Anforderung Molekulargenetische Diagnostik

Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum bio.logis Zentrum für Humangenetik Prof. Dr. med. D. Steinberger Fachärztin für Humangenetik Altenhöferallee 3 60438 Frankfurt am Main 069-530 84 37-0 Anforderung Molekulargenetische Diagnostik Arztstempel und Unterschrift Probenmaterial Geschlecht des Probanden / Patienten gesetzl. Krankenversicherung (GKV) privat (PKV) Kosten-übernahmeerklärung s. ) stationär, Rechnung an Einsender Heparin-Blut Chorionzotten Fruchtwasser Abortmaterial DNA Andere weiblich männlich Probengefäße (Anzahl) Tag der Probennahme Uhrzeit Befund Eilige Befundübermittlung F Duplikatsbefund an Klinische Angaben und Indikation Proband / Patient ist erkrankt Familienangehörige erkrankt ja ja wenn ja, welche(r) ist / sind betroffen nein nein Angaben zum klinischen Verlauf, Anamnese, Vorbefunde Ethnische Herkunft: West- / Nordeuropa Südeuropa Zentral- / Osteuropa Afrika Lateinamerika / Karibik Asien Naher Osten / Mittlerer Osten wenn möglich, genauere Beschreibung Information und Einwilligungserklärung zur molekulargenetischen Untersuchung Die Einwilligungserklärung des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters ist gemäß GenDG Voraussetzung für die Durchführung der Untersuchung. bio.logis Zentrum für Humangenetik AFF_101_22 Hiermit beauftrage ich bio.logis Zentrum für Humangenetik, die auf diesem Formular gekennzeichneten Untersuchungen aus meinem Probenmaterial (oder dem meines Kindes) durchzuführen. Das Folgende ist mir mitgeteilt worden / bzw. über folgendes bin ich hiermit aufgeklärt worden: 1. Zweck dieser DNA-Analyse ist die Suche nach Veränderungen, die im Zu 2. Mit dem Ergebnis einer solchen Untersuchung kann: festgestellt werden, ob eine oder keine bestimmte genetische Disposition bei mir (oder meinem Kind) vorliegt oder ob ein Risiko für die Entwicklung einer genetischen Erkrankung besteht. angezeigt werden, ob ich (oder mein Kind) Träger dieser genetischen Disposition bin (ist). ausgesagt werden, ob andere Familienmitglieder Träger der genetischen Disposition sind oder ein Risiko für die Entwicklung dieser Erkrankung haben. in manchen Fällen keine eindeutige Antwort hinsichtlich einer Diagnose oder einer genetischen Disposition gegeben werden. 3. Für die Interpretation von Ergebnissen genetischer Untersuchungen sind klinische Befunde und Angaben zu Erkrankungen von Familienangehörigen (Anamnese) eine wichtige Voraussetzung. 4. Die Ergebnisse von bestimmten humangenetischen Untersuchungen können auf einen Vaterschaftsausschluss oder auf andere bisher unbekannte Familienbeziehungen hinweisen. 5. Wenn die Untersuchung vorgeburtlich (pränatal) vorgenommen wird, kann es bei Probenentnahme zu einer Beimengung von mütterlichen Zellen kommen. Dies kann die Beurteilung der Untersuchungsergebnisse beeinflussen und zu falschen Schlüssen führen. Um eine solche Situation auszuschließen, wird für jede molekulargenetische Analyse von pränatalen Proben eine Mikrosatelliten-Analyse durchgeführt. 