KURZVERSION Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Fettleberhepatitis Medikamentöse Hepatitis...

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1 20 GUIDELINE Hepatitis am: 11/2012 Inhaltsverzeichnis KURZVERSION Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Fettleberhepatitis Medikamentöse Hepatitis Autoimmunhepatitis, Primär biliäre Zirrhose, Primär sklerosierende Cholangitis Literatur Anhang... 9 Seite 1 von 10

2 KURZVERSION HINWEIS: Zum Abklärungsgang bei (unklarer) Leberenzymerhöhung siehe auch medix GL Leberenzymerhöhung. Akute Hepatitis Symptome: Akute Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, ev. Sklerenikterus Labor: Transaminasen mind 10x (GPT>GOT), Bilirubin erste Runde: anti HAV-IgM, HBsAG, anti-hbc, anti-hcv zweite Runde, falls so keine Diagnose: Ferritin, Coeruloplasmin, AMA, SMA, LKM Chronische Hepatitis B + C Symptome: meist asymptomatisch Labor: Transaminasen 2-5x (GPT>GOT) Virus-Serologie bei Verdacht: anti-hav, HBsAG, anti-hbc, anti-hcv HEPATITIS B Übertragung: hämatogen (Nadelstich, needle sharing, Transfusion), ungeschützter Geschlechtsverkehr (2/3 der Infektionen), materno-fetal (bei infizierter Mutter) Inkubationszeit: 1-6 Monate Verlauf (bei gesunden Erwachsenen): 30% akute Hepatitis (99% Heilung) 65% asymptomatische Infektion (100% Heilung) 5% Viruspersistenz, davon 70% gesunde HBsAG-Träger, 30% chronisch aktive Hepatitis (nach 10 J. in 20% Leberzirrhose, Leberzellkarzinom-Risiko korreliert mit Viruslast; falls HBV-DNA längerfristig <2000 IE/ml, ist das Risiko gering) Infektiosität: abhängig von Höhe der Viruslast; prinzipiell solange HBV-DNA, HbsAG und HBeAG positiv Indikationen zur Diagnostik: Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter (diskordante Partner impfen!) Promiskuität und MSM aktive und ehemalige i. v. Drogenkonsumenten Koinfektion (HIV, HAV, HCV) Schwangere auf HBsAG nach der 32. SSW Labor/Virus-Serologie: Merke: anti-hbc: hät s Virus gseh - anti-hbs: Marker der Immunität - HBsAG: Marker der Infektiosität HBsAG und anti-hbc positiv HBeAG, anti-hbe und HBV-DNA (zur Bestimmung der Virusaktivität) Falls nur HBsAG Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion!) HBsAg und HBeAg >6 Monate positiv: chronischer Verlauf anti-hbc anti- HBs HBsAG anti-hbe HBeAG neg. pos HBV- DNA Interpretation Z.n. Impfung anti-hbs >100 U/l: lebenslang immun anti-hbs U/l: relativer Schutz, Auffrischung empfohlen pos. pos. - (neg./pos.) - - Durchgemachte ausgeheilte Infektion pos. (neg.) pos. neg. pos. hochpos. Infektion (akut oder chronisch) pos. (neg.) pos. pos. neg. pos. Therapie ( b. Spezialisten): Infektion (akut oder chronisch niedrigvirämisch) Indiziert, wenn HBV-DNA >2000, entzündliche Aktivität (Transaminasenerhöhung), fortgeschrittene Fibrose, erhöhtes Risiko für HCC-Entwicklung Seite 2 von 10

3 HEPATITIS C Inkubationszeit: 2 Wochen bis 6 Monate Risikogruppen: iv-drogenkonsum, unsterile Bedingungen bei Piercing/Tätowieren/Akupunktur; sexuelles Infektionsrisiko ist gering Symptome: akute HCV-Infektion verläuft bei 80% inapparent; ggf. Symptome begleitender Autoimmunerkrankungen wie Vaskulitiden Verlauf: bei akuter Symptomatik Viruselimination in 70%; bei inapparenter Infektion meist chronischer Verlauf, d.h. länger als 6 Monate fortbestehende Infektion (HCV-RNA positiv) Prognose: oft chronisch progredient, grosse Variabilität hinsichtlich Fibroseentwicklung. Bei 2-35% der Patienten nach Jahren Leberzirrhose. HCV-Genotyp und die Höhe der Virämie sind für den Verlauf nicht ausschlaggebend. Merke: Transaminasen und Krankheitsprogression müssen nicht korrelieren (d.h. Fibroseentwicklung trotz normaler Transaminasen)! Diagnostik: Indikationen für Abklärung bei: Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis aktiven und ehemaligen i. v. Drogenkonsumenten Koninfektion mit HIV und/oder HBV Familien- oder Haushaltsangehörigen bzw. Sexualpartnern HCV-Infizierter Kindern HCV-positiver Mütter Labor/Virus-Serologie: anti-hcv, wenn positiv auch HCV-RNA Falls kürzliches Expositionsrisiko bestand, nach 3 Monaten nochmals wiederholen Therapie ( b. Spezialisten): Grundsätzlich indiziert, wenn keine KI gegen INFa Fettleberhepatitis Anamnese: Medikamente: insb. Ausschluss einer behandelbaren Paracetamol-Intoxikation NAFLD/NASH: oft metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, Übergewicht ASH: tgl. Alkoholkonsum >20g (Frauen) bzw. 40g (Männer) Symptome: Von asymptomatisch bis Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, abdominelle Schmerzen, Ikterus, Fieber, Leukozytose, portale Hypertonie, hepatische Enzephalopathie Labor: reine Fettleber oft γ-gt bis 3x Fettleberhepatitis zusätzlich Transaminsasen NAFLD (nicht alkohol. Fettlebererkrankung): GOT/GPT oft <1, HbA1c ASH (alkoholische Steatohepatitis): MCV, MCH, Thrombopenie, GOT/GPT oft >1, CDT (hohe Spezifität nur bei tgl Alkoholkonsum > 60g Alkohol) Differentialdiagnose: an Hämochromatose, Zöliakie (s. medix GL Nahrungsmittelunverträglichkeit), Autoimmunhepatitis, PSC und PBC (s. Seite 8) denken und ggf. suchen Therapie: NAFLD: aerobe Bewegung >3x/Woche und 60min/d, Diabetestherapie, sek. damit einhergehende Gewichtsreduktion ASH: Alkoholabstinenz Seite 3 von 10

4 1. Hepatitis A (1) 2. Hepatitis B (2,3) Erreger: Hepatitis-A-Virus (HAV) Virusübertragung: fäkal-oral (Wasser, Lebensmittel, Muscheln, infizierte Personen) Infektionsverlauf: bei Kleinkindern meist ohne Symptome (Leberschnupfen); mit zunehmendem Lebensalter zum Zeitpunkt der Infektion schwerer Verlauf (im Einzelfall bis zum akuten Leberversagen); bei Erwachsenen tritt eine akute Krankheit bei ca % auf. Die Infektion ist praktisch immer selbstlimitierend und führt zu einer lebenslangen Immunität Diagnose: frische Infektion Anti-HAV IgM. Wichtig: IgM-Titer muss deutlich erhöht sein. Persistierende niedrige IgM-Titer nach Impfung und durchgemachter Infektion möglich. Immunität: Anti-HAV IgG. Therapie: Es gibt keine antivirale Therapie. Impfung: hochwirksam und sicher; bei Kombi-Impfung (Twinrix) im Jugendalter 2 Dosen, im Erwachsenenalter 3 Dosen nötig; bei Mono-Impfung (Havrix) nur zwei Dosen nötig; Impfempfehlung insb. für Reisende, MSM, Drogenkonsumenten, beruflich Exponierte; Hepatitis B- und C-Träger. Erreger: Hepatitis-B-Virus (HBV) Übertragung: kontaminiertes Blut, Nadelstich, needle sharing, ungeschützter GV, materno-fetale Infektion. Wie bei allen Virushepatitiden ist die Zahl der Neuinfektionen rückläufig. Hepatitis B wird nicht übertragen: Auf fäkal-oralem Weg Über kontaminierte Nahrungsmittel Durch gemeinsames Benutzen von Bechern, Strohhalmen oder anderem Essgeschirr Durch Küssen Durch Kontakt von infiziertem Material mit unverletzter Haut Inkubationszeit: 1-6 Monate Infektionsverlauf: abhängig vom Lebensalter: Säuglinge und Kleinkinder: selten akute Erkrankung, aber in 70 90% chronisch Jugendliche und Erwachsene: o 30% akute Hepatitis (99% Heilung) o 65% asymptomatische Infektion (100% Heilung) o 5% Viruspersistenz, davon 70% gesunde HBsAG-Carrier, 30% chronische Hepatitis (Leberzirrhose 20%/10 Jahre, HCC-Risiko korreliert mit Viruslast: Risiko sehr gering falls HBV-DNA <2000 IU/ml) Auch eine durchgemachte Hepatitis B kann reaktivieren! Symptome: Prodromalstadium (1 Woche): grippale Symptome; Appetitlosigkeit, Übelkeit, Oberbauchschmerzen; Arthralgien und flüchtiges Exanthem. Lebermanifestation (4-8 Wochen): Ikterus (zuerst der Skleren), dunkler Urin, heller Stuhl, dolente Hepatomegalie. Indikationen zur Diagnostik: Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis Familien- oder Haushaltsangehörigen bzw. Sexualpartnern HBV-Infizierter (diskordante Partner impfen!) Promiskuität und MSM aktiven und ehemaligen i. v. Drogenkonsumenten Koninfektion (HIV, HAV, HCV) Schwangere Virusserologie: V.a. Infektion: o HBsAg, anti-hbc o Wenn positiv: HBeAG, anti-hbe, HBV-DNA Seite 4 von 10

5 anti- HBc anti- Hbs HBsAG anti-hbe HBeAG HBV- DNA neg. pos Interpretation Z.n. Impfung anti-hbs >100: lebenslang immun anti-hbs : relativer Schutz, Auffrischung empfohlen pos. pos. - (neg./pos.) - - Durchgemachte ausgeheilte Infektion pos. (neg.) pos. neg. pos. hochpos. Infektion (akut oder chronisch) pos. (neg.) pos. pos. neg. pos. Infektion (akut oder chronisch niedrigvirämisch) Labor: akute Hepatitis: Transaminasen (>10x; GPT>GOT), Cholestaseparameter (Bilirubin ggt, ap), HIV, HAV, HCV, Lues Chronische Hepatitis: Transaminasen (2-5x; GPT>GOT) Diagnostische Kriterien einzelner Hepatitis B-Verlaufsformen: Akute Hepatitis B HBsAG (+) Anti-HBc (+) Bei fehlendem HBsAG: HBeAG, HBV-DNA Verlauf <6 Monate chronische Hepatitis B HBsAG (+) > 6 Monate Transaminasenerhöhung HBV-DNA initial > 2000 IU/ml HBsAg-Träger HBsAg (+) > 6 Monate persistierend normale Transaminasen hochvirämisch: HBeAG (+), HBV-DNA > 2000 IU/ml inaktiv: HBeAG (-), HBV-DNA 2000 IU/ml ausgeheilte Hepatitis B Serokonversion von HBsAG (+) zu (-) Auftreten von anti-hbs 10 IU/l Nachweis von anti-hbc HBV-DNA (-) normale Transaminasen Verlaufskontrolle einer akuten HBV-Infektion klinischer Zustand, Syntheseparameter (Quick), Transaminasenverlauf die Konversion von HBsAG positiv zu negativ und das Auftreten von anti-hbs (>10IU/l) sind Zeichen der Ausheilung (mit Immunschutz) bei HBsAg negativ/anti-hbs < 10 IU/l: HBV-DNA; Kontrolle nach 12 Monaten Verlaufskontrolle einer chronischen HBV-Infektion (bei fehlender Therapieindikation): Sinn ist das frühzeitige Entdecken von Zirrhosezeichen und HCC Kontrolle je nach klinischer Aktivität initial alle 3, bei Vorliegen einer Leberzirrhose alle 6 Monate, sonst alle 12 Monate: o Leberentzündungs- und Synthese-Parameter, Blutbild, Quick, afp o HBeAg (wenn initial positiv) o HBsAg, wenn negativ: Anti-HBs o HBV-DNA (quantitativ) o Sonographie Impfung Frühzeitig und für alle (siehe medix GL Impfplan 2012) Postexpositionsprophylaxe innert 48h für Nicht-Immune nach Risikosituation (Nadelstich) Patienten mit HBV-Infektion sollten gegen Hepatitis A geimpft werden Seite 5 von 10

6 Überlegungen zur Therapieindikation bzw. kontraindikation (s.a. Algorithmus 1 im Anhang) Akute Hepatitis B In der Regel keine Therapieindikation, da hohe Spontanheilungsrate Ausnahme: fulminante Hepatitis mit drohendem Organversagen / Transplantationsnotwendigkeit Chronische Hepatitis B ( Therapie beim Spezialisten): Behandlungsindikation, wenn HBV-DNA>2000 IU/ml, erhöhte Transaminasen, Fibrose/Zirrhose, Immunsuppression In der Regel nicht behandlungsbedürftig, wenn HBsAG (+), aber HBV-DNA <2000 IU/ml, normale Transaminasen, bioptisch geringe Aktivität Drogen- und Alkoholkonsum müssen keine Kontraindikation für eine antivirale Therapie sein 3. Hepatitis C (4,5) Erreger: Hepatitis C-Virus Inkubationszeit: 2 Wochen bis 6 Monate Risikogruppen: iv-drogenkonsumenten; Piercing, Tätowieren, Akupunktur unter unsterilen Bedingungen; sexuelles Infektionsrisiko in stabiler diskordanter Beziehung gering, wächst aber mit Promiskuität. Symptome: Die HCV-Infektion verläuft bei 80% inapparent, sonst Symptome wie bei Hep A/B. Labor / Virus-Serologie (s.a. Algorithmus 2 im Anhang): anti-hcv falls positiv immer durch HCV-RNA-Nachweis verifizieren. Falls kürzliches Expositionsrisiko bestand, nach 3 Monaten nochmals wiederholen. Ausschluss Koinfektionen mit HBV, HIV. Transaminasen (normale Transaminasen schliessen chronische Hep C nicht aus!) Verlauf: bei akuter Symptomatik Viruselimination in 70%; bei inapparenter Infektion meist chronischer Verlauf Chronische Hepatitis C Definition: >6 Mo. fortbestehende Infektion (HCV-RNA positiv) Symptome: zunächst auch meist inapparent oder unspezifische Symptome Verlauf: oft langsam chronisch progredient, grosse Variabilität hinsichtlich Fibroseentwicklung. Bei 2-35% der Patienten nach Jahren Leberzirrhose. HCV-Genotyp und die Höhe der Hepatitis C Virämie sind für den Verlauf nicht ausschlaggebend. Prognostisch ungünstige Parameter sind männliches Geschlecht, Alkoholismus, Koinfektionen mit HBV/HIV, erhöhte Transaminasen, Fettleber, Alter bei Infektion. Merke: Normale Transaminasen schliessen eine Fibroseprogression oder das Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung nicht aus! Diagnostik: Eine HCV Diagnostik sollte u.a. erfolgen bei: Personen mit erhöhten Transaminasen und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis aktiven und ehemaligen i. v. Drogenkonsumenten Infektionen mit HBV, HIV Haushaltsangehörigen bzw. Sexualpartnern HCV-Infizierter Kindern HCV-positiver Mütter. Impfung: gegen Hepatitis A und B (wenn kein Immunschutz/keine Koinfektion) Überlegungen zur Therapieindikation bzw. kontraindikation ( Therapie b. Spezialisten): Akute Hepatitis C (<3 Mo.): Keine Postexpositionsprophylaxe, aber ggf. frühe INFa-Monotherapie, falls fehlende Spontanelemination Chronische Hepatitis C (>6 Mo.) Therapie grundsätzlich indiziert. KI ergeben sich aus den UEW der Therapie (dekomp. Zirrhose, Zytopenie, Malignom, schwere Herzinsuffizienz, schwere Autoimmunerkrankung, Alkoholismus, Drogenabusus, Depression) Prognostisch ungünstige Aspekte: Genotyp 1, Vortherapien (non-responder), langsames Ansprechen. Seite 6 von 10

7 4. Fettleberhepatitis Man unterscheidet: alkoholische Steatohepatitis (ASH), die Nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) und ihren Übergang in die Nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH). Die ASH tritt bei chronischem Alkoholkonsum auf, die NASH zumeist im Zusammenhang mit Diabetes mellitus Typ 2 bez. metabolischem Syndrom. Symptome/Anamnese: bei alkoholischer Genese: In leichten Fällen asymptomatisch. In ausgeprägten Fällen Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Schmerzen im re. Oberbauch, Ikterus (50%), Fieber (50%), Leukozytose (>50%), Zeichen portaler Hypertonie, hepatische Enzephalopathie. Bei nicht alkoholischer Genese: unspezifische Beschwerden bei 50%, bei reiner Fettleber (Häufigkeit: 20% in Industrieländern!) keine Symptome. Alkoholische Fettleber (ohne Entzündung): Diskrepanz grosse Leber - keine Beschwerden. Labor: bei reiner Fettleber oft ggt bis 3x Bei ASH und NASH: ggt und AP oft nur gering. Chronische ASH: oft starke Erhöhung von MCV und MCH, ev. Thrombozytopenie. Sonographische Zeichen einer Fettleber. bei Fettleberhepatitis zusätzlich Transaminsasen bei NASH: GOT/GPT oft <1 bei ASH: GOT/GPT oft >1 (GOT: AlkOhol; ASAT: Suff) Bei zweifelhafter Alkoholanamnese kann das CDT (carbohydrate deficient transferrin) bestimmt werden cave: hohe Spezifität nur > 60g Alkohol/Tag. Prognose: hepatische Steatose ohne Entzündung benigne NASH kann inaktiv sein, aber bei wenigen Patienten auch bis zur Leberzirrhose fortschreiten ASH: chronisch Alkoholkranke entwickeln in 30% eine Fettleberhepatitis und in 20% Progression bis zur Leberzirrhose. Alkohol-Schwellendosis: bei Frauen 20 g Alkohol/Tag (20g = 0,2l Wein), bei Männern g Alkohol/Tag. Therapie: bei NASH: Bewegung, Diabetestherapie, Gewichtsreduktion (Gewichtsverlust hat nur mässige Auswirkung auf die NASH-Histologie) Bei ASH: Alkoholabstinenz (Entzug). 5. medikamentöse Hepatitis (6,7) Fast alle Medikamente können eine Transaminasenerhöhung hervorrufen. Relativ häufig ist dies u.a. bei: Amiodaron, Paracetamol (speziell in Kombination mit u bermässigem Alkohokonsum), NSAR, Antibiotika, Antiepileptika, Statine, Sulfonylharnstoffe, Tuberkulostatika, Kava Kava, Losartan, Isotretinoin, Anabolika, Glukokortikoide, Methyldopa, Cocain, Ecstasy, Klebstoffen und Lösungsmittel (Schnu ffler), Cave: auch pflanzliche Produkte sind betroffen! Symptome: Das gesamte Spektrum ist möglich: Fettleber, akute / chronische Hepatitis, Cholestase, Induktion einer Autoimmunhepatitis Therapie: Auslassversuch verdächtiger Substanzen. 6. Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, sklerosierende Cholangitis Autoimmunhepatitis Vorkommen: Inzidenz: ca. 0,2-0.8/ ; Frauen:Männer=4:1; 50% der Frauen bei Erkrankungsbeginn unter 30 Jahre; oft assoziiert mit anderen Autoimmunkrankheiten Symptome: unspezifisch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, oft auch lange asymptomatisch Labor: Ständig errhöhte Transaminasen, mit Spitzen im entzündlichen Schub. Typischerweise sind Transaminasen 3-10fach über dem oberen Normwert. Bei fortgeschrittener Erkrankung auch erhöhte Cholestaseparameter. Typ 1: in 95% antinukleäre Antikörper (ANA) und anti- SMA (AK gegen glatte Muskelzellen) Seite 7 von 10

8 Typ 2 (selten): Antikörper gegen Leber-, Nieren-, und mikrosomale Antikörper (anti-lkm). Cave: auch bei Hepatitis C können sich diese Auto-AK finden! ausserdem: frühzeitig Quick und Albumin runter. IgG und Gesamt-Eiweiss hoch Therapie (beim Spezialisten): Immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden und Azathioprin Primär biliäre Zirrhose (primär biliäre Cholangitis, PBC) Vorkommen: Inzidenz 5/100'000/ Jahr; Frauen:Männer = 9:1; oft assoziiert mit anderen Autoimmunkrankheiten Symptome: zunächst asymptomatisch, später Müdigkeit und Erschöpfung, quälender Juckreiz (20-70%), Ikterus, ev. Rheuma-ähnliche Symptome, Hepatomegalie Labor: unspezifisch erhöhte AP und ggt (Cholestase), anti-mitochondriale AK (AMA) meist erhöht. Prognostisch bedeutsam: Bilirubin > 6mg/dl bedeutet Lebenserwartung < 2 Jahre Therapie: Ursodeoxycholsäure (UDCA) lebenslang. Falls trotzdem Fortschreiten bis zur dekompensierten Zirrhose Lebertransplantation. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Vorkommen: Inzidenz 1/100ʼ000/Jahr; Männer:Frauen = 2:1; oft im Zusammenhang mit Colitis ulcerosa (d.h. bei Colitis und Leberenzymen an PSC denken!) Symptome: unklare Oberbauchbeschwerden Labor: erhöhte Cholestaseparameter (ggt, AP), panca (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) bei ca. 70 % Therapie: Ursodeoxycholsäure (UDCA). Colestyramin und Colestipol schwächer wirksam; interventionelle Dilatation dominanter Gallenwegsstenosen. 7. Literatur 1. Siegl G. Hepatitis A virus infection. A review. Schweiz Rundsch Med Prax. 2003;92(40): Peter J. Grob Virale Hepatitis in der Schweiz (Teil 1+2). Eine Chronik und positive Zwischenbilanz der Prävention. Forum Med Suisse 2012;12(37): und 2012;12(38): Cornberg M, et al:,aktualisierung der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis- B-Virusinfektion AWMF-Register-Nr.: 021/011 Prophylaxis, Diagnosis and Therapy of Hepatitis B Virus Infection. The German Guideline. Z Gastroenterol 2011; 49(7): AWMF-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion Dollinger M.: Hepatitis C. Die Neue Leitlinie Gastroenterologie up2date 7/2011. DOI /s Dancygier, Henryk: Die nichtalkoholische Steatohepatitis. Dtsch Arztebl 2001; 98(39): A-2511 / B-2143 / C Musso G, et al.: A meta-analysis of randomized trials for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology Jul;52(1): Seite 8 von 10

9 8. Anhang Algorithmus 1: Therapieindikation Hepatitis B (aus [3]) Seite 9 von 10

10 Algorithmus 2: Abklärung bei Verdacht auf Hepatitis C (aus [5]) IMPRESSUM Diese Guideline wurde im November 2012 erstellt. medix schweiz Herausgeber: Dr. med. Felix Huber Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise Autoren: Dr. med. Uwe Beise Dr. med. Markus Fliegner Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. medix Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. medix Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann medix schweiz für die Richtigkeit insbesondere von Dosierungsangaben keine Gewähr übernehmen. Alle medix Guidelines im Internet unter medix schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz medix schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: uwe.beise@medix.ch. Seite 10 von 10