Arbeitsmedizin: Infektionskrankheiten

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1 Arbeitsmedizin: Infektionskrankheiten Frank Lammert Klinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

2 Berufskrankheiten der 3er-Gruppe der BKV-Anlage Infektionskrankheiten bei besonderen Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der Wohlfahrtspflege oder im Laboratorium Zoonosen

3 Berufskrankheiten der 3er-Gruppe der BKV-Anlage Infektionskrankheiten bei besonderen Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der Wohlfahrtspflege oder im Labor Zoonosen = von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten Wurmkrankheiten der Bergleute: Ankylostoma duodenale, Strongyloides stercorales

4 Berufskrankheiten der 3er-Gruppe der BKV-Anlage Infektionskrankheiten bei besonderen Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der Wohlfahrtspflege oder im Labor Zoonosen = von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten Wurmkrankheiten der Bergleute: Ankylostoma duodenale, Strongyloides stercorales

5 Berufskrankheiten der 3er-Gruppe der BKV-Anlage Infektionskrankheiten bei besonderen Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der Wohlfahrtspflege oder im Labor Zoonosen = von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten Wurmkrankheiten der Bergleute: Ankylostoma duodenale, Strongyloides stercorales Tropenkrankheiten

6 Infektionskrankheiten: Definition Infektionskrankheiten treten als Berufskrankheit vorwiegend - im Gesundheitswesen - in der Veterinärmedizin und - bei beruflichem Aufenthalt in den Tropen auf. "Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitswesen, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war." BK Nr. 3101

7 Infektionskrankheiten: Diagnostik und Exposition Anamnese: Kontakt mit infektiösem Material eines Indexpatienten, Latenzzeiten beachten Körperliche Untersuchung Labordiagnostik: Leberwerte, serologische Untersuchungen und ggf. Sequenzierungen (Infektionsketten) bei Viurshepatitis; Röntgen/CT-Thorax, Erregernachweis und Interferon-γ-Release-Assay bei V.a. Tuberkulose

8 Infektionskrankheiten: Anerkennung als Berufskrankheit Nachweis der Infektionsquelle Inkubationszeit Neuansteckung

9 Akute Hepatitis: Symptomatik Akute Krankheitsdauer: 4-8 Wochen Prodromi: Abgeschlagenheit, Gelenk- / Muskelschmerzen Hautexantheme Druckgefühl / Schmerzen im rechten Oberbauch Appetitverlust Fieber Ikterus Pruritus Akutes Leberversagen

10 Hepatitis A RNA-Virus Übertragung: fäkal-oral Endemiegebiete: weltweit, niedriger Hygienestandard, kontaminierte Nahrungsmittel Risikogruppen: Touristen, Gesundheitswesen Inkubationszeit: Tage Verlauf: 20% akute Hepatitis, keine Chronifizierung Diagnostik: anti-hav-igm, HAV im Stuhl Impfung: aktiv und passiv möglich

11 Hepatitis E RNA-Virus Übertragung: fäkal-oral Endemiegebiete: Indien, Afrika, Südamerika, auch Europa (Wild!) Inkubationszeit: Tage Klinik: 20% akute Hepatitis, Chronifizierung bei Immunsupprimierten möglich, 20% fulminante letale Hepatitis bei schwangeren Frauen in Indien Diagnostik: anti-hev-igm, HEV-RNA Therapie: evtl. Ribavirin Impfung: in Phase III-Studien getestet

12 Chronische Virushepatitis: Definition und Verlauf Akute Virushepatitis > 6 Monate HBV <10%/HCV 50%* Chronische Virushepatitis Jahre 10-30% Ausheilung "Gesunde" Virusträger Leberzirrhose Jahre 1-6%/Jahr Hepatozelluläres Karzinom

13 Hepatitis B DNA-Virus, nicht zytopathogen Entzündung hervorgerufen durch Immunantwort Übertragung: parenteral, sexuell, perinatal Risikogruppen: Migranten aus Asien und Osteuropa, medizinisches Personal, Drogenabhängige, häufig wechselnde Sexualkontakte Inkubationszeit: Tage Diagnostik: HBs-Antigen, HBV-DNA Verlauf: oft schleichender Beginn, 25% symptomatisch, < 10% chronisch Prophylaxe und Karzinomprävention durch Impfung

14 Hepatitis B Virus: Replikationszyklus

15 Hepatitis B: Serologie

16 Hepatitis B: Therapie Interferon-α (pegyliert) Nukleosidanaloga: - Lamivudin - Telbivudin - Entecavir Nukleotidanaloga: - Tenofovir

17 Hepatitis B: Vorgehen bei Exposition und unzureichendem Impfschutz Passive Immunisierung mit Hepatitis B- Immunglobulin (HBIG) innerhalb von 6 h Aktive Immunisierung mit Hepatitis B- Impfstoff

18 Paradigmenwechsel: Zirrhoseregression unter Tenofovir-Therapie der chronischen Hepatitis B Marcellin et al. Lancet 2013;381:468-75

19 Hepatitis D RNA-Virus, zytopathogen Voraussetzung Koinfektion mit Hepatitis B Übertragung: parenteral, sexuell, perinatal Endemiegebiete: Mittelmeerraum, Afrika, Amerika Risikogruppen: Hämophilie, Drogenabhängige Inkubationszeit: Tage Diagnostik: anti-hdv, HDV-RNA Beginn: akut, schleichend Prophylaxe durch Hepatitis B-Impfung

