Kalte Füsse beim Patienten und beim Arzt Dr. med. Philipp Kohler USZ Team Rounds 24.2.2014 1
Fall 1: Herr X, 1979 Diagnosen - HIV CDC Stadium A2, ED Januar 2013 Unter Truvada und Prezista/Norvir VL <20 Kopien/ml, CD4 451 Zellen/ul (28%), Dezember 2013 - Akute Hepatitis B-Infektion Januar 2013 HBV-DNA <12 Kopien/ml, Oktober 2013 2
Fall 1: Herr X, 1979 Sozialanamnese - MSM, aus Südamerika stammend, seit 2005 in CH, arbeitet bei Catering-Firma Persönliche Anamnese - Proktitis April 2013 (PCR positiv für Chlamydien und Gonokokken) - Rheuma-Abklärung Oktober 2013: rezidivierende Episoden von Gelenksschwellungen sowie Schmerzen in Händen und Füssen begleitet von Fiebergefühl sowie Übelkeit/Erbrechen Noxen - Nikotin (ca. 5 Zigaretten/Tag), selten Alkohol, keine Drogen 3
Jetziges Leiden Ausserterminliche Vorstellung am 07.01.2014 - Seit 2 Tagen Fieber, Gliederschmerzen, Schnupfen, Übelkeit und Erbrechen, Freunde seien auch krank - Status: AZ leicht reduziert, Temp 36.1, BD 122/80, Puls 53/min, Lunge mit vesikulärem Atemgeräusch - Brufen bis 3x 600mg bei Bedarf, Wiedervorstellung falls schlechter 4
Jetziges Leiden Telefonat am 09.01.2013 - Grippale Symptome besser, kein Fieber mehr, kaum mehr Gliederschmerzen. Neu starke Schmerzen in Händen und Füssen, wie gelähmt, kann kaum mehr gehen, Kältegefühl in Extremitäten Wiedervorstellung gleichentags - AZ gut, afebril. BD nicht messbar, Pulse peripher nicht palpabel. Extremitäten kalt und livide verfärbt (li Hand>re Hand, Füsse bds) - Labor: BB unauffällig, CRP 41 mg/l, BSR 70mm 5
Oszillogramm obere Extremität Oberarm: Verlust Dikrotie Unterarm: Schwer pathologisch Daumen: Keine Pulsation 6
Differentialdiagnose Vaskulitisch Thrombangiitis obliterans (M. Winiwarter Bürger) - Junge Männer < 40J, Raucher, untere Extremität, in Asien gehäuft Panarteriitis nodosa - Hepatitis assoziiert (B und C), Männer<Frauen Kryoglobulinämie (Hepatitis C assoziiert) Lues (Aortitis) Andere Systemisch-toxisch medikamentös, Drogen Thromboembolisch/vaskulär Bei kardialem Thrombus (DD Vorhofflimmern, Endokarditis) Aortendissektion 7
Weitere Diagnostik Thorakales Angio-CT 9.1.14 - Schmalkalibrige A. femoralis proximal beidseits, im Sinne einer peripheren Vasokonstriktion. Zudem Minderperfusion des Unterpols sowie der gesamten posterioren Hälfte der rechten Niere, bei offener Nierenarterie. Insgesamt ist an eine Vaskulitis zu denken DD Kälteagglutinine, DD Vasospasmus 8
Hospitalisation Symptomatische Therapie - Ilomedin (Iloprost) i.v. - Amlodipin 10 mg - Heparin 15 000E/24h - Analgesie - Keine antibiotische Therapie, keine Steroide 9
Weitere Diagnostik Rheumatologie: Keine Kryopräzipitate, ANCA, ANA 1:40 (Norm 1:10), Kompl. Faktor C3 normal, C4 0.43 (Norm 0.10 bis 0.40) Infektiologie: TPPA 1:80, RPR nicht reaktiv, anti-hcv IgG negativ, HBV-DNA nnwb, Multiplex-PCR Rachen negativ für resp. Viren, Mycoplasmen- Serologie IgM <3 10
Weitere Diagnostik 11
Weitere Diagnostik 12
Weitere Diagnostik Angiographie Arm links, Niere links und Bein links vom 13.01. Bei zwischenzeitlich erfolgter klinischer Besserung der Ischämie sind aktuell keine vasookklusiven oder -spastischen Veränderungen mehr nachweisbar. Transthorakale Echokardiographie 14.01. Normalbefund Duplexsonographie der Aorta abdominalis und ihrer Aeste 14.01. Normalbefund 13
Oszillogramm OE 9.1. (Eintritt) 17.1. (Austritt) 14
Austrittsbericht 17.1. Am Austrittstag gab der Patient an, ein Medikament aus Paraguay eingenommen zu haben. Der Name des Medikamentes ist dem Patienten nicht erinnerlich. Am ehesten kommt eine medikamentös-toxische Genese der passageren Vasospasmen in Frage. 15
Medikamentös-toxisch 16
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Ergotismus Syn.: Ignis sacer, Antoniusfeuer, Kriebelkrankheit Roggenähre mit Mutterkornpilz (Claviceps purpurea) V.a. Roggen betroffen, Epidemien traten oft nach Ernte auf, speziell in besonders feuchten Jahren Mutterkornalkaloide wirken Wehen fördernd, früher zum Schwangerschaftsabbruch gebraucht (Methylergometrin heute bei postpartalen Blutungen) LSD=Lysergsäurediethylamid 18
Ergotismus Ausbrüche seit dem Mittelalter beschrieben Benediktinermönch Sigebert von Gembloux (um 1030-1112): "Es war ein Seuchenjahr, besonders im westlichen Teil Lothringens, wo viele, deren Inneres das Heilige Feuer verzehrte, an ihren zerfressenen Gliedern verfaulten, die schwarz wie Kohle wurden, Sie starben entweder elendig, oder sie setzten ein noch elenderes Leben fort, nachdem die verfaulten Hände und Füße abgetrennt waren. Viele aber wurden von nervösen Krämpfen gequält." 19
Ergotismus: Symptome Ergotismus gangraenosus - kalte und blasse Extremitäten, Pulse kaum nachweisbar - sekundäres Raynaud-Syndrom bis zur Gangrän - Parästhesie, Hypästhesie, Parese - Nausea, Diarrhoe - Atem- oder Herzstillstand Ergotismus convulsivus - Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Kopfschmerzen, Krampfanfälle 20
Ergotismus: Symptome Ergotismus gangraenosus - kalte und blasse Extremitäten, Pulse kaum nachweisbar - sekundäres Raynaud-Syndrom bis zur Gangrän - Parästhesie, Hypästhesie, Parese - Nausea, Diarrhoe - Atem- oder Herzstillstand Ergotismus convulsivus - Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Kopfschmerzen, Krampfanfälle 21
Ergotismus und HIV Interaktion CYP3A4-Inhibitoren (Ritonavir, Darunavir) 22
Vielen Dank 23