Jeanine Staber Wirksamkeit versus Präferenzen Zürn Umgang mit Therapien strittiger Wirksamkeit in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem am Beispiel der Komplementär- und Alternativmedizin Verlag P. C. O. Bayreuth
INHALT Vorbemerkung Inhalt Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis III V XI XIII Tabellenverzeichnis '...=..-r.-.-. XV 1 Einführung 1 1.1 Ausgangspunkt der Arbeit 1 1.2 Ziel der Arbeit und Abgrenzung zu bestehenden Diskursen 3 1.3 Vorgehen 5 2 Komplementär- und Alternativmedizin 5 2.1 Was ist Komplementär- und Alternativmedizin? 6 2.2 Nachfrage nach Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin in Deutschland :..1O 2.2.1 Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin in Deutschland 10 2.2.1.1 Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin in Deutschland allgemein 13 2.2.1.2 Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin bei Krebserkrankungen in Deutschland 15 2.2.2 Charakterisierung des typischen Nutzers von Therapien der Komplementär- und Alternatiymedizin 21 2.2.3 Beweggründe für die Inanspruchnahme von Therapien der Komple-mentär- / und Alternativmedizin 25 2.2.4 Ausgaben der Nachfrager für Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin 26 2.3 Angebot von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin 30 3 Prinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung 31 3.1 Versicherungsprinzip 32 3.2 Solidaritätsprinzip (Solidarprinzip) 33 V
3.3 Das Prinzip der Eigenverantwortung 35 3.4 Das Prinzip der Selbstverwaltung 35 3.4.1 Gemeinsame Selbstverwaltung 38 3.4.2 Der Gemeinsame Bundesausschuss 39 3.4.3 Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 40 4 Wie kommt die Leistung in den Katalog? - Der Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung 41 4.1 Festlegung des Leistungsrahmens in der Gesetzlichen Krankenversicherung 41 4.1.1 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss 43 4.1.2 Konkretisierung des Leistungsanspruches mittels Richtlinien in der Regelversorgung 43 4.1.2.1 s Bewertung von neuen Behandlungsmethoden 44 4.1.2.1.1 Therapeutischer Nutzen 45 4.1.2.1.2 Medizinische Notwendigkeit 46 4.1.2.1.3 Wirtschaftlichkeit 47 4.1.2.1.4 Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse 48 4.1.2.1.4.1 Was ist Evidenzbasierte Medizin? 50 4.1.2.1.4.2 Externe Evidenz 52 4.1.2.1.4.3 Evidenzbasierte Medizin beim Gemeinsamen Bundesausschuss und Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 55 4.1.2.2 Bewertung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln 56 4.1.2.2.1 Zulassung von Arzneimittel nach Arzneimittelgesetz 56 4.1.2.2.2 Nutzenbewertung von Arzneimitteln 58 4.1.2.2.3 Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln 59/ 4.1.2.3 Bewertung von nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln 61 4.1.3 Die Grenzen des Leistungsausschlusses durch den Gemeinsamen Bundesausschuss 61 4.1.4 Die Stellung von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin in der Gesetzlichen Krankenversicherung 64 4.1.4.1 Kriterien der besonderen Therapierichtungen für eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung 65 VI
4.1.4.2 Entscheidungspraxis des Gemeinsamen Bundesausschuss in Bezug auf Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin 70 4.2 Kritik an der Festlegung des Leistungsrahmens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss 72 4.2.1 Kritik an der Zusammensetzung des Gemeinsamen Bundesausschuss 73 4.2.2 Kritik am Zustandekommen der personellen Zusammensetzung des Gemeinsamen Bundesausschuss 75 4.2.3 Kritik an der Kontrolle der Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschuss 76 4.2.4 Kritik an der Rolle des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 77 5 Finanzierung von Methoden der Komplementär- und Alternativmedizin außerhalb der Regelversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung 79 5.1 Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin im Rahmen Integrierter Versorgung 79 5.2 Wahltarif für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen...80 5.3 Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin als Individuelle Gesundheitsleistungen 84 6 Präferenzen für Komplementär- und Alternativmedizin 90 6.1 Präferenzen 91 6.1.1 Präferenzen als Bestandteil des ökonomischen Verhaltensmodells 91 6.1.2 Präferenzannahmen... 95 6.1.3Welches Set an Metapräferenzen? 97 6.2 Konsum von Gesundheitsleistungen als Erfüllung von Metapräferenzen..103 6.2.1 Konsum von Gesundheitsleistungen als Erfüllung der Metapräferenz Gesundheit 104' 6.2.2 Konsum von Gesundheitsleistungen als Erfüllung der Metapräferenz nichtgesundheitsbezogenes Wohlbefinden 107 6.3 Die Erfüllung der Metapräferenzen Gesundheit und nichtgesundheitsbezogenes Wohlbefinden durch Gesundheitsleistungen im Lichte wohlfahrtsökonomischer Ansätze 109 6.3.1 Welfarismus versus Extra-Welfarismus 110 VII
6.3.2 Utilitaristische Wohlfahrtsökonomie versus paretanische Wohlfahrtsökonomie 116 6.3.3Umsetzung des welfaristischen und extra-welfaristischen Ansatzes in der gesundheitsökonomischen Evaluation 119 6.3.4 Anwendung des Effizienzkriteriums bei der Allokation von Gesundheitsleistungen 124 6.4 Beweggründe für die Inanspruchnahme von Komplementär- und Alternativmedizin: empirische Belege und präferenzttieoretische Überlegungen.125 6.4.1 Wirksamkeit 127 6.4.2 Nichts unversucht lassen 131 6.4.3 Aktiver Beitrag zur Therapie 133 6.4.4 Philosophische Gründe 136 6.4.4.1 s Spiritualität und Religiosität 136 6.4.4.2 Ganzheitlichkeit 140 6.4.4.3 Philosophische Gründe: Empirische Befunde 141 6.4.5 Unterstützung der individuellen Gesundheitsressourcen...143 6.4.6 Als Ergänzung zur Schulmedizin '147 6.4.7Um eine schulmedizinische Therapie zu vermeiden 150 6.4.8 Negative Einstellung gegenüber der Schulmedizin 152 6.4.9 Nebenwirkungen von Therapien 156 6.4.9.1 Angst vor Nebenwirkungen der schulmedizinischen Therapie 158 6.4.9.2 Wunsch nach einer Therapie, die frei von Nebenwirkungen ist 159 6.4.9.3 Aktives Vorgehen gegen die Nebenwirkungen der schulmedizinischen (Standard-)Therapie 161 6.4.10 Zusammenfassung und Diskussion der Beweggründe für die Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativ- medizin 164 6.5 Präferenzen für unwirksame Therapien 168 6.5.1 Ist die Nachfrage nach unwirksamen Therapien irrational? 171 6.5.1.1 Unfähigkeit zu rationalen Entscheidungen bei Krankheit 171 6.5.1.2 Unvollkommene Informationen bei Gesundheitsleistungen 173 6.5.2 Nachfrage nach unwirksamen Therapien als Erfüllung der Metapräferenz nichtgesundheitsbezogene Lebensqualität 178 VIII /
7 Sollten unwirksame Therapien in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem finanziert werden - eine vertragstheoretische Antwort 180 7.1 Grundgedanke und Definition der Vertragstheorie 181 7.2 Struktur von Vertragstheorien 183 7.2.1 Ausgangszustand 183 7.2.2 Vertrag 185 7.2.3Vertragsresultat 188 7.3 Vertragstheoretische Legitimation des Ausschlusses von unwirksamen Therapien aus der solidarischen Finanzierung 189 7.3.1 Der Ausgangzustand 190 7.3.1.1 Normative Bedingungen des Ausgangszustand 190 7.3.1.2 Beschreibung des Ausgangszustand 194 7.3.2 Das kontraktualistische Argument für den Ausschluss unwirksamer Therapien aus der solidarischen Gesundheitsversorgung 198 7.3.3 Bewertung und Folgen des kontraktualistischen Arguments für den Ausschluss unwirksamer Therapien aus der solidarischen Gesundheitsversorgung 202 8 Zusammenfassung 204 Anhang 212 Anhang 1: Methodik der Studien von Eisenberg et al 212 Anhang 2: Methodik der Studien aus Abschnitt 2.2.1.1 Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin in Deutschland" 215 Anhang 3: Methodik der Studien aus Abschnitt 2.2.1.2 Inanspruchnahme von Therapien der Komplementär- und Alternativmedizin bei Krebserkrankungen in Deutschland" 222 Anhang 4: Methodik der Studien zu den IGeL 237 Literatur ' 245 IX