Ambulant erworbene Pneumonie
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- Gretel Brinkerhoff
- vor 8 Jahren
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Transkript
1 Ambulant erworbene Pneumonie A. Valipour I. Interne Lungenabteilung mit Intensivstation Ludwig-Boltzmann-Institut für COPD und Pneumologische Epidemiologie Otto-Wagner-Spital Wien
2 72 jähriger Mann Fallbeispiel Krankheitsgefühl und Abgeschlagenheit seit 1 Woche Seit einigen Tagen allgemeine Schwäche, diskrete Atemnot bei Belastung, Übelkeit, keine Emesis Status: Temp 37,3 C Pulmonal auskultatorisch unauffällig AF 27/Min, Puls 113/min, Blutruck 115/50 Keine Beinödeme EKG normal 2
3 Diagnose: Pneumonie Wie diagnostizieren? Ambulante oder stationäre Behandlung? Welche Erreger? Welche Medikation? Welche Komplikationen?
4 Agenda Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik Risikostratifizierung Mikrobiologie und Antibiotikatherapie Therapieversagen und Komplikationen 4
5 Agenda Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik Risikostratifizierung Mikrobiologie und Antibiotikatherapie Therapieversagen und Komplikationen 5
6 Risikofaktoren der ambulant erworbenen Pneumonie
7 Metlay JP, Ann Intern Med 2003 Klinik zur Diagnose einer Pneumonie ungeeignet Thoraxröntgen gefordert
8 Respiratorische Symptome Abnormale Vitalparameter? Temperatur > 37,8 Herzfrequenz > 100/min Atemfrequenz > 20/min Ja Nein Physikalische Krankenuntersuchung Rasselgeräusche Herabgesetzte Atemgeräusche Bronchialatmen Nein Follow-Up möglich? Niedrige Wahrscheinlichkeit für Morbidität wenn CAP nicht entdeckt? O Brien WT, J Am Coll Radiol 2006 Ja Ja Lungenröntgen unnötig Lungenröntgen veranlassen 8
9 Wertigkeit des C-Reaktiven Protein in der klinischen Praxis CRP > 40mg/L Sensitivität 70% Spezifität 90% CRP Werte meist höher bei Pneumokokkenpneumonie Flanders SA, Am J Med
10 10
11 Watkins RR, Am Fam Physician
12 Allgemeine Empfehlungen Pneumokokken-Ag-Nachweis im Harn wird nicht empfohlen Mykoplasmen und Chlamydien Nachweis wird bei CAP nicht empfohlen Legionellen-Harn-Ag wird im Verdachtsfall empfohlen S3 Richtlinien DGP Ambulant Erworbene Pneumonie 12
13 Agenda Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik Risikostratifizierung Mikrobiologie und Antibiotikatherapie (Sekundär-) Komplikationen 13
14 CRB 65 Score zur Risikostratifizierung
15
16 Ewig S et al. Thorax 2009;64: CRB-65 und Mortalität (Germany, )
17
18 Erweiterte Risikostratifizierung Watkins RR, Am Fam Physician
19 Agenda Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik Risikostratifizierung Mikrobiologie und Antibiotikatherapie Therapieversagen und Komplikationen 19
20 Erregerspektrum bei CAP in Europa Welte T, Thorax 2012
21 Welte T, Thorax 2012
22 THERAPIE DER PNEUMONIE 22
23
24
25 Höffken G, Pneumologie 2009
26
27 Höffken G, Pneumologie 2009
28 Arnold FW, AJRCCM 2007
29 Time to First Antibiotic Dose Mortality at 30 days Initiation of antibiotic therapy within 8hs Antibiotic administration hours after hospital arrival Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080
30 Verzögerte Aufnahme auf ICU erhöht Mortalität 30 Renaud B. Crit Care Med 2009; 37:
31 Einnahmebesonderheiten und Interaktionen der AB-Therapie Substanz Amoxilan- Clavulansäure Makrolide Clindamycin Doxycyclin Fluorchinolone Imipenem Besonderheiten Resorptionsverbesserung bei Einnahme kurz vor Essen Auf Kaliumzufuhr achten Medikamenteninteraktion (Immunsuppressiva,.) Rhythmusstörungen, schlechte Venenverträglichkeit Neuromuskulär blockierend (cave Myasthenie, Parkinson,..) Sonnensensitivität, Ca-Zufuhr (Milch) beachten, nicht in Schwangerschaft und Stillzeit, Nicht bei Epilepsie, keine glztg. Einnahme von Antacida, Sehnenentzündungen und Rupturen, QTc Verlängerung, Kann die Krampfschwelle senken Linezolid Tyraminhaltige LM meiden (Käse,..), BB-Ko nach 10d, Interaktionen mit MAO-Hemmer
32 Supportive Therapie der CAP im Krankenhaus Wechsel von i.v. zu p.o.: Husten und Atemnot gebessert Afebril für mind. 8 Stunden Entzündungszeichen regredient Adäquate GI-Funktion
33 Wann kann ich den Patienten entlassen? 33
34 Agenda Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik Risikostratifizierung Mikrobiologie und Antibiotikatherapie Therapieversagen und Komplikationen 34
35 Potentielle Ursachen für Therapieversagen Falsche AB-Auswahl AB-Resistenz Parapneumonischer Erguss oder Empyem Extrapulmonaler Fokus Inakkurate Diagnose Mandell LA, Clin Infect Dis 2007
36 Risikofaktoren für Therapieversagen der spitalspflichtigen Pneumonie Alter Komorbiditäten (Lebererkr., Niereninsuffizienz,...) Multilobuläre Pneumonie, Pleuraerguss Kavitationen Gram-negative Pneumonie Leukopenie Diskordante Therapie Garcia-Vidal C. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:
37 Intrathorakale Drainage Thoraxchirurgie Heffner JE, Chest 2010
38
39 Ramirez J. Clin Infect Dis 2008; 47: Pneumonie und Myokardinfarktrisiko 39
40 Slowly-resolving Pneumonie: die Rolle der Komorbiditäten Komorbiditäten COPD Alkoholismus Neurologische Erkrankungen Herzinsuffizienz Chronische Nierenerkrankung Malignome HIV Diabetes mellitus Auswirkungen Husten und mukoziliäre Clearance herabgesetzt Aspiration, Malnutrition, Neutrophilenfunktion Aspiration, Hustenkraft und/oder Koordination Lymphatischer Abfluss Komplementfaktoren Makrophagen und Neutrophilenfunktion Chemotherapie, Immunschwäche Zelluläre und humorale Immunantwort Neutrophilenfunktion zelluläre Immunantwort
41 Fallbeispiel 1 Pneumonie links Stationäre Aufnahme 9d adäquate Antibiotikatherapie klinische Besserung Entlassung
42 Fallbeispiel 1 Kontrolle nach 4 Wochen inkl. Thoraxröntgen Keine relevante Besserung Was nun? 1. Erneute, erweiterte AB-Therapie 2. Sputumdiagnostik und Thorax-CT 3. Bronchoskopie 4. Patienten (und sich selbst) beruhigen und warten
43 Fallbeispiel 1 Säurefesten Stäbchen TBC-Kultur positiv Tuberkulostatische Therapie für 6 Monate
44 Seltene infektiöse Ursachen pulmonaler Infiltrate Keime Tuberkulose (M. tuberculosis) Atypische Mykobakterien Nokardiose Aktinomykose Aspergillose Pilzerkrankungen Histoplasmose Coccidiose Blastomycose Pneumocystis jirovecii Risikopopulationen Ältere, HIV, Migranten, TNF-Alphablocker-Therapie HIV, COPD, Bronchiektasien Immunsuppresion Patienten mit Aspirationsrisiko Immunsuppression, Asthma v.a. in den USA Reisenden HIV
45 40 Jahre, männlich Nichtraucher Fallbeispiel 2 JK: Symptome einer Grippe, Fieber, Husten, reduz. AZ Röntgen: bilaterale Infiltrate Diagnose: Pneumonie AB-Therapie (Levofloxacin) für 1 Woche mangelnde radiolog. Besserung nach 2 Wochen
46 Fallbeispiel 2
47 Fallbeispiel 2 Hochgradige restriktive Ventilationsstörung
48 Fallbeispiel 2: VATS - Lungenbiopsie Diagnose: COP/BOOP Inmunsuppressive Therapie
49 Fallbeispiel 3: Nachsorgeuntersuchung Totale Lungenkapazität 3.5 L 5.0L 51% 74% C/P nach 6 Monaten
50 Cryptogen organisierende Pneumonie (COP) Bronchiolitis organisierende Pneumonie (BOOP) Polypoid imponierendes Granulationsgewebsknospe in einem Bronchiolus oder Alveolus Symptomatik: Husten, Fieber, Dyspnoe Radiologie: bilaterale Infiltrate (2/3) Milchlastrübungen, Konsolidierung Behandlung: 1mg/kg Aprednislon für 1-3 Mo danach Reduktion Gesamttherapiedauer: 9-12 Mo 65-80% Heilungsrate Epler GR, Arch Intern Med 2001 Oymak FS, Respiration 2005
51 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! A. Valipour I. Interne Lungenabteilung mit Intensivstation Ludwig-Boltzmann-Institut für COPD und Pneumologische Epidemiologie Otto-Wagner-Spital Wien
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