6. Alle Untersuchungsergebnisse werden vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Es ist allein meine Entscheidung, andere Familienmitglieder über genetische Risiken zu informieren. 7. Die Untersuchungsergebnisse werden meinen behandelnden Ärzten und mir übermittelt. 8. Die Ergebnisse der Untersuchung dürfen länger als die vorgeschriebene Frist von 10 Jahren aufbewahrt werden (z. B. für Familienuntersuchungen). 9. Nach Abschluss der Analyse verbleibendes Untersuchungsmaterial übereigne ich gemäß 950 BGB dem Labor, welches die Analyse durchgeführt hat. Der möglichen Verwendung von anonymisiertem Untersuchungsmaterial für wissenschaftliche Zwecke stimme ich zu. (Nicht Zutreffendes bitte streichen) Über mein Recht die Einwilligung jederzeit widerrufen zu können, wurde ich informiert. Ich habe diese Einverständniserklärung gelesen und verstanden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung und ggf. genetischer Beratung mein Einverständnis mit der geplanten genetischen Analyse und der dafür erforderlichen Blut-/ Gewebeentnahme. Ort / Datum Name / Vorname: Beratender Arzt (Druckschrift) Name / Vorname: Patient / Erziehungsberechtigter (Druckschrift) Unterschrift Unterschrift

Untersuchungen alphabetisch bio.logis Zentrum für Humangenetik AFF_101_22 Achondrogenesis Typ 1B 600972 Diastrophische Dysplasie 222600 Romano-Ward Syndrom (RWS) 192500 Achondrogenesis Typ 2 200610 Dystonien, hereditäre Formen Mammakarzinom / Ovarialkarzinom 604370, 612555 Achondroplasie 100800 DOPA responsive Dystonie 128230 BRCA1-Genanalyse 113705 Adenosin-Deaminase Mangel 102700 Torsionsdystonie, idiopathische 128100 Adipositas Paroxysmale Dystonie 118800 BRCA2-Genanalyse 600185 Melanocortin-4-Rezeptor 155541 Choreoathestose (PNKD1) (MC4R-Genanalyse) Ehlers-Danlos Syndrom Typ 7 A / B 130060 CHEK2-Polymorphismus 604373 Proopiomelanocortin 176830 Epiphysäre Dysplasie, multipel 226900 ATM-Polymorphismus 607585 (POMC-Genanalyse) Faktor II, siehe Prothrombin 176930 Marfan Syndrom 154700 Adrenogenitales Syndrom Faktor V-Leiden-Polymorphismus 227400 Maturity Onset Diabetes of the Young 606391 21-Hydroxylase-Mangel 201910 Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP) 2 175100 MODY Typ 1 (HNF4α-Genanalyse) 125850 11β-Hydroxylase-Mangel 202010 Familiäre Dysautonomie 223900 MODY Typ 2 (GCK-Genanalyse) 125851 17α-Hydroxylase-Mangel 202110 (Riley-Day Syndrom) 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel 201810 Familiäres kälteinduziertes auto- 120100 MODY Typ 4 (PDX1-Genanalyse) 606392 Akromesomele Dysplasie inflammatorisches Syndrom (FCAS) Typ Hunter-Thompson 201250 Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) 249100 Typ Maroteaux 602875 Fanconi Anämie 1, 2 227650 Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehy- 201450 Akute lymphatische Leukämie (ALL,BCR/ABL) 2 151410 Fazio-Scapulo-Humerale 158900 drogenase-mangel (MCAD) 2 Alagille Syndrom 2 118450 Muskeldystrophie (FSHD) 2 MELAS Syndrom (mitochondriale Myopathie) 540000 Aldolase B-Mangel 229600 Fetale Akinesie Deformationssequenz 208150 MERRF (mitochondriale Myopathie) 2 545000 (Fruktoseintoleranz, hereditäre) RAPSN Genanalyse α1-antitrypsin Proteinase Inhibitor-Mangel 613490 DOK7 Genanalyse Metaphysäre Chondrodysplasie Typ Schmid 156500 α-galaktosidase-a-mangel (Morbus Fabry) 301500 Fokale dermale Hypoplasie 305600 Morbus Crohn 266600 Alzheimer Krankheit 104300 (Goltz-Gorlin Syndrom) (CARD15-Polymorphismen) Typ 1, APP-Genanalyse 2 104760 Fragiles-X Syndrom 2 300624 Morbus Fabry 301500 Typ 3, PSEN1-Genanalyse 2 104311 Frasier Syndrom 136680 (α-galaktosidase-a-mangel) Typ 4, PSEN2-Genanalyse 2 600759 Friedreich sche Ataxie 2 229300 Morbus Meulengracht / Morbus Gilbert 143500 Fruktoseintoleranz, angeborene 229600 Morbus Wilson 277900 Amyloidosepolyneuropathie, familiär 2 176300 (Aldolase B-Mangel) MTHFR (c.665c>t Polymorphismus) 607093 Amyloidose, familiär visceral 2 105200 Fukosidose 230000 (Homozysteinspiegel >50μmol/L) LYZ-Genanalyse 153450 Glukose-6-Phosphat- 305900 Muckle-Wells Syndrom 191900 FGA-Genanalyse 134820 dehydrogenase-mangel (G6PD) APOA1-Genanalyse 107680 Hämochromatose 235200 Amyotrophe Lateralsklerose 2 Hämophilie A 306700 ALS1, SOD1-Genanalyse 105400 Hämophilie B 306900 Multiple endokrine Neoplasie ALS2, Alsin-Genanalyse 205100 Hereditäre motorisch sensible 601097,304040, Typ 1 (MEN1) 131100 Angelman Syndrom 105830 Neuropathie (HMSN,CMT) 2 159440,129010,605725 Typ 2 (MEN2) 171400 Methylierungsanalyse SNRPN-Genregion HIV Wirtsresistenz 601373, Multiples Pterygium Syndrom, 253290 UBE3A-Genanalyse (CCR5-, CCR2-, SDF1-Genotypisierung) 601267, 600835 letaler Typ Angioödem Typ 3, hereditär 610618 Holoprosencephalie 2, 157170 Multiples Pterygium Syndrom, 265000 Angiotensin-II Rezeptor, Typ 1 106165 nicht syndromal Aniridie 106210 Hypercholesterinämie Muskeldystrophie Apolipoprotein B 107730 Typ Becker 300376 Typ Duchenne 310200 Apolipoprotein B 107730 Myastenisches Syndrom, kongenital 2 608930 LDL-Rezeptor (LDLR-Genanalyse) 606945 CHRNA1-Genanalyse CHRNB1-Genanalyse Hyper-IgD Syndrom (HIDS) 260920 CHRND-Genanalyse ARX-assoziierte Erkrankungen 2 300382 Hyperinsulinismus, familiär 256450 Myeloproliferative Erkrankungen 147796, ABCC8-Genanalyse 600509 (JAK2-Genanalyse: p.v617f Mutation) 2 263300 Azoospermiefaktor (AZF) 415000 KCNJ11-Genanalyse 600937 Myotone Dystrophie 2 Beckwith-Wiedemann Syndrom 130650 GCK-Genanalyse 138079 Typ 1 (Curschmann-Steinert Syndrom) 160900 Brachydactylie Typ B2 611377 GLUD1-Genanalyse 138130 Typ 2 (proximale myotone 602668 Brachydactylie Typ C 113100 Hypochondroplasie 146000 Myopathie PROMM) Butyrylcholinesterase-Mangel 177400 IL-28B-Polymorphismus (Wirksamkeit 607402 Nagel-Patella Syndrom 161200 CADASIL 125310 HCV-Therapie mit PEG-INF/RBV) (609532) NARP 516060 Charge Syndrom 214800 Jackson-Weiss Syndrom 123150 Neurofibromatose Chondrodysplasie Typ Grebe 200700 Typ 1 (NF1) 162200 Chorea Huntington 2 2x5ml 143100 Kallmann Syndrom Typ 2 (NF2) 2 101000 Chronisch myeloische Leukämie (CML) 608232 Typ 2 147950 Noonan Syndrom 163950 BCR / ABL qual. 2 Typ 3 244200 Nystagmus infantil, x-linked 310700 BCR / ABL quant. 