Pharmakotherapie der Depression. Christian Seeher Sanatorium Kilchberg

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1 Pharmakotherapie der Depression Christian Seeher Sanatorium Kilchberg

2 Gliederung 1. Ätiologie und Diagnosestellung 2. Indikation zur Pharmakotherapie 3. Pharmakotherapie allgemein 4. Pharmakotherapie speziell 5. Augmentation 6. Depression im Alter 7. Exkurs: Chronotherapie

3 Ätiologie und Diagnosestellung Stress-Vulnerabilitätsmodell Aktuelle Stressoren und psychobiologische Disposition ergeben eine Auslenkung der Neurotranmitter (Katecholamin-Serotonin-Hypothese) und der Neuroendokrinologie (Corticosteroid-Rezeptor- Hypothese)

4 Ätiologie und Diagnosestellung Diagnosestellung nach ICD-10 Kriterien Eine Depression liegt dann vor, wenn mindestens zwei Hauptsymtome und zwei Zusatzsymptome auftreten, die mindestens zwei Wochen anhalten. Die Hauptsymptome sind gedrückte, depressive Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Antriebsmangel oder erhöhte Ermüdbarkeit. Als Zusatzsymptome gelten verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Vertrauen, Schuldgefühle, Schlafstörungen, Appetitmangel und Suizidgedanken und Handlungen.

5 Ätiologie und Diagnosestellung Leitfragen Können Sie sich freuen? Wann haben Sie das letzte Mal gut gegessen, spaziert, gespielt, Kino, Hobby? Fällt es Ihnen schwer Entscheidungen zu treffen? Neigen Sie zum Grübeln? Haben Sie Ihre Energie verloren? Haben Sie Schlafstörungen (zuwenig / zuviel)? Haben Sie körperliche Beschwerden / Schmerzen? Haben Sie gelegentlich den Eindruck, Sie können so nicht weiterleben?

6 Ätiologie und Diagnosestellung Einteilung der Depressionen leichte Depression: zwei Hauptsymptomen und zwei Zusatzsymptome mittelschwere Depression: zwei Hauptsymptome und drei bis vier Zusatzsymptome Schwere Depression: mindestens drei Hauptsymptome und vier Zusatzsymptome

7 Ätiologie und Diagnosestellung Folgen unerkannter und unbehandelter Depressionen Chronifizierungstendenzen Verlust an Lebensqualität Soziale Isolierung Erhöhte Mortalität (Suizid) Erhöhte Vulnerabiltät für somatische Erkrankungen (Depression als kardiovaskulärer Risikofaktor) Erhöhte Gesundheitskosten Invalidisierung

8 Ätiologie und Diagnosestellung Differentialdiagnostische Überlegungen Depressive Syndrome bei Anpassungsstörungen Belastungsreaktionen Persönlichkeitsstörungen SAD Somatischen Erkrankungen (metabolisch, neoplastisch, degenerativ) Medikamentennebenwirkungen

9 Ätiologie und Diagnosestellung Frühzeitige Behandlung!

10 Indikation zur Pharmakotherapie DGPPN S3-Leitlinie (2009) Bei leichten Depressionen Psychotherapie Mittel der ersten Wahl, ggf. Ergänzung durch Medikamente Bei mittelschweren Depressionen kann wahlweise eine Pharmakotherapie oder Psychotherapie begonnen werden, ggf. Kombination Bei schweren Depressionen sollte eine Kombinationstherapie aus Pharmakotherapie (Kombination) und Psychotherapie begonnen werden

11 Indikation zur Pharmakotherapie Einteilung nach Schweregrad Differentialdiagnose gegenüber bipolarer Erkrankungen (anamnestische Hinweise für hypomane/manische Episoden) Ausschluss einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis Ausschluss körperlicher Krankheiten (z.b. Erkrankungen der Schilddrüse) Ausschluss einer Medikamenten- oder substanzinduzierten Symptomatik

12 Indikation zur Pharmakotherapie Abklärung: Sorgfältige Abklärung der Symptomatik Beachtung körperlicher Erkrankungen und medizinischer Krankheitsfaktoren Beachtung medikamentöser Substanzgruppen und psychotroper Substanzen Abklärung psychosozialer Belastungsfaktoren Ausschluss eines Delirs Diagnose nach ICD-10

13 Indikation zur Pharmakotherapie Vertrauensvoller Beziehungsaufbau Aufklärung über Krankheit, Therapiemöglichkeiten Motivierendes Gespräch zur medikamentösen Behandlung Aufklärung über die verordnete Medikation Suizidprävention

14 Indikation zur Pharmakotherapie Therapie: Beachtung der internistischen Ko-Medikation insbesondere in Bezug auf pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen Beispiel: Johanniskraut (CYP3A4-Inductor) reduziert die Konzentration von Tacolismus: Risiko einer Transplantabstossung Fluvoxamin (CYP3A4-Inhibitor) kann einen Anstieg der Konzentration von Amiodaron, Halofantrin und Terfenadin bewirken mit fatalen Erreungsleitungsstörungen am Herzen

15 Indikation zur Pharmakotherapie Eingehen auf die subjektive Krankheitstheorie des Patienten (narrative medicine) Antidepressiva: laut Studien Effekt der verschiedenen Substanzen ungefähr gleich stark, die Frage nach einer unterschiedlichen antidepressive Potenz der verschiedenen Substanzen ist nicht eindeutig geklärt Unterschiedliches Profil an Nebenwirkungen und pharmakologischen Interaktionen Hauptproblem: Akzeptanz der antidepressiven Behandlung Beachtung von Alter, früheres Ansprechen auf Antidepressivum, aktuelles klinisches Bild (agitiert-depressiv, gehemmt-depressiv) und Nebenwirkungsprofil

16 Indikation zur Pharmakotherapie Hospitalisation Unkontrollierbare, akute Suizidalität Schwere Depression mit psychomotorischer Hemmung oder schwerer Agitation Nicht beherrschbare Schlaflosigkeit Quälende Angst- oder Panikattacken Soziale Indikation

17 Pharmakotherapie allgemein Einteilung gemäss neurochemischer Wirkung Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRIs; Fluoxetin, Fluvoxamin, Citalopram, Paroxetin Sertralin) Selektive Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI; Reboxetin) Selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake- Inhibitoren (SSNRIs, Venlafaxin, Duloxetin) Rezeptor Antagonisten (z.b. Mirtazapin) Monamonoxidasehemmer (MAO-Hemmer; reservibel selektiv: Moclobemid; irreversibel, nicht selektiv: Tranylcypromin, Phenelzin) Melatoninerge AD (Agomelatin)

18 Pharmakotherapie allgemein Strukturelle Klassifikation Trizyklische Antidepressiva (z.b. Imipramin, Doxepin, Maprotilin, Clomipramin) Weiteres Pflanzliches AD (Hypericum) Andere: Trimipramin, Buproprion

19 Pharmakotherapie allgemein N Engl J Med Jan 17;358(3):

20 Pharmakotherapie allgemein

21 Pharmakotherapie allgemein

22 Pharmakotherapie allgemein

23 Pharmakotherapie allgemein

24 Pharmakotherapie allgemein Therapiedauer Akutbehandlung: bis zur Remission der Symptome Erhaltungstherapie: 4-9 Monate (wird immer empfohlen) Langzeittherapie: Rezidiv- oder Wiedererkrankungsprophylaxeprophylaxe bei rezidivierender depressiver Störung (3 und mehr Episoden) 3-5 Jahre oder lebenslang Wichtig ist ein günstiges Nebenwirkungsprofil sowie die Unterstützung des Patienten zur Aufrechterhaltung der Akzeptanz

25 Pharmakotherapie allgemein Kombinationstherapie Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombination wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer ist als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe. S3-Leitline DGPPN 2009; Carpenter et al, 2002

26 Pharmakotherapie allgemein Wann ist ein Präparatwechsel indiziert? Kein Ansprechen nach 14 Tagen: Dosissteigerung Kein Ansprechen nach 4 Wochen: Wechsel auf AD anderer Wirkstoffklasse Teilremission: Weitere Dosissteigerung oder Kombinationstherapie S3-Leitlinie DGPPN 2009