20 Hepatitis C RNA-Virus, zytopathogen Übertragung: parenteral (Transfusion, intravenöser Drogenabusus, Tätowierung, Piercing), selten sexuell oder perinatal! Risikogruppen: medizinisches Personal, Drogenabhängige Inkubationszeit: Tage Diagnostik: anti-hcv, HCV-RNA Verlauf: oft schleichender Beginn, 15% symptomatischer Beginn, 50% chronisch

21 Diagnostik der akuten HCV-Infektion Das "serodiagnostische Fenster", in dem anti- HCV-Immunoassays nach akuter Infektion negativ sind, beträgt 7 8 Wochen (Bestimmung nach 12 und 24 Wochen). Daher ist der Nachweis der HCV-RNA nach 2 und 6 Wochen die Methode der Wahl zur Diagnostik einer akuten HCV-Infektion. S3-Leitlinie 2010

22 Neue Medikamente zur Therapie der chronischen Hepatitis C

23 Heilung der chronischen Hepatitis C: The Arc of a Medical Triumph Chung & Baumert N Engl J Med (2014)

24 Hepatitis C Virus-Replikationszyklus Bartenschlager et al. Nat Rev Microbiol (2013)

25 Hepatitis C Virus: Genom und Proteinfunktionen

26 HCV RNA Levels in Groups A and B Lok AS et al. 2012;366:

27 Heilung der HCV-Infektion durch Interferon-freie Therapie Loket al. N Engl J Med 2012;366: Patienten mit chronischer HCV-Infektion (vorbehandelt, Genotyp 1b) 10 Patienten HCV RNA (log 10 IU/ml) Asunaprevir = NS3/4A-Proteaseinhibitor + Daclatasvir = NS5A-Inhibitor für 24 Wochen Asunaprevir + Daclatasvir + pegyliertes Interferon-α2a + Ribavirin für 24 Wochen

28 Sofosbuvir: Therapie-"Backbone" Sofia et al. J Med Chem 2010;53: NS5B-Polymeraseinhibitor Nukleotid-Prodrug, das nach intrazellulärer Metabolisierung zum Uridin-Analogon- Triphosphat in die HCV-RNA eingebaut wird und so zum Kettenabbruch führt Pangenotypische Wirksamkeit Hohe Resistenzbarriere Keine Medikamenteninteraktionen Nebenwirkungsarm Zulassung (Sovaldi )

29 Sofosbuvir+Ribavirin bei HCV-Genotyp 2 Jacobson et al. N Engl J Med 2013;368: (POSITRON, FUSION) Lawitz et al. N Engl J Med 2013;368: (FISSION) Zeuzem et al. N Engl J Med 2014;370: (VALENCE) Erst-Therapie (12 Wo.) Re-Therapie (12 Wo.) Re-Therapie (16 Wo.) SVR12 (%) keine Zirrh. Zirrhose /183 38/41 56/62 13/18 24/26 7/9 72 keine Zirrh. Zirrhose 92 keine Zirrh. 78 Zirrhose

30 Sofosbuvir+Daclatasvir Sulkowski et al. N Engl J Med 2014;370: Molecular weight: g/mol Molecular formula: C 40 H 50 N 8 O 6 Asselah et al. J Hepatol (2014)

31 Postexpositionelle HIV-Prophylaxe (PEP) Der Kontakt mit infektiösem Material muss grundsätzlich als Arbeitsunfall dokumentiert werden (D-Arzt). Primärmaßnahmen bei Nadelstichverletzungen: Blutfluss fördern (evtl. zentripetaler Druck) und Desinfektion mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel mind. 10 min; bei Kontakt mit Mundhöhle/Augen großzügig spülen. PEP: Truvada (Tenofovir + Emtricitabin 200/245 mg) 1 /Tag + Kaletra (Lopinavir/r 200/50 mg) 2 2 Tbl. p.o. innerhalb von 2 h für 4 Wo.

32 HIV-PEP: Indikation bei beruflicher HIV-Exposition S2k-Leitlinie 2013

33 Zoonosen (BK Nr. 3102): Ursachen Infizierte Tiere: Nutztiere, Haustiere, auch Fledermäuse, Mäuse, Ratten, Grillen, Fische Risikopersonen: Tierpfleger, Tierärzte, Metzger, Landwirte Inkorporation: dermal, mukosal, inhalativ, peroral Teilweise Arthropoden (Insekten, Zecken, Spinnen) und Nager Zwischenüberträger

34 Zoonosen (BK Nr. 3102): Krankheitsbilder Bakterien: Campylobacter, Salmonellose, Yersiniose, Borreliose, Tuberkulose, Brucellose, Leptospirose, Chlamydiose, Listeriose, Milzbrand, Q-Fieber, Erysipeloid, Tularämie, Psittakose Viren: FSME, Hantavirus, Tollwut, Maul- und Klauenseuche, Herpes B-Viren Pilze: Mikrosporie, Sporotrichose, Trichophytie Parasiten: Toxoplasmose, Echinokokkose

35 Tropenkrankheiten (BK Nr. 3104): Krankheitsbilder Infektionskrankheiten: Brucellose, Amöbiasis, Cholera, Dengue-Fieber, Gelbfieber, Malaria Leishmaniose, Leptospirose, Lepra, Trypanosomiasis Parasiten: Ankylostomiasis, Bilharziose, Filariose Pilze: Histoplasmomykose, Kokzidiomykose, Histoplasmose

36 Vielen Dank! Universitätsklinikum des Saarlandes