Fragebogen für selbständige Tätigkeit

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1 Fragebogen für selbständige Tätigkeit 1 Angaben zur Firma 1.1 Name der Firma: Sitz (Hauptniederlassung) der Firma: Firmenanschrift: Telefon/Fax: Ist die Firma im Handelsregister eingetragen? ja nein Amtsgericht: HRA: Bitte fügen Sie den Handelsregisterauszug bei! Eintrag in die Handwerksrolle? ja nein Nummer der Eintragung? Eintragung in andere Register (z.b. Genossenschaftsregister, Vereinsregister)? 1.3 Welcher Handel oder welches Gewerbe wird betrieben? 1.4 Wann ist das Unternehmen gegründet worden? 1.5 Wann wurde das Gewerbe angemeldet?

2 1.6 Wurde das Gewerbe zwischenzeitlich um- oder abgemeldet? ja nein Falls ja, bitte eine Kopie der Gewerbeummeldung oder -abmeldung beifügen! 1.7 Bitte machen Sie für das aktuelle Geschäftsjahr und die letzten beiden Geschäftsjahre die Angaben gemäß nachstehender Tabelle: Bezeichnung Betrag in EUR Betrag in EUR Betrag in EUR Umsatzerlöse Jahresergebnisse Art der Bilanzierung (Bilanzierung nach HGB oder Einnahme- /Überschussrechnung 4 Abs. 3 EStG) gem. Nur bei Einnahme-/Überschussrechnung anzugeben: Schulden / Verbindlichkeiten zum 31. Dezember Bitte halten Sie die Jahresabschlüsse der beiden vorangegangenen Jahre und den letzten verfügbaren unterjährigen Zwischenabschluss für eine Einsichtnahme bereit! 1.8 Wer kann die Firma vertreten (Geschäftsführer/Prokuristen)? Name: Wohnsitz: Tel.-Nr.: Art der Vertretung: Name: Wohnsitz: Tel.-Nr.: Art der Vertretung: 2

3 1.9 Name und Anschrift Ihrer Berufsgenossenschaften: BG: Anschrift: Tel.-Nr.: Mitgliedsnummer: BG: Anschrift: Tel.-Nr.: Mitgliedsnummer: 1.10 Namen und Anschriften der Krankenkassen der Beschäftigten: Krankenkasse: Anschrift: Tel.-Nr.: Beitragskonto/Aktenzeichen: Krankenkasse: Anschrift: Tel.-Nr.: Beitragskonto/Aktenzeichen: Krankenkasse: Anschrift: Tel.-Nr.: Beitragskonto/Aktenzeichen: Krankenkasse: Anschrift: Tel.-Nr.: 3

4 1.11 Namen und Anschriften der Banken mit denen Geschäftsbeziehungen bestehen (Geschäfts- und Privatkonten: (Bestehende Guthaben oder Verbindlichkeiten sind unter 3.5. oder 4.5. einzutragen.) Bank: Anschrift: Art (z.b. Girokonto, Kontokorrent, Bürgschaften, Festgelder): Kontonummer: BLZ: Bank: Anschrift: Art (z.b. Girokonto, Kontokorrent, Bürgschaften, Festgelder): Kontonummer: BLZ: Bank: Anschrift: Art (z.b. Girokonto, Kontokorrent, Bürgschaften, Festgelder): Kontonummer: BLZ: Bank: Anschrift: Art (z.b. Girokonto, Kontokorrent, Bürgschaften, Festgelder): Kontonummer: BLZ: Halten Sie einen aktuellen Kontoauszug für jedes dieser Konten sowie die Kontoauszüge des letzten Jahres zur Einsicht bereit! 4

