Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII

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1 Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Art der Leistung Erstantrag Weitergewährungsantrag Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter / bei Erwerbsminderung einmalige Beihilfen (Anträge vor Einkauf stellen) Sonstige Leistungen der Sozialhilfe ambulante Pflege/hauswirtschaftliche Hilfen stationäre Pflege/Heimkosten Eingliederungshilfe (bitte näher ausführen) Wird von der Behörde ausgefüllt (Datum,Stempel,Unterschrift) erstmalige Vorsprache am: Eingang/Rückgabe des Antrages: 1. Ich/Wir beantragen für folgende Personen Leistungen: 1.1 Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Antragsteller, Ehegatte/Lebensgefährte, minderjährige Kinder 1 Antragsteller 2 Ehegatte oder Lebensgefährte Name, ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Telefonnummer (freiwillige Angabe) Angabe empfiehlt sich wegen Terminvereinbarung PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Familienstand (alle Ehen angeben, Angaben über verstorbene Ehegatten) Unterhaltsregelung bitte Nachweise beifügen Krankenversicherung monatlicher Beitrag Staatsangehörigkeit, ausländerrechtlicher Status Spätaussiedler ja nein ja nein Jahr des Zuzugs nach Deutschland Jahr: Jahr: gesundheitliche Einschränkung keine Einschränkung pflegebedürftig Pflegestufe arbeitsunfähig erwerbsunfähig schwerbehindert GdB v.h. (Nachweis beifügen) es liegt eine Schwangerschaft vor (Nachweis beifügen) keine Einschränkung pflegebedürftig Pflegestufe arbeitsunfähig erwerbsunfähig schwerbehindert GdB v.h. (Nachweis beifügen) es liegt eine Schwangerschaft vor (Nachweis beifügen) Bank: IBAN: BIC: Kontoinhaber:

2 1.2 minderjährige Kinder (Bedarfsgemeinschaft) Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Lebensgefährten (z.b. leibliches Kind) derzeitige Tätigkeit (z.b. Schüler - ggf. Schulart und Klasse, Azubi, Arbeitnehmer) 2. Personen, die im Haushalt des Antragstellers leben: Verwandte z. B. volljährige Kinder und Verschwägerte Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Lebensgefährten (z.b. leibliches Kind) 3. Unterhaltspflichtige Angehörige, die außerhalb des Haushalts der Antragsteller leben (Eltern, leibliche Kinder, getrennt lebende und geschiedene Partner) Name, Vorname, Geb. Datum PLZ, Ort, Straße Verwandtschaftsverhältnis zu Pers.Nr. 4. Unterhalt Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Ehegattinnen oder Partner(innen) einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin: Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Unterhalt wird gezahlt jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin: Bitte ausfüllen, wenn nur Grundsicherungsleistungen beantragt werden Unterhalt 1. Person 2. Person Verfügt eines der Kinder/verfügen nein nein Ihre Eltern gemeinsam vermutlich ja (wenn Sie ja angekreuzt haben, ja (wenn Sie ja angekreuzt haben, über erhebliche Einkommen geben Sie bitte Namen und Adresse an) geben Sie bitte Namen und Adresse an) ( EUR jährlich) Familienname, Vorname Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum

3 5. Arbeitsverhältnisse bei Berufstätigkeit Firma (Name und Anschrift) beschäftigt seit Antragsteller Ehegatte/Lebensgefährte, minderj.kinder Berufsbedingte Aufwendungen (z.b. Bekleidung) pro Monat Fahrtkosten öffentlicher Nahverkehr Verkehrsmittel Kosten pro Monat öffentlicher Nahverkehr Verkehrsmittel Kosten pro Monat Kinderbetreuungskosten privater PKW einfache Fahrt nach km privater PKW einfache Fahrt nach km 6. Einkommen des Antragstellers und der im Haushalt lebenden Personen in pro Monat Arbeitnehmertätigkeit (Lohn, Gehalt) Leistungen des Arbeitsamtes Kindergeld Antragsteller Ehegatte/ Kinder und sonstige im Haushalt lebende Personen Lebensgefährte Wohngeld Renten Unterhaltszahlungen/ Unterhaltsvorschuss Krankengeld Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Miet- und Pachteinnahm. Kapitalerträge Sonstige Einnahmen ich/wir verfüge(n) über keinerlei Einkommen 7. Vermögensverhältnisse - bitte die Vermögenserklärung ausfüllen Ihr Antrag ist ohne ausgefüllte Vermögenserklärung unvollständig! 8. Sonstige Ansprüche Ansprüche auf weitere Sozialleistungen (z.b. Wohngeld, Renten, auch ausländische Renten) vertraglich gesicherte Ansprüche (z.b. Wohnrecht, Leibgeding...) weitere ungeklärte Ansprüche insbesondere Erbansprüche Anspruchsinhaber/Antragsteller gegenüber/bei (Amt, Behörde, Firma) Art des Anspruchs

4 9. Wohnort- und Aufenthaltswechsel in den letzten 12 Monaten Name, Vorname voriger Wohnort (PLZ, Ort, Straße) Datum des Umzugs Sozialhilfe erhalten von Haben Sie schon jemals Sozialhilfe/Grundsicherungsleistungen erhalten? ja nein wenn ja, wo und wann: 10. Versicherungen Haftpflichtversicherung nein ja, Beitrag pro Jahr Hausratversicherung nein ja, Beitrag pro Jahr 11. Heimaufenthalt Name, Vorname Name und Anschrift des Heims Aufenthalt von - bis bzw. seit Letzter Wohnsitz vor erstmaliger Heimaufnahme 12. Wohnung der Antragsteller Die Wohnungsmiete beträgt ohne Kosten für Strom (laut beiliegender Mietbescheinigung) mtl. Wurde die Miete für den Antragsmonat bereits bezahlt? nein ja Mietschulden bestehen nein ja, seit in Höhe von Erhalten Sie Wohngeld oder eine vergleichbare Leistung? nein ja, in Höhe von mtl. bei nein, wurde Wohngeld oder eine vergleichbare Leistung beantragt? nein ja Wie wird die Wohnung beheizt? Sammelheizung Einzelheizung Holz/Kohle Öl Gas Wohnen Sie mietfrei? nein ja (bitte Vertrag vorlegen) Bei Eigenheimbesitzern/Eigentumswohnungen usw. betragen Kosten für Müllabfuhr, Kaminkehrer, Wasser, Kanal, Grundsteuer, Brandvers. usw. (lt. beil. Nachweise) Belastung aus Kapitaldienst und Bewirtschaftung: Belastung aus Zinsen mtl. Belastung aus Tilgung mtl. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich bestätigt. Mir ist bekannt, dass ich mich durch falsche Angaben oder durch Verschweigen von wesentlichen Tatsachen strafbar mache. Ich verpflichte mich, jede Änderung der Tatsachen, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, insbesondere der Einkommensund Familienverhältnisse, sowie Aufenthaltsverhältnisse sofort unaufgefordert mitzuteilen, (Wohnortwechsel, Krankenhausaufenthalte und Kuren müssen sofort mitgeteilt werden, sonstige Abwesenheiten nur, wenn sie länger als 3 Wochen dauern, z. B. Verwandtenbesuche). Das Kreissozialamt Biberach nimmt am Datenabgleich nach 118 SGB XII teil, so dass Beschäftigungsverhältnisse, andere Sozialleistungen und Freistellungsaufträge offenbart werden. Bei falschen Angaben wird Strafanzeige wegen Betrug erhoben. Ort, Datum Unterschrift/auch des Ehegatten/Lebensgefährten 13. Bemerkungen z. B. Gründe für die Sozialhilfe- /Grundsicherungsgewährung: Benötigen Sie neben der finanziellen Hilfe noch weitere Hilfeangebote?

5 Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII - gilt grundsätzlich auch für Weitergewährungsanträge - Name, Vorname Anschrift Sehr geehrte/r Antragsteller/in, damit wir Ihren Antrag möglichst schnell bearbeiten können, bitten wir Sie, folgende Nachweise über Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse vorzulegen. Die Aufzählungen sind nicht abschließend, sondern beispielhaft. Alle Angaben, die Sie im Antrag gemacht haben müssen belegt werden. Beachten Sie, dass die Nachweise für alle Personen, für die Hilfe beantragt wird, vorzulegen sind. I. Einkommensnachweise: letzte 12 Gehaltsabrechnungen aktueller Bescheid der Bundesagentur für Arbeit / Bescheid Jobcenter aktueller Bescheid über Ihr Krankengeld aktueller BaföG-Bescheid aktueller Wohngeldbescheid Nachweis über Einkünfte aus Unterhaltsleistungen (Unterhaltstitel und Kontoauszug) Bescheid über Unterhaltsvorschuss Kindergeldbescheid Rentenbescheid aktuelle Lohnsteuer/Einkommenssteuerbescheide aktueller Bescheid der Pflegekasse über das Pflegegeld / die Pflegesachleistungen II. Vermögensnachweise: Girokontoauszüge aller Konten der letzten 6 Monate in zeitlicher Reihenfolge Kopie all Ihrer Sparbücher (bitte lassen Sie den aktuellen Stand nachtragen) bei Heimbewohner: Nachweis über die Höhe des Taschengeldkontos in den letzten 6 Monaten aktuelle Kontoauszüge von Bausparverträgen Nachweis über die aktuellen Rückkaufswerte von Lebensversicherungen, Ausbildungsversicherungen, Sterbegeldversicherungen (den Nachweis stellt die Versicherungsgesellschaft aus) Nachweis über Ihr Kfz wie z. B. Fahrzeugschein und aktueller Kilometerstand Erbansprüche nachweisen III. Sonstige Unterlagen aktueller Mietvertrag und Mietbescheinigung (vom Vermieter ausgefüllt) letzte Nebenkostenabrechnung Schwerbehindertenausweis oder Bescheid über die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft Vollmacht/Betreuungsurkunde Übergabevertrag Anmeldebestätigung (gebührenfrei für amtliche Zwecke); nur bei Erstanträgen bei ausländischen Antragstellern gültige Aufenthaltserlaubnis bzw. Kopie vom Ausweis bei Heimbewohner: Aufnahmebestätigung und (soweit vorhanden) letzte 3 Heimrechnungen Das Kreissozialamt Biberach nimmt am Datenabgleich nach 118 SGB XII teil, sodass Beschäftigungsverhältnisse, andere Sozialleistungen und Freistellungsaufträge offenbart werden. Bei falschen Angaben wird Strafanzeige wegen Betrug erhoben

6 Ergänzende Fragen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Name, Vorname des Antragsstellers Ist die Behinderung Folge ja nein a) eines Unfalles? b) einer Schädigung während des Wehrdienstes? c) einer Schädigung während des Zivildienstes? d) eines Impfschadens? e) einer Gewalttat? f) einer Schädigung durch Krieg? g) eines sonstigen schädigenden Ereignisses? Falls ja, so legen Sie bitte eine Kopie des Bescheides und sonstige vorhandene Unterlagen bei. Hatte ein Elternteil von Ihnen einen Unfall ja nein während der Bundeswehrzeit? während des Zivildienstes? Sind Sie Hinterbliebener oder Kind eines Kriegsbeschädigten? Sind oder waren Sie oder ein Elternteil im öffentlichen Dienst, bei der Polizei, bei der Bundesbahn, bei der Post, bei der Telekom, bei der Kirche oder bei der Bundeswehr (ohne Zeiten des Grundwehrdienstes) beschäftigt? Dienststelle: als Angestellter Beamter Bemerkungen / Sonstige Angaben: Mit meiner Unterschrift wird die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben versichert. Ort, Datum Unterschrift

