rehabilitation 17 1.9.5. Stationäre Versorgung 17 2. Das Prinzip der Selbstverwaltung.18
3. Zwei alternative Modelle zur strukturellen Gestaltung des Gesundheitswesens 39 3.1. Der idealtypisch - planwirtschaftliche Ansatz 19 3.2. Der idealtypisch - marktwirtschaftliche Ansatz 22 4. Gesundheitssysteme Osteuropas 25 5. Das Gesundheitswesen im Jahr 2015 - ein Szenario...29 Teil II: Die Rolle der Krankenkassen 6. Einleitung 35 6.1. Einflußfaktoren auf die Krankenkassen 36 7., Die gesetzlichen Krankenkassen 38 7.1. Die innere Struktur 39 7.2. Finanzgrundlage 39 7.3. Risikostrukturausgleich 41 8. Aufgaben 43 8.1. Auftrag der Gesetzlichen Krankenversicherung 43 8.2. Auftrag der Krankenkassen 43 9. Die privaten Krankenkassen 46 10. Perspektiven der gesetzlichen Krankenkassen 49 10.1. Steigender Kostendruck 49 10.1.1. Die Einnahmenseite 49 10.1.2. Die Ausgabenseite 51 10.2. Wettbewerb der Krankenkassen 53 10.2.1. Voraussetzungen für sozialverträglichen Wettbewerb 54 10.3. Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs 55 10.3.1. Einnahmen - und Ausgabenmechanik der Krankenkassen 55 10.3.2. Erfolgskriterien im System des RSA 58 III
10.3.3. Kritik 59 10.4. Entwicklungsmöglichkeiten des Risikostrukturausgleichs 62 10.4.1. Modifizierter Finanzkraftausgleich 62 10.4.2. Modifizierte Ermittlung des Beitragsbedarfs 63 10.4.3. Modell zur direkten Morbiditätsorientierung des RSA 64 11. Modifizierte Rahmenbedingungen zur Stärkung des Wettbewerbs.66 12. Veränderte Handlungsfelder 68 12.1. Selbsthilfe und Prävention 68 12.1.1. Primäre Prävention 68 12.1.2. Sekundäre/ tertiäre Prävention und Selbsthilfe 69 12.2. DRG - Herausforderung und Chance 70 12.3. Qualitätsmanagement 71 12.4. - Integrierte Versorgungsformen und Desease Management 72 12.5. Der mündige Versicherte 75 13. Ausblick auf die zukünftigen internen Anforderungen an die Krankenkassen.75 Teil III - Die Rolle der Krankenhäuser 14. Krankenhausfinanzierung 79 14.1. Duale Finanzierung, Pflegesätze, Selbstkostendeckungsprinzip 82 14.2. Die Entwicklung der Entgeltformen im Krankenhaus 83 14.3. Flexibles Budget 85 IV
15. Auswirkungen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 auf die Krankenhausfinanzierung.86 15.1. Was sind DRG? 87 15.2. Einführung von DRG-die Rolle der Selbstverwaltung 88 15.3. Was ist bei den Verhandlungen mit den Krankenkassen zu Beachten 92 15.4. Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG - Funktion des Groupers 93 15.5. Budgetneutrale Einführung der AR-DRG 94 15.6 Wie funktioniert die Vergütung mittels DRG? 95 15.7. Konsequenzen der Einführung von DRG für die Krankenhäuser...: 96 15.8. Konsequenzen für die Pflege 98 15.8.1. Die Rolle der Pflege bei der Kodierung 99 15.8.2. Die Bedeutung der PPR 101 15.9. Gefahr der DRG - worauf muß geachtet werden? 102 16. Qualität im Krankenhaus.104 16.1. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in deutschen Krankenhäusern 105 16.2. Die Entwicklung von Qualitätssystemen in der Industrie 105 16.3. Praktische Umsetzung von TQM im Krankenhaus 108 16.3.1. Externe Qualitätssicherung 109 16.3.2. der Einfluß der Qualifikation des Personals auf die Strukturqualität 110 16.3.3. Clinical Pathways 112 16.4. Verfahren zur Qualitätsbewertung 114 16.4.1. DIN EN ISO 114 16.4.2. EFQM 115 17. KTQ - Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus 116 17.1. Entstehungsgeschichte 116 17.2. Organisationsform und Institutionen der KTQ 118 17.3. Das Zertifizierungsverfahren der KTQ 120 17.3.1. Selbstbewertung 120 V
17.3.2. Fremdbewertung: Vorbereitung des Visitorenteams auf die Begehung 121 17.3.3. Begehung 122 17.4. Der Stellenwert von KTQ 122 18. Zusammenfassung und Ausblick 123 Teil IV: Schlußfolgerungen 19. Die Implementierung von Gesundheitszielen als Bedingung einer Neustrukturierung des Gesundheitswesens.127 19.1. Bedeutung eines Zielsystems 127 19.2. Partizipation 129 20. Abschließende Betrachtungen 129 Literaturverzeichnis 131 Anhang 137 VI