5 2 Angaben zu Beschäftigungsverhältnissen 2.1 Wie viele Mitarbeiter hatte Ihre Firma im Durchschnitt des vergangenen Jahres? Bitte füllen Sie die anbei liegende Anlage zu den Beschäftigungsverhältnissen aus! 2.2 Besteht eine betriebliche Ruhegeld-/Pensionszusage für ehemalige oder aktive Mitarbeiter? ja nein wenn ja, welche: Bitte Vereinbarungen zur Einsicht bereithalten! 2.3 Besteht ein Betriebsrat? ja nein Name des Vorsitzenden: Tel.-Nr.: 2.4 Gehören Sie einem Arbeitgeberverband an? ja nein Name: Anschrift: 2.5 Bitte fügen Sie Kopien der geltenden (Mantel-) Tarifverträge bei! vgl. Anlage keine 2.6 Welche Betriebsvereinbarungen bestehen? vgl. Liste als Anlage beigefügt keine Bitte Kopien zur Einsichtnahme bereithalten! 5

6 3 Angaben zu den Vermögensverhältnissen 3.1 Sind Lebensversicherung vom Unternehmen abgeschlossen worden? Name des Versicherten: Versicherung, Adresse, Telefon: Versicherungsnummer: Berechtigter aus der Versicherung: erste Beitragszahlung am (Datum): letzte Beitragszahlung im Monat: Bei wem befindet sich der Versicherungsschein? Rückkaufwert laut Angabe der Versicherung: Name des Versicherten: Versicherung, Adresse, Telefon: Versicherungsnummer: Berechtigter aus der Versicherung: erste Beitragszahlung am (Datum): letzte Beitragszahlung im Monat: Bei wem befindet sich der Versicherungsschein? Rückkaufwert laut Angabe der Versicherung: Bitte fügen Sie die entsprechenden Versicherungsunterlagen bei! 6

7 3.2 Bestehen Rechtsstreitigkeiten? Gegner: Sind Sie Beklagter oder Kläger?: Gericht: Aktenzeichen: Streitwert: Fristen: Gerichtstermine: Gegner: Sind Sie Beklagter oder Kläger?: Gericht: Aktenzeichen: Streitwert: Fristen: Gerichtstermine: Gegner: Sind Sie Beklagter oder Kläger?: Gericht: Aktenzeichen: Streitwert: Fristen: Gerichtstermine: Name, Anschrift, Telefonnummer Ihres Rechtsanwaltes: 7

8 3.3 Besitzen Sie oder die Firma Grundstücke, Eigentumswohnungen, Erbbaurechte, Erbpachtrechte oder selbständiges Gebäudeeigentum (Gebäude, Garagen usw.)? Adresse: Grundbuchblatt, Flurstück: Wohn-/Nutzfläche in m²: Wert: Belastungen(Grundschulden/Hypotheken): _ Aktueller Stand der Kredite: Welche Versicherungen bestehen?: Sonstige Bemerkungen: Legen Sie bitte Kopien des Grundbuchauszuges, der Flurkarte und Gebäudegrundrisse bei! Bitte halten Sie bei Kreditfinanzierung die Kreditverträge zur Vorlage bereit. 8

9 3.4 Veräußerung von Vermögensgegenständen und Forderungen in der Vergangenheit Welche Gegenstände wurden außerhalb des üblichen Geschäftsbetriebes verkauft, getauscht, verschenkt oder welche Forderungen abgetreten? Falls hierüber Verträge bestehen (z. B. notarieller Schenkungsvertrag) sind auch diese anzuführen. Gegenstand: Empfänger: Grund: Wert: Datum: Gegenleistung: Gegenstand: Empfänger: Grund: Wert: Datum: Gegenleistung: Gegenstand: Empfänger: Grund: Wert: Datum: Gegenleistung: Gegenstand: Empfänger: Grund: Wert: Datum: 9

10 3.4.2 Welche Vermögensgegenstände wurden seit Beginn der letzten 2 Jahre vor Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens verkauft oder sonst weggegeben an Ihren Ehegatten, andere Familienmitglieder, Lebenspartner oder Unternehmen an denen Sie beteiligt sind oder beteiligt waren? Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegensleistung: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegensleistung: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegensleistung: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegensleistung: 10

11 3.4.3 Welche Gegenstände haben Sie oder die Firma innerhalb der letzten 4 Jahre vor Eröffnung des Insolvenzverfahrens verschenkt? Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: Gegenstand: Empfänger: Wert: Datum: 11

12 3.5 Bestehen Guthaben bei Banken und Sparkassen? (Zu Verbindlichkeiten beachten Sie bitte Punkt 5.6) Kreditinstitut Konto-Nr.: Guthaben EUR (wie unter 2.7. aufgeführt) (sonstige angeben) Währungen Gesamtbetrag EUR: 3.6. Besitzen Sie oder die Firma Wertpapiere oder ähnliches (z.b. Wechsel, Schecks, Aktien, Wertpapiere, Sparbücher, Genossenschaftsanteile)? Gesamtbetrag in EUR: Fügen Sie ggf. Belege (z. B. Depotauszüge) bei. 12

13 3.7 Haben Sie bzw. Ihre Firma noch Warenvorräte (Rohstoffe, Halbfabrikate, Fertigerzeugnisse, Waren)? Gegenstand Anzahl Preis pro Stück Wert Eigentumsvorbehalt, Sicherungsübereignung 13

14 3.8. Welche langlebigen Wirtschaftsgüter besitzen Sie bzw. Ihre Firma? (z.b.: Software, Büroeinrichtung, Ladeneinrichtung, Werkstatteinrichtung, Maschinen und Werkzeuge) Gegenstand: Anzahl: Angeschafft am: zum Preis von: jetziger Wert: Eigentumsvorbehalt/Sicherungsübereignung: Versicherung: Gegenstand: Anzahl: Angeschafft am: zum Preis von: jetziger Wert: Eigentumsvorbehalt/Sicherungsübereignung: Versicherung: Gegenstand: Anzahl: Angeschafft am: zum Preis von: jetziger Wert: Eigentumsvorbehalt/Sicherungsübereignung: Versicherung: Halten Sie ggf. die Leasing-, Kredit- und Mietkaufverträge oder ähnliches zur Einsichtnahme bereit! 14

15 3.9 Welche Fahrzeuge besitzen Sie bzw. Ihre Firma? Fahrzeug/Typ: Baujahr: Fahrgestellnummer: polizeiliches Kennzeichen: TÜV bis: Standort des Fahrzeuges: angeschafft am: zum Preis von: jetziger Wert: Fahrzeugbrief befindet sich bei: Fahrzeug wurde finanziert von: Versicherung: Fahrzeug/Typ: Baujahr: Fahrgestellnummer: polizeiliches Kennzeichen: TÜV bis: Standort des Fahrzeuges: angeschafft am: zum Preis von: jetziger Wert: Fahrzeugbrief befindet sich bei: Fahrzeug wurde finanziert von: Versicherung: Bitte fügen Sie die Kaufverträge für die Fahrzeuge sowie die Fahrzeugbriefe, die Ihnen vorliegen, bei! 15

16 3.10 Bestehen Mitgliedschaften bei Konsumvereinen oder anderen Genossenschaften (z.b. Anteile bei Verbrauchergenossenschaften oder Genossenschaftsbanken)? Name Anschrift Mitgliedsnummer Höhe der Anteile in EUR 3.11 Bestehen Beteiligungen an Gesellschaften? Name/Firma Ort Noch ausstehende Ansprüche (z.b. Dividende, Tantieme) in EUR Noch ausstehende Verpflichtungen (z.b.. Einzahlungsverpflichtung, Nachschusspflichten) in EUR 16

17 3.12 Haben Sie oder die Firma als Vermieter Ansprüche aus Miet-, Leasing- oder Pachtverhältnissen? Gegenstand: Name des Schuldners: Adresse: Telefon: Noch ausstehende Forderung: Rate pro Jahr/Monat: auf folgendes Konto bezahlt: Laufzeit: Gegenstand: Name des Schuldners: Adresse: Telefon: Noch ausstehende Forderung: Rate pro Jahr/Monat: auf folgendes Konto bezahlt: Laufzeit: Gegenstand: Name des Schuldners: Adresse: Telefon: Noch ausstehende Forderung: Rate pro Jahr/Monat: auf folgendes Konto bezahlt: Laufzeit: Bitte legen Sie die entsprechenden Mietverträge vor! Zu Verbindlichkeiten aus Miet-, Leasing- oder Pachtverhältnissen beachten Sie bitte Punkt 5.8! 17

