Krebstagung Bern 28. Oktober 2010 ACTIVE SURVEILLANCE VERSUS AKTIVE THERAPIE BEI DIAGNOSESTELLUNG Hans-Peter Schmid
CONUNDRUM In prostate cancer: is cure possible when it is necessary and is it necessary when it is possible? W.F. Whitmore Jr., 1988
BEGRIFFSBESTIMMUNGEN Watchful waiting - Tumor ist potentiell heilbar oder nicht heilbar - Patient hat Lebenserwartung < 10 Jahre - Beginn einer palliativen Therapie (meist Hormone) bei Symptomen oder kurzer PSADT Active surveillance - Tumor ist potentiell heilbar - Patient hat Lebenserwartung > 10 Jahre - Beginn einer kurativen Therapie bei Progression oder Patientenwunsch
AUTOPSIEN Autopsien bei Männern ohne klinisch bekanntes Prostatakarzinom Häufigkeit von PCa in Altersgruppe 40 49 Jahre: 50% 80% dieser PCa haben Tumorvolumen < 0.5 cm 3 Sakr WA et al., In vivo 1994
ZYSTOPROSTATEKTOMIE BEI BLASENKARZINOM 139 konsekutive Patienten mit Blasenkarzinom ohne klinische Hinweise auf PCa Aufarbeitung der Prostata in 3 mm Stufenschnitttechnik Tumorvolumen gemessen 55/139 Patienten (40%) mit invasivem PCa (alle Tumorvolumina) 11/139 Patienten (8%) mit PCa > 0.5 cm 3 Stamey TA et al., Cancer 1993
EPIDEMIOLOGIE Lebenszeitrisiken in den USA: mit einem PCa klinisch diagnostiziert zu werden: 1:6 (16%) an einem metastasierten PCa zu versterben: 1:30 (3%) Jemal A et al., CA Cancer J Clin 2008
EINSCHLUSSKRITERIEN Klinisches Stadium: Niedrigrisiko-Gruppe Optional D Amico AV et al., JAMA 1998 - PSA Dichte (Serum PSA : Prostatavolumen) - Anzahl positiver Stanzen - Prozentualer Befall der Stanzen
WAHRSCHEINLICHKEIT EINES INSIGNIFIKANTEN PCa Kattan MW et al., J Urol 2003
INTERNATIONALE LEITLINIEN ZUM LOKALISIERTEN PCa Organisation / Land / Datum NICE / GB / 2008 Nederland / NL / 2007 AUA / USA / 2007 Duodecim, Finnish Medical Society / 2007 European Association of Urology / 2007 Association française de l Urologie / 2006 Sociedade Brasileira de Urologia / BRA / 2006 AS als Therapieoption? Alleinige Empfehlung für low-risk Gleichberechtigte Option für lokal begrenzt Zugelassene Option für lokal begrenzt Gleichberechtigte Option für low-risk Zugelassene Option für low-risk Zugelassene Option für low-risk Gleichberechtigte Option für low-risk
S-3 LEITLINIE, DEUTSCHLAND Patienten mit einem lokal begrenzten PCa, die für eine lokale kurative Behandlung in Frage kommen, sollen nicht nur über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie, Strahlentherapie und Brachytherapie, sondern auch über Active Surveillance (AS) informiert werden. Empfehlungsgrad A, GCP Gesamtabstimmung: 100%
ÜBERWACHUNG Tastbefund, PSA, Biopsie... nicht mehr, nicht weniger DRE PSA : erste 2 Jahre: alle 3 Monate ab 3. Jahr : alle 6 Monate : erste 2 Jahre: alle 3 Monate ab 3. Jahr : alle 6 Monate Re-Biopsie : nach 12 18 Monaten Klotz L, J Clin Oncol 2005
AUSLÖSER FÜR AKTIVE THERAPIE PSADT < 3 Jahre Gleason Skore -Biopsie Klotz L, J Clin Oncol 2005 Progression klinisches T Stadium PSA und PSADT Zunahme Gleason Skore Zunahme Patienten Wunsch 2008 Soloway MS et al., BJU Int PSAV > 1 ng/ml/jahr Van As NJ et al., Eur Urol 2008
RESULTATE Publikation n Alter (Jahre) Verlauf (Monate) Progression (%) Mohler JL et al., World J Urol 1997 Choo R et al., J Urol 2002 Chen WM et al., J Chin Med Assoc 2003 Khan MA et al., J Urol 2003 Patel MI et al., J Urol 2004 27 69 23 (6-62) 33 206 70 29 (2-66) 17 52 71 87 (6-180) 8 78 65 23 29 88 65 44 (7-172) 25
KOMMENTAR Kohortenstudien, Phase II Studien Kleine Fallzahlen Kurze Verlaufsbeobachtung Gleason Skore in Biopsie (zu) wenig repräsentativ PSA Kinetik (PSADT, PSAV) ist ungenügender Parameter für Progression Fall K et al., J Natl Cancer Inst 2007
PSYCHOLOGISCHE ASPEKTE Prospektiv, randomisiert radikale Prostatektomie vs. watchful waiting (Schweden) - Sorgen - Angst - Depression Steineck G et al., N Engl J Med 2002 Prospektives active surveillance Programm (PRIAS) - Entscheidungskonflikt - Depression - Allgemeine Angst Van den Bergh RC et al., Cancer 2009
Physicians are usually quick to recommend treatment for cancer... If disease progresses, they have done everything possible. If it does not progress, they assume that they have cured the patient. Simply watching a patient is much more difficult. If disease progresses, the physician has failed regardless of whether the tumor was curable. If the disease does not progress, the patient assumes that he did not need physician input. Albertsen PC, J Urol 2000 (comment)
ABWÄGBARKEIT 3 etablierte kurative Therapien vs. Active surveillance Belastungsinkontinenz Dranginkontinenz Erektile Dysfunktion Rektale Toxizität? Kompromisse - Fokale Therapien - Hormontherapie
CaPSURE Daten Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor 2078 Männer mit niedrigem Risikoprofil (T unter 2b, Gleason max. 6, PSA bis 10 ng/ml) Radikale Prostatektomie Externe Bestrahlung 1989 1992 (%) 1999 2001 (%) 62 50 15 7 Brachytherapie 3 22 Hormone 3 12 Watchful waiting 13 8 Cooperberg MR et al., J Urol 2003 (A)
HORMONTHERAPIE DES LOKALISIERTEN PCa American Urological Association (AUA) - Hormontherapie des lokalisierten PCa ist kein Standard - Prospektive Daten fehlen Thompson I et al., J Urol 2007 European Association of Urology (EAU) - Hormontherapie bei T1a ist keine Option (Grad A Empfehlung) - T1b T2b: symptomatische Patienten, die eine Palliation brauchen und für eine kurative Therapie nicht qualifizieren (Grad C Empfehlung) Heidenreich A et al., Eur Urol 2008
PROSPEKTIVE (RANDOMISIERTE) STUDIEN START (Standard Treatment Against Restricted Treatment) Canada, USA, UK PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance) Rotterdam, Europa, Nordamerika ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) UK PASS (Prostate Cancer Active Surveillance Study) Harow: Versorgungsstudie, Deutschland (L. Weissbach)
FAZIT Active surveillance ist beim neu diagnostizierten, lokalisierten PCa eine Option Aufgrund Datenlage: restriktive Indikation für AS zur Zeit (noch) angezeigt Dringend gesucht: bessere biologische Marker für Unterscheidung klinisch signifikant vs. nicht signifikant, resp. für Progression (TMPRSS2: ERG, GSTPI Hypermethylation) Nicht die Übertherapie, die Überdiagnose ist das Problem