ASP summerschool Durchfallerkrankungen. Diagnostik bei Durchfallerkrankungen. Infektionen des Gstrointestinaltraktes

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1 ASP summerschool Durchfallerkrankungen August 2015 Oskar Janata Donauspital, Wien Infektionen des Gstrointestinaltraktes Einheimische Diarrhöe Salmonellen, Campylobacter Noro, Rota Nosokomiale Diarrhöe Clostridium difficile Noro Diarrhöe bei Tropenreisen Viren Bakterien Parasiten Diagnostik bei Durchfallerkrankungen darmpathogene Keime Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia Clostridium difficile Schnell-Test & Bestätigung Parasiten Lamblien-PCR, Färbung Wurm-Eier Färbung BioFire-Panell 22 Erreger! 1

2 Norwalk like Viren - Noroviren Subtypen Norwalk Montgomery County Hawaii Snow Mountain... IKZ Stunden Dauer 24 Stunden Ausscheidung 1-2 Tage 2

3 Gastrointestinale Infektionen Lebensmittelvergiftung bakterielle Toxine Infektionen Intoxikationen Antibiotika - assoziierte Diarrhoe spezifische Antibiotikawirkung Störung der Darmflora Clostridium difficile Infekte Reisediarrhoe infektiöse Durchfallerkrankkungen Viren Bakterien Protozoen Malabsorptionsyndrome bakterial overgrow M. Whipple Durch Lebensmittel übertragene Erkrankungen innerhalb 6 Stunden S. aureus, Bacillus cereus Pilzvergiftungen Glutamat - Syndrom Schwermetalle Fischgifte innerhalb 24 Stunden C. perfringens, C. botulinum B. cereus ETEC, Salmonelle spp; Viren V.cholerae, Yersinien, Shigellen, V. parahaemolyticus innerhalb 3 Tagen GAS - Pharyngitis EHEC, Campylobakter nach 3 Tagen Listerien V. vulnificus, Lablien, Cryptosporidien, Cyclospora, Amöben Trichinen, div. Würmer Brucellose, Typhus Toxoplasmose Hepatitis A TROPENREISEN häufig Diarrhoe schwerwiegend Malaria HIV 3

4 TROPENREISENDE URLAUBER GESCHÄFTSREISNDE MILITÄR MISSIONARE AUSWANDERER EINWANDERER FLÜCHTLINGE boil it, cook it, peel it or forget it Kategorie Sicher wahrscheinlich sicher unsicher Speisen Getränke Ernährungsgewohnheiten dampfend hieß geschält verpackt aufbereitetes Wasser auf Temperatur achten! Getrocknetes Syrup gewaschenes Gemüse frischgepresste Säfte verpacktes Eis Wasser in Flaschen Essen in Restaurants wenig Alkohol kalte Salate kalte Saucen Hamburger ungeschältes Obst Leitungswasser Eiswürfel Fruchtsäfte kalte Nachspeisen Beerenosbst frischer Weichkäse Alkohol mit Eiswürfel rohe Milch Essen vom Buffet reichlich Alkohol Neckermann - Diarrhoe ICH habe Durchfall! meist 1. Woche wässrig Buffet ETEC ALLE haben Durchfall! Woche fieberhaft, blutig Trinkwasser, Pool Shigellen Durchfall nach Rückkehr wässrig Salmonellen Durchfall nach Wochen blutig Amöben Verdauungsprobleme Aufstoßen, Blähungen, weiche Stühle Lamblien 4

5 Reisediarrhoe - Prophylaxe Tierkohle Nicht effektiv - Lactobacillus Nicht effektiv - Wismuth subsalicylat 65 % protektiv 4 x 2 Tbl a 262 mg Cotrimoxazol % protektiv 1 x 1 forte Norfloxacin Ciprofloxacin 90 % protektiv oder mehr 1 x 400 mg 1 x 500 mg Antiinfektiva bei Reisediarrhoe 1-2 Stühle in 24 Stunden symptomatisch 3 Stühle in 24 Stunden, wenig Begleitsymptome symptomatisch Berufsreisende 1 x 500 mg Ciprofloxacin anhaltende Diarhhoe nach 24 Stunden 1 x 500 mg Ciprofloxacin weiter Durchfälle nach 12 Stunden 2 x 500 mg Ciprofloxacin über 3 Tage Azithromycin (Cotrimoxazol) Therapy of acute gastroenteritis: role of antibiotics I. Zollner-Schwetz and R. Krause 5

6 Antiinfektiva bei Diarrhoe Indikation gegeben Shigellen Cholera Amöben Lamblien C. difficile Indikation möglich Reisediarrhoe EPEC, EIEC Salmonellen Campylobakter andere Vibrionen Keine Indikation EHEC! Viren Antiinfektiva bei Diarrhoe > 3-4 Tage blutige Diarrhoe hohes Fieber Abwehrschwäche Neugeborene Alte Menschen Pflegeheim Epidemiegefahr 6

