Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Zentrumsergebnisse Eric Dominic Rößner Workshop: Klinikpfade in der Chirurgie: innovativ und patientenorientiert
Neue Zeiten im Krankenhaussektor Fallpauschalierte Vergütung Konvergenzphase 2001-2009 Qualitätssicherung/-kontrolle Qualität Kosten Fälle
Donabedian s Qualitätsmodell Qualität Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Rechtliche Rahmenbedingungen bauliche Aspekte... Behandlungsstandards Leitlinien Qualitätsnormen... Morbidität Mortalität Patientenzufriedenheit...
Fallzahlentwicklung Sco.Tch 600 500 400 300 200 100 0 548 461 255 78 2004 2005 2006 2007 Fallzahlzunahme um den Faktor 7 10% der stationären Fälle der Chir. Univ.-Klinik (von 5618)
Kostenbetrachtung der Top 3-DRG Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958,91 6860,69 4987,16 InEK Kostenträgerrechnung 8286,10 5739,20 4934,90 Differenz 2672,81 1121,49 52,26 Abweichung von InEK Kostenträgerrechnung (06): 45.418 Euro Therapiekosten vermeintlich zu hoch
Klinikpfade (Clinical Pathways) Behandlungspläne Zeitpunktbezogene Behandlungsstandards (Diagnostik und Therapie) Interdisziplinär und intersektoral Auf der Basis von evidenzbasierten und hausinternen Standards spezifisch für eine Behandlung / einen Eingriff
Studienlage CPs in der Thoraxchirurgie Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Wright (1997) Lungenlappen USA Zehr (1998) Lungenresektionen USA Zehr (1998) Ösophagektomie USA Soria (2005) Pneumothorax Spanien Maruyama (2006) Videoas. Lungenres. Japan Vigneswaran (2007) Lungentransplantat. USA Historisch Clinical Pathway 147 130 185 241 56 96 34 31 105 113 Historisch Clinical Pathway 1995 1996 1991-94 1994-97 1991-94 1994-97 1 Jahr 1 Jahr Historisch Clinical Pathway 11 Tage 8 Tage 8 Tage 6 Tage 14 Tage 10 Tage 7 Tage 5 Tage 29 Tage 19 Tage Historisch Clinical Pathway 16.063 $ 14.792 $ 17.103 $ 13.432 $ 29.097 $ 19.260 $ 1.863 Euro 1168 Euro Historisch Clinical Pathway Alle unverändert k. A. 0,5% Let. 0,8% Let. k. A. 3,6% Let. 0% Let. Morbidität unveränd. k. A. 14.439 $ 13.093 $ k. A. k. A. 183 7 Tage 6,5% Let. 82% / 73% Verkürzung der stationären Verweildauer! Reduktion der Krankenhauskosten! Behandlungsqualität perioperativ und langfristig unverändert!
Clinical Pathways
Fragestellung Klinikpfade (Clinical Pathways) Prospektive Evaluierung einer universitären Thoraxchirugischen Einheit in Deutschland Zeitpunkt: DRG- / Konvergenzphase Einfluss auf: Verweildauer Behandlungskosten Behandlungsqualität Welche Patienten: Häufigen thoraxchirurgischen Therapien
Material und Methoden Einführung CP für VATS, Lobektomie, Mediastinoskopie im April 2007 Implementierungsphase April 07 April 08 Prozessqualität Ergebnisqualität Vorgaben des CP erfüllt? Zug Drainagen / Katheter Atemtherapie Mobilisation Schmerztherapie Verweildauer Vergleich mit 2005/6 Outcomes: Mortalität Morbidität (Komplikationen) Schmerzstärke (0-10) Revisionseingriffe Wiederaufnahmen
Fallzahlen VATS CP (4-4/2008) 34 Kontrollen (2005/6) 77 Lobektomie 41 44 Mediastinoskopie 5 12
Prozessqualität: Katheterverweildauer VATS Tag 8 10/77 (13,0%) 9/34 (26,5%) 13/77 (33,8%) 7/34 (20,6%) <100ml/24h; 5d 6 4 28/77 (36,4%) 22/34 (64,7%) Risikopatienten ausgewählte Patienten 2 0 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 DK ZVK PDK Tx-Drainage
Prozessqualität: Therapiestandards VATS Mobilisation ab OP-Tag Atemtherapie ab OP-Tag Schmerztherapie nach Standard CP (4-10/2007) 34/34 34/34 34/34
Tag Prozessqualität: Katheterverweildauer - Lobektomie 12 P<0,05 10 8 P<0,05 24/44 (54,5%) 39/41 (95%) 6 4 33/44 (75%) 41/41 (100%) 12/44 (27,3%) 41/41 (100%) <100ml/24h 2 0 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 2005/6 CP 2007 DK ZVK PDK Tx-Drainage
Prozessqualität: Therapiestandards Lobektomie Mobilisation ab OP-Tag Atemtherapie ab OP-Tag Schmerztherapie nach Schema CP (4/07-4/08) 41/41 41/41 41/41
Ergebnisqualität - VATS CP (4-10/2007) Kontrollen (2005/6) KH-Mortalität 0/29 (0%) 2/77 (2,6%) Morbidität 3/29 (10,3%) 21/77 (27,3%) Revisionseingriffe 1/29 (3,4%) 0/77 (0%) Wiederaufnahmen 0/29 (0%) 2/77 (2,6%) P>0,05
Ergebnisqualität - Lobektomie CP (04/07-04/08) Kontrollen (2005/6) KH-Mortalität 0/41 (0%) 1/44 (2,3%) Morbidität 4/15 (26,7%) 14/44 (31,8%) Revisionseingriffe 1/41 (2,4%) 1/44 (2,3%) Wiederaufnahmen 0/41 (0%) 0/44 (0%) P>0,05
VATS - Verweildauer (median) Gesamtkollektiv: 9 Tage (CP) und 14 Tage (historisch) Lungenteilresektion: 8 Tage (CP) und 13 Tage (historisch) Pleurodese: 14 Tage (CP) und 19 Tage (historisch) 5 Tage 5 Tage 36% 5 Tage 39% 26% P < 0,05 CP 34 Fälle (4-10/07) vs historisch 77 Fälle (05/06)
VATS - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag Gesamtkollektiv: 5 Tage = 1510 Euro / Fall Lungenteilres.: Prozentuale Ersparnis 39% Pleurodese: Prozentuale Ersparnis 26% Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)
VATS - Kosten Histor. CP Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil VWD 14 9 5 36% 5 9 64% Kosten (302 Euro/Tag) 4228 2718 1510 36% 1510 2718 64% Eine Leistungsverdichtung wird bei vereinfachter Betrachtungsweise außer Acht gelassen!
Lobektomie - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 538 Euro / Tag Gesamtkollektiv: 4 Tage = 2152 Euro / Fall Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor, Radiologie E05A (22 Fälle)
Lobektomie - Kosten Histor. CP Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil VWD 16 12 4 25% 7 9 56% Kosten (538/Tag) 8608 6456 2152 25% 3766 4842 56% Eine Leistungsverdichtung wird vereinfachter bei Betrachtungsweise außer Acht gelassen!
Prozessqualität Hohe Vorgabenerreichung gemäß CP- Standards Reduzierung der Variabilität im Vergleich zur Kontrollgruppe
Ergebnisqualität Vergleichbare Morbidität und Mortalität vor und nach CP-Einführung Keine Erhöhung der Wiederaufnahmerate (keine blutige Entlassung ) Niveau vergleichbar mit Daten aus Literatur/Qualitätssicherung BC
Ergebnisqualität Im Vergleich mit historischer Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede Power zu gering? Modulieren durch CP nicht beeinflussbare Faktoren Zusammenhang Prozess-/Ergebnisqualität?
AWMF Leitlinien Thoraxchirurgie Aktuell: Zukunftsperspektive Entwicklungsstufe AWMF- Reg.-Nr. akt. Stand: gültig bis: 010/002 1 Bronchiektasen 05/2005 05/2010 010/003 1 Trachealstenose 05/2005 05/2010 003/001 2 Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin 04/2003 04/2008 Ausgelaufen: NSCLC, Metastasenchirurgie, Thymustumoren, Myasthenie, Pneumothorax, Pleuraempyem
Zukunftsperspektive von der Leitlinie + DGKPM Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozeßmanagement zum Leitpfad
It s a long way so start moving
Prozessqualität - VATS Frage Effekte CP Methode Fall/Kontroll <100 ml / 24 h 5 d bei Pleurodese -> in x% VATS Verweildauer Kosten Lobektomie Verweildauer Kosten Mediastinoskopie Verweildauer Kosten DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage
Prozessqualität Lobektomie - Vergleich Frage Effekte CP Methode Fall/Kontroll VATS Verweildauer Kosten Lobektomie Verweildauer Kosten Mediastinoskopie Verweildauer Kosten DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage Redon
Prozessqualität - VATS Einführung Warum CP? Was sind CP? Methoden <100 ml / 24 h 5 d bei Pleurodese -> erreicht in x% Prozessqualität VATS Lobektomie Mediastinoskopie Ergebnisqualität VATS Lobektomie Mediastinoskopie DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage