Psychosomatische Aspekte der chronischen Herzinsuffizienz G. Titscher

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1 Psychosomatische Aspekte der chronischen Herzinsuffizienz G. Titscher Kardiologie - Update 2018 München, 17. November

2 Psychosomatische Aspekte bei Herzinsuffizienz Krankheitsverarbeitung, Coping Depression, Angst Soziale Unterstützung, Partnerschaft Lebensqualität Therapeutische Konsequenzen

3 Coping bei Herzinsuffizienz Aktive Krankheitsbewältigungsstrategien (Anpassung, Akzeptanz, Planung) gehen mit geringerer Müdigkeit, geringerer Depression und größerer Vitalität einher Vermeidungsverhalten (Verleugnung) ist assoziiert mit mehr Depressivität, Angst, Ärger und Müdigkeit Allmann E 2009, Doering LV 2004

4 Prävalenz von A/D bei Herzinsuffizienz A (%) D (%) Herzinsuffizienz (N = 64) 13,4 33,0 Gesamtstichprobe (N = 949) 15,3 (n.s.) 21,5 (p<0,002) Freedland, ,0 NYHA I NYHA IV 8,2 40,5 häufiger bei Frauen, < 60a, Arbeitsunfähigen Albert, Rustad, Decker,

5 Relationship of Depression to Death or Hospitalization in Patients With Heart Failure Sherwood A et al., Arch Intern Med. 2007;167: n = 94 n = 110

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7 Quellen von Depression und Angst bei Herzinsuffizienz Schock über Diagnosestellung Krankheitssymptome Konfrontation mit Lebensbedrohung und Tod Einschränkung der Leistungsfähigkeit mit realen (Beruf) und intrapsychischen (Selbstbild) Folgen Reduktion von sozialen Kontakten Verlustängste (Kontrolle, Partner, Hobby, Sport, etc.) Zukunftsängste Abhängigkeiten von Betreuungspersonen (Partner, Arzt) Belastungen durch Behandlung Neurobiologische Prozesse

8 Prädiktoren der Angst Herrmann-Lingen C et al., Psychosom Med 2003 n=119 Schwere der HI hängt sign. mit Pro-ANP, schlechter körperl. Leistungsfähigkeit, vitaler Erschöpfung und Depression zusammen. Kein Zusammenhang mit Angstlevel. Neg. Korrelation zwischen ANP und Angst. Keine Effekte von LVEF, NYHA-Klasse, Grunderkrankung, Komorbidität, Medikation

9 Psychosomatischer Circulus vitiosus bei Herzinsuffizienz Herrmann-Lingen 2007 Proinflammatorische Zytokine (TNF, Interleukin) führen zu Sickness Behavior (Abgeschlagenheit, Schlafstörung, Antriebs- und Leistungsminderung) Symptom vieler Infektionskrankheiten, wie auch der Herzinsuffizienz und der Depression DD! Anstieg der Plasmaspiegel des TNF- führt zu Anhedonie (Aufhebung durch TNF-Antagonisten Etanercept). Es muss daher angenommen werden, dass die Herzinsuffizienz nicht nur in ihrer Eigenschaft als psychischer Stressor sondern auch durch die sie begleitende inflammatorische Aktivierung das Auftreten einer Depression begünstigt. Stress und Depression können wiederum die inflammatorische Aktivität erhöhen.

10 Prognostisch bedeutsame Wirkmechanismen der Depressivität Depressivität führt zu Proinflammatorischen Effekten Vermehrter Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung Reduzierter Herzfrequenzvariabilität Herzrhythmusstörungen? Gestörter Vasomotorik mehr Ischämieepisoden Risikoverhalten (Soz. Rückzug, Nonadhärenz) z.b. Laghrissi-Thode et al. 2000, Kemp et al. 2010, Sherwood et al. 2005, Jiang et al. 2003, Ziegelstein et al. 2006

11 Psychosomatische Aspekte bei Herzinsuffizienz Krankheitsverarbeitung, Coping Depression, Angst Soziale Unterstützung, Partnerschaft

12 Prognostic Importance of Emotional Support for Elderly Patients Hospitalized With HF (Krumholz HM et al, Circulation 1998;97: ) n=292 (43.5% f) >65 years Fehlen emot. Unterstützung geht mit einem sign. höheren Risiko für Cardiac Events einher (OR 3,2). Unter Kontrolle von demogr. Daten, klin. Schweregrad, Komorbidität, funktionellem Status und soz. Bindungen. Incidence of 1-year events

13 Prognostic Importance of Marital Quality for Survival of CHF Coyne CJ et al, Am J Cardiol 2001;88: p <0.001

14 Einfluss der HI auf den Partner Belastungen der Partner sind denen von Patienten gleichzusetzen (Evangelista 2016, Luttik 2007) QoL von Partnern häufig niedriger als von Patienten (Agren 2015, Luttik 2005)

15 Einfluss emotionaler Unterstützung bei HI Emot. Unterstützung und Zuversicht des Partners hat sign. Einfluss auf die 4 Jahres-Überlebensrate (Rohrbaugh 2004) Emot. Unterstützung verringert Distress und führt zu größerer Lebenszufriedenheit (z.b. Yu 2008) SS bietet Schutz vor depressiven Symptomen bei HI (z.b. Pedersen 2002) Angst u. Depression sind bei Verheirateten geringer (Yu 2008)

16 Sexualität Sexualfunktion abhängig von Qualität der Partnerschaft (p<0.001) Psychologischem Distress (p<0.001) 6 -Gehtest (p<0.005) NYHA (p<0.05) Nicht abhängig von Ejektionsfraktion Medikamenten Geschlecht und Alter Jaarsma et al, Heart-Lung 1996

17 Psychosomatische Aspekte bei Herzinsuffizienz Krankheitsverarbeitung, Coping Depression, Angst Kognitive Beeinträchtigungen Soziale Unterstützung, Partnerschaft Lebensqualität

18 Health related QoL in patients with HF: Comparison with other chronic diseases (Jünger J et al Heart 2002;87: ) HF-Pat. n=205 (84,4% m) SF-36 scales: PF Physical functioning RP Role limitations PF BP Bodily pain GH Gen. health perceptions VT Vitality SF Social functioning RE RL Emotional problems MH Mental health

19 Lebensqualität ist individuell sehr unterschiedlich definiert Patienten fragen!

20 Psychosomatische Aspekte bei Herzinsuffizienz Krankheitsverarbeitung, Coping Depression, Angst Soziale Unterstützung, Partnerschaft Lebensqualität Therapeutische Konsequenzen

21 Ko nnen psychische Symptome bei stationa ren Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz durch eine Optimierung der kardiologischen Therapie beeinflusst werden? Scho ner P, Horstkotte D, Piper C, Psychother Psych Med 2013; 63: N = 47% N = 30% N = 150 Pat, 35%

22 Citalopram bei Herzinsuffizienz?? Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie, z.b. bei denen mit Herzinsuffizienz, einem Myokardinfarkt, Bradyarrhythmien oder einer aufgrund von Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation bestehenden Neigung zu Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, ist Vorsicht geboten.

23 Sertralin bei depressiven Herzinsuffizienz-Patienten SADHART-CHF: O Connor C et al., J Am Coll Cardiol 2010;56:692 9 p=0.89

24 Adjust. BDI Score Effects of Exercise Training on Depressive Symptoms in Pts. with Chronic HF The HF- Action Randomized Trial Blumenthal JA, et al., JAMA 2012;308(5): Multicenter Study N=2322, Aerobic exercise 90m/wk, 1 yr Alle Pat. Pat. mit BDI 14

25 CASA: Collaborative intervention improves fatigue, depression in HF Bekelmann DB, et. Al. JAMA Intern Med 2018 Randomisierte Studie, 314 Pat. mit HI Betreuung durch Nurse, Sozialarbeiter, Ärzte vs UC Nach 6 Mo Besserung der LQ, Erschöpfung, Depression Keine Änderung in Zahl/Dauer der Spitalsaufenthalte, Schmerzen, Atemnot Nach 12 Mo kein Unterschied in Mortalität

26 NVL-HI: Empfehlungen zu psychosozialen Aspekten bei Depression / Angststörung Psychosomatische Grundversorgung inklusive Psychoedukation. Ggfs. Spezialisten hinzuziehen (z. B. Stressbewältigungstechniken, ggf. Antidepressiva) Vor antidepressiver Medikation andere Optionen (Psychotherapie, körperliches Training) prüfen

27 Praktische Konsequenzen Vertrauensvolle Beziehung herstellen - Patientenorientierung - Gesprächskompetenz (Curriculum Psychokardiologie) - Information - Fixe Kontrolltermine Auch bei somatischen Symptomen an Depression und Angst denken (Fragen!) Soziales Umfeld klären (Soziale Isolation!) Partner mit einbeziehen Aktives Coping fördern Arzt- (Pflege-) kontinuität bei Betreuung

28 Zusammenfassung Psyche und Herzinsuffizienz Depression ist Risiko für HI Inzidenz an Depression (>35%) und Angst (19-56%) ist bei HI-Pat. erhöht NYHA korreliert v.a. mit Depression Angst kann durch Symptomverbesserung der HI vermindert werden, Depression nicht Depression bedingt zusätzliche Verschlechterung der HI Depression hat ein erhöhtes Mortalitätsrisiko Soz. Isolation ist Prädiktor für Cardiac events und Mortalität Die Partner sind psychisch gleich belastet wie die Patienten

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit