Die soziale Pflegeversicherung SGB XI

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1 Die soziale Pflegeversicherung SGB XI

2 Der Weg zur Pflegestufe Antrag bei der Pflegekasse (schriftlich, telefonisch, mündlich) Versicherter, Angehöriger, Ambulanter Pflegedienst, Altenheim, Betreuer, Hausarzt usw. Pflegekasse beauftragt (MDK, Medicproof) mit Begutachtung Termin für Haus-/Heimbesuch (MDK schriftlich, Medicprooftelefonisch) MDK (Pflegefachkraft), Medicproof (Arzt oder Pflegefachkraft) Erstellung eines Formulargutachtens mit Festlegung/Empfehlung einer Pflegestufe Gutachten geht von MDK/Medicproof an die Pflegekasse Schriftlicher Bescheid der Pflegekasse an den Versicherten (Pflegestufe ja/nein, welche) Vorgang Antrag bis Bescheid max. 5 Wochen (nicht bei Reha, Krankenhausaufenthalt, Kurzzeitpflege, Verzögerung durch Versicherten oder Pflegeperson), ab 6. Woche je 70,-- Euro/Woche Entschädigung Widerspruchsrecht

3 Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor Pflegeperson soll (insbesondere bei verwirrten Personen) beim Begutachtungstermin anwesend sein führen Sie ein Pflegetagebuch (mind. 1 Woche) schämen Sie sich nicht, Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand wahrheitsgemäß anzugeben seien Sie realistisch verharmlosen oder beschönigen Sie den Hilfsbedarf nicht halten Sie evtl. vorhandene Unterlagen bereit (z.b. Krankenhaus- /Rehaentlassungsberichte, Arztbefunde, Medikamentenplan usw.) machen Sie klare Angaben zum Hilfe- und Zeitbedarf sprechen Sie Probleme an eine Begutachtung dauert in der Regel zwischen 45 und 90 Minuten, kann im Einzelfall auch länger sein

4 Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind Personen, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate (mindestens 1x wöchentlich), oder endgültig in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

5 Ausschlaggebend für die Einstufung im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes ist nicht primär die Diagnose oder die Prognose einer Erkrankung oder das Alter, sondern ausschließlich der grundpflegerische Hilfebedarf. Wichtig!!! Behandlungspflege (z.b. Medikamentengabe, Verbandswechsel, Injektionen, Blutdruckmessung, Sauerstoffgabe, Inhalationen usw.) kann zeitlich bei der Berechnung einer Pflegestufe nicht berücksichtigt werden!!!

6 Berücksichtigungsfähige pflegerische Verrichtungen nach SGB XI 14 Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Mundgerechte Zubereiten der Nahrung Aufnahme der Nahrung Aufstehen und Zu- Bett-Gehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Rasieren Blasen- und Darmentleerung Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Hauswirtschaftliche Versorgung

7 Formen der Hilfeleistung Formen des Hilfebedarfes Unterstützung (U) Vorhandene Fähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens zu erhalten und zu fördern sowie dem Pflegebedürftigen zu helfen, verloren gegangene wieder zu erlernen und nicht vorhandene zu entwickeln. Der Pflegebedürftige führt die Tätigkeit selbst durch, benötigt nur Vor- und Nachbereitung. Teilweise Übernahme (TÜ) Die Pflegeperson übernimmt den Teil der Verrichtungen des täglichen Lebens, den der Pflegebedürftige selbst nicht ausführen kann. Vollständige Übernahme (VÜ) Die Pflegeperson übernimmt alle Verrichtungen des täglichen Lebens, die der Pflegebedürftige selbst nicht ausführen kann. Anleitung (A) Die Pflegeperson erklärt die Handgriffe zur Selbstpflege durch den Pflegebedürftigen. Beaufsichtigung (B) Die Pflegeperson muss bei der selbständigen Durchführung durch den Pflegebedürftigen dabei bleiben. Evtl. in Kombination mit Anleitung.

8 Die Korridorzeiten (VÜ) Zeitkorridore: (VÜ), bezogen auf einen pflegerischen Laien Körperpflege Minuten Ganzkörperwäsche Teilwäsche Oberkörper Teilwäsche Unterkörper Teilw. Hände/Gesicht Duschen Baden Zahnpflege 05 Kämmen Rasieren 05-10

9 Die Korridorzeiten (VÜ) Darm-Blasenentleerung Minuten Wasserlassen Stuhlgang Richten der Bekleidung 02 Wechseln v. Windel nach Wasserlassen Wechseln v. Windel nach Stuhlgang Wechseln kleiner Vorlagen Wechseln/Entleeren des Urinbeutels/ Urinflasche/Bettpfanne/Toilettenstuhl Wechseln/Entleeren des Stomabeutels 03-04

10 Ernährung Minuten Mundgerechte Zubereitung Nahrungsaufnahme oral Nahrungsaufnahme Sonde (täglich) Mobilität Minuten Aufstehen/Zu-Bett-Gehen Umlagern Ankleiden gesamt Ankleiden Ober-/Unterkörper Entkleiden gesamt Entkleiden Ober-/Unterkörper Stehen (Transfer) 01 Gehen, Treppensteigen Kein Zeitkorridor Verl./Wiederaufsuchen d. Wohnung Kein Zeitkorridor

11 Erschwerende Faktoren: (Zeitkorridor kann dann überschritten werden) > Körpergewicht über 80 kg > Kontrakturen / Einsteifung großer Gelenke > hochgradige Spastik > einschießende unkontrollierte Bewegungen > starke therapieresistente Schmerzen > Abwehrverhalten mit Behinderung der Hilfe > schwere cardiopulmonale Dekompensation Erleichternde Faktoren: > Hilfsmitteleinsatz (z. B. Rollator)

12 Pflegestufe I - erheblich pflegebedürftig: sind Personen, die bei der Körperpflege, und/oder der Ernährung und/oder der Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen mindestens 1 x täglich der Hilfe bedürfen, und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand der Laienpflege muss täglich mindestens 90 Min. betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Min. entfallen.

13 Pflegestufe II - schwerpflegebedürftig: sind Personen, die bei der Körperpflege und/oder der Ernährung und/oder der Mobilität mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen, und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand der Laienpflege muss täglich mindestens 180 Min. betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 120 Min. entfallen.

14 Pflegestufe III - schwerstpflegebedürftig: sind Personen, die bei der Körperpflege, und/oder der Ernährung und/oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts (22:00-06:00 Uhr), der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand der Laienpflege muss täglich mindestens 300 Min. betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 240 Min. entfallen.

15 Nahtlosigkeitsverfahren - Schnelleinstufung Dient zur (finanziellen) Absicherung der Pflege nach einem Krankenhaus-/Rehaaufenthalt (vorläufige Pflegestufe nach Aktenlage) Anwendungsbereich /Anwendungsvoraussetzung Vers. befindet sich im Krankenhaus/Reha-Einrichtung. Der Antrag muss vor Entlassung beim zuständigen MDK sein. Die Antragstellung muss zeitnah zur Entlassung erfolgen. Vers. hat noch keine Pflegestufe. Nur Antrag auf Sachleistung oder vollstationäre Leistung (keine Geldleistung > fehlendes finanzielles Risiko). Vers. oder gesetzlicher Vertreter muss den Antrag unterschreiben.

16 Der Dauerzustand (mind. 6 Monate) muss gesichert sein. Die Diagnose auf dem Antrag muss den grundpflegerischen Hilfebedarf nachvollziehbar begründen. Ein Dauerzustand muss aus der Diagnose abzuleiten sein Antrag muss vollständig ausgefüllt werden (Angabe zum Dauerzustand, zur Pflegeeinrichtung, zur Diagnose, zum (geplanten) Entlassungsdatum, zum nächtlichen Hilfebedarf und zu evtl. geplanten Reha-Maßnahmen Entlassendes Krankenhaus/Rehaklinik muss den Antrag stellen Vorläufige Pflegestufe/Nachuntersuchung nach ca. 6 Wochen im häuslichen Umfeld

17 Finanzielle Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Euro zum PEA = Persönlich Eingeschränkte Alltagskompetenz Betreuungsleistungen bei PEA zusätzlich: Alltagskompetenz in erhöhtem Maße eingeschränkt: 104,-- Monat /1248,-- Jahr Alltagskompetenz in höherem Maße eingeschränkt: 208,-- Monat/ 2496,-- Jahr HF = Härtefall (III+= max. 3% der Stufe III-Patienten!) *Pflegegeld u. APD können im Rahmen der Mittel auch kombiniert werden (= Kombileistung) ** nur wenn med.-pfleg. erforderlich (MDK). Ist dies nicht unbedingt erforderlich und der Patient möchte trotzdem vollstationär, dann erhält er lediglich die Leistungen in Höhe APD! Die Leistungen der vollstationären Pflege schließen die BP mit ein. Art der Pflege Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegestufe HF (III+) Pflegegeld* ,-- 458,-- 728,-- -- mit PEA 123,-- 316,-- 545,-- 728,-- Sachleistung APD* mit PEA 231,-- 468,-- 689,-- vollstationär** , , , , , , , , , , , , , ,-- Verhinderungspflege (bis 6 Wo./Jahr) = 1612,-- Kurzzeitpflege (bis 4 Wo./Jahr) = 1612,-- Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen = 4000,-- /Maßnahme Pflegehilfsmittel 40,-- /Monat

18 Einschränkung in der Alltagskompetenz Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen haben häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf der über den Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach 14 SGB XI hinausgeht. Anspruch auf die Leistung nach 45b SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III und auch Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I (sog. Pflegestufe 0) erreicht, mit einem auf Dauer bestehenden erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Der MDK /Medicproof überprüft eine evtl. Störung der Alltagskompetenz anhand eines Screenings/Assessments mit 13 Faktoren.

19 Leistungsumfang bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegebedürftige erhalten zur Finanzierung zusätzlicher Betreuungsleistungen einen Betreuungsbetrag von 104 (Grundbetrag) / 208 (erhöhter Betrag) je Monat. Nur als Sachleistung über ambulante Dienste für speziell ausgebildetes Betreuungspersonal abrechenbar.