Aktuelles aus der Nierentransplantation Stefan Thorban Chirurgische Klinik und Poliklinik Technische Universität München
Aktuelles aus der Nierentransplantation 1. Aktuelle Entwicklungen (Warteliste, Organspende) 2. Eurotransplant (AM- und ESDP- Programm) 3. Operationstechniken (NOTES, Doppeltransplantation) 4. Immunsuppression (Studienergebnisse bei CNI- und Cortison- Vermeidung, bei Tumorentstehung, Generika) 5. Transplantationsgesetz und Transplantationszentrum München
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Transplantatüberleben in Abhängigkeit vom Spenderalter
Transplantatüberleben in Abhängigkeit vom Empfängeralter
Lebenserwartung Dialyse vs. Transplantation Vorraussichtliche Lebenszeit 40 20 Dialyse Transplantation 0 20 39 40 59 60 74 Altersgruppe Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725
Transplantatüberleben in Abhängigkeit von der Dialysezeit
Transplantatüberleben in Abhängigkeit von der Dialysezeit bei Empfängern < 50 Jahren
Transplantatüberleben in Abhängigkeit von der Dialysezeit bei Empfängern > 55 Jahren
Transplantatüberleben bei präformierten Antikörpern
AKTUELLE PROBLEME: Organmangel Wartezeit Dialysezeit Alter von Spender (erweiterte Kriterien) und Empfänger (Ko- Morbidität ) Empfänger mit erhöhtem immunologischen Risiko AKTUELLE LÖSUNGEN: AM- Programm (Acceptable Mismatch) ESDP- Programm (Eurotransplant Senior DR-compatible) Eurotransplant- Senior-Programm Nierenlebendspende/ ABO- inkompatible Lebendspende Duale Nierentransplantation
Aktuelles aus der Nierentransplantation Neue Strategien für alle Phasen der Transplantation! - Reduktion der kalten Ischämiezeit - Empfängerselektion - Adaptation der Immunsuppression - Duale Nierentransplantation
Transplantatüberleben in Abhängigkeit vom HLA- Mismatch
Transplantatüberleben nach HLA- Matching von Patienten im Eurotransplant Senior-Programm gegenüber Patienten < 65 Jahre
Aktuelles aus der Nierentransplantation Eurotransplant Eurotransplant Senior DR- compatibles Programm - Hypothese: bei vollem HLA- DR Match weniger Rejektionen Acceptable- Mismatch (AM-) Programm - für immunisierte (I) PRA >6%<85% und hoch immunisierte Empfänger (HI) PRA >85%
Wartezeit Kalte Ischämiezeit heterogenes Patientengut Eurotransplant- Senior (ESP-) Programm Ergebnisse und Probleme über 4300 Transplantationen im ESP 85% bis 95% der Empfänger versterben mit funktionierendem Transplantat Mortalität auf der Warteliste 10% besseres Patientenüberleben? häufiger akute Rejektionen? höheres Risiko für CNI- Toxizität?
Aktuelles aus der Nierentransplantation Eurotransplant Spender der Blutgruppen 0 primär nur für Empfänger der Blutgruppe 0! Bonuspunkte für Lebendspender bei Dialysepflichtigkeit! Inhousekoordination Organisatorische und personelle Vorraussetzungen zu schaffen, mögliche Organspender unter anerkannten ethischen Rahmenbedingungen zu erkennen und zu melden.
Aktuelles aus der Nierentransplantation Deutsche Transplantationsgesellschaft Einführung der Widerspruchslösung Prüfung der Option von Non- heart- beating Spendern Gleichstellung von Lebendspende und postmortaler Spende Stärkung der Position des Transplantationsbeauftragten
Aktuelles aus der Nierentransplantation Duale Nierentransplantation 2 Studien: Ekser et al., Am J Transplant, 2010 n= 100 Pat. Gruppe 1 n= 73 Pat. Gruppe 2 - Komplikationsrate gleich Timsit et al., Transpl Int, 2010 n= 55 Pat. Bilateral bei 42 Pat. Unilateral bei 14 Pat. - Unilateral höhere Komplikationsrate durch Thrombosen!
Aktuelles aus der Nierentransplantation- duale NTX
Transplantatüberleben Nierenlebendspende postmortale Nierenspende
Aktuelles aus der Nierentransplantation Chirurgische Verfahren zur Spendernephrektomie bei Nierenlebendspende Offen - Laparoskopisch - transperitoneal - transperitoneal - retroperitoneal - retroperitoneal - handassistiert - transvaginal!?
