Swiss Intensive Symposium 2014

Transkript

1 Aktive Substanzen in der Wundbehandlung bei infektiösen und stagnierenden Wunden Dr. med. Kerstin Ott, Chirurgische Praxis Alpenblick, Zug Swiss Intensive Symposium März 2014

2 Wundheilung ohne Störfaktoren

3 Welche Faktoren stören die Heilung? Extrinsische Faktoren Intrinsische Faktoren -Medikamente -Vaskuläre Grunderkrankungen -Mangelernährung -Autoimmunerkrankungen -Stoffwechselerkrankungen -Malignome

4 Extrinsische Faktoren Kritische Kolonisation Infektion Bacterial Shift Biofilm Erhöhte Aktivität der Proteinasen Zymogene Zelluläre Toxine Zytokine Nekrotisches Gewebe- biologische Last

5 Hauptschuldige Bakterien in kritischer Anzahl

6 Mikroorganismen in chronischen Wunden Leitsatz: Jede chronische Wunde ist kontaminiert.

7 Mikroorganismen in chronischen Wunden Staphylococcus aureus Kolibakterien Bacteroides Peptostreptokokken Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Streptococcus pyogenes

8 Genetische Varianten Zytotoxinexpr. Staph. aureus: Panton-Valentine Leukozidin (PVL) Nekrotisierende Pyodermie MRSA ESBL (extented spectrum betalactamase E. Coli) Vancomycin resistente Enterokokken (VRE)

9 Bacterial Shift Wund Management Sonderheft 3/

10 Biofilm

11 Biofilm Konsortien von Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Hefen), welche in einer Matrix aus extrazellulären polymeren Substanzen (EPS) eingelagert und miteinander und an den Grenzflächen verhaftet sind.

12 Biofilm nach Lossdrecht et al.

13 Entstehung eines Biofilm

14 Quorum Sensing

15 Biofilm und Wundchronifizierung Neutrophile Granulozyten können die befestigten Bakterien nicht verschlingen provoziert die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen und Enzmen damit kommt es zu Entzündungen am angrenzenden Gewebe

16 Weitere Folgen der kritischen Kolonisation und Chronifizierung - Steigerung des ph- Wertes in den alkalischen Bereich -Vermehrte Ausschüttung der Proteasen - Hemmung der Zytokine - Expression bakterieneigener Enzyme (Proteasen, Kollagenasen, Hyaluronidase -> Destruktion von Gewebe

17 Aktive Substanzen in der Wundheilung und ihre Funktion in der Wundheilung - Kontrolle der bakteriellen Besiedelung - Regulation der Mediatoren und Botenstoffe - Senkung der Proteasenaktivität - Adaptation des ph- Wertes

18 Aktive Substanzen - Farbstoffe - Enzyme - lokale Antibiotika - Epidermisäquvalente - Kollagen - Antiseptika - Silber - Honig - Hyaluronsäure

19 Farbstoffe - Gentiana Violett - Mercurochrom - Kristallviolett - Eosin - Kaliumpermanganat

20 Enzyme - Iruxol (Kollagenase) - Streptokinase und Streptodornase (Varidase ) - Bromelain (Nexo-Brid )

21 Lokale Antibiotika - Leukase - Fucidine - Silber- Sulfadiazin (Flammazine) - Nebacetin

22 Epidermisäquivalente - Apligraf - Epidex

23 Antiseptika - Octenidin (Octenisept) - Polyhexanid (Prontosan, Lavasept) - Silber - Honig - Hyaluronat-Iodine Komplex

24 Octenidin -farblos, schmerzlos -keine Allergien bekannt -bricht Biofilm auf -wirkt bakterizid und fungizid -wird zum Teil resorbiert -kann brennende Schmerzen verursachen

25 Polyhexanid -wird wenig resorbiert, wenig toxisch -farblos, schmerzlos -keine Allergien bekannt -bricht Biofilm auf (Tenside) -wirkt bakterizid und fungizid

26 Silber -direkte Hemmung der bakteriellen Zellrespiration -Resistenzen nicht bekannt -Toxizität -Geruchsneutralisation

27 Honig

28 Wirkweise des Honig Enthält Glucoseoxidase, wird zu Wasserstoffperoxid umgewandelt

29 Wirkweise des Honig Sauerer ph-wert-> Blockade der Proteasen Gute Narbenbildung Förderung der Neoangiogenese und Epithelisation

30 Zellproliferation Proliferation von T-Lymphozyten und B-Lymphozyten im peripheren Blut Monozyten werden zur Ausschüttung von Botenstoffen der Immunantwort angeregt wie: Zytokinen Tumor-Nekrose-Faktor alpha Interleukin 1 und Interleukin 6

31 Osmotische Eigenschaften des Honig Eine Einheit für die osmotische Eigenschaft von Substanzen ist die Wasseraktivität (aw). Reines Wasser hat eine Wasseraktivität aw = 1 Ab einem Wert von aw = 0.83 (das entspricht 255 g Zucker in 100 g Wasser gelöst) überleben nur mehr sporenbildende Bakterien wie Clostridien. Die stark sterilisierende Wirkung von Honig, dessen aw-wert durchschnittlich 0,45 beträgt, ist höher als jene von gesättigten Zuckerlösungen. Waikato Honey Research Unit, What's special about active manuka honey?, Online im WWW unter URL: (Stand )