18 3.13 Haben Sie oder Ihre Firma Ansprüche aus Erfindungen, Lizenzen, Patenten oder Urheberrechten usw.? 3.14 Wieviel bares Geld ist vorhanden? EUR Andere Währung 18

19 3.15 Welche Forderungen haben Ihre Firma oder Sie, die noch ausstehende Forderungen aus Lieferungen und Leistungen betreffen? Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Fällig am: Nicht bezahlt weil: Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Fällig am: Nicht bezahlt weil: Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Fällig am: Nicht bezahlt weil: Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Fällig am: Nicht bezahlt weil: 19

20 3.16 Sonstige Forderungen und Ansprüche Haben Sie oder die Firma sonstige Forderungen oder Ansprüche (aus Darlehen, Reisekostenvorschüssen, Leasing-/Mietvorauszahlungen, Sonderzahlungen, Auszahlungen, Abschlägen, Sicherheitsleistungen, Kautionen, Umsatzsteuervorauszahlungen o.ä.)? Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Grund: Fällig am: Nicht bezahlt weil: Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Grund: Fällig am: Nicht bezahlt weil: Schuldner: Adresse, Tel.: Betrag: Grund: Fällig am: Nicht bezahlt weil: 20

21 3.17 Auftragsbestand Bitte listen Sie alle in Arbeit befindlichen und noch nicht abgeschlossenen Aufträge auf! Auftraggeber: Adresse, Tel.: Auftragswert: Auftrag zu ca.: % Auftraggeber: Adresse, Tel.: Auftragswert: Auftrag zu ca.: % Auftraggeber: Adresse, Tel.: Auftragswert: Auftrag zu ca.: % Auftraggeber: Adresse, Tel.: Auftragswert: Auftrag zu ca.: % Auftraggeber: Adresse, Tel.: Auftragswert: Auftrag zu ca.: % Bitte halten Sie die entsprechenden Unterlagen, Kalkulationen der Aufträge sowie Abschlagsrechnungen zur Einsicht bereit! 21

22 4 Zusammenung zu den Vermögenswerten Summieren Sie nun die Positionen der o.g. Fragen, denen Sie EUR Werte zugeordnet haben. Gesamtwert des Aktivvermögens EUR 22

23 5 Angaben zu den Schulden 5.1 Haben Sie oder Ihre Firma im letzten Jahr Forderungen abgetreten? ja nein Forderung aus: gegen (Schuldner): abgetreten an: am: Forderungsbetrag: Forderung aus: gegen (Schuldner): abgetreten an: am: Forderungsbetrag: Forderung aus: gegen (Schuldner): abgetreten an: am: Forderungsbetrag: Forderung aus: gegen (Schuldner): abgetreten an: am: Forderungsbetrag: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 23

24 5.2 Haben Sie oder Ihre Firma Gegenstände sicherungsübereignet oder verpfändet? ja nein Gegenstand: Wert: sicherungsübereignet an (Gläubiger): am: Forderungsbetrag: Gegenstand: Wert: sicherungsübereignet an (Gläubiger): am: Forderungsbetrag: Gegenstand: Wert: sicherungsübereignet an (Gläubiger): am: Forderungsbetrag: Gegenstand: Wert: sicherungsübereignet an (Gläubiger): am: Forderungsbetrag: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 24

25 5.3 Stehen Gegenstände, die Sie oder Ihre Firma erworben haben unter Eigentumsvorbehalt? Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 25

26 5.4 Wurden Gegenstände, Forderungen oder andere Vermögenswerte gepfändet? ja nein Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Tag der Pfändung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Tag der Pfändung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Tag der Pfändung: Gegenstand: Wert: Gläubiger: offene Forderung: Tag der Pfändung: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 26

27 5.5 Steuerforderungen des Finanzamtes Bitte fordern Sie Ihren Steuerberater auf, unverzüglich eine Zusammenstellung der rückständigen Steuerforderungen des Finanzamts anzufertigen. Fügen Sie diese als Anlage bei! Weisen Sie die Summe aus: EUR Finanzamt: Anschrift: Steuernummer: Forderung: Finanzamt: Anschrift: Steuernummer: Forderung: Finanzamt: Anschrift: Steuernummer: Forderung: Finanzamt: Anschrift: Steuernummer: Forderung: Name, Anschrift, Telefonnummer Ihres Steuerberaters: 27

28 5.6 Bestehen Verbindlichkeiten bei Banken und Sparkassen? (Zu Forderungen beachten Sie bitte 3.5.) Bank: Anschrift: Kontonummer: Forderung: Bank: Anschrift: Kontonummer: Forderung: Bank: Anschrift: Kontonummer: Forderung: Bank: Anschrift: Kontonummer: Forderung: Bank: Anschrift: Kontonummer: Forderung: Gesamtbetrag EUR: Bitte fügen Sie die entsprechenden Verträge und Kontoauszüge bei! 28

29 5.7 Welche Verbindlichkeiten hat Ihre Firma oder haben Sie, aus Lieferungen und Leistungen? Gläubiger: Adresse: Grund: Betrag: fällig seit: Gläubiger: Adresse: Grund: Betrag: fällig seit: Gläubiger: Adresse: Grund: Betrag: fällig seit: Gläubiger: Adresse: Grund: Betrag: fällig seit: Gläubiger: Adresse: Grund: Betrag: fällig seit: 29

30 5.8 Bestehen weitere Verpflichtungen aus Dauerschuldverhältnissen o.ä.? (z.b. Miete, Leasing, Pacht, Telefon, Mobiltelefon, Mietkäufe u.ä.) Grund: Gläubiger: Adresse: Monatlicher Betrag: Rückstand seit: Grund: Gläubiger: Adresse: Monatlicher Betrag: Rückstand seit: Grund: Gläubiger: Adresse: Monatlicher Betrag: Rückstand seit: Grund: Gläubiger: Adresse: Monatlicher Betrag: Rückstand seit: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 30

31 5.9 Bestehen noch weitere Verpflichtungen (z.b. Abnahmeverpflichtungen, Termingeschäfte, usw.) die bisher nicht aufgeführt wurden? ja nein Grund: Gläubiger: Adresse: Wert: fällig am/seit: Grund: Gläubiger: Adresse: Wert: fällig am/seit: Grund: Gläubiger: Adresse: Wert: fällig am/seit: Bitte fügen Sie die entsprechenden Unterlagen und Verträge bei! 6 Zusammenfassend zu den Schulden Summieren Sie nun die Positionen 5.1 bis 5.9 der o.g. Fragen, denen Sie EUR Werte zugeordnet haben. Schulden EUR 31

32 7 Ursache für den Insolvenzantrag 7.1 Räumen Sie ein, dass Sie zahlungsunfähig sind? Zahlungsunfähig ist, wer nicht in der Lage ist, die fälligen Zahlungspflichten zu erfüllen. ja nein Erläuterung: 7.2 Seit wann sind Sie zahlungsunfähig? 32

33 7.3 Droht Ihnen Zahlungsunfähigkeit? Zahlungsunfähigkeit droht, wenn Sie voraussichtlich nicht in der Lage sein werden, die bestehenden Zahlungspflichten im Zeitpunkt der Fälligkeit zu erfüllen. ja nein Erläuterung: 7.4 Bitte erläutern Sie die Entwicklung des Geschäfts. Worin sehen Sie den Hauptgrund für Ihre wirtschaftlichen Schwierigkeiten (z.b. Forderungsausfälle, Verlustaufträge, Markteinbruch)? 33

34 Ich versichere, die vorstehenden Fragen vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben. Ort, Datum, Unterschrift 34

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