H O. Auffrischung und Zusammenfassung der Inhalte des Grundkurses

Transkript

1 Auffrischung und Zusammenfassung der Inhalte des Grundkurses

2 KBV und DEGUM Richtlinien zum Mammaultraschall

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11 DEGUM Stufensystem

12 DEGUM 1 18 Monate Tätigkeit in Gyn/Geb, Chirurgie oder Radiologie 300 Mammaultraschalle Davon mind. 100 pathologische Befunde Davon mind. 50 solide Tumore Davon mind. 20 Karzinome Auflistungen der histo-/zytologischen Befunde Einzelnachweise, durch DEGUM II / III kann Bescheinigung ausgestellt werden.

13 Anatomie der Brustdrüse und Entwicklungsstörungen Zusammenfassung

14 Gliederung Anatomie Tanner Stadien Makro-Anatomie Mikro-Anatomie Erscheinungsbild im Ultraschall Altersabhängige Veränderungen der Brustdrüse Entwicklungsstörungen Hypo- und Hyperplasie Polythelie und-mastie Poland-Syndrom

15 Tanner Stadien der Brustentwicklung (Telarche) Tanner I vorpubertär keine fühlbare Brustdrüse, der Warzenhof folgt den Hautkonturen der umgebenden Brust. Tanner II Die Brustknospe entwickelt sich, Brustdrüsengewebe beginnt tastbar zu werden; der Warzenhof ist leicht vergrößert. Tanner III Die Brust beginnt sich zu wölben, das Drüsengewebe ist größer als die Grenzen des Warzenhofes. Dieser vergrößert sich weiter, bleibt aber in einer Ebene mit dem umgebenden Gewebe. Tanner IV Brustgröße und Erhebung nehmen zu, die Brustwarze und der Warzenhof heben sich von der Brustkontur ab. Tanner V Die Brust erreicht ihre Endgröße, der Warzenhof bildet wieder eine Ebene mit der Brustkontur, aus der nur die Brustwarze hervorsteht.

16 Anatomie 1 Intercostal Muskulatur 2 M. pectoralis major 3 Lobus 4 Nippel 5 Areola 6 Sinus lactiferi 7 Subcutanes Fett 8 Haut

17 Areola, Nippel, Montgomery Drüsen

18 Anatomie der Mamma 1. Lobulus mit Alveoli = epithelial Strukturen 2. Umgebende myoepitheliale 2 2 Strukturen 3. Mesenchymale Strukturen 3 1

19 Anatomie im US: Cooper Ligamente

20 Jugendliche Brust

21 Jugendliche Brust

22 Jugendliche Brust in der Mammographie Eine Mammographie sollte vor dem 35. Lebensjahr nicht in der Routineabklärung von Brustbefunden eingesetzt werden! Die Basis-Mammographie im 35. Lebensjahr wird nicht mehr empfohlen

23 Laktierende Mamma

24 Kleinzystische Mastopathie

25 Kleinzystische Mastopathie in der Mammographie Bei Dichtem Parenchym (ACR 3 & 4) ist die ergänzende Sonographie bei der Abklärung von Befunden obligat!

26 Fibröse Mastopathie

27 Fibröse Mastopathie

28 Teilinvolution

29 Teilinvolution

30 Teilinvolution

31 Teilinvolution mit retro-areolärer Ductektasie

32 Teilinvolution mit retro-areolärer Ductektasie

33 Teilinvolution

34 Involution

35 Involution

36 Involution

37 Entwicklungsstörungen

38 Polythelie / Polymastie Ätiologie: Fehlende embryonale Regression Polymastie (Mamma) Polythelie (Nippel) Polythelie Polymastie Milchleiste

39 Polythelie

40 Polymastie

41 Poland Syndrom Entwicklungshemmung einer berkörperhälfte Anisomastie Kürzere Clavicula Fehlender / hypoplastischer M. Pectoralis Fehlbildungen der Hand (Fehlen des Daumens)

42 Grundlagen der Brustuntersuchung

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44 Untersuchungszeitpunkt Für alle Untersuchungen der Brust in der Geschlechtsreife gilt: Das günstigste Zeitfenster für die die Untersuchung liegt zwischen dem 7. und 14. Zyklustag!

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49 Screening 3 Situationen: Massenscreening ohne spezielle Indikation Screening bei Patientinnen mit hohem Risiko Screening bei schwer zu beurteilender Mammographie

50 Klinisch symptomatische Patientin Ultraschall Methode der 1. Wahl Meist sofortige Verfügbarkeit Spezifität / Dignitätseinschätzung besser als bei der Mammographie Ggf. minimal invasive Abklärung sofort möglich Mammographie erforderlich wenn: Sonographie nicht eindeutig Pat. > 35. LJ Negativer Vorhersagewert von MG + US: %

51 Auffälliger Mammographiebefund BIRADS-Klassifikation / neu (2013) 0 Weitere Diagnostik erforderlich Maßnahme: weitere Diagnostik veranlassen 1 Unauffälliger Befund Maßnahme: Routinevorsorge 2 Befund mit sicher gutartigen Veränderungen Maßnahme: Routinevorsorge 3 Wahrscheinlich gutartige Veränderung (Malignitätsrate 2%) Maßnahme: Kontrolle in 6 Monaten, erneute Kontrolle nach 6 Monaten, dann Festlegung auf 2 oder 4 4 Suspekter Befund, Malignität nicht auszuschließen (>2 bis 95%) A geringe Malignitätswahrscheinlichkeit > 2 bis 10% B mittlere Malignitätswahrscheinlichkeit > 10 bis 50% C hohe Malignitätswahrscheinlichkeit > 50 bis < 95% Maßnahme: Bioptische Abklärung erforderlich 5 Mit großer Wahrscheinlichkeit maligne ( 95%) Maßnahme: Bioptische Sicherung, vollständige Entfernung auch bei negativer minimal invasiver Diagnostik 6 Bereits gesicherte Malignität (P-Vorbereitung)

52 Auffälliger Mammographiebefund Ergänzende Sonographie bei BIRADS-Klasse 0, III, IV, V erforderlich

53 Fragestellungen präoperatives Staging Größe des Tumors Bezug zu : Haut Thoraxwand / M. Pectoralis Mamille Intraduktale Ausläufer Multizentrizität / -fokalität Lymphknotenstatus

54 Minimal invasive Diagnostik Ultraschall Methode der 1. Wahl Real time Untersuchung Schnell Preiswert hohe Verfügbarkeit Alle Verfahren sind unter US-Kontrolle durchführbar

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75 BIRADS analoge DEGUM Kriterien Bedeutung in der klinischen Routine

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108 Verteilung der ACR Kriterien ,7 7,4 6 5, ,8 3, ,8 1 0 BIRADS 0 und missing BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5 BIRADS 6 Anzahl % Maligne MW ± SD 3,8±2,2 1,8±1,2 3,7±1,5 5,8±1,9 7,7±2,1 7,4±2,1

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110 Gutartige Erkrankungen der Brustdrüse

111 Sonographie - Fibroadenom

112 Sonographie Fibroadenom: regressive Verkalkungen

113 Fibroadenom - Mammographie

114 Typische US-Kriterien Fibroadenom Form oval Tumorachse horizontal Echogenität echoarm Binnenechos homogen Echoreiche Spots keine (oder große bei Reg. Verkalkung) Begrenzung Randschärfe scharf Randkontur glatt oder lobuliert Randsaum Pseudokapsel Komprimierbarkeit keine oder gering Durchblutung keine oder tangential gestreckte Gefäße Umlieg. Gewebe Verdrängung Schallfortleitung verstärkt o. indifferent, bei Reg. auch Schatten

115 Phylloides Tumor Epidemiologie % aller Mamma-Tumore Median 45 LJ 80 % benigne 20 % maligne Symptome Schnelleres Wachstum als beim Fibroadenom Mammographie / Sonographie wie Fibroadenom

116 Lipome

117 Typische US-Kriterien: Lipom Form oval Tumorachse horizontal Echogenität fettgleich oder etwas echogener Binnenechos homogen,entsprechend Fett Echoreiche Spots keine Begrenzung, oft gegenüber lobuliertem Fett der Umgebung kaum abgrenzbar Randschärfe scharf Randkontur glatt Randsaum Pseudokapsel Komprimierbarkeit mäßig Durchblutung keine Umlieg. Gewebe Verdrängung Schallfortleitung indifferent

118 Zysten Epidemiologie Häufig in der Involutionsperiode (35-50 LJ) Selten vor dem 25. und nach dem 60.LJ 25% aller Frauen haben eine Zyste >10mm Ethiologie Durch Involution und Fibrose kommt es zur bstruktion von Milchgängen Klassifikation 1. Typische, blande oder einfache Zysten 2. Atypische oder komplexe Zysten

119 Sonographie

120 Typische US-Kriterien: blande Zyste Form oval Tumorachse horizontal Echogenität echoleer Binnenechos ggf. zarte Septen Echoreiche Spots keine, manchmal am Rand Begrenzung, Randschärfe scharf Randkontur glatt Randsaum manchmal Pseudokapsel Komprimierbarkeit mäßig oder keine Durchblutung keine Umlieg. Gewebe Verdrängung Schallfortleitung verstärkt

