Fallbeispiel 3 (besondere Konstellation): Bifokal suspekter Befund simultan MR-gesteuerte Vakuumbiopsie

Transkript

1 Fallbeispiele (MR-gesteuerte Vakuumbiopsie) 105 Fallbeispiel 3 (besondere Konstellation): Bifokal suspekter Befund simultan MR-gesteuerte Vakuumbiopsie Abb Unilateral bilokuläre Vakuumbiopsie. In der diagnostischen MR- Mammografie auffällige Befunde in der rechten Mamma oben innen und kaudal zwischen den Quadranten (MIP-Darstellung: a). Entschluss zur simultanen Vakuumbiopsie beider Läsionen in der MRT. Primär vakuumbioptische Abklärung des supekteren Befundes links oben innen (Einzelschichtsubtraktion: b, T1-Darstellung nach Gewebeentnahme: c) und anschließend der zweiten Läsion kaudal (Einzelschichtsubtraktion: d; T1-Darstellung nach Gewebeentnahme: e). Konstellation der beiden Koaxialnadeln im Rasterkoordinatensystem (f). Blutungsstillung nach Entfernung der Koaxialnadeln und der lateralen Rastervorrichtung (g). Histologie: invasiv duktales Mammakarzinom rechts oben innen (Kategorie B5b). DCIS rechts kaudal mittig (Kategorie B5a). Prinzipiell ist eine simultane perkutan bioptische Abklärung bifokaler Befunde einer Brust möglich. Hierbei sollte primär der suspektere der beiden Befunde vakuumbiopsiert werden für den Fall, dass es zu einem vorzeitigen Abbruch der Intervention kommt. Prinzipiell muss die Abklärung bifokaler Befunde mit einem Interventionsset pro Läsion erfolgen, um nicht Zellmaterial von einer Lokalisation zur anderen zu verschleppen und/oder das gewonnenen Gewebematerial zu kontaminieren (Abb. 6.35). Tipps und Tricks Für die Biopsie unilateral bifokaler Befunde wird der Einsatz eines Zielrasters empfohlen, da die notwendigen Zugänge hierbei unabhängig voneinander gewählt werden können. Außerdem sollte die Vakuumbiopsie in Koaxialtechnik erfolgen, da nach Beendigung der Biopsie der ersten Läsion die entsprechende Koaxialnadel belassen werden und die vakuumbioptische Abklärung der zweiten Läsion ohne Blutung aus der ersten Punktionsstelle erfolgen kann.

2 106 MR-gesteuerte Interventionen Fallbeispiel 4 (besondere Konstellation): Bilateral suspekter Befund simultane MR-gesteuerte Vakuumbiopsie 6 Abb Simultan bilaterale Vakuumbiopsie. In der diagnostischen MR-Mammografie auffälliger Herdbefund in der rechten Mamma (MRM-BI-RADS 5) sowie unklare fokale Mehranreicherung (non-mass, MRM-BI-RADS 4) links (a). Entschluss zur simultanen Vakuumbiopsie beider Läsionen. Verwendung des Post-and-Pillar- Systems für den kleineren und suspekteren Befund rechts und der Rastervorrichtung für die diffuse Anreicherung links (e, f). Subtraktionseinzelschicht mit beiden Befunden (b). Vakuumbiopsie rechts (c). Unter Belassung der Koaxialkanüle rechts Durchführung der Vakuumbiopsie links (d). Histologie: DCIS rechts (B5a). Duktale Hyperplasie mit Atypien links (B3). Tipps und Tricks Für die simultane Biopsie bilateraler Befunde wird häufig ein Zielraster auf der einen Seite und ein Post-and-Pillar-System auf der anderen Seite verwendet, da diese Vorrichtungen üblicherweise im Interventionsset vorhanden sind und nicht eine der beiden Versionen doppelt angeschafft werden muss. Außerdem sollte die Vakuumbiopsie in Koaxialtechnik erfolgen, da nach Beendigung der Biopsie auf der einen Seite die entsprechende Koaxialnadel belassen werden und die vakuumbioptische Abklärung auf der Gegenseite ohne Blutung aus der ersten Punktionsstelle erfolgen kann.

