Husten: Abklärung und Behandlung. PD Dr. Ladina Joos Zellweger Pneumologie FMH St. Claraspital Basel

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1 Husten: Abklärung und Behandlung PD Dr. Ladina Joos Zellweger Pneumologie FMH St. Claraspital Basel

2 Husten ist... Häufig Ansteckend Schlecht für die Lebensqualität Stigmatisierend mit Komplikationen verbunden...

3 Komplikationen des Hustens Rippenfrakturen Hustensynkopen Verletzungen Muskelläsionen Pneumothorax Gefässrupturen Urininkontinenz Gastrooesophagealer Reflux

4 Aber......Husten ist keine Krankheit, sondern ein lebenswichtiger Abwehrreflex Schutz vor Aspiration Befreiung der Atemwege von Sekret etc. Fehlen des Hustenreflexes oder schwacher Hustenstoss führen zu Aspirationspneumonie

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6 Pathophysiologie

7 Reizschwelle Trigger

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9 Komplikationen des Hustens Rippenfrakturen Hustensynkopen Verletzungen Muskelläsionen Pneumothorax Gefässrupturen Urininkontinenz Gastrooesophagealer Reflux

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11 Definitionen Akut: Bis 3 Wochen Subakut: 3-8 Wochen Chronisch: > 8 Wochen Produktiv <-> nicht produktiv

12 Akuter Husten

13 Akuter Husten Häufigster Konsultationsgrund beim Grundversorger Durchschnittlich 2 Episoden/Jahr bei Erwachsenen, 7/y bei Kindern Diagnostisch wenig herausfordernd Akute Bronchitis: viral >> bakteriell Akute Exazerbation Asthma/COPD Pneumonie

14 Akute Bronchitis Aetiologie > 90% Viren: Kinder: RS-, Adeno-, Coxsackie-, Echo-Viren Erwachsene: Influenza und Parainfluenza, Adenovirus < 10% Bakterien: primär selten, häufiger als bakterielle Superinfektion: H. influenzae und S. pneumoniae Andere Erreger: Mycoplasma pneumoniae vor allem bei jungen Erwachsenen Chlamydia pneumoniae B. pertussis, Masern, Varizellen Pilzinfektionen

15 Bronchitis - andere Aetiologien Allergisch Tabakrauch Drogen: Cannabis, Heroin, Cocain Umweltnoxen: Ozon, Schwefeldioxid Arbeitsplatz: Ammoniak, Salzsäure, Nitrosegase Strahlentherapie

16 Bronchitis - Differentialdiagnose Pneumonie Exposition exogene Noxen Exazerbation COPD/Asthma Kardial Tbc Bronchiektasen Karzinom Sarkoidose

17 Bronchitis Differentialdiagnose bei Kindern Fremdkörper Pseudokrupp Bronchiolitis Epiglottitis Erstmanifestation Asthma

18 Therapie Symptomatisch Bettruhe (?) und NSAR/Paracetamol Antitussiva (Codein- oder Dextromethorphan) in Reserve Mukolytika: kaum hilfreich Hyperreaktives Bronchialsystem: Beta2-agonisten, Inhalative Steroide, Ipratropiumbromid Antibiotika NICHT indiziert

19 Akute Bronchitis: Azithromycin oder Vitamin C? Evans et al, Lancet 2002

20 Antibiotika bei Akuter Bronchitis Tage mit eingeschränkter Aktivität Cochrane Database Syst Rev. 2004

21 Antibiotika bei Akuter Bronchitis Tage mit Husten This review confirms the impression of clinicians that antibiotics may have some beneficial effects in acute bronchitis. However, some of the benefits are slight and may appear to be of questionable clinical significance. Furthermore, if we compare the number-needed-totreat (NNT) for improvement in symptoms with the number-needed-to-harm (NNH) for adverse effects, it seems that the clinical benefits from antibiotics need to be balance against potential risks Cochrane Database Syst Rev. 2004

22 Zusammenfassung akuter Husten Extrem häufig, meist harmlos, selbstlimitierend Meist viraler Infekt Red flags: Schwere Allgemeinsymptome, Hämoptoe, V.a. Fremdkörperaspiration -> Diagnostik Bei Rauchern COPD suchen! Therapie: Symptomatisch, Antitussiva (Dextromethorphan), Milch und Honig

