Das Pankreaskarzinom aus Sicht des Chirurgen. Prof. Dr. med. J. Boese-Landgraf

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1 Das Pankreaskarzinom aus Sicht des Chirurgen Prof. Dr. med. J. Boese-Landgraf

2 Pankreaskarzinom Neuerkrankungsrate pro Jahr ~ 4900 Männer ~ 5500 Frauen Alterskarzinom 67jährige Männer 74jährige Frauen Aggressive Tumorbiologie (85% duktale Adenokarzinome) Keine typischen Frühsymptome Resektionsrate < 30 %

3 Anatomie der Pankreasregion

4 Symptomatik bei Patienten mit einem Pankreaskarzinom obere abdominelle und / oder Rückenschmerzen mit negativen gastrointestinalen Untersuchungsbefunden mechanischer posthepatischer Ikterus ungeklärter Gewichtsverlust von mehr als 10 % Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. ungeklärte Pankreatitisschübe plötzliches ungeklärtes Auftreten eines Alters-Diabetes

5 Einteilung des Pankreas

6 Lymphabfluss beim Pankreas

7 Lymphogene Metastasierung beim duktalen Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße (Hermanek, Giedl 1986) Tumorgröße n Lymphknotenmetastasen 2,0 cm ,1-3,0 cm ,1-4,0 cm ,1-5,0 cm ,1-6,0 cm ,0 cm Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen.

8 Frühkarzinom Durchmesser < 2cm Keine Invasion des peripankreatischen Gewebes Keine Lymphknotenmetastasen Keine Fernmetastasen

9 Diagnostik des Pankreaskarzinoms Anamnese und klinischer Befund Sonografie, CA 19-9 Endosonografie Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT ERCP, wenn Stent erforderlich Angiografie bei Verdacht auf Gefäßanomalien PET (Chron. Pankr. / Tumor)

10 Pankreaskopf Ca

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12 Kontraindikation zur Resektion beim Pankreaskarzinom Fernmetastasen Peritonealkarzinose Infiltration der A. hepatica, A. mesenterica superior Verschluss der V.mes.sup. bzw. der V.lienalis Pfortaderthrombose Aszites Leberzirrhose bzw. portale Hypertension Einschränkung der Vitalfunktionen Infiltration des Retroperitoneums, des Colon transversums Ausgedehnte Infiltration der Mesenterialwurzel

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14 Truncus Coeliacus - Stenose

15 Infiltration der Mesenterialwurzel

16 Chirurgisches Vorgehen beim Pankreaskarzinom Nihilisten REALISTEN Aktivisten Lokale Excision PTCD Regionale Cluster Stent Palliativer Bypass RADIKALE Pankreatektomie Transplantation RESEKTION Whipple Totale- L¹-Hemi- P A N K R E A T E K T O M I E

17 Palliation beim Inoperablen Pankreas-Ca

18 Subtotale Pankreaslinksresektion

19 Pankreaslinksresektion

20 Zystadenokarzinom des Pankreas

21 Whipple-OP

22 Situs nach Resektion

23 Whipple-Präparat

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25 Pylorus-erhaltende Whipple-OP

26 Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion n. Traverso

27 Vorteile des pyloruserhaltenden Whipple Organschonendes Verfahren (Magen) Operationszeit verkürzt Blutverlust geringer Gastrointestinalfunktion besser Lebensqualität besser

28 Resektionssitus

29 Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

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31 Magen mit implantiertem Pankreas

32 Pankreaticogastrostomie

33 Letalität der Resektion nach Whipple Autoren Zeitspanne Patienten Letalität (%) Hannoun et al Bakkevold u. Kambestad Neoptolemos et. al Böttger u. Junginger Büchler et al ,6 Eigene ,2

34 Komplikationen nach Pankreasresektion (Literaturübersicht Halloran, 2002, n= 2456) Kompliaktion (n) (%) Fistel ,4 Verzögerte Magenentleerung 243 9,9 Blutung 117 4,8 Wundinfektion 118 4,8 Abzess 95 3,9 Cholangritis 38 1,5 Pankreatitis 12 0,5 Sepsis 5 0,2 Andere ,8