Aktuelles aus der Nierentransplantation Operationsverfahren bei Nierenlebendspende - größere Bereitschaft zur Lebendspende bei lap.verfahren? - Anwendung standardisierter, sicherer Verfahren - bei. lap. Spendernephrektomie Spendermorbidität geringer, aber Empfängermorbidität erhöht?
Aktuelles aus der Nierentransplantation Transplantatüberleben abhängig von der initialen Immunsuppression
Aktuelles aus der Nierentransplantation Transplantatüberleben abhängig von der immunsuppressiven Erhaltungstherapie
Aktuelles aus der Nierentransplantation Immunsuppression Kortison- Vermeidung CsA und Sirolimus ohne Steroide 90% funktionsgleich Tac/ MMF/ AK- Induktion frühzeitiges Absetzen möglich CNI- Vermeidung Symphony- Studie Funktion und Tx- Überleben, Rejektion Transcept- Studie Nierenfunktion Referenz- Studie Nierenfunktion
Aktuelles aus der Nierentransplantation Immunsuppression bei Tumorerkrankung des Empfängers längeres Transplantatüberleben Malignominzidenz Calcineurininhibitoren und Kortison erhöhen das Tumorrisiko am häufigsten Hauttumore, Lymphome, Kaposi- Sarkom, kopf-/ Halstumore mtor- Inhibitoren und IL-2-Rezeptor Antikörper senken das Tumorrisiko
Aktuelles aus der Nierentransplantation Immunsuppression- Generika Generika für alle Immunsuppressiva außer m- TOR- Inhibitoren Preisvorteil 25%, Entlastung der GKV um 52 Mill. Euro in 5 Jahren? 70% der Folgekosten nach NTx durch Immunsuppressiva Empfehlung der kassenärztlichen Vereinigung Bayerns Bei therapeutischer Äquivalenz Verpflichtung zur Verordnung? Innerhalb der Leitlinien bei der NTx als Strategie zur Kostenreduktion? Verlust der therapeutischen Sicherheit und medizinischen Standards? Mehraufwand überwiegt Einsparung (Monitoring)?
Aktuelles aus der Nierentransplantation Immunsuppression- Generika Opelz G. et al.(2001), 300 Zentren aus 45 Ländern 10% geringeres TX- Überl. Alloway et al. (2003), Am J Transpl, Variabilität der Blutspiegel, Risikogruppen beachten Kees et al. (2004), Transpl Proc, n=12 mit Cyclosporin- Generikum Einfluss der Ernährung auf die Bioäquvalenz, engmaschiges Monitoring Cattane et al. (2005), Transpl Int, adäquate Studien fehlen Vitko S. et al.(2008/ 2010) Kidney Int Suppl n=47 mit Cyclosporin- Generikum Pat. mit stabiler Funktion können umgestellt werden Momper J. et al.(2010), ICTS, n=57 mit Tacrolimus- Generikum keine Veränderung der Blutspiegel,engmaschiges Monitoring
Aktuelles aus der Nierentransplantation Immunsuppression- Generika Diarra D et al. (2010), Kidney Int Suppl, n=59, Umstellung stabiler Pat. auf gen. Cyclosporin unproblematisch Durlik M et al. (2010), Ann Transpl, n=54, Umstellung auf gen. Cyclosporin ist effektiv und sicher Kahn D et al. (2010), n=117, problemlose Umstellung auf gen. Cyclosporin Helderman et al. (2010) höhere Kosten bei Pat. mit Generika wg. zusätzlicher Immunsuppression
Aktuelles aus der Nierentransplantation Neue Immunsuppressiva Belatacept (LEA 294) Sotrastaurin CP-690-550 Voclosporin selektive Co- Stimulationsblockade Proteinkinase C- Inhibitor Janus- Kinase 3- Inhibitor Calcineurininhibitor
Aktuelles aus der Nierentransplantation Gesetzesänderungen und Transplantationszentrum München Einführung der Entscheidungslösung anstelle der Zustimmungslösung Keine Widerspruchslösung!! Transplantationszentrum München Ziel gemeinsames Zentrum
Aktuelles aus der Nierentransplantation Zusammenfassung Organmangel Passive Warteliste Postmortale Organspende und Lebendspende aber: Spendebereitschaft in Bayern unterdurchschnittlich Dialysezeit beeinflußt Transplantatüberleben Eurotransplant verbessert Bedinungen für Empfänger und Lebendspender Bessere Nutzung der Organresourcen Entscheidungslösung bei postmortaler Organspende? Ziel: Gemeinsames Tx- Zentrum München