121 Komplexe / Atypische Zysten Pathogenese Eingedicktes Sekret Entzündungsprozesse Proliferation des duktalen Epithels Papillome (cave: bis zu 25% in situ Karzinome) intrazystische Karzinome (0,5% aller Karzinome)

122 Komplexe Zysten

123 Typische US-Kriterien: komplexe Zyste Form oval oder langgestreckt, gangartig Tumorachse horizontal Echogenität echoleer oder echoarm Binnenechos Septen, oder echogene Anteile Echoreiche Spots keine, manchmal am Rand Begrenzung, Randschärfe scharf oder unscharf Randkontur glatt oder lobuliert Randsaum manchmal Pseudokapsel Komprimierbarkeit mäßig oder keine Durchblutung keine, ggf. Vorhanden Umlieg. Gewebe Verdrängung Schallfortleitung verstärkt oder indifferent oder variabel

124 Zysten-Management Blande Zysten vor der Menopause sowie atypische Zysten mit echogenem Inhalt oder Septen : keine Therapie Zysten nach der Menopause: Aspiration & Zytologie, Kontrolle Wandverdickung, intrazystische Raumforderung: Teil- Aspiration & Zytologie Nachfolgend Exzision (ggf. nach Blaumarkierung oder Draht)

125 Ductektasien

126 Ductektasien Zysten ähnlich ft retromamillär bei Involution In der Regel belanglos DD: Intraductales Karzinom / DCIS

127 Ductektasien

128 Fibrozystische Mastopathie Ätiologie Hormonelle Faktoren führen zu einer genetisch disponierten Proliferation des periduktalen Bindegewebes Epidemiologie 50% der Frauen haben mastopathische Veränderungen bis zu 20% konsultieren wegen Beschwerden einen Arzt

129 Fibrozystische Mastopathie Klinik derber, grobknotiger Brustdrüsenkörper Prämenstruelle Mastodynie Zysten Das Ausmaß der Induration / Bindgewebs-proliferation korreliert nicht mit intraduktalen Proliferationen oder Atypien

130 Fibrozystische Mastopathie Mammographie und auch sonographie weniger geeignet zur Früherkennung Vielzahl unnötiger Biopsien Karzinomrisiko ist erhöht in Abhängigkeit vom Ausmaß der intraduktalen Proliferationen und/oder Atypien

131 Fibrozystische Mastopathie

132 Typische US-Kriterien: Mastopathieknoten Form polymorph Tumorachse variabel Echogenität echoarm, bei Kompression zunehmend Binnenechos unter Kompression wie umliegendes Gewebe Echoreiche Spots keine Begrenzung, Randschärfe unscharf Randkontur unregelmäßig Randsaum keiner Komprimierbarkeit deutlich, besonders über längere Zeit Durchblutung wie Umgebung Umlieg. Gewebe setzt umliegendes Gewebe fort Schallfortleitung abgeschwächt, bei Kompression indifferent(er)

133 Fibrozystische Mastopathie Erscheinungsbild ähnlich Karzinom Aber meist: Komprimierbar (lange drücken!) Keine Struktruunterbrechung

134 Fibrozystische Mastopathie Management: Schilddrüsen Parameter und Prolaktin kontrollieren intensiviertes Screening Kausale Therapie: kaum möglich (Hypothyreose, Hyperprolaktinämie) symptomatische Therapie der Mastoapthie/Mastalgie Mastodynon Tropfen, Progestogel etc. Methylxantine freie Diät (kein: Kaffee, Cola, Tee, Schokolade) Fettarme Diät Nachtkerzenöl 3g/Tag Tamoxifen, Zoladex

135 Papillome Klinik: Einseitige meist klar / seröse oder blutuge Sekretion aus einem Milchgang (zentrale Papillome) Altersgipfel Durchschnittliche Größe: 5mm ft multiple (fließende Übergänge zur Papillomatose der Milchgänge) B3 Läsion Neigung zur malignen Entartung Stanzen oft nicht für ganzen Befund repräsentativ Exzision erforderlich

136 Papillome

137 Typische US-Kriterien Papillom Form polymorph, oft in echoleerer Zyste gelegen Tumorachse variabel Echogenität echoarm Binnenechos inhomogen, oft kleinzystisch Echoreiche Spots manchmal Begrenzung, Randschärfe unscharf zur Zyste, aber auch scharf wenn kein Flüssigkeitssaum Randkontur unregelmäßig Randsaum keiner (außer umliegende Zyste) Komprimierbarkeit meist gering Durchblutung über einen Stil Umlieg. Gewebe oft schwer zu beurteilen Schallfortleitung indifferent oder durch Zyste verstärkt & indiff.

138 Entzündliche Veränderungen Mastitis puerperalis Mastitis nonpuerperalis

139 Typische US-Kriterien Abszesse Form polymorph Tumorachse variabel Echogenität meist echoarm Binnenechos inhomogen Echoreiche Spots selten Begrenzung, Randschärfe unscharf Randkontur unregelmäßig Randsaum oft hyperechogen Komprimierbarkeit meist gut Durchblutung im Randbereich Umlieg. Gewebe oft schwer zu beurteilen Schallfortleitung indifferent oder verstärkt

140 Mastitis puerperalis Prophylaxe Vollständige Entleerung, Ausstreichen hygienische Maßnahmen Therapie Kühlung und Analgetika Vollständige Entleerung der Brust (per Hand / abpumpen) Antibiotika Cephalosporine Ggf. Dopaminagonisten Bromocriptin, nicht erforderlich!, Abstillen kontraproduktiv Punktion, Drainage des Abszess

141 Idiopathische Granulomatöse Mastitis Zusammenfassung Die igm ist eine seltene autoimmunologische Erkrankung der Brust unklarer Ursache. Klinisch werden meist in einer Brust uni- oder multilokuläre Granulome und sterile Abszesse mit Tendenz zur Spontanperforation beobachtet. Zur Therapie werden meist chirurgische Maßnahmen und eine Immunsupression mit Cortison oder Methotrexat eingesetzt Die Verläufe sind oft langwierig

142 Postoperative Veränderungen

143 Postoperative Veränderungen Hämatome Serome Ölzysten Fettgewebenekrosen Narben

144 Hämatome Sehr variables Bild Echoarm inhomogen ft echoleere Bereiche Häufig Septen Entleerung durch Punktion oft nicht möglich

145 Serom Echoleerer Inhalt Scharfe Begrenzung ft wabig septiert Bei Septen Punktion ggf. erschwert Im Laufe der Zeit oft Umwandlung in eine gelantineartige Konsistenz

146 Fettgewebenekrose Inhomogen echoreich und echoarm polymorph Charakteristisch: - inhomogene Schallfortleitung (ggf. Compound Scan ausschalten) - echoarme und echoleere Anteile

147 Fettgewebenekrose

148 Narben Echoarm polymorph Strukturdefekt Komprimierbar Nachlassender Schallschatten unter Kompression Meist deutlicher Formunterschied in der 2. Ebene Korrelation zur Narbe auf der Haut Dynamische Veränderung im Rahmen der Heilung

149 Bösartige Erkrankungen der Mamma

150 DCIS Das nicht palpable DCIS ist nur selten im US darstellbar!!

151 Charakteristika invasiv ductales Ca / NST, tubulär Form irregulär Tumorachse vertikal (kleine) Echogenität echoarm Binnenechos inhomogen Echoreiche Spots gelegentlich Begrenzung, Randschärfe unscharf Randkontur spikuliert, unregelmäßig Randsaum ggf. hyperecho. Randsaum Komprimierbarkeit keine Durchblutung radiär, unregelmäßig Umlieg. Gewebe Strukturdefekt Schallfortleitung abgeschwächt

152 Lobuläres Karzinom Form irregulär Tumorachse vertikal (kleine) Echogenität echoarm Binnenechos inhomogen Echoreiche Spots selten Begrenzung, Randschärfe oft sehr unscharf Randkontur spikuliert, unregelmäßig Randsaum ggf. hyperecho. Randsaum Komprimierbarkeit keine Durchblutung radiär, unregelmäßig Umlieg. Gewebe Strukturdefekt (kann fehlen) Schallfortleitung abgeschwächt oder indifferent

153 Lobuläres Karzinom Besonderheiten Keine Invasionsfront, sondern diffuse Infiltration ins Gewebe mit lymphozytenähnlichen Tumorzellen ( Gänsemarschartige Formation) Wird daher in MG aber auch in US oft übersehen und erst spät diagnostiziert Größe wird in MG und US oft unterschätzt

154 istologie Lobuläres Karzinom 4 l obular_elston_5 1_25.jpg

155 Medulläres Karzinom Form oft oval Tumorachse oft horizontal Echogenität echoarm Binnenechos homogen Echoreiche Spots selten Begrenzung, Randschärfe scharf Randkontur glatt oder lobuliert Randsaum keiner Komprimierbarkeit keine Durchblutung radiär, unregelmäßig Umlieg. Gewebe oft kein Strukturdefekt Schallfortleitung indifferent oder verstärkt

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