3 Fallbeispiele (MR-gesteuerte Vakuumbiopsie) 107 Fallbeispiel 5 (besondere Konstellation): MR-gesteuerte Vakuumbiopsie bei periprothetischer Lage des Befundes Abb MR-gesteuerte Vakuumbiopsie bei prothesennahen Veränderungen. Anamnestisch Mammakarzinom rechts vor 16 Jahren. Mastektomie rechts mit prothetischem Wiederaufbau. Zeitgleich Prothesenimplantation links. Aktuell in der diagnostischen MR-Mammografie auffälliger Herdbefund unmittelbar periprothetisch links (ohne Abbildung). Abklärung durch Vakuumbiopsie. Im Rahmen der geplanten Intervention zweifelsfreie Reproduzierbarkeit der hypervaskularisierten Läsion unmittelbar an der Prothese (a, b). Schräge Angulierung der Koaxialkanüle parallel zur Prothesenbegrenzung (c) mit Ausrichtung des Entnahmefensters (Notch) zur Prothese. Unidirektionale Entnahme von 8 Gewebezylindern in Richtung Prothesenoberfläche. Dokumentation des Situs nach Entnahme der Gewebezylinder bei belassener Koaxialkanüle (d). Histologie der Stanzzylinder: Tubuläres Mammakarzinom, Kategorie: B5b. Zweizeitig Coilmarkierung des Befundes mit Ariadnefaden (e) und mammografische Befunddokumentation des fadengeführten Coils in Projektion auf die Prothese (transparente Ausspielung bei digitaler Mammografie (f). Endgültige Histologie: tubuläres Mammakarzinom Stadium pt1a, pn0, G1. Tipps und Tricks Es sollte niemals antegrad zur Prothese punktiert werden. Es ist immer ein Zugangsweg zu suchen, der die Nadel tangential an die Prothesenoberfläche heranführt, so dass mit der seitlichen Notch bis an die Prothesenkapsel in unidirektionaler Vorgehensweise Gewebe entnommen werden kann.

4 108 MR-gesteuerte Interventionen Problemfall 1: Fehlende Reproduzierbarkeit des abzuklärenden Befundes Gelegentlich kann es vorkommen, dass ein abzuklärender Befund im Rahmen der geplanten MR-gesteuerten Intervention nicht (mehr) reproduzierbar ist. Die entsprechende Quote solcher nicht mehr reproduzierbarer Läsion wird in der Literatur mit 0 12% angegeben. Hauptursache hierfür sind intraindividuelle Schwankungen der Kontrastmittelaufnahme gutartiger Veränderungen (Abb. 6.38). In jedem Fall müssen andere Ursachen, z. B. inkomplette Erfassung der Mamma (Abb. 6.39), eine Fehlinjektion des Kontrastmittels (Check: KM-Nachweis in intramammären Venen und in A. mammaria interna), Artefakte ausgeschlossen werden. Aus forensischen Überlegungen wird bei Abbruch der Untersuchung aufgrund fehlender Reproduzierbarkeit des suspekten Befundes eine diagnostische Kontroll-MRT in identischer Zyklusphase empfohlen. 6 Abb Fehlende Befundreproduzierbarkeit bei intraindividueller Schwankung der KM-Anreicherung. Feinfleckiges Anreicherungsmuster beider Mammae in der diagnostischen MR-Mammografie mit kleinem, unscharf begrenztem Focus links zentral (a). Im Rahmen der daraufhin am Folgetag geplanten MRgesteuerten Vakuumbiopsie keine Reproduzierbarkeit der Läsion (b), Verformung der linken Mamma durch seitlich positioniertes Punktionsraster. Konsekutiv Verzicht auf perkutan bioptische Abklärung und Kontrolle in 6 Monaten. Abb Fehlende Befundreproduzierbarkeit bei Lage außerhalb der Untersuchungsschichten. In der MIP-Darstellung vor geplanter MR-gesteuerter Vakuumbiopsie der rechten Mamma fehlende Reproduzierbarkeit abzuklärender Läsionen in der rechten Mamma bei fehlender Erfassung der kranialen Anteile der rechten Brust (MIP-Darstellung: a), Nebenaspekt: über Jahre konstante Läsion in den kaudalen Abschnitten der gegenseitigen linken Mamma (Pfeil). Präsentation der ersten kranialen Einzelschicht mit Nachweis deutlicher Parenchymanteile (b). Wiederholung der geplanten Intervention am folgenden Tag mit primär weiter kranial positioniertem Schichtstapel und nunmehr eindeutiger Erfassung der weit kranial liegenden unklaren Befunde rechts (MIP c; beachte: nunmehr fehlende Abbildung des harmlosen Nebenbefundes in der linken Mamma weit kaudal bei fehlender Abbildung dieser Brustabschnitte). Jetzt kranialer Beginn des untersuchten Schichtstapels oberhalb des Parenchyms im subkutanen Fettgewebe (d). Histologie: DCIS (B5a).

5 Fallbeispiele (MR-gesteuerte Vakuumbiopsie) 109 Problemfall 2: Ungünstige Lage Bei sehr kleinen Mammae, bei sehr atrophischen Mammae oder bei weit axillärer oder medialer Lage abzuklärender Befunde kann eine perkutan-biotische Befundabklärung in der MRT deutlich erschwert oder unmöglich sein. Prinzipiell sollte bereits primär eine Lagerung der Patientin gewählt werden, die einen geeigneten und nicht erschwerten Zugang zum Befund erwarten lässt. In einzelnen Fällen ist eine Wiederholung am Folgetag erforderlich, falls die primäre Befundlage zu ungünstig erscheint (Abb. 6.40). Andernfalls muss eine offene Abklärung nach Hakendrahtmarkierung, die oft auch bei ungünstiger Befundlage suffizient möglich ist, durch eine diagnostische Exzision angestrebt werden. Abb Erfolgreiche Intervention nach Umlagerung bei primär ungünstiger Lage. In der diagnostischen MR-Mammografie auffälliger Herdbefund in der rechten Mamma unten innen (auswärtiges MRT: a). Im Rahmen der MR-gesteuerten Intervention zur Befundabklärung ungünstige Lage des Herdbefundes weit medial im Bereich der innenseitigen Umschlagfalte (b T1w Nativbild; c Subtraktionsaufnahme mit anreicherndem Herdbefund, Pfeil). Wiederholung der Intervention am Folgetag mit primär weit nach frontal positionierter Mamma und günstigerer Lage der abzuklärenden Herdsetzung (d T1w Nativbild; e Subtraktionsaufnahme mit anreicherndem Herdbefund, Pfeil). Anschließend technisch erfolgreiche Vakuumbiopsie mit kompletter Befundentfernung (f repräsentative Lage der Resektionshöhle und noch belassene Koaxialkanüle). Histologie: invasiv duktales Karzinom (B5b).

6 110 MR-gesteuerte Interventionen Problemfall 3: Verhinderter antegrader Zugang angulierter Zugang Für alle Punktionssysteme gilt, dass im Einzelfall der adäquate Zugangsweg unmittelbar im Bereich eines Plexiglassteges (Abb. 6.41) oder einer Kompressionsfläche liegt. In diesen Situationen muss abgeschätzt werden, ob ein modifizierter Zugangsweg neben dem Hindernis mit angulierter Punktionsstrecke sinnvoll und Erfolg versprechend erscheint. 6 Abb Verhinderung des direkten Zugangsweges durch Equipment. Non-mass-like-Läsion thoraxwandnah in T1-Messung nach KM-Gabe (a) undin der Bildsubtraktion (b). Anhand der Punktionskoordinaten Versperrung des antegraden Zugangsweges aufgrund des Plexiglassteges (Pfeil) der Punktionsvorrichtung und Wahl eines angulierten Zugangsweges oberhalb des Steges (c). Vakuumbiopsie mit anguliertem ATEC-System (d). Dokumentation der platzierten Koaxialkanüle mit integriertem Mandrin. Mandrinende in Höhe des abzuklärenden Befundes (e). Dokumentation nach Entnahme von 12 Gewebezylindern (f). Bildsubtraktion mit nachweisbarem Gewebedefekt innerhalb der abzuklärenden Läsion (g). Gegenüberstellung der MIP vor (h) und nach Vakuumbiopsie mit Darstellung des Gewebedefektes (i). Histologie: invasiv lobuläres Karzinom B5b.