27 Pharmakotherapie allgemein Kindling-Hypothese Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):

28 Paykel ES, et al. Psychol Med 1995;25: Pharmakotherapie allgemein Restsymptomatik als Risikofaktor

29 Mit welcher antidepressiven Therapie beginnen? Guidelines: First-Line Behandlung mit SSRI (oder Psychotherapie oder Kombination von beiden) bei mittelschweren bis schweren Depressionen Hypericum bei leichten bis mittelgradigen Depressionen möglich Next-Step: Switching oder Augmentation, abhängig davon, wie der Patient auf die Behandlung angesprochen hat Guidelines weisen auf die Bedeutung der Erhaltungstherapie hin Im Diskurs zur Guideline-orientierten Therapie: differenzierte Pharmakotherapie, orientiert am klinischen Syndrom und neurobilogischen Markern Review zu Guidelines: Gelenberg, 2010

30 Pharmakotherapie speziell Massgeschneiderte Pharmakotherapie? Zur Zeit keine gesicherte Evidenz für eine massgeschneiderte Pharmakotherapie ABER: Leitsyndrome/ -symptome, Medikamentenspiegel, Polymorphismen etc. spielen zunehmend eine Rolle in der Vorauswahl und Anwendung von Psychopharmaka Heute schon bedeutend ist die Auswahl nach den zu erwartenden Nebenwirkungen Ausblick: S3-Leilinie, DGGPN 2009 Individuelle Psychopharmakotherapie wird mit zunehmender Kenntnis der genetischen, pharmakologischen und neurophysiologischen Grundlagen möglich

31 Kielholz-Schema (1968) Einteilung der Antidepressiva nach Wirkung auf die Psychomotorik Amitriptylin-Typ Therapeutische Erstwirkung soll sedierend-anxiolytisch sein. z.b. Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin Desipramin-Typ Therapeutische Erstwirkung soll wenig sedierend und antriebssteigernd sein. z.b. Desipramin, Nortriptylin, MAO-Hemmer, Venlafaxin, SSRIs wie z.b. Fluoxetin Imipramin-Typ Therapeutische Erstwirkung soll leicht sedierend bzw. aktivierend sein. z.b. Imipramin, Clomipramin Folie: Thomas Müller, UPD

32 Pharmakotherapie speziell

33 AD bei spez. somatischen Problemen Fluvoxamin, Buproprion, bei bestehendem SSRI Therapieversuch mit Gingko Augmentation (second line) Holsboer-Trachsel, 2009

34 Schmerz Höhere Rückfallraten bei Restsymptomatik Bei Schmerzen während depressiver Episode: signifikant schlechteres und verzögertes Ansprechen der Behandlung Antidepressiva mit nachgewiesener Schmerz-stillender Wirkung Amitryptilin Venlaflaxin Duloxetin Kombination mit Gabapentin, Pregabalin Wichtig: Bis anhin keine grösseren Vergleichsstudien zwischen den Substanzen Folie: Thomas Müller, UPD

35 Menopause & Antidepressiva Besseres Ansprechen auf SSRI unter Hormontherapie Aber: unter Venlaflaxin kein Unterschied ob postmenopausal oder nicht (APA, 2007): Zanardi et al. European Neuropsychopharmacology (2007) 17, Folie: Thomas Müller, UPD

36 Neue Wege... Agomelatin wirkt als Melatoninrezeptoragonist und durch selektiven Antagonismus zum 5-HT2c-Rezeptor. Dadurch kommt es zu einer verstärkten dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission im präfrontalen Cortex. Effekt auf Schlaf/Wachrhymtmus, Synchronisation Dadurch positive Effekte auf den Serotoninhaushalt mit einer sekundären Stimmungsaufhellung Nebenwirkungsprofil laut Studien und Erfahrungsberichten günstig Interaktionen noch nicht vollständig geklärt

37 Möglichkeiten bei Therapieresistenz Augmentationstrategien Nach der S3-Leitlinie wird primär eine Augmentation mit Lithium empfohlen. Die Augmentation von Antidepressiva mittels Carbamazepin, Lamotrigin, Pindolol, Valproat, Dopaminagonisten, Psychostimulanzien, Schilddrüsen- oder anderen Hormonen wird als Routineeinsatz bei therapieresistenter Depression nicht empfohlen. Studienlage hierzu aber uneinheitlich!