2, 6 Typ 4 610628 Osteogenesis imperfecta 166200 Angabe des BCR / ABL-Bruchpunktes erforderlich Typ 5 612370 Pankreatitis, hereditär 167800 CINCA Syndrom 607115 Typ 6 612702 PRSS1-Genanlyse Cleidocraniale Dysplasie 119600 Kardiomyopathie 2 SPINK1-Genanalyse Congenitale Aplasie des 277180 dilatativ (CMD1A) 115200 Vas deferens (CAVD/CBAVD) hypertrophisch familiär (CMH) 192600 Peutz-Jeghers Syndrom 175200 Craniosynostose (FGFR-assoziiert) hypertrophisch infantil 604377 Pfeiffer Syndrom 101600 Kleinwuchs, klinisch nicht eindeutig klassifizierbar Plasminogen-Aktivator Inhibitor 1(PAI-1) 173360 Crouzon Syndrom 123500 Kniest Dysplasie 156550 polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) 263200 Jackson-Weiss Syndrom 123150 Kolonkarzinom, nicht-polypös 120435 Prader-Willi Syndrom 176270 familiär (HNPCC) Prostatakarzinom (PCA3-Analyse) 2, 7 604845 Pfeiffer Syndrom 101600 Kontraktur Syndrom 1, angeboren letal 253310 Für gesetzlich Krankenversicherte derzeit Crigler-Najjar Syndrom Kontraktur Syndrom 2, angeboren letal 607598 Selbstzahlerleistung Typ 1 218800 Laktoseintoleranz 223100 Prothrombin c.*97g>a Polymorphismus Typ 2 606785 (c.-13910 T>C-polymorphismus) Prothrombin Faktor II-Genanalyse Crouzon Syndrom 123500 Lateralsclerose, primäre (juvenile Form) 2 606353 Pseudoachondroplasie 177170 LDL-Rezeptor (LDLR-Genanalyse) 606945 Rett Syndrom (MECP2-Genanalyse) 312750 Cystische Fibrose 602421 Lebersche hereditäre Optikusneuro- 535000 Riley-Day Syndrom (familiäre Dysautonomie) 223900 pathie (LHON) 2 Rubinstein-Taybi Syndrom 180849 Dentato-Rubro-Pallido-Luysiane Atrophie, 125370 LEOPARD Syndrom 151100 CREBBP-Genanalyse DRPLA 2 EP300-Genanalyse Denys-Drash Syndrom 194080 Long QT Syndrom Jervell u. Lange-Nielsen Syndrom (JLNS1) 2 220400 Schilddrüsenhormonresistenz 188570 Seite 2

Untersuchungen alphabetisch (Fortsetzung) Sensorineurale nicht-syndromale Hörstörung Connexin-26 (GJB2-Genanalyse) 121011 Connexin-30 (GJB6-Genanalyse) 604418 Connexin-30.3 (GJB4-Genanalyse) 605425 Connexin-31 (GJB3-Genanalyse) 603324 Connexin-32 (GJB1-Genanalyse) 304040 SHOX-Defizienz Kleinwuchs, klinisch nicht eindeutig klassifizierbar Sichelzellanämie 603903 Silver-Russell Syndrom 180860 Spinale Muskelatrophie (SMA)Typ 1-3 253300, 253550, 253400 Spinalparalyse, hereditäre spastische 2 607225 Spinocerebelläre Ataxie (SCA) 2 164400, Typ 1, 2, 3, 6, 7, 17 183090, 109150, 183086, 164500, 608768, 607136 Spondyloepiphysäre Dysplasie, congenital 183900 Stickler Syndrom Typ 1 108300 Surfactant-Protein B-Defizienz 2 178640 α-thalassämie 5 141800 β-thalassämie 5 141900 Tamoxifenwirkung 14. Pharmakogenetik) Thanatophore Dysplasie 187600,187601 TPMT-Genotypisierung 187680 Tuberöse Sklerose 191100 TSC1-Genanalyse 2 TSC2-Genanalyse Tumornekrosefaktor-Rezeptor-1-142680 assoziiertes Syndrom (TRAPS) Uniparentale Disomie (UPD) Chromosom: Verwandtschaftsanalyse 2 / Abstammungsgutachten Bitte gesondertes Anforderungsformular mit Identitätsnachweis bei bio.logis Zentrum für Humangenetik anfordern! Wiskott-Aldrich Syndrom 2 301000 Zoeliakie 212750 Sonstige Untersuchungen nach Fachgebieten, Krankheits- / Themengruppen 1. Endokrinologie Adrenogenitales Syndrom 21-Hydroxylase-Mangel 201910 11β-Hydroxylase-Mangel 202010 17α-Hydroxylase-Mangel 202110 3-β-Hydroxysteroid- 201810 Dehydrogenase-Mangel Hyperinsulinismus, familiär 256450 ABCC8 Genanalyse 600509 KCNJ11 Genanalyse 600937 GCK Genanalyse 138079 GLUD1 Genanalyse 138130 Kallmann Syndrom Typ 2 147950 Typ 3 244200 Typ 4 610628 Typ 5 612370 Typ 6 612702 Maturity Onset Diabetes of the Young 606391 MODY Typ 1 (HNF4α-Genanalyse) 125850 MODY Typ 2 (GCK-Genanalyse) 125851 MODY Typ 4 (PDX1-Genanalyse) 606392 Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1) 131100 Typ 2 (MEN2) 171400 Schilddrüsenhormonresistenz 188570 2. Dermatologie Angioödem Typ 3, hereditär 610618 Familiäres kälteinduziertes auto- 120100 inflammatorisches Syndrom (FCAS) Fokale dermale Hypoplasie 305600 (Goltz-Gorlin Syndrom) Muckle-Wells Syndrom 191900 Peutz-Jeghers Syndrom 175200 3. Fehlbildungssyndrome, andere Fetale Akinesie Deformationssequenz 208150 RAPSN Genanalyse DOK7 Genanalyse Frasier Syndrom 136680 Charge Syndrom 214800 Holoprosencephalie 2, 157170 nicht syndromal Kontraktur Syndrom 1, angeboren letal 253310 Kontraktur Syndrom 2, angeboren letal 607598 Multiples Pterygium Syndrom, 253290 letaler Typ Multiples Pterygium Syndrom, 265000 Noonan Syndrom 163950 Rubinstein-Taybi Syndrom 180849 CREBBP-Genanalyse EP300-Genanalyse 4. Fertilität Azoospermiefaktor (AZF) 415000 Congenitale Aplasie des Vas 277180 deferens (CAVD/ CBAVD) Kallmann Syndrom Typ 2 147950 Typ 3 244200 Typ 4 610628 Typ 5 612370 Typ 6 612702 5. Fettstoffwechsel Adipositas Melanocortin-4-Rezeptor 155541 (MC4R-Genanalyse) Proopiomelanocortin 176830 (POMC-Genanalyse) Hypercholesterinämie Apolipoprotein B 107730 LDL-Rezeptor (LDLR-Genanalyse) 606945 6. Hämatologie / Hämostasiologie Faktor V-Leiden Polymorphismus 227400 Fanconi Anämie 1, 2 227650 Hämochromatose 235200 Hämophilie A 306700 Hämophilie B 306900 MTHFR (c.665c>t Polymorphismus) 607093 (Homozysteinspiegel >50μmol/L) Myeloproliferative Erkrankungen 147796, (JAK2-Genanalyse: V617F Mutation) 2 263300 Prothrombin c.*97g>a Polymorphismus Prothrombin Faktor II-Genanalyse Plasminogen-Aktivator Inhibitor 1(PAI-1) 173360 Sichelzellanämie 603903 α-thalassämie 5 141800 β-thalassämie 5 141900 Wiskott-Aldrich Syndrom 2 301000 7. Rheumatischer Formenkreis / Hereditäre periodische Fiebersyndrome CINCA Syndrom 607115 Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) 249100 Hyper-IgD Syndrom 260920 Muckle-Wells Syndrom 191900 Tumornekrosefaktor-Rezeptor-1-142680 assoziiertes Syndrom (TRAPS) 8. Kardiologie Kardiomyopathie 2 dilatativ (CMD1A) 115200 hypertrophisch familiär (CMH) 192600 hypertrophisch infantil 604377 Long QT Syndrom Jervell u. Lange-Nielsen Syndrom (JLNS1) 2 220400 Romano-Ward Syndrom (RWS) 192500 LEOPARD Syndrom 151100 9. Mentale Retardierung Angelman Syndrom 105830 Methylierungsanalyse SNRPN-Genregion UBE3A-Genanalyse ARX-assoziierte Erkrankungen 2 300382 Fragiles-X Syndrom 2 300624 Prader-Willi Syndrom 176270 Rett Syndrom (MECP2-Genanalyse) 312750 10. Mitochondropathien Lebersche hereditäre Optikus- 535000 neuropathie (LHON) 2 MELAS Syndrom (mitochondriale Myopathie) 540000 MERRF (mitochondriale Myopathie) 2 545000 NARP 516060 Seite 3

Untersuchungen nach Fachgebieten, Krankheits- / Themengruppen (Fortsetzung) 11. Nephrologie polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) 263200 12. Neurogenetik / Muskelerkrankungen Alzheimer Krankheit 104300 Typ 1, APP-Genanalyse 2 104760 Typ 3, PSEN1-Genanalyse 2 104311 Typ 4, PSEN2-Genanalyse 2 600759 Amyloidpolyneuropathie, familiär 2 176300 Amyloidose, familiär visceral 2 105200 LYZ-Genanalyse 153450 FGA-Genanalyse 134820 APOA1-Genanalyse 107680 Amyotrophe Lateralsklerose 2 ALS1, SOD1-Genanalyse 105400 ALS2, Alsin-Genanalyse 205100 CADASIL 125310 Chorea Huntington 2 2x5ml 143100 Dentato-Rubro-Pallido-Luysiane Atrophie, 125370 DRPLA 2 Familiäre Dysautonomie 223900 (Riley-Day Syndrom) Dystonien, hereditäre Formen DOPA responsive Dystonie 128230 Torsionsdystonie, idiopathische 128100 Paroxysmale Dystonie 118800 Choreoathestose (PNKD1) Fazio-Scapulo-Humerale 158900 Muskeldystrophie (FSHD) 2 Friedreich sche Ataxie 2 229300 Hereditäre motorisch sensible 601097,304040, Neuropathie (HMSN,CMT) 2 159440,129010,605725 Lateralsclerose, primäre (juvenile Form) 2 606353 Morbus Wilson 277900 Muskeldystrophie 310200 Typ Becker 300376 Typ Duchenne 310200 Myastenisches Syndrom, kongenital 2 608930 CHRNA1-Genanalyse CHRNB1-Genanalyse CHRND-Genanalyse Myotone Dystrophie 2 Typ 1 (Curschmann-Steinert Syndrom) 160900 Typ 2 (proximale myotone 602668 Myopathie PROMM) Rett Syndrom (MECP2-Genanalyse) 2 312750 Riley-Day Syndrom (familiäre Dysautonomie) 223900 Spinale Muskelatrophie (SMA) 253300, Typ 1-3 253550, 253400 Spinalparalyse, hereditäre spastische 2 607225 Spinocerebelläre Ataxie (SCA) 2 164400, Typ 1, 2, 3, 6, 7, 17 183090, 109150,183086, 164500, 608768, 607136 13. Onkologie / Erkrankungen Akute lymphatische Leukämie (ALL,BCR / ABL) 2 151410 Beckwith-Wiedemann 130650 Syndrom (BWS) Chronisch myeloische Leukämie (CML) 608232 BCR / ABL qual. 2 BCR / ABL quant. 2, 6 Angabe des BCR / ABL-Bruchpunktes erforderlich Denys-Drash Syndrom 194080 Familiäre adenomatöse 175100 Polyposis coli (FAP) 2 Kolonkarzinom, nicht-polypös 120435 familiär (HNPCC) Mammakarzinom / Ovarialkarzinom 604370, 612555 BRCA1-Genanalyse 113705 BRCA2-Genanalyse 600185 CHEK2-Polymorphismus 604373 ATM-Polymorphismus 607585 Multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1) 131100 Typ 2 (MEN2) 171400 Thanatophore Dysplasie 187600, 187601 Myeloproliferative Erkrankungen 147796, (JAK2-Genanalyse: p.v617f Mutation) 2 263300 Neurofibromatose Typ 1 (NF1) 162200 Typ 2 (NF2) 2 101000 Peutz-Jeghers Syndrom 175200 Prostatakarzinom (PCA3-Analyse) 2, 7 604845 Für gesetzlich Krankenversicherte derzeit Selbstzahlerleistung Tuberöse Sklerose 191100 TSC1-Genanalyse 2 TSC2-Genanalyse Pharmakogenetik ( ) Ophthalmologie Aniridie 106210 Frasier Syndrom 136680 Lebersche hereditäre Optikusneuro-pathie 535000 (LHON) 2 Nystagmus infantil, x-linked Waardenburg 310700 Syndrom 16. Skelettdysplasien / Bindegewebserkrankungen Achondrogenesis Typ 1B 600972 Achondrogenesis Typ 2 200610 Achondroplasie 100800 Akromesomele Dysplasie Typ Hunter-Thompson 201250 Typ Maroteaux 602875 Alagille Syndrom 2 118450 Brachydactylie Typ B2 611377 Brachydactylie Typ C 113100 Chondrodysplasie, Typ Grebe 200700 Cleidocraniale Dysplasie 119600 Craniosynostose (FGFR-assoziiert) Crouzon Syndrom 123500 Jackson-Weiss Syndrom 123150 Pfeiffer Syndrom 101600 Crouzon Syndrom 123500 Diastrophische Dysplasie 222600 Ehlers-Danlos Syndrom Typ 7 A / B 130060 Epiphysäre Dysplasie, multipel 226900 Hypochondroplasie 146000 Kniest Dysplasie 156550 Jackson-Weiss Syndrom 123150 Marfan Syndrom 154700 Metaphysäre Chondrodysplasie 156500 Typ Schmid Multiples Pterygium Syndrom, 253290 letaler Typ Multiples Pterygium Syndrom, 265000 Nagel-Patella Syndrom 161200 Osteogenesis imperfecta Typ 1 166200 Pseudoachondroplasie 177170 SHOX-Defizienz Kleinwuchs, klinisch nicht eindeutig klassifizierbar Silver-Russell Syndrom 180860 Spondyloepiphysäre Dysplasie, 183900 congenitale Stickler Syndrom Typ 1 108300 17. Stoffwechselkrankheiten / Speicherkrankheiten Adenosin-Deaminase Mangel 102700 Aldolase B-Mangel 229600 (Fruktoseintoleranz, hereditäre) α1-antitrypsin Proteinase Inhibitor-Mangel 613490 Inhibitor-Mangel α-galaktosidase-a-mangel 301500 (Morbus Fabry) Butyrylcholinesterase-Mangel 177400 Crigler-Najjar Syndrom Typ 1 218800 Typ 2 606785 Cystische Fibrose 602421 Fruktoseintoleranz, angeborene 229600 (Aldolase B-Mangel) Fukosidose 230000 Glukose-6-Phosphatdehydro- 305900 genasemangel (G6PD) Hyperinsulinismus, familiär 256450 ABCC8 Genanalyse 600509 KCNJ11 Genanalyse 600937 GCK Genanalyse 138079 GLUD1 Genanalyse 138130 Laktoseintoleranz 223100 (c.-13910 T>C-polymorphismus) Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehy- 201450 drogenase-mangel (MCAD) 2 Maturity Onset Diabetes of the Young 606391 MODY Typ 1 (HNF4α-Genanalyse) 125850 MODY Typ 2 (GCK-Genanalyse) 125851 MODY Typ 4 (PDX1-Genanalyse) 606392 Morbus Fabry 301500 (α-galaktosidase-a-mangel) Morbus Meulengracht / Morbus Gilbert 143500 Morbus Wilson 277900 Mukoviszidose 602421 Pankreatitis, hereditär 167800 PRSS1-Genanlyse SPINK1-Genanalyse Surfactant-Protein B-Defizienz 2 178640 Zoeliakie 212750 18. Verwandschaftsanalysen 2 / Abstammungsgutachten Bitte gesondertes Anforderungsformular mit Identitätsnachweis bei bio.logis Zentrum für Humangenetik anfordern! 19. Sonstige molekulargenetische Diagnostik HIV Wirtsresistenz 601373, (CCR5-, CCR2-, SDF1-Genotypisierung) 601267, 600835 Morbus Crohn 266600 (CARD15-Polymorphismen) Sensorineurale nicht-syndromale Hörstörung Connexin-26 (GJB2-Genanalyse) 121011 Connexin-30 (GJB6-Genanalyse) 604418 Connexin-30.3 (GJB4-Genanalyse) 605425 Connexin-31 (GJB3-Genanalyse) 603324 Connexin-32 (GJB1-Genanalyse) 304040 Uniparentale Disomie (UPD) Chromosom: Sonstige Seite 4

Ich bin Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung / einer privaten Versicherung und beauftrage ärztliche Leistungen. Mir ist bekannt, dass meine Krankenversicherung nicht verpflichtet ist, die Kosten dieser Leistungen zu übernehmen. Ich werde die Kosten selbst tragen und bin damit einverstanden, dass eine Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt, sowie alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an die Privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS) weitergeleitet und Rechnungsforderungen der beteiligten Ärzte an die PVS zum Einzug abgetreten werden. Datum Unterschrift / Patient Allgemeine und präanalytische Hinweise Probenmaterial (Molekulargenetik) bei FraX Heparin-Blut Heparin-Knochenmarkaspirat Fixierte Zellsuspensionen Tumorgewebe DNA DNA bei Fra-X Menge / Lagerung 3 5 ml / Raumtemperatur (RT) 5 10 ml / RT 5 10 ml / RT 2 5 ml / RT mind. 3 ml / RT Transportmedium 3 mind. 1 10 μg / RT mind. 20 50 μg / RT Anforderung von molekulargenetischen Untersuchungen als kassenärztliche Leistung Überweisungs- / Abrechnungsschein Muster 10. Diese Untersuchungen werden nach Ziffern aus dem Kapitel 11 des EBM abgerechnet. Sie belasten nicht Ihr Budget. Probenversandmaterial und Verpackungsmaterial erhalten Sie von bio.logis Zentrum für Humangenetik unter der Nummer 069-530 84 37-0. Probenmaterial für Immunophänotypisierung: (CD34-Monitoring / Immundefekt 4 ) Heparin-Blut und Heparin-Knochenmarkaspirat (CLL, CML, NHL, Myelom) 5 ml / RT 10 ml / RT 2 4 ml / RT 1 Heparin-Blut als Probenmaterial, Probe muss am Abnahmetag verschickt werden. Einsendung der Probe Mo. Mi. 2 Untersuchungen werden in Kooperation mit externen Laboratorien durchgeführt. 3 Bei bio.logis Zentrum für Humangenetik anfordern 4 Immundefekt: Differential-Blutbild erforderlich 5 H -Elektrophorese und Hämogramm erforderlich 6 Spezielles Abnahmesystem (PAX-Röhrchen) bei bio.logis Zentrum für 7 Urin einsenden; spezielles Röhrchen mit Stabilisator (PCA3 Kit) bei Überweisungsschein Muster 10 ICD10 Nummer / Diagnose / Verdachtsdiagnose Auftrag Vertragsarztstempel und Unterschrift Seite