7 Vermögenserklärung Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Name, Vorname, Geb. Datum, Wohnort des/der Erklärenden Aktenzeichen Die folgenden Angaben umfassen alle Antragsteller des Antrages auf Leistungen nach dem SGB XII. Nicht zutreffendes ist zu streichen. Alle Angaben sind durch Nachweise zu belegen. Bitte auch Vermögen im Ausland angeben! Ich besitze mein nicht getrennt lebender Ehegatte/Lebenspartner besitzt: mein obengenanntes(r) Kind/Betreute(r)/Vollmachtgeber besitzt: 1. Land- und forstwirtschaftl. genutzte Grundstücke Fläche Gemeinde Flurst.Nr. 2. Sonstige unbebaute Grundstücke 3. Bebaute Grundstücke (Gebäude) 4. Bargeld 5. Giro-, Bank-, Spar-, Bausparguthaben und dergleichen, bitte hier alle Konten angeben, auch wenn ein Guthaben nicht oder nicht mehr besteht. Sollte ein Taschengeldkonto im Heim bestehen, so ist auch dieses aufzuführen. Name der Bank BIC: IBAN: Kto.Stand 6. Wertpapiere, Aktien, Geschäftsanteile, Geschäftsguthaben und dergleichen Bezeichnung Stückzahl Nennwert je Stück derzeitiger Kurswert 7. Betriebsvermögen (außer Grundstücke) Art Wert 8. Lebens- und Sterbegeldversicherungen Versicherer wann wurde der Vertrag abgeschlossen aktueller Rückkaufswert 9. Sonstiges Vermögen 9.1 Forderungen, (z.b. Darlehensforderungen, Erbansprüche) Art Schuldner derzeitiger Stand 9.2 Ansprüche aus Übergabeverträgen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrecht,...) Art Schuldner

8 9.3 Bewegliche Sachen außer gewöhnlichem Hausrat (z. B. wertvolle technische Ausstattung) Art Stückzahl Verkehrswert 9.4 Kraftfahrzeug KFZ Typ Baujahr km-stand Wert Kennz. Leasing Fremdfinanzierung ja nein 10. Wurde jemals Vermögen, insbesondere Liegenschaftsvermögen an Kinder oder andere übergeben, veräußert oder verschenkt? nein ja, am Art, Größe Wert Wurde die Bedürftigkeit durch eine Handlung vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt? nein ja (nähere Angaben) 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 61 Persönliches Erscheinen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen. 62 Untersuchungen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. 63 Heilbehandlung Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird. 64 Berufsfördernde Maßnahmen Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, wenn bei angemessener Berücksichtigung seiner beruflichen Neigung und seiner Leistungsfähigkeit zu erwarten ist, dass sie eine Erwerbs- oder Vermittlungstätigkeit auf Dauer fördern oder erhalten werden. 65 Grenzen der Mitwirkung (1) Die Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 64 bestehen nicht, soweit 1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder 2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder 3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) Mitwirkung des Leistungsberechtigten ( SBG I) (2) Behandlungen und Untersuchungen 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. (3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehenden Personen ( 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozessordnung) die Gefahr zuziehen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden. 65 a Aufwendungsersatz (1) Wer einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach den 61 oder 62 nachkommt, kann auf Antrag Ersatz seiner notwendigen Auslagen und seines Verdienstausfalles in angemessenem Umfang erhalten. Bei einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach 61 sollen Aufwendungen nur in Härtefällen ersetzt werden (2) Absatz 1 gilt auch, wenn der zuständige Leistungsträger ein persönliches Erscheinen oder eine Untersuchung nachträglich als notwendig anerkennt. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält,seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung, die Arbeits- Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 67 Nachholung der Mitwirkung Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen. Ich habe den Inhalt und die Bedeutung der 60 ff SGB I gelesen und verstanden. Das Kreissozialamt Biberach nimmt am Datenabgleich nach 118 SGB XII teil, sodass Beschäftigungsverhältnisse, andere Sozialleistungen und Freistellungsaufträge offenbart werden. Bei falschen Angaben wird Strafanzeige wegen Betrug erhoben. Ort/Datum / Unterschriften aller Antragsteller/Lebensgefährten