Wichtige Aspekte aus den neuen Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen S. Achenbach Medizinische Klinik 2 Universitätsklinikum Erlangen
Heart Team Bildgebung Qualitätskontrolle
Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch
Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch Asymptomatisch? Operation oder Intervention?
Mitralklappeninsuffizienz Primär Sekundär Prolaps Flail Dilatation
Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion
Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% EF < 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion Zunächst medikamentös, sonst OP*, bei hohem Risiko Clip * wenn Rekonstruktion wahrscheinlich gelingen wird
Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Symptomatisch EF > 30% EF < 30% OP, bevorzugt Rekonstruktion Zunächst medikamentös, sonst OP*, bei hohem Risiko Clip Dilatation * wenn Rekonstruktion wahrscheinlich gelingen wird
Mitralklappeninsuffizienz Primäre Mitralklappeninsuffizienz Asymptomatisch Prolaps LV Funktion eingeschränkt - LVEF < 60% oder - LVESD 45 mm OP, bevorzugt Rekonstruktion LV Funktion normal - Vorhofflimmern oder - PA Hypertonie > 50 mmhg oder - LA dilatiert OP, bevorzugt Rekonstruktion
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz
Mitralklappeninsuffizienz Flail Leaflet LA dilatiert LVESD> 40 mm
Mitralklappeninsuffizienz Hochgradige MK- Insuffizienz Flail Leaflet LA dilatiert LVESD> 40 mm
Mitralklappeninsuffizienz Wann ist eine MK- Insuffizienz hochgradig? an integrated approach is strongly recommended instead of single measurements
Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz Geht mit einer reduzierten Prognose einher bisher konnte nicht gezeigt werden, dass eine Reparatur die Prognose verbessert
Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch
Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch EF > 30% - bei Bypass-OP mitoperieren - ev. OP falls trotz Medikation symptomatisch - ev. Mitraclip, falls OP zu riskant EF < 30% - Individuelle Entscheidung zu OP oder Clip EF < 15% - kein Eingriff Valve intervention is generally not an option when LV EF is < 15%
Mitralklappeninsuffizienz Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz versorgen nur wenn symptomatisch EF > 30% - bei Bypass-OP mitoperieren - ev. OP falls trotz Medikation symptomatisch - ev. Mitraclip, falls OP zu riskant EF < 30% - Individuelle Entscheidung zu OP oder Clip EF < 15% - kein Eingriff Valve intervention is generally not an option when LV EF is < 15% - Heart Team Entscheidung wird betont - Mitraclip: Avoid Futility - Erst Herzinsuffizienztherape vollständig optimieren (incl. CRT)
Aortenklappeninsuffizienz => OP falls hochgradig und Symptome oder Belastung des LV
Aortenklappeninsuffizienz => OP falls hochgradig und Symptome oder Belastung des LV
Aortenklappenstenose E. Braunwald
Aortenklappenstenose asymptomatisch & hochgradig OP, falls 1 2 3 - EF < 50% (nicht anders zu erklären) - Beschwerden bei Belastungstest - RR-Abfall im Belastungstest - V max> 5.5 m/s - Progression > 0.3 cm²/jahr und viel Kalk - Sehr hohes BNP, schwere PA Hypertonie ohne anderen Grund
Aortenklappenstenose symptomatisch & hochgradig SYMPTOME Dyspnoe, Angina pectoris Synkopen Kardiale Dekompensation HOCHGRADIG (Echo) V max < 4 m/s Mittlerer Gradient > 40 mmhg AK-ÖF < 1.0 cm² AK-ÖF < 0.6 cm²/m²
Aortenklappenstenose symptomatisch & hochgradig => OP oder TAVI?
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? Published 2010 2011 2012 2013 2014 2015 AS with no symptoms Symptomatic AS: SAVR Risk Low Intermediate High Extreme PARTNER 1B PARTNER 1A Corevalve US HR Corevalve US ER CHOICE NOTION PARTNER 2B PARTNER 2A Pipeline of TAVR Trial across the spectrum o aortic sten Investigational device Edwards Sapien/Sapien 2016 2017 PARTNER 2 S3i SURTAVI PARTNER 2 S3 Medtronic CoreValve/E Boston Lotus Upcoming Direct Flow Medical Di UK TAVI Abbott Vascular Portico 2017 REBOOT REPRISE 3 SALUS (stopped) Symetis Acurate Neo Any available TAVR sys 2018 2019 2020 2021 EARLY TAVR PARTNER 3 US Evolut R LR NOTION 2 PORTICO IDE SOLVE-TAV SCOPE 1 TAVR UNLOAD SCOPE 2 24 TAV RCTs
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 358 83 Jahre Partner 1B
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 699 84 Jahre idr STS Score > 10% Partner 1A
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 699 84 Jahre Transfemoral Transapikal Partner 1A
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 2039 82 Jahre idr STS Score 4-8% Partner 2
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 2039 82 Jahre idr STS Score 4-8% Partner 2
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 1660 80 Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5% SURTAVI
Aortenklappenstenose OP oder TAVI? n = 1660 80 Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5% SURTAVI
Aortenklappenstenose - symptomatisch n = 1660 80 Jahre STS Score 3-15%, Mittel 4.5%
Aortenklappenstenose - symptomatisch => OP oder TAVI?
Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ
Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ
Aortenklappenstenose - symptomatisch STS Score < 4% / Euroscore II < 4%, log Euroscore I < 10% U N D K E I N E anderen RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Operativ STS Score 4% / Euroscore II 4% O D E R A N D E R E RF wie Frailty, Porzellanaorta, Thoraxbestrahlung Bevorzugung für TAVI bei älteren Patienten, die transfemoral geeignet sind Heart Team
Aortenklappenstenose - symptomatisch Bedenke bei Patienten < 75 Jahre: in TAVI Studien unterrepräsentiert Ovaler LVOT/Annulus Häufiger bicuspide Klappe Langzeit-Haltbarkeit
Aortenklappenstenose - symptomatisch OP vs. TAVI
Aortenklappenstenose - symptomatisch OP vs. TAVI
Aortenklappenstenose
Aortenklappenstenose
Aortenklappenstenose Ggf auch wenn V max > 5.5 m/s Progression > 0.3 m²/jahr PAP syst > 60 mmhg
Sonstiges Trikuspidalklappeninsuffizenz mitoperieren bei linksseitigen Klappenvitien - TK hochgradig - TK mittelgradig, aber Klinik oder TA dilatiert isoliert: großzügig operieren, wenn RV gut ggf. operieren, wenn RV eingeschränkt Mechanische Prothesen (vs. Bioprothese) Aortenklappe: < 60 Jahre Mitralklappe: < 65 Jahre Kinderwunsch: eher biologisch
Sonstiges Prothesen-Thrombosen mechanisch: eher OP biologisch: OAK
Insgesamt also: Mitralklappe Aortenklappe versorgen, wenn Vitium hochgradig und symptomatisch Asymptomatisch: Versorgung erwägen, wenn LV belastet, PV Hypertonie, VHF (bei MI) Operation oder Intervention: Heart Team Entscheidung zentral