35 Spätkomplikationen der Duodenopankreatektomie (Arit, 1992) endokrine Insuffizienz 1% exokrine Insuffizienz 50% Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. Dumping Syndrom 10% Anastomosenulcera 6% Obliteration der biliodigestiven Anastomose 5%

36 Adjuvante Therapie des resezierten Pankreaskarzinoms Autoren Jahr Behandlung Patienten Studienarm Überleben (Median, Monate) EORTC (Klinkenbijl et al. 1999) 1997 S+RT+5-FU ,5 19,1 ESPAC 1 (Neoptolemos et. al. 2001) 2001 Chemotherapie Keine Chemotherapie ,1 15,5 Radio-/Chemo-Therapie ,9 Keine Radio-/Chemo-Therapie ,9 CONKO-001 (Oeltle) 2007 Chemotherapie Nur Chirurgie ,1 20,2

37 5 - Jahres Überlebensrate nach Resektion eines Pankreaskopfkarzinoms (Literaturangabe) Behandlung % Op Op + syst.adj Chemotherapie Op + reg. + syst. adj. ca. 25 Chemotherapie

38 Tumorabhängige Prognosefaktoren Kategorie Prognosefaktor mit günstigem Einfluss Histologischer Typ Tumorgröße Muzinöses Zystadenkarzinom, Intradukales, papiliär Muzinöses Karzinom < 2 cm, Stad. IA Grading G1 Lymphknoten pn0 Perineuralinfiltration Nein Gefäßinfiltration Nein DNA-Gehalt Diploid

39 Perineuralscheideninfiltration und Lymphabfluss

40 Zukunftsperspektive beim Pankreaskarzinom Risikoadaptierte adjuvante Chemo - (Radio - ) Therapie nach Brennan - Nomogramm

41 Brennan-Nomogramm

42 Herzlichen Dank!

43 5-Jahres-Ülz nach adjuvanter Chemotherapie des res. Pankreas-Ca Studie Behandlung 5 Jahre Ishikawe 1994 reg. Chemo 54 % Espace I 2006 Chemotherapie 28 % CONKO 2007 Chemotherapie 21 % Eigene 2006 reg.+syst. Chemotherapie 21,8 %

44 Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

45 Invaginationsanastomose

46 Prognose nach Duodenopankreatektomie und Pfortaderresektion Autor Jahr n Op-Let. % Med.ÜLZ Mon. Tashiro ,4 Ishikawa ,7 9 5 Launois ,1 Roder

47 Totale Duodenopankreatektomie

48 Palliative Eingriffe beim Pankreas-Ca Biliodigestive Anastomose Gastrojejunostomie Explorative Laparotomie

49 Resektionsebene nach Pankreaslinksresektion

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51 IORT beim Pankreaskarzinom

52 Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie

53 Zystadenokarzinom des Pankreas

54 Whipple-OP

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56 Ausbreitungsweg des Pankreaskarzinoms (Hermanek 1986) Parenchymatös peripankreatisches Gewebe Retroperitoneum Peritoneum Intrakanalikulär Perineurale Invasion Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. Carcinosis peritonei Duct. Wirsungianus Duct. Choledochus Lymphgefäßeinbruch Veneneinbruch Lymphknoten Leber

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58 Invaginationsanastomose

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60 Spätkomplikationen der Duodenopankreatektomie Endokrine Insuffizienz Exokrine Insuffizienz Dumping Sysndrom Anastomosenulcera Obliteration der biliodigestiven Anastomose 1 % 50 % 10 % 6 % < 5 %

61 Lymphogene Metastasierung beim duktalen Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße (Hermanek, Giedel, 1986) Tumorgröße n Lymphknotenmetastasen (%) < 2,0 cm ,1-3,0 cm ,1 4,0 cm ,1 5,0 cm ,1 6,0 cm 7 86 > 6,0 cm 11 73

62 Signifiante Prognosefaktoren beim Pankreaskarzinom (Cameron 1991, n=89) Parameter Med ÜLZ (Mon) Tumorgröße <2 cm >2 cm Gefäßinvasion keine vorhanden Lymphknoten negativ positiv Bluttransfusion < 2 Einheiten > 2 Einheiten 29,7 10,7 38,8 11,0 55,8 11,0 24,7 10,2

