Reisemedizinische Impfberatung. Dr. med. Esther Scheffler-Kipfer Zentralstr Neuhausen

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1 Reisemedizinische Impfberatung Dr. med. Esther Scheffler-Kipfer Zentralstr Neuhausen

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8 Impfstoffmangel 2019 Tollwut: Unzuverlässig verfügbar Rabipur, Mérieux Hepatitis A/B: Havrix/Twinrix verfügbar Typhus: Vivotif verfügbar, TyphimVI* Meningitis: Menveo unzuverlässig, Nimenrix* Td nicht mehr verfügbar, Boostrix, Revaxis Polio Monoimpfstoff: Poliorix 2020? IPV Mérieux*, Revaxis, Boostrix Polio Gelbfieber: Stamaril international knapp, in CH verfügbar * Kann aus dem Ausland mit Einfuhrbewilligung von SwissMedic individuell importiert werden 8

9 Meine «Wunschliste» für diesen Morgen Für Euch Informationen weitergeben Grundimmunisierungen nicht vergessen! Leitlinien klären Sicherheit bieten Für mich Mein Angebot klären Vereinfachung der Impfsprechstunde für mich 9

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11 Meine «Wunschliste» für diesen Vortrag Für Euch Informationen weitergeben Grundimmunisierungen nicht vergessen! Leitlinien klären Sicherheit bieten Für mich Mein Angebot klären Vereinfachung der Impfsprechstunde für mich Optimierung der reisemedizinischen Versorgung für SH-Bevölkerung Zufriedenheit fördern 11

12 Si müend! ICH will! Ich plane 1 Jahr Weltreise u nd habe keinen Impfausweis 12

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15 Laut BAG: Im Jahr 2017 wurden 24.9 Mio. Reisen registriert; 7 % ausserhalb Europas

16 Impfberatung: Bereit sein zum Gespräch Reisende suchen den Arzt in erster Linie wegen Impfungen und Malariaschutz auf: Erhaltung der persönlichen Gesundheit Angst vor Impf-Nebenwirkungen Bedürfnis nach «neutraler» Information Spezielle Fragen Prinzipiell gilt: JEDE IMPFUNG ZÄHLT! 16

17 Reisemedizinisches Formular «Impfsprechstunde»

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22 Impfausweis-Auszug 22

23 Inzidenz der durch Impfungen vermeidbaren Krankheiten bei Reisen in Länder mit niedrigem Einkommen Steffen R. J Travel Med. 2018;25(1). doi: /jtm/tay046

24 Relative Risiken (Morbidität & Mortalität) bei britischen Reisenden nach Indien (2009) Gesamtzahl der UK-Reisenden Diarrhoe (geschätzt) a Reisende mit KHK b Koronares Ereignis b 432 Strassenverkehrsunfälle 564 Tiefe Venen-Thrombosen 180 Lungenembolien 22 Herz-Kreislauf-Versagen 36 Strassenverkehrstote 28 Dokument. Fälle v. Typhus 50 Dokument. Fälle v. Malaria (1 Todesfall) 99 Dokument. Fälle v. Hepatitis A a Belderok, 2010 BMC infection., b Coronary Heart Disease Statistics, BHF. 10

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26 Wo holt man sich Informationen? (jährlich zu bezahlen) Bundesamt für Gesundheit (BAG): Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) 6. CDC yellow book: 7. Rheuma Schweiz: fachinformationen/behandlungsempfehlungen 8. Dienstarzt Tropeninstitut Basel:

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30 36jährige Frau Kenia-Reise beabsichtigt: In 2 Wochen für 2 Wochen Tetanus-Impfung mit 16 Jahren (letztes Mal) MMR 2x gehabt, ebenfalls Hep B Keine Medikamente? 30

31 Kenia-Impfplan BAG

32 Di Te Polio MMR 2 x Hep B Hep A Tollwut JE Typhus YF Impfen Gut Gut Impfen Nein: Postexp. Prophylaxe! Nein Nein (ca. 3 Wo. bis es nützt) Nein 32

33 Remicade (Infliximab) Totimpfstoffe: Immunogenität ist herabgesetzt Lebendimpfstoffe: Kontraindiziert!!! BAG: Impfprinzipien für Personen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 33

