Strukturierte Nachsorge bei peripheren vaskulären Interventionen Jawed Arjumand Klinik für Angiologie und interventionelle Gefäßmedizin Agaplesion Bethesda KH Wuppertal 13. März 2017 1
Ereignisrate (%) Patienten mit nachgewiesener PAVK haben ein hohes Risiko für atherothrombotische Ereignisse: 1-Jahres-Ergebnisse aus REACH 25 p<0,001 20 KHK allein PAVK allein 18,2 15 13,3 10 5 1,5 1,2 1,4 1 0,9 0,6 3,1 2,3 0 KV- Tod Nichttödl. MI Nichttödl. Schlaganfall KV-Tod/ MI/Schlaganfall KV-Tod/ MI/Schlaganfall/ Hospitalisation Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006 13. März 2017 2
Effekt einer Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Nikotinkarenz, Aspirin, Statine, ACE- Hemmer) bei Patienten mit PAVK Armstrong et al., J Am Heart Assoc. 2014 13. März 2017 3
Evidenz basierte Behandlungsziele kardiovaskulärer Risikofaktoren bei PAVK Patienten (HbA1c- Ziellkoridor von 6,5-7,5%) 13. März 2017 4
Wirkung einer lipidsenkenden Therapie mit Statinen bei PAVK Patienten Inzidenz der PAVK Schmerzfreie und maximale Gehstrecke, physische Aktivität und Funktion bei Patienten mit Claudicatio Progression der PAVK und Verschlechterung der Symptome einer PAVK Kardiale Ereignisse nach kardialer und nicht-kardialer Gefäßchirurgie Verbesserung der Restenoserate und Offenheitsrate nach peripheren Interventionen und infrainguinaler Bypasschirurgie S3- Leitlinien pavk der DGA Gabe von CSE- Hemmer wird unabhängig der LDL- Konzentration empfohlen. (Konsensusempfehlung) 13. März 2017 5
Kumulatives Risiko* Verringerung des kardiovaskulären Risikos durch Thrombozytenaggregationshemmung 19.815 Patienten mit manifester atherosklerotischer Gefäßerkrankung (Myokardinfarkt, Apoplex, PAVK) 5 4 ASS 8.7% relative Risiko- Reduktion 3 Clopidogrel 2 1 p = 0,045, n = 19.185 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Monate Nachbeobachtung *Myokardinfarkt, Schlaganfall oder vaskulärer Tod CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996 13. März 2017 6
S3 Leitlinie 2015 Antithrombotische Therapie nach PTA. Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell ASS (100 mg) erhalten.. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Koronare und zerebrovaskuläre Ereignisrate Restenoserate Offenheitssrate nach peripheren Interventionen 13. März 2017 7
S3 Leitlinie 2015 Antithrombotische Therapie nach PTA Nach infrainguinaler endovaskulärer Therapie mit Stent- Implantation kann die vorübergehende Kombination von ASS mit Clopidogrel zur Verbesserung der Offenheitsrate empfohlen werden. (Konsensusempfehlung) 13. März 2017 8
S3 Leitlinie 2015 Heparin/orale Antikoagulation und PTA. Bei PTA soll unfraktioniertes Heparin i.v. zur Verhinderung akuter Thrombosen gegeben werden.. Nach PTA der femo.-pop. Oder tibialen Strombahn sollen orale Antikoagulantien nicht eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) 13. März 2017 9
Antithrombotische Therapie nach PTA Art der Intervention PTA PTA der AFS mit ausdehnter Dissektion, nicht behandelt durch Stenting Bevorzugtes antithrombotisches Regime Langfristig ASS 75 to 150 mg/d Alternativ Clopidogrel 75 mg/d Langfristig ASS Überlege Zugabe von gewichtsadaptiertem Nadroparin für 7 Tage PTA + Stenting infrainguinaler Arterien PTA mit DEB Langfristig ASS oder Clopidogrel, Überlege duale Thrombozytenfunktionshemmung für 4 bis 12 Wochen 13. März 2017 10
Klinische und duplexsonographische Untersuchungen nach PTA Viel Aufwand und wenig Nutzen? Frühzeitige Detektion von Restenosen vor Entwicklung langstreckiger thrombotischer Verschlüsse Datenlage: Keine systematischen Untersuchungen zum Outcome nach strukturierter Nachsorge vs. Symptom orientierter Nachsorge 13. März 2017 11
Das Problem der Restenose 13. März 2017 12
Argumente für eine strukturierte Überwachung nach PTA Reststenose > 50 % nach endovaskulärer Intervention erhöht Risiko des frühen Reverschlusses 2 4fach Sensitivität der Kontrollangiografie zur Detektion mindestens mittelgradiger Stenosen 95-75 % (Mewissen, 1992; Shames 2007) Duplexsonografie bei gutem angiografischen Ergebnis (Shames 2007): 5-20 % mittelgradige Reststenose (PSV 180-300 cm/s, Vr > 2) 2-5 % hochgradige Restenose (PSV > 300 cm/s) 1-Jahres-Offenheitsrate bei hochgradiger Reststenose 15 %, bei keiner oder geringgradiger Reststenose 84% Verbessert frühe Reintervention die Prognose? Duplexsonografie nach jeder peripheren Intervention? 13. März 2017 13
Regime der PTA- Nachsorge Periinterventionell Kontroll-Angiografie Vor Entlassung Anamnese, klinische Untersuchung (Auskultation PTA Region) ABI, ALP, Segmentoszillografie (bei Mehretagen-PAVK) Duplex (bei Evidenz für residuale Stenose) Optimales PTA Ergebnis Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell, danach symptomorientiert - Anamnese - klin. Untersuchung - ABI, ALP - Segmentoszillografie (bei Mehretagen-PAVK) - Duplex (bei Evidenz für Restenose) Residuale Stenose Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell, danach alle 6 Monate - Anamnese - klin. Untersuchung - ABI, ALP - Segmentoszillografie - Duplex Überlege Reintervention Verkürze Nachsorgeintervalle auf 6 bis 12 Wochen bei Hinweis auf (noch) nicht kritische Restenose (intrastenotische PSV > 180 und < 300 cm/s, Vr < 3) Überlege Behandlung bei relevanter Restenose: Symptomwiederkehr, ABI-Abfall > 0,15, intra- / prästenotische PSV Ratio > 3 und/oder intrastenotische PSV > 300 cm/s 13. März 2017 14
Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK Beste medikamentöse Therapie Lokaler Schutz der arteriellen Rekonstruktion Systemische Reduktion der Atheroskleroselast Risikostratefizierung bezüglich globales kardiovaskuläres Risiko Überwachung der arteriellen Rekonstruktion Zeitgerechte Initiierung einer Reintervention (oder Amputation bei Versagen der Revaskularisation bei CLI) 13. März 2017 15
AGAPLESION Unsere Werte verbinden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal www.bethesda-wuppertal.de 13. März 2017 16
Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK Langzeitprognose quoad vitam: Globales kardiovaskuläres Risiko, kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisrate Prognose der betroffenen Extremität und Lebensqualität: mittel- und langfristige Offenheitsrate nach erfolgreicher Revaskularisation, Abheilung ischämischer Läsionen 13. März 2017 17
Kompetenz des Gefäßmediziners Hausarzt Management Kardiovaskulärer Risikofaktoren Überwachung der Ergebnisse peripherer Interventionen und Durchführung von Reinterventionen Angiologe Gefäßchirurg Auswahl und Überwachung der antithrombotischen Therapie 13. März 2017 18