63 Invaginationsanastomose

64 Mod. Pankreaticogastrostomie nach Reding

65 Gefäßanomalie bei Zystadenokarzinom des Pankreas

66 Magenstumpf bei OP nach Reding

67 Lymphknotenstationen

68 Lymphknotenstationen

69 Whipple-Präparat

70 Verschluss V.lienalis u. V.mesenterica

71 Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie

72 ERCP beim Pankreaskopfkarzinom

73 Lymphabfluss des Pankreas

74 Diagnostik des Pankreaskarzinoms Anamnese und klinischer Befund Sonografie, CA 19-9 Endosonografie Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT ERCP, wenn Stent erforderlich Angiografie bei Verdacht auf Gefäßanomalien PET (Chron. Pankr. / Tumor)

75 Diagnostik des Pankreaskarzinoms Anamnese und klinischer Befund Sonografie, CA 19-9 Endosonografie Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT ERCP, wenn Stent erforderlich Angiografie bei Verdacht auf Gefäßanomalien PET (Chron. Pankr. / Tumor)

76 Diagnostik des Pankreaskarzinoms Anamnese und klinischer Befund Sonografie, CA 19-9 Endosonografie Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT ERCP, wenn Stent erforderlich Angiografie bei Verdacht auf Gefäßanomalien PET (Chron. Pankr. / Tumor)

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78 Diagnostisches Verfahren zur Sicherung eines Pankreasneoplasmas Sonografie Computertomografie ERCP + Bürstensaumzytologie Endosonographie + Punktion (?) Angiografie Laparoskopie + Punktion (?) PET MDP bzw. hyotone Duodenografie CA 19-9

79 Lokalisation der exokrinen Pankreaskarzinome Lokalisation % Kopf 75 Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. Korpus-Schwanz-Bereich 20 multipler Befall 5

80 Diagnostische Verfahren zur Sicherung eines Pankreasneoplasmas Sonographie Computertomographie / MRT Endosonographie + Punktion (?) ERCP + Bürstensaumzytologie Angiographie Chol-Angio-MRT Laparoskopie + PE CA 19-9 Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen.

81 Zu berücksichtigende Faktoren vor Pankreastumor - Resektion Allgemeinzustand Alter des Patienten Zweiterkrankungen Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. chirurgische Erfahrung des Operateurs Tumorentität

82 Resektionsausmaß beim Whipple

83 Rekonstruktion beim Whipple

84 Ergebnisse der Kopfresektion beim Pankreaskarzinom Autor Jahr n Pat. periop. Let. Andren-Sandberg % v. Heerden % Funovics % Manabe % Lippert % Büchler % Eigene %

85 Ergebnisse der Kopfresektion beim Pankreaskarzinom Autor Jahr n Pat. Periop. Let. Andren-Sandberg % v. Heerden % Funovics % Manabe % Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. Trede ,7 % Lippert % Büchler % Eigene % Yeo % Brennan ,8 %

86 Operationen mit kurativem Ziel beim Pankreastumor Tumorenukleation Papillenresektion partielle Duodenopankreatektomie (Whipple) Linksresektion totale Pankreatektomie regionale Pankreatektomie Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen.

87 Krebs in Deutschland Männer Frauen Bronchien 19,5 20,5 Brust Haut 19,2 17,1 Haut Prostata 8,1 8,2 Dickdarm Magen 5,9 5,8 Magen Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. Dickdarm 5,8 4,4 Gebärmutter Blase 4,9 4,2 Mastdarm Mastdarm 3,9 4,0 Bronchien Bauchspeicheldrüse 2,1 3,6 Eierstock / Eileiter Harnorgane 2,1 3,3 Gallenbase Lymphknoten 2,1 2,6 Gebärmutterhals

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89 Frühkarzinome (Mossa, Lewin 1981) Durchmesser 2 cm keine Invasion des peripankreatischen Gewebes keine Lymphknotenmetastasen Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst auch in der fertigen Präsentation auftauchen. keine Fernmetastasen

90 Tumorentitäten bei maligner Pankreasneoplasie endokrine Tumoren papilläre bzw. peripapilläre Tumoren duktales Karzinom

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97 Endosonografie Pankreaskopfkarzinom

98 Situs nach Pankreaskopfresektion