34 Denke an Impfungen! Sofort bei Erstdiagnosestellung einer Autoimmunkrankheit Neoplasie Chronischer Krankheit Lebend-Impfungen noch erlaubt! Immunogenität der Totimpfstoffe noch nicht vermindert (Totimpfstoffe dürfen auch später gegeben werden, aber Wirksamkeit ist beeinträchtigt) 34

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36 Gelbfieber Quelle: CDC Health Information for International Travel, The Yellow Book

37 Hepatitis A - Impfung Unbestritten! Als Standard für Länder des Südens empfehlen 0-(6-12 Monate) Impfschutz: 28 Jahre plus Immungeschwächte: 2 Basis-Impfungen (0, 1, 6 Monate) Sterblichkeit bis 4% bei Senioren Arbeitsausfall bis 6 Mte 37

38 Wie gehen Sie vor? 1. Beispiel: 49-jährige Frau o Epaxal o Twinrix Jetzt Twinrix In 6 Monaten Engerix 38

39 Wie gehen Sie vor? 2. Beispiel: 20-jähriger Mann o Engerix Junior o Twinrix o Twinrix Jetzt Havrix 1440 Hep B io 39

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42 Quelle: GEO , S. 64

43 Gelbfieber Risiko Gelbfiebererkrankung (Tod) für eine 2-wöchige Reise: West-Afrika: 50 (10) pro Südamerika: 5+ (1) pro Quelle: CDC Health Information for International Travel, The Yellow Book

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45 Empfehlungen des Schweizerischen Expertenkomitees für Reisemedizin (EKRM) Eine Person hat vor länger als 10 Jahren eine einzige GF-Impfung erhalten Falls die Möglichkeit einer Gelbfieber- Exposition besteht: GF-Impfung und einmalige Boosterimpfung nach 10 Jahren Maximal 2 GF-Impfungen im Leben 45

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47 Wie gehen Sie vor? Weiterweisung? Reise nach Brasilien im Mai Jähriger: Arilvax Stamaril 60-Jähriger: Gelbfieberimfpung in Tansania, kein Impfbuch Stamaril 47

48 Meningokokken-Meningitis Bakterien Vorkommen Meningokokken (Neisseria meningitis) Weltweit, v.a. «Meningitisgürtel» Übertragung Tröpfcheninfektion, saisonale Epidemien - v.a. zur Trockenzeit Impfstoffe Impfschutz Menveo (CRP), Nimenrix (TT), Stämme A, C, W135, Y 5 Jahre Impfschema 1 x Injektion 48

49 Meningokokken-Meningitis Wer wird geimpft? Sahelzone mit Risiko «Close contact» mit lokaler Bevölkerung Hochrisikozeit (Trockenzeit) Aufenthalt in Gesundheitseinrichtungen, Projektbesuche Hadj-Pilgerreise: obligatorische Impfung Quelle: Serra, 2018; Yezli,

50 Chr. Hatz

51 Typhus 51

52 Verfügbare Typhus-Impfstoffe (Swiss TPH) Schluckimpfstoff (Ty21a) (Vivotif ) 3 Kapseln p.o. ab > 5. Lebensjahr Schutzrate: % Schutzdauer: 1(-3) Jahre LEBEND - Impfstoff Vi-Polysacharid-Impfstoff (Typhim ) 1 Dosis i.m. ab > 2. Lebensjahr Schutzrate: % Schutzdauer: 3 Jahre 52

53 Tollwut

54 Tollwut 95 % aller humanen Tollwutfälle werden durch Hunde übertragen Tollwut in 150 Ländern Todesfälle/J.?? Keine terrestrische Tollwut nach oraler Immunisierung bei uns 54

55 Tollwut Das statistische Risiko an Tollwut zu erkranken bzw. zu versterben ist verschwindend gering (3 auf 70 Mio. Reisende) ABER: Das Risiko einer potentiellen Tollwut- Exposition (Biss- oder Kratzwunde) im Ausland ist je nach Reiseprofil hoch Probleme: Potentielle Tollwutexposition % (pro Jahr) der Tropenreisenden Zugang zur post-expositionellen Impfung auf Reisen nicht immer gegeben Keine Möglichkeit eine Infektion vor Erkrankungsausbruch zu diagnostizieren Letalität: 100 % 55

56 Tollwut Impfung für Kinder, die in Tollwutgebieten mitreisen (Kinder lieben Tiere auf Mundhöhe) Reisende mit Feldexposition (Jogging, Velofahrer, Camper) Speziell Exponierte (z. B. Höhlenforscher) Langzeit-Aufenthalter in endemischen Gebieten 56

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58 Tollwut-Impfschema Klassisch: 0, 7, 21, 365 Tagen WHO empfiehlt: 0, 7 Tage vor Reisebeginn Off-Label empfiehlt die Schweiz: 0, (7-), 28, 365 plus Impfstoffe: Rabipur Tollwut-Impfstoff Mérieux 58

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60 Postexpositionelles Management (1/3) - generell Wunde mit Wasser und Seife reinigen; anschliess. Desinfektion Sofort / Schnellstmöglich nach Kontakt: Arzt! Tetanus-Booster-Notwendigkeit überprüfen 60

61 Postexpositionelles Management (2/3) - bei vorher ungeimpften Personen Gabe von Tollwut-Antikörpern um Wunde herum (teuer, weltweiter Mangel) plus 4 Impfungen an den Tagen 0, 3, 7, 14 Falls kein Serum vorhanden => Aktivimpfung: 2 Dosen an Tag 0 Je eine an den Tagen 7 und 21 ( Zagreb-Schema ) Wann impfen? Sofort nach möglichem Tollwut-kontakt! Quelle: WHO-SAGE, 2017; Langdijk,

62 Postexpositionelles Management (3/3) - bei vorher geimpften Personen Booster essentiell Nachimpfung (2 x Tage: 0, 3) nach Kontakt Antikörperbestimmung 7 Tage nach der 2. Dosis oder spätestens nach Rückkehr in die Schweiz Quelle: WHO-SAGE, 2017; Langdijk,

63 Beispiel 35 jähriger Mann o Rabipur o Rabipur Und jetzt? Wir in CH geben 3. Impfung 63

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65 Polio 65

66 25jährige Brasilien -Reisende MMR II Twinrix III Rabipur IV Gelbfieber Vivotif will sie nicht MMR und GF nicht miteinander! 66

67 Selten verwendete Impfungen Dukoral (Cholera / ETEC) BCG-Impfung (Tuberkulose) Grundsätzlich nicht empfohlen Schützt Kleinkinder vor schweren Verlaufsformen der Tuberkulose (Meningitis & disseminierte Formen) Schützt ältere Kinder und Erwachsene nicht vor einer Lungentuberkulose Japanische Enzephalitis 67

68 Japanische Enzephalitis Asien (Südkorea, China, Südostasien) Ländliche Gebiete, Aufenthalt in landwirtschaftlich genutzten Gebieten (Reisanbau und Viehzucht), speziell während Monsunzeit Abends-Nachts durch Culex- Mücken übertragen Hirnentzündung 68

69 JE-Information an Reisende Die Japanische Enzephalitis ist eine sehr seltene, aber sehr gefährliche Krankheit beim Reisenden in (meist ländliche) endemische Gebiete: Pro Jahr treten bei Touristen 1.8 Fälle weltweit auf; - Risiko ca. 1 : 7 Mio. Reisende Vergleiche: Flugzeugabsturz für Reisende: Risiko ca. 1 : 9 Mio. An Blitzschlag zu sterben: Risiko ca. 1 : 10.5 Mio. Mückenstichprophylaxe (vor allem am Abend) reduziert Risiko Ixiaro sicher und nebenwirkungsarm, kostet > CHF für 2 Injektionen Quelle: Hatz, 2009; Buhl, 2009; Dahl, 2017.

70 Impfschema JE (Ixiaro ) 3 Impfungen Tag 0, 28 plus 14 Monate Schutzdauer: 4 (Hersteller), 10 (-14) Jahre Keine Interaktionen mit anderen Flaviviren Quelle: Eder, 2011; Korinik, 2015; Batchelor & Peterson, 2015; Hamer & Chen,

71 Impfungen in Entwicklung Dengue Chikungunya 71

72 Danke: Klaus, Chr. Hatz, R. Steffen, A. Neumayr, O. Veit, F. Zucol, Frau Stolz