38 Pharmakotherapie speziell Augmentation Wenn bei einem Patienten 2-4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben. Wirkspiegel mmol/l

39 Möglichkeiten bei Therapieresistenz Überprüfung der Blutspiegelkonzentration, evtl. pharmakogenetische Testung (fasmetabolizer) Infusionstherapie (bei TZA Korrelation von Blutspiegel mit Wirksamkeit) Ketamin-Infusionen (off-label, unter Studienbedingungen) Andere, nicht-pharmakologische Verfahren

40 Einflussfaktoren und Fehlerquellen bei der Bestimmung von Wirkstoffkonzentrationen im Blut aus: Brandt C., Baumann P. et al. Nervenarzt Aug 17 Folie: Thomas Müller, UPD

41 Depression im Alter Berliner Altersstudie: Prävalenz: 5% Major Depression 27% Minor Depression Erhöhte Prävalenz: Multimorbidität, Patienten in Pflegeheimen In 50% wird die Depression nicht erkannt und nicht behandelt.

42 Depression im Alter In % Allgemeinbevölkerung in Privathaushalten lebend in Alten- & Pflegeheimen 80 > 65 Jahre lebend 70 > 65 Jahre % % 5-10% 0

43 Depression im Alter ausgeprägte Fluktuationen in der Symptomatik Symptome der Depression werden häufig als natürliche Folge des Alterungsprozesses betrachtet Abnahme der Major Depression Zunahme der subsyndromalen Depressionen Auftreten von Depressionen bei altersassoziierten Hirnerkrankungen Überlagerung der depressiven Symptomatik durch kognitive Störungen Dominanz somatischer Erkrankungen Polypharmazie (depressiogener Einfluss bestimmter Pharmaka)

44 Depression im Alter Psychopathologie Somatische Symptome und Hypochondrie Ängstlich-klagend-dysphorisch Kognitive Störungen

45 Depression im Alter Agitierte Depression: Mianserin (BB-Kontrollen), auch Doxepin, Trazodon und Reboxetin Psychotische Depression: sedierendes AD (z.b. Trimipramin) in Kombination mit einem atypischen Neuroleptikum Sozialer Rückzug: antriebssteigernde AD (z.b. SSRI, reversibler MAO-Hemmer) Quelle: Hell & Böker, 2005

46 Depression im Alter Besonderheiten Nachteilige kardiovaskuläre Wirkung von TZA (Nortryptilin scheint am besten verträglich zu sein) Anticholinerge Effekte von TZA, Gefahr eines Delirs Anfangsdosis bei TZA niedrig wählen SSRI prinzipiell besser verträglich, aber SIADH zu beachten Neurotoxische Wirkung unter Lithiumsalzen

47 Kombination Psycho- und Pharmakotherapie Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: weniger Therapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate summarized in Vorderholzer & Hohagen, 2007

48 Exkurs: Chronotherapie Licht- und Wachtherapie sind sehr gute Methoden zur nichtmedikamentösen Therapie depressiver Syndrome Wachtherapie: indiziert bei depressiven Syndromen, auch im Rahmen bipolarer Erkrankungen Klassischer Schlafentzug, partieller Schlafentzug, Schlafphasenvorverlagerung Wirkungseintritt unmittelbar, aber nicht beständig Keine relevanten Nebenwirkungen Additiver Effekt in Kombination mit Lichttherapie

49 Chronotherapie Lichttherapie Wirksamkeit bei depressiven Erkrankungen gut belegt, bei saisonalen Depressionen sogar in der Monotherapie wirksam Alternative in Schwangerschaften oder postpartal Die aktivierende Wirkung von Licht ist einerseits durch die Melatoninsupression bedingt, andererseits wird eine Stimulation des noradrenergen und histaminergen Systems vermittelt Sehr sinnvoll in der Kombination mit Antidepressiva, Wirkungseintritt wird beschleunigt Wirkung der Wachtherapie wird stabilisiert

50 Chronotherapie Lichttherapie Lichtstärke Lux Beste Wirkung morgens 30 min. nach dem Aufstehen, Dauer in einen Abstand von cm bei 2500 Lux ca. 30 min.

51 Chronotherapie Lichttherapie Nebenwirkungen: Bei diversen Medikamenten müssen phototoxische Begleitreaktionen beachtet werden (Johanniskraut, Lithium, Chinolone), CAVE bei bipolarer Störung Kontraindikationen: degenerative Augenerkrankungen Kostenbeteiligung der Versicherung an Leihgebühren oder Kaufpreis

52 Psychobiologische Disposition Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kompetenzzentrum für Psychiatrie und Psychotherapie am Zürichsee