32 Odor

33 Honig aus Leptospermum Sehr hohe antibakterielle Wirksamkeit auch gegen MRSA Speziell Manukahonig

34 Eigener Fall Honibehandlung

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40 Studien Honig

41 Studien Honig

42 Studien Honig

43 Studien Honig

44 Beobachtete Nebeneffekte in den Honigstudien Schmerzreduktion Reduktion der Exsudation Weniger Narbenkontrakturen Geruchsbindung Schmerzärmerer Verbandswechsel Infektionskontrolle (insbes. im Hinblick MRSA, VSR) Reduktion des Spitalaufenthaltes Kostenreduktion 30% Rasche negative Wundabstriche Frühere Beendigung der systemischen antibiot.therapie

45 Hyaluronsäure Entdeckt von Meyer und Palmer 1934

46 Hyaluronsäure

47 Patentierung 1942 Vom Kleingebäck zur Biostrukturwissenschaft Endre Balazs ISHAS International Society for Hyaluronan Sciences

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49 Hyaluronan im Körper

50 Streptococcus zooedemicus Gruppe A und C

51 Aufbau der Hyaluronsäure Quelle: Vogt S., D Leipzig N- Acetylglukosamin Glukuronsäure

52 Proteoglykan

53 Natürliche Eigenschaften von Hyaluronsäure - Bestandteil der extrazellulären Matrix - hohe Wasserbindungskapazität - Bildung von Granulationsgewebe - Hohe Viskosität: Barriere für Bakterien und Viren - Bindung von Radikalen - Unterstützung der Angiogenese

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55 Hyaladherine = Oberflächenrezeptoren

56 RHAMM receptor for hyaluronic acid-mediated motility Rolle in der Zellmigration Neoangiogenese Interagiert mit CD 44 Rezeptor Wichtige Rolle bei Tumorprogression und Metastasierung insbesondere bei Brustkrebs

57 Hyaluronidase Umbau von hochmolekularer HA in niedermolekulare Bestandteile Aktivierung pro-inflammatorischer Zytokine: TNFα, IL-1β, IL-8 Entzündung, Bindegewebsumbau

58 Bakterielle Hyaluronidase Staph. aureus Streptokokken agalacticae Clostridien Verdauungsmechanismus mit Auflösung des Bindegewebes Erleichtertes Eindringen der Bakterien

59 Was macht die Hyaluronsäure so interessant für die Wundbehandlung? Hyaluronsäure ist per se ein körpereigenes Produkt immer gleich aufgebaut, in jeder Spezies, daher nicht fremd kommt ubiquitär im Körper vor, besonders aber in der Haut (60%)

60 Was macht die Hyaluronsäure so interessant für die Wundbehandlung? Hyaluronsäure interagiert mit Hyaladherinen (HH) Bildung HA-HH- Proteasehemmerkomplex Entzündung Bindegewebsabbau

61 Was macht die Hyaluronsäure so interessant für die Wundbehandlung? Bindung von Wasser Neutralisierung freier Radikale Freihalten der Räume für Zellmigration Stimulation der Kollagensynthese Neoangiogenese

62 Was macht die Hyaluronsäure so interessant für die Wundbehandlung? Effekt durch externe Gabe reproduzierbar Blockade der Hyaluronidasen (durch Antiseptika, wie z.b. Jod) Steigerung der Wirksamkeit, Verminderung der infektiösen Potenz

63 Eigener Fall Hyiodine

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78 Studien Hyaluronat

79 Studien Hyaluronat

80 Studien Hyaluronat

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90 Take home message Die Entstehtung einer Wunde ist komplex sowie die lokalen Wechselwirkungen, die zu einer Chronifizierung führen. Fortschritte des Wundheilungsprozesses sind nur dann zu erreichen, wenn man die Prozesse wieder umkehrt und vor allem die bakterielle Last auf der Wunde reduziert und kontrolliert.

91 Literatur Brenes R.A. et al. Initial Experience using a Hyaluronat-Iodine Complex for wound healing. Am. Surg / Chen WY, Abatangelo G.Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen / Glukosaminoglykan: DocMedicus Gesundheitsportal der Deutschen Gesellschaft für Nährtsoffmedizin und Prävention (DGNP) e.v. Hailer Y.: Proteoglykane; Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie, Springer Medizin online Hart M. et. al. Genotypic and phenotypic assessment of hyaluronidase among type strains of a select group of staphylococcal species. Int. J. Microbiol Neumayr Andreas: Untersuchung zur Beurteilung von Hyaluronsäure und ihrem Rezeptor CD 44 für das Infiltrations- und Metastasierungsverhalten von Magen- und Pankreaskarzinomen, Disseration an der Maximiliansuniversität 2007 Proteoglykane: Roche Lexikon Medizin, 4. Auflage Urban und Fischer 1999 Reed R.K. et al: Hyaluronan on prenodal lymph from skin: changes with lymph flow. Lymphology / Rossi R.: Die Hyaluronsäure in der Haut; IBSA Institut Biochimique SA Thonar E.J., S. Bjornson et al.: Age- related changes in cartilage proteoglycanes In: Kuettner K.E. Et al. Hrsg: Articular cartilage biochemistry, Raven Press, New York 1986: Wild T. et al. New galenic antiseptic substance containing iodine (K3 complex) and hyaluronic acid for treatment of chronic, hardly healing wounds. J wound technol /7 63-5