7 Therapy of acute gastroenteritis: role of antibiotics I. Zollner-Schwetz and R. Krause Positive Stuhlkulturen - Donauspital Donauspital 7

8 Salmonellosen Dauerausscheider symptomlos akute Gastro - Entero - Kolitis Diarrhoe +/-... Bakteriämie +/- Diarrhoe metastatisch pyämische Abszesse nach Lokalisation fever of unknown origin Endokarditis, chronische Osteomyelitis Typhus abdominalis 8

9 Salmonellen - Bakteriämie Komplikationen Meningitis Endokarditis Osteomyelitis WS, lange Knochen, chondrosternaler Übergang Arthritis Knie, Schulter, Hüfte. Sakroiliakal Gelenke endovaskuläre Infekte atherosklerotischer Plaque aortoduodenale Fistel Mortalität % Salmonellen DSP in vitro empfindlich

10 Campylobakter spp. Erreger C. jejuni 80 % C. coli 10 % Erregerquelle Zoonose Übertragung Geflügel, anderes Fleisch rohe Milch Gewässer Haustiere häufigste Ursache einer bakteriellen Enteritis Winter entwickelte Ländern Symptome massiver Bauchschmerz ( Pseudoappendizitis ) oft > 10 Stühle / Tag fäkale Leukozyten bis 90 % der Patienten Dauer 4-6 Tage 10

11 Campylobacter DSP in vitro empfindlich Doxacyclin Ciprofloxacin Erythromycin Campylobacter & Ciprofloxacin Stuhlkulturen DSP Bakterielle Durchfallerreger in der Stuhlkultur DSP 216 Isolate Salmonella & Campylobacter 11

12 Azithromycin bei Typhus abdominalis nach: Zelasky MT et al 2000 Azithromycin 500 mg Tag 1-7, Chloramphenicol 2-3 g Tag 1-14 Parameter Positive Blutkultur Tag 4 Tag 8 Positive Stuhlkultur Tag 21 Tag 35 Klinische Heilung bis Tag 8 Azithromycin N = % 0 % 0 % 0 % Chloramphenicol N = 35 6 % 6 % 0 % 0 % 60 % 49 % Tage bis Abfiebern Nebenwirkungen 12 % 0 % Azithromycin vs. Ciprofloxacin bei Typhus abdominalis Nablis I. Girgis et al in New Consid f M., A., S. & K Azithromycin 1 Ciprofloxacin 2 n = 36 n = 28 No. Pat. mit positiver BK Positive BK am Tag Klinische Heilung bis Tag Tage bis Abfiebern 3,8 1,1 3,3 1,0 Relaps nach Tx - Ende Tag 1 1,0 g Tag 2-7 0,5 g 2 Tag x 0,5 g Traveler's Diarrhea in Thailand: Randomized, Double-Blind Trial Comparing Single-Dose and 3-Day Azithromycin-Based Regimens with a 3-Day Levofloxacin Regimen David R. Tribble CID 2007 Time to cure by treatment group 12

13 Duration of Excretion of Vibrio cholerae O1 or O139 Saha D et al. N Engl J Med 2006;354: Rifaximin (Colidimin ) Wirkspektrum wie Rifampicin Durchfall-Erreger C. difficile Bioverfügbarkeit < 0,4 % Keine Interaktionen Midazolam Orale Kontrazeptiva Kreuzresistenz mit Rifampicin nicht untersucht! 13

14 Postenteritisches Reaktive Arthritis Erreger Salmonellen Shigellen Yersiniem C. difficile Risikofaktoren HLA B27 Männer Beginn 4 Wochen nach Infekt Dauer 2-6 Monate Arthritis Knie Knöchel Fußgelenke Sakroiliitis Spondilitis Daktylitis (Wurstfinger) Tendinitis (Achillessehne) Urethritis, Balanitis Konjunktivitis, Uveitis Myokarditis, Perikarditis, Aorteninsuffizienz, Radikulitis Helicobacter pylori Epidemologie Übertragung fäkooral, Erbrochnens Durchseuchung % 15 % sympomatisch Diagnostik Indikation Ulkuskrankheit, Gastritis, Magenkarzinom in der Familie Invasiv Gastroslopie & Urease Test, Histologie Nicht-invasiv Atemtest, Serplogoe, Stuhl AG Verlaufskontrolle Atemtest, Stuhl AG (Indikation?) Therapie Tage Amoxicillin, Doxycyclin, Makrolid 4-6 Wochen PPI, H 2 -Blocker, Wismuth 14

