Lernziele. Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement. Seitenverwechselung ?????!!! Patientensicherheit und Risikomanagement

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1 Vrlesung Patientensicherheit und Risikmanagement WS 2016/2017 M. Schrappe Vrlesungsflien dwnlad ca. 1 Wche vr der Vrlesung unter matthias.schrappe.cm Prf. Dr. M. Schrappe Patientensicherheit und Risikmanagement Einführung und Knzept QM-Refresher Begriffe und Systematik Häufigkeit Messmethden und Indikatren Arten vn UE, Schäden und Fehlern CIRS Przessanalyse Präventin Organisatin vn Risikmanagement Aufklärung vr Eingriffen Kmmunikatin und Public Disclsure Infectin Cntrl Patientensicherheit im gesundheitsplitischen Kntext Prf. Dr. M. Schrappe 00qm\rn\einteil4.cdr Lernziele 00qm\rm\lehre\lernziel_prz.cdr Die wesentlichen Unterschiede zwischen der Przessanalyse im QM und bei Sicherheitsprblemen Die Vrgehensweise bei einer Przessanalyse im Risikmanagement darstellen Das Lndn-Prtkll erklären und die unterschiedlichen Ebenen werten Das Ischikawa-Diagramm und die FMEA-Analyse beschreiben Den Begriff der Ergnmie und der Human Factrs darlegen können!!! 71 J., Hemiparese re Seitenverwechselung Dk. Aufnahme-Befund Aufklärung Markierung Anästhesie - Einleitung Lagerung OP hne Neurchirurg Seitenverwechselung Neurchirurg nicht durch Operateur infrmiert 00qm\rm\seitenv\bernst.cdr Prf. Dr. M. Schrappe Bernstein, M.: J. Can. Chir. 46, 2003, 144 Prf. Dr. M. Schrappe

2 Fehler bei iv-gabe: Ursachen 00qm\rm\ade\ivursach.cdr Taxis K. et al. BMJ 326, 2003, 684 Vincent et al. BMJ 320, 2000, 777 Fehlerentstehung 00qm\rn\vincen00.cdr Erfassung vn Fehlern in der Herstellung und Applikatin der iv-medikatin durch direkte Bebachtung (annym) in 212 vn 430 Applikatinen mindestens 1 Fehler Prf. Dr. M. Schrappe Prf. Dr. M. Schrappe 00qm\qm\rzess3.cdr Przess-Analyse: Übersicht über das Vrgehen Initiierung Deskriptin Analyse Indikatr Fehleranalyse Ursachenanalyse Aufgabenstellung Autrisierung Zusammenstellung Prjektgruppe Themensammlung (brainstrming) Kndensierung Pririsierung Deskriptive Darstellung Zeitachse Kapazität Persnal, Raum Transprt, Infrmatin Identifikatin vn Parametern Validierung z.b. FMEA z.b. Ischikawa Prf. Dr. M. Schrappe

3 00qm\qm\rzess3.cdr Przess-Analyse: Übersicht über das Vrgehen Initiierung Deskriptin Analyse Indikatr Fehleranalyse Ursachenanalyse Aufgabenstellung Autrisierung Zusammenstellung Prjektgruppe Themensammlung (brainstrming) Kndensierung Pririsierung Deskriptive Darstellung Zeitachse Kapazität Persnal, Raum Transprt, Infrmatin Identifikatin vn Parametern Validierung z.b. FMEA z.b. Ischikawa Prf. Dr. M. Schrappe Schäden: Przessanalyse Anfrderungen: Vrgehen: Zeitdruck! Emtinalität der Situatin berücksichtigen Wiederhlungsgefahr erkennen Öffnungsphase (z.b. Brainstrming) kurz halten Nrmatives Herangehen Beteiligte Mitarbeiter identifizieren Verletzte Regeln erkennen Fehlerkette analysieren Wrkshp Przessanalyse in Gegenwart der Katastrphe, 13. Münchener Qualitätsfrum, 19./ Prf. Dr. M. Schrappe 00qm\lrm\PA\Vrgehen.cdr Individuum* Patient Team-Faktren Aufgabe, Technik Arbeitsumgebung Organisatin/Man. Externer Kntext Przess-Sicht Unsicherer Przess Unsichere Przess-Schritte 00qm\rm\pa\przess_Sicht.cdr Schaden-/VUE** verursachender Przess-Schritt Lndn Prtcl Patient Factrs Task and Technlgy Individual Staff Factrs Team Factrs Wrk Envirnment Organisatinal and Management Factrs Institutinal Cntext 00qm\rm\pa\lndnpr.cdr * ** analg zum Lndn Prtcl (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Prf. Dr. M. Schrappe Taylr-Adams und Vincent Prf. Dr. M. Schrappe

4 Definitin Anwendung Rt Cause Analysis 00qm\rm\przana\rca.cdr "A systematic iterative prcess whereby the factrs which cntribute t an incident are identified by recnstructing the sequence f events and repeatedly asking why until the underlying rt causes are elucidated." Przess (Fehlerkette) darstellen Jeden einzelnen Beinaheschaden analysieren Zusätzliche Risiken (frühe Systemfehler) identifizieren Präventin entwickeln Ischikawa-Diagramm Mensch Methde Material Maschine Messung Milieu 00qm\qm\ishikawa.cdr WHO Cnceptual Framewrk 2009 Prf. Dr. M. Schrappe Prf. Dr. M. Schrappe 00qm\qm\fmea.cdr 00qm\qm\fmea.cdr Failure Mde and Effects Analysis (FMEA) Stammt histrisch aus dem Apll-Prgramm Frmalisierte Methde Präventive Funktin: sagt Fehler vraus Ist zur Dkumentatin gegenüber Kunden geeignet Ergänzt Przeßanalyse durch Fehleranalyse und Gewichtung in drei Dimensinen Bezieht sich auf Knstruktin, Przesse und Systeme Prf. Dr. M. Schrappe FMEA: Risikpriritätszahl Drei Dimensinen (1-10): A Wahrscheinlichkeit des Fehlers B Fehler-Bedeutung im Hinblick auf Ziele E Entdeckungswahrscheinlichkeit RPZ = A x B x E B Prf. Dr. M. Schrappe A E

5 00qm\rm\ade\dean.cdr 00qm\rm\blendn.cdr Wrk envirnment Ergebnisse 3: Ursachen Befragung: 831 Ärzte, 1207 Persnen Errr-prducing cnditins Team Individual Task Dean et al., Lancet 359, 2002, 1373 Patient Prf. Dr. M. Schrappe Blendn et al. NEJM 347, 2002, 1933 Prf. Dr. M. Schrappe 00qm\indicat\lanndrigan.cdr Arbeitsrganisatin und Fehlerhäufigkeit Prspektive randm. Studie: Vergleich zwischen Bereitschafts-Dienst und neuem Arbeitszeit-Mdell 2203 Pat.-Tage Geblindete Auswertung hinsichtlich Fehlerbewertung Landrigan et al. NEJM 351, 2004, 1838 Prf. Dr. M. Schrappe Prf. Dr. M. Schrappe

6 Fehler und Schlafentzug Trainings-Laparaskpie 14 Chirurgen in Ausbildung n. <3h Schlaf im Nachtdienst 00qm\rinfic\staffing\sleep.cdr Ergnmy / Human Factrs... is the scientific discipline cncerned with the understanding f interactin amng humans and ther elements f a system and the prfessin that applies thery, principles, data, and methds t design in rder t ptimize human well-being and verall system perfrmance. 00qm\rm\pa\ergnm.cdr Grantcharv et al. BMJ 323, 2001, 1222 Prf. Dr. M. Schrappe Internatinal Ergnmics Assciatin, zit. n. Carayn et al., J. Cmm. J. Qual. Saf. 30, 2004, Prf. Dr. M. Schrappe Hal - Effekt gesek\behavek\hal.cdr Framing: Sterblichkeit gesek\behavek\framing.cdr Welches Krankenhaus würden Sie nach Lektüre des Qualitätsberichtes heute (2015) vrziehen, wenn Sie sich einer schweren Operatin unterziehen müssten Alan Ben intelligent - fleißig - kritisch - eigensinnig - neidisch neidisch - eigensinnig - kritisch - fleißig - intelligent Krankenhaus 1 Sterblichkeit bei dieser OP 10% Krankenhaus 2 Überlebenswahrscheinlichkeit bei dieser OP 90% aus: D. Kahnemann, Schnelles Denken, langsames Denken 2014 Prf. Dr. M. Schrappe Prf. Dr. M. Schrappe

7 Patienten: Ratinales Verhalten Welches Krankenhaus würden Sie nach Lektüre des Qualitätsberichtes heute (2015) vrziehen Krankenhaus 1 Nskmiale Infektinen 2013: 10% Nskmiale Infektinen 2014: 5% gesek\behavek\ratverhalt.cdr Verbesserung auf die Hälfte! gesek\behavek\exxnvaldez.cdr Ölverschmutzte Vögel ( Exxn Valdez) Wieviel würden Sie zahlen, um Zugvögel vr dem Td durch Ölverschmutzung zu retten Krankenhaus 2 Verschlechterung auf das Dppelte! Nskmiale Infektinen 2013: 2,5% Nskmiale Infektinen 2014: 5% Prf. Dr. M. Schrappe aus: D. Kahnemann, Schnelles Denken, langsames Denken 2014 Ergebnis: Prf. Dr. M. Schrappe $ $ $ (+) Präferenz gesek\behavek\verlustaversin.cdr Verlustaversin Betrag (-) Betrag (+) aus: D. Kahnemann, Schnelles Denken, langsames Denken 2014 Münzwurf: Zahl: Sie verlieren 100 Kpf: Sie gewinnen 150 Ist die Wette für Sie attraktiv (-) Präferenz Prf. Dr. M. Schrappe