23 Subakuter Husten Husten 3-8 Wochen Oft im Anschluss an Infekt ( postviral ) An Bordetella pertussis denken (Keuchhusten, Erbrechen) Ansonsten symptomatische Therapie (Inhalation Betaagonisten/Steroide Therapiedauer begrenzen!) Reflux ev. behandeln

24 Pertussis Bordetella pertussis: kleine Gram-neg. Stäbchen Hochansteckend (Tröpfchen), 7-14d Inkubationszeit, gefährlich für Säuglinge / Fälle pro Jahr in CH 100-Tage Husten in 3 Phasen Stadium catarrhale (2 Wo, grippaler Infekt, ansteckend!) Stadium convulsivum (2-6 Wo, Keuchhusten, Erbrechen) Stadium decrementi (3-6 Wo, abnehmende Sy)

25 Pertussis Diagnostik: PCR vom Nasopharynxabstrich Kultur: Goldstandard, aber geringe Sensitivität Serologien zur Frühdiagnostik ungeeignet, Tests nicht standardisiert, Konfusion bei St.n. Impfung Therapie: Makrolide für 2 Wochen (zb Clarithromycin 2x250mg), nur im Frühstadium wirksam! Impfung: Im Kindesalter (Komb mit dt), neu bei Jugendlichen, Auffrischimpfung im Erwachsenenalter (25-29J), Risikogruppen (Säuglingskontakt, Schwangere)

26 Chronischer Husten

27 Epidemiologie Ca. 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet an chronischem Husten Risikofaktoren: Rauchen (Aktiv/Passiv), Wohnort (Feinstaubbelastung), Frauen, Übergewicht SAPALDIA-Studie: Zemp E et al. AJRCCM 1999

28 Ursachen Häufig (>80%) Nichtraucher UACS/Post-nasal Drip Asthma Gastro-oesophagealer Reflux Raucher Chronische Bronchitis/COPD Tracheobronchialkollaps Selten ACE-Hemmer Aspiration Bronchiektasen Bronchuskarzinom Herzinsuffizienz Interstitielle Pneumopathien Eosinophile Bronchitis postinfektiöser Husten psychogener Husten?

29 Fall 1: Frau JN, 1951, Hausfrau Reizhusten seit 3 Jahren, subjektiv störend seit 6 Monaten ohne bekannten Auslöser, Stressinkontinenz Rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 2x Sinusitis in den letzten 4 Mte, chronische Rhinitis Keine Dyspnoe, kein symptomatischer Reflux, SA bland, Nichtraucherin PA: arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 31) wie weiter?

30 Wie weiter? Thoraxröntgenbild? CT NNH +/- Thorax? HNO-Beurteilung? Lungenfunktion? Metacholinprovokationstest? Bronchoskopie? Obere Panendoskopie? ph-metrie? Empirische Therapie?

31 Erweiterte Anamnese Ex-raucherin seit 8 Jahren, ca. 10py Antihypertensivum (AT II Antagonist) Und jetzt?

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33 Spirometrie

34 Spirometrie: Fun & easy! L/Sec L/Sec Normal Asthma Emphysem L L L/Sec Restriktion L/Sec Extrath. Obstruktion L/Sec Fixierte Stenose L L L

35 Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve FEV 1 /FVC % (Tiffeneau) < 70% > 70% FVC < 80% Soll FVC > 80% Soll Obstruktion Restriktion Normal Schweregrad je nach FEV 1 % Sollwert Leicht 80% Mittelschwer % Schwer % Sehr schwer < 30% Schweregrad je nach FVC % Sollwert Leicht 70-80% Mittelschwer % Schwer < 50% Bronchodilatationsversuch

36 Verlauf CT NNH: chronische Pansinusitis Therapie: 1 Woche Xylometazolin, >8 Wochen Nasonex- Spray

37 Upper airway cough syndrome (früher Post-nasal drip) Häufigste Ursache des chronischen Hustens (ca. 57%) Reizung der Rezeptoren in Nase/Pharynx +- posteriore Rhinorrhoe Symptome und klinische Befunde: oft unspezifisch, Räusperreiz, Gefühl von Nasensekret im Rachen, chron. Rhinitis Ev. Sekretstrassen pharyngeal Diagnose allergische und nicht-allergische Rhinitis chronische Sinusitis Kombination

38 Rhinitis UACS/PND: Therapie Abschwellende Nasentropfen (1 Woche) Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen) Ev. Antihistaminikum (sedierend/nicht sedierend) Sinusitis Ev Antibiotika Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen) Allergische Rhinitis Antihistaminikum, inhalative nasale Steroide

39 Verlauf: 8 Wochen später Hustet immer noch......hätte gelegentlich doch etwas saures Aufstossen... wie weiter?

40 Abklärungsschritte Diagnose ex iuvantibus mit Protonenpumpenblocker / H2-Blocker Endoskopie ph-metrie Erweitertes Labor CT-Thorax Helicobacternachweis

41 Kombinierte Ursachen 1 Diagnose in ~30%! Häufige Kombinationen Asthma & UACS Asthma & Reflux

42 Gastro-oesophagealer Reflux Co-Existenz mit Husten sehr häufig Mechanismus: Mikro-Aspiration Vagaler Reflex oft keine typischen Symptome (ca. 75%!) Räusperreiz, Heiserkeit Husten, Engegefühl, Asthma Husten kann zu GER führen

43 Gastro-oesophagealer Reflux Diagnostik: Endoskopie 24h-pH-Metrie, Impedanzmessung Sensitivität > 90% Spezifität > 90% -> gute Korrelation ph-metrie/endoskopie Problem: auch nicht-saurer Reflux führt zu Husten Empfehlung: Zuerst Probatorische Therapie Ausnahme: Red flags (Erstmanifestation >50, Gewichtsabnahme, Anämie, unklare Schmerzen etc.)

44 Therapie GERD: Allgemeine Empfehlungen Vermeiden üppiger, fettreicher Mahlzeiten (v.a. am Abend) Das Kopfende des Bettes erhöhen Übergewicht vermeiden oder reduzieren Kohlensäurehaltige Getränke meiden Vorsicht mit Kaffee und Alkohol Saure Speisen und Getränke meiden Das Rauchen einstellen

45 Therapie GERD Allgemeine Empfehlungen (Merkblatt für Patienten zb. Protonenpumpeninhibitor (20-40mg 2x tgl oder abends, Effekt erst nach 4-8 Wochen! Dosisreduktion nicht vergessen) Ultima ratio: Fundoplicatio nach Nissen Therapie der GERD braucht Zeit, Geduld und Disziplin!

46 Zwischenanamnese Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis 24h-pH-Metrie: pathologisch (ph < 4 in > 5.8% der Zeit, mehr als 46 Refluxepisoden) Therapie: Zugabe von Omeprazol 2x40mg... hustet immer noch - psychogen?

47 Psychogener Husten Ausschlussdiagnose Meist Kinder oder Adoleszente: 149/153 Patienten in 17 Publikationen <18 Jahre; Mädchen>Knaben (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995), Oft assoziierter sek. Krankheitsgewinn 3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et al. Laryngoscope 1991) Eher düstere Prognose Kombinationsbehandlung mit: Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen, Psychotherapie, Antitussiva (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)

48 Funktionelle Dysphonie Häufiges Krankheitsbild Heiserkeit wechselnd (Belastung) Häufig Frauen in Berufen mit starkem Stimmgebrauch (Lehrpersonen, Telefonistinnen etc.) Unspezifische Symptome Kratzen, Räuspern, Hüsteln Globus, Schluckzwang Verschleimungsgefühl Keine organischer Befund sichtbar Stimmtherapie

49 Und jetzt? Metacholinprovokationstest CT-Thorax Bronchoskopie Zuweisung zum Phoniater, Logopädie

50 Bronchiale Hyperreaktivität

51 Asthma und Husten Husten = häufigstes Symptom Husten = oft einziges Symptom Husten-Varianten-Asthma 1/3 aller Asthmakinder % der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma 1991) Typische Symptome: Husten bei Anstrengungen und nachts

52 Diagnose des Husten-Varianten Asthmas 1. Anamnese/daran denken! 2. Messung der Lungenfunktion, Peakflow-Messung 3. Messung der bronchialen Hyperreaktivität BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose Negative BHR schliesst Asthma aus Diagnose ex iuvantibus nicht empfohlen andere Hustenformen sprechen auf topische Steroide an der Patient wird gestempelt

53 Optimales Asthmamanagement Ziele Prävention von Symptomen uneingeschränkte Aktivität im Alltag und Sport normale Lungenfunktion verhindern von Exazerbationen, Notfallaufnahmen/Hospitalisationen optimale kosteneffektive Therapie mit wenig Nebenwirkungen Patientenzufriedenheit Lebensqualität steigern

54 Stufentherapie des Asthma bronchiale Step 4 Schwer persistierend Step 3 mittelschwer persistierend Step 2 leicht persistierend Step 1 Intermittierend Symptome dauernd, Aktivität beeinträchtigt FEV1 <60%, PEF Var >30% Symptome täglich, Aktivität durch Exaz. beeintr. FEV %, PEF Var >30% Symptome >1x/Woche aber <1x/Tag. FEV1>80%, PEF Var 20-30% Symptome <1x/Woche, FEV1>80%, PEF Var <20%

55 Reduktion Asthma-Stufentherapie Steigerung Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren SABA bei Bedarf Low-dose ICS oder Leukotrienantagonisten Low-dose ICS + LABA oder High-dose ICS oder Low-dose ICS + Leukotrienantagonisten High-dose ICS + LABA ev. + Leukotrienantagonisten Step 4 + orale Steroide ev. + Anti-IgE

56 Patient education Grundwissen über die Erkrankung Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente Richtige Anwendung der Medikamente, Inhalationstechnik Rechtzeitiges Erkennen einer Verschlechterung Handlungsplan

57 Asthmakontrolle Behandlungsplan Kontrolliert Teilweise kontrolliert Unkontrolliert Exazerbation Reduktion bis zur niedrigstmöglichen Therapiestufe Ev. Steigerung bis Kontrolle erreicht Steigerung bis Kontrolle erreicht Behandeln als Exazerbation

58 Sieben Warnsymptome Verbrauch an Notfallspray steigt Nächtliche Hustenattacken Ampelzone wechselt von Grün nach Gelb Husten und Auswurf Atemnot tags und besonders nachts Luftnot bei Anstrengung Erkältung

59 Verlauf Lungenfunktions- und Provokationstest normal HR-CT normal Bronchoskopie normal

60 Eosinophile Bronchitis Keine BHR oder Reversibilität (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin Exp Allergy 1995) Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret!; am besten nachweisbar durch Sputum- Induktion), Bronchialschleimhautbiopsie Nicht so selten (13% [12/91]) Brightling et al. Am J Respir Cirt Care Med 1999) Bessert auf Steroidmedikation (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)

61 Histologie

62 Des Rätsels Lösung...

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64 Chronischer Husten Häufige Aetiologien Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit normalem Thorax-Röntgen: Asthma bronchiale Gastroösophageale Refluxkrankheit Upper airways resistance Syndrome

65 ACE-Hemmer Symptome nicht produktiver Husten 5-35% aller Patienten mit ACE Hemmer Akkumulation von Bradykinin und Substance P nicht dosisabhängig Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen/Monate Therapie: Ersatz durch ARB (Dauer bis zum Abklingen der Symptome ca. 1 Monat, ev. länger!) NSAR, ev. Inhalative Steroide Digpinigaitis Chest 2006

66 Husten: Abklärung Anamnese / Klinische Untersuchung Rauchen? -> stop ACE-Hemmer? -> absetzen Thorax-Röntgen pa / seitlich Spirometrie Normal: Pathologisch: je nach Befund Asthma: Methacholintest Reflux: Probatorische Therapie UACS: HNO-Status ev. CT der NNH

67 Therapie

68 Unspezifische Hustentherapie Aufklärung der Patienten Symptomatische Massnahmen: Genügende Flüssigkeitsaufnahme, Luftbefeuchtung, Rauchstopp, Lutschtabletten, Menthol, Honig (!) Willkürliche Hustenunterdrückung, Logopädie

69 Honig als Hustentherapie bei Kindern

70 Menthol als Hustentherapie Thorax 1994

71 Codein (Morphin) Dextromethorphan Pharmakologische Hustentherapie ältere Antihistaminika (zb. Diphenhydramin, cave Sedation) Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropium) Mucolytica Insgesamt sehr dünne Evidenz für Wirksamkeit!!!

72 Gabapentin Randomisierte doppelblinde Studie Gabapentin vs. Placebo Je 30 Patienten Pos. Effekt auf Lebensqualität, Hustenstärke Wirkung nicht anhaltend NW: Nausea, Fatigue, Schwindel Ryan et al, Lancet 2012

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