HIV/ STD. Verlauf einer unbehandelten. Jan Rupp Infektiologie, Med. Klinik III Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene ART

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1 HIV/ STD Jan Rupp Infektiologie, Med. Klinik III Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene Verlauf einer unbehandelten chronischen HIV- Infektion CD4> /µl ART VL< Nachweisgrenze ART: antiretrovirale Therapie Jahrzehnte 1

2 Stadien- Einteilung bei Erstdiagnose Labor (CD4-Zellen) Klinik > 500/µl 1 A asymptomatisch /µl 2 B symptomatisch nicht AIDS < 200/µl 3 C AIDS-definierend Klassifikationen: A1- C3 Symptome der akuten Infektion Hecht et al., AIDS

3 Symptome der chronischen Infektion Antriebsarmut Schmerzen Schlafstörungen Konzentrationsstörungen Reizbarkeit Lee et al., JSPM 2009 Patient 1 32-jähriger Patient ED einer HIV- Infektion `06 Therapie vor einigen Jahren abgebrochen aktuell: - Gewichtsverlust - Dyspnoe - trockener Husten 3

4 Patient 1 Patient 1 4

5 Patient 1 Patient 1 Massiver Progreß einer bekannten chron. HIV- Infektion mit - Tuberkulose der Lunge - Aspergillose der Lunge - Pneumocystis carinii- Pneumonie 5

6 Patient 2 36-jährige Patientin verheiratet, 2 Kinder keine Vorerkrankungen Übernahme aus KH Wismar, dort Aufnahme zerebralem Krampfanfall Liquorstatus: Leicht blutiger Liquor ohne Nachweis von Erythro-/Siderophagen (DD artefiziell). Ansonsten lymphomonozytäres Zellbild. Keine Malignitätszeichen. Bei leichter Pleozytose Hinweis auf lymphomonozytär-(z.b. chronisch-) entzündliche Reaktion. Patient 2 6

7 Patient 2 Patient 2 7

8 Patient 2 BAL-Lavage: Alveolarmakrophagen 73%, neutrophile Granulozyten 1,5% eosinophile Granulozyten 0,5% Lymphozyten 25% Lymphozytäre Alveolitis ohne Nachweis von PCP, CMV oder Toxoplasma gondii. Patient 2 Medikation bei Entlassung: Isoniazid 300mg (pausiert) Rifampicin 300mg Mo-Mi-Fr jeweils 0-1/2-0 (pausiert) Ethambutol 1400mg (pausiert) Decortin H mg (bitte im Verlauf weiter reduzieren: wöchentlich um 10mg bis 10mg/d, dann 2,5mg/Woche; letzte Reduktion am ) Vitamin B6 50mg Nexium 20mg pausiert Zithromax 500mg über das Wochenende pausieren, ab Montag, den je nach Transaminasen ggf. ansetzen Ergenyl 500mg Tavor 1mg 1/2-0-1/2 Daraprim 50mg Folsan 15mg Mo-Mi-Fr Semperasaft 20ml (bis einschließlich , bei steigenden Leberenzymen vorzeitig abgesetzt) Pentamidin per inhalationem 300mg alle vier Wochen Truvada pausiert Kaletra 200/ pausiert 8

9 Patient 2 Erstdiagnose einer HIV- Infektion mit - Zerebraler Toxoplasmose, DD: Mtb- Infektion Häufige Manifestationen fortgeschrittener Infektionen Pneumocystis carinii Candida Ösophagitis Kaposi-Sarkom der Haut Wasting Ko- Infektionen (z.b. Lues, Chlamydien) Lymphome Tuberkulose/ MOTT Toxoplasmose 9

10 CD4- Abhängigkeit der Erkrankung Pneumocystis carinii Pneumonie (PcP) Klinik trockener Reizhusten subfebrile Temperaturen progrediente Belastungsdyspnoe Befunde erhöhte Atemfrequenz radiologisch schmetterlingsförmige, interstitielle Zeichnungsvermehrung Therapie hochdosiert Cotrimoxazol (über >3 Wochen + Prednisolon zu Beginn, Cave: BB, Leber, Niere) Pentamidin i.v./inh., Atovaquon 10

11 Zerebrale Toxoplasmose Klinik Kopfschmerzen Epilepsie Sehstörungen Lähmungen Befunde > 100 CD4- Zellen selten solitäre als auch multiple Herde im CCT/ MRT DD: Abszess, Lymphom, PML Liquor: Pleozytose, Gesamteiweiß Therapie Sulfadiazin + Pyrimethamin (Daraprim) + Folsäure (> 4 Wochen) Prophylaxe wie bei PcP mit Cotrimoxazol CMV- Retinitis Klinik akute Visusminderung Schneetreiben häufig einseitig absolute Notfallindikation! Befunde weissliche, periphere Exsudate in der Funduskopie (DD: Toxoplasmose, cotton wool ) Serologie, PCR Therapie Valganciclovir (> 3 Wochen), alternativ: Ganciclovir, Foscarnet 11

12 HIV- Therapie CCR5-Rezeptor- Blocker Celsentri Fusionsinhibitoren Fuzeon NRTI Truvada Kivexa NNRTI Integrasehemmer Protease Inhibitoren Combivir Sustiva Isentress Kaletra Viramune Reyataz Prezista Telzir Kilby et al. NEJM 2003 Grundlagen der Therapie immer 3-fach Therapie Alternativ: 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 PI 2 NRTI + 1 Integrasehemmer gestern heute 12

13 Gefahr der Resistenzentwicklung Viruslast Resistente Viren Virus Selektionsdruck durch Medikamente Resistentes Virus Zeit Wirkspiegel unregelmäßige Einnahme Monotherapie Wann therapieren? Klinik HIV-assozierte Erkrankungen, AIDS (Stadien: C, B) CD4+ Lymphozyten/µl HIV-RNA/ml alle Werte alle Werte behandeln Therapieempfehlung Asymptomatische Patienten <200 alle Werte behandeln alle Werte behandeln > < Behandlung mit dem Patienten diskutieren Akutes retrovirales Syndrom > 500 alle Werte ablehnen alle Werte alle Werte unklar 13

14 Nebenwirkungen der Therapie Hepatotoxizität (NRTI, NNRTI, PI) Hyperglucosämie, Diabetes (v.a. PI) Hyperlipidämie (v.a. PI) Laktatazidose (mitochondriale Toxizität v.a. bei NRTI) Lipodystrophie (PI aber auch NRTI) Osteonekrose, Osteoporose (v.a. PI, TDF) Hautausschlag (NRTI, NNRTI, PI) Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir) Nephropathien (TDF) Koronare Herzerkrankung (ABC, LPV, ) Langzeitfolgen der Therapie Montessori et al. CMAJ

15 Organ- bezogene Schäden Gastrointestinaltrakt: Diarrhoen Hepatotoxizität Nieren: renale Dysfunktion ANV, Fanconi- Syndrom nephropathischer Diabetes insipidus hypophosphatämische Osteomalazie Herz- Kreislauf: Blutdruck Atherosklerose pulmonale Hypertonie Neurologie: periphere Polyneuropathien (PNP) ZNS- Störungen restless leg Syndrom (RLS) Demenz Neurokognitive Störungen HIV- assoziierte, asymptomatische neurokognitive Einschränkungen (ANCE) HIV-assoziiertes, mildes neurokognitives Defizit (MNCD) HIV- assoziierte Demenz Knochenstoffwechsel avaskuläre Knochennekrose (4.4%) Osteopenie/ Osteoporose 15

16 Hämatologie Laktazidose Myelosuppression Blutungsneigung Knochenstoffwechsel avaskuläre Knochennekrose (4.4%) Osteopenie/ Osteoporose Immunrekonstitutionssyndrom IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome keine einheitliche Definition meist bei Patienten mit CD4<200/µl bei Therapiestart (ca. 5-10%) Es gibt nichts was es nicht gibt... : atypische Mykobakteriosen (Lunge, Lymphknoten) Hepatitis CMV-, Kryptokokken- IRIS PML Autoimmunerkrankungen entsprechend des Erregers, Steroide 16

17 Veränderungen im Alltag HIV- Infektion kein Grund für eine Erwerbsminderung Lockerung der Empfehlungen für HIV + unter HAART ungeschützter GV in stabilen Beziehungen? Änderung des Strafrechts? Weiterhin nur geringe Akzeptanz in der Gesellschaft Aufklärungskampagne 17

18 Veränderungen im Patientenmanagement Intensivierung der Vorsorgeuntersuchungen (u.a. kardiovaskulär, Neoplasien) Reduktion der Risikofaktoren (v.a. Nikotin, Diabetes) Individualisierte Therapie (angepasst an Alltag, Beruf, Lebensumstände, Kinderwunsch, ) Optimierung des Therapiestarts ( so früh wie nötig, so spät wie möglich ) 18

19 Patient 3 43-jähriger Patient bek. HIV- Infektion seit vielen Jahren aktuell: - unklarer Weichgewebstumor in der linken Leiste - V.a. Lymphom Patient 3 19

20 Patient 3 Patient 3 Lymphogranuloma venereum bei bek. chron. HIV- Infektion unter HAART 20

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