15 Discharge rate for Clostridium difficile infection from US shortstay hospitals by age Clin Infect Dis August 1;55 (suppl_2): S 65-S 70 Current Status of Clostridium difficile Infection Epidemiology Cl. difficile Umgebung - Erdreich, Heu, Sand, Gewässer, Meer, Swimmingpool Dung von Kühen, Eseln, Pferden, Hauskatze, -hund (20 40 %) Lebensmittel (Faschiertes) Mensch im Stuhl, urethral, vaginal Clostridium difficile in Lebensmittel nach Hensgen S. et al; CMI 2012 Lebensmittel % CD positive % Toxin positiv davon 027 Faschiertes 0 20 % % 7 67 % Rind un-/gekocht 0 40 % 100 % 29 % Schwein un-/gekocht 0 40 % % 7 57 % Geflügel 0 44 % 100 % - Fisch 0 4 % 80 % - Gemüse 2 8 % % - Milch 0 % - - O Janata 15

16 Increased risk associated with the prior room occupant J.A. Otter et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) S6-S11 * Any patient infected or colonized with VRE in the two weeks prior to admission. The immediate prior room occupant was known to be infected or colonized with VRE. Durchfall nach Antiinfektiva UAW Pharmakologische Wirkung Makrolide Clavulansäure Störung der Stuhlkomposition Überwuchern von Kolonisationskeimen Infektionskrankheit Clostridium difficile IKZ 1 6 Wochen Therapie für 10 Tage Hohe Relapsrate 16

17 Clostridium difficile - Diarrhoe Beginn 1-5 Tage nach AB - Beginn 1-5 Wochen nach AB - Ende Lokalisation Rekto-Sigmoid Auch Rechtsseitiges Kolon Selten Dünndarm Komplikationen toxisches Megakolon Perforation reaktive Arthritis CD Diagnostik Indikation Patient liegt im Spital / lag im Spital Diarrhö = > 3-5 flüssige Stühle / 24 Std Meist kein Erbrechen, evtl Fieber, Blut im Stuhl 1. Einsendung Clostridium diff Toxin & Erreger Toxinbefund nach 4-6 Std per Telephon Wenn positiv Therapie Wenn negativ - 2. Einsendung Therapie bei CD-Befund & Diarrhoe Keine Nachkontrollen außer bei erneuter Diarrhö CD Erschnüffeln Burdette SD CID April 2007 Theorie CDAC riecht eigenartig Studie 138 Stuhlproben 2 teaching hospitals Pflegepersonal: Selbsteinschätzung kann CDAD riechen Sensitivität 55 % Spezifität 82 % PPV 35 % NPV 92 % Diagnostische Genauigkeit 79 % 17

18 CD - Optionen Carrier keine Tx milde krank Metronidazol, Fusidinsäure, Bacitracin, Vancomycin, Teicoplanin schwer krank Vancomycin mg neue Substanzen Rifampicin, Rifaximin septisch (Lactat > 5) emergency Kolektomie Relapse Therapie der CDAD / CDI Prävention Kein AB geben Pro/prae-Biotika? Therapie AB absetzen Metronidazol Vancomycin Teicoplanin Fidaxomycin Fusidinsäure? Rifaximin? In vitro Empfindlichkeit C. difficile DSP 2006 /

19 Therpeutika im Stuhl Substanz Spiegel im Stuhl g/g MHK bei Empfindlichkeit g/ml Metronidazol 9,3 +/- 7,5 * 0,25 1,0 Rifaximin 8000 < 128 Vancomycin Clindamycin < 4 * nur im flüssigen Stuhl Fidaxomicin - basics Wirkspektrum C. difficile Geringe Aktivität gegen Kokken Kaum aktiv gegen Anaerobier,... Wirkmechanismus RNA Synthese GI Resorption poor UAW? 19

20 Mean log 10 CFU per gram of faeces DIFICLIR effects on the normal colonic microflora Colonic levels of B. fragilis before (Day 0) and after treatment (Day 10) DIFICLIR (200 mg bid) CFU, colony-forming units; qid, four-times daily Vancomycin (125 mg qid) 7,0 7,4 7,3 Day 1 Day 10 DIFICLIR causes minimal disruption to the normal colonic microflora 3,6 1. Louie et al. Antimicrob Agents Chemother 2009;53: Ref. code: M5AN Factors contributing to the development of Clostridium difficile colonization and diarrhea following acquisition of a toxigenic strain. Owens R C et al. Clin Infect Dis. 2008;46:S19-S31 20

21 Relaps - Therapie wiederholte Kuren Vancomycin & Rifampicin 1 x 600 mg für 2 Wo. Vancomycin Standard & pulsierend 125 mg jd. 2. Tag für 2-4 Wo. Standard & ausschleichend über 2-6 Wochen Standard & anschließend Cholestyramin 3 x 4 g/t für 4 Wo. Vancomycin Einlauf 500 mg in 500 ml Immunglubuline 400 mg / kg KG alle 2 Wochen MucoMilk Stuhl / Bakterien - Cocktail Bei der CDAC ist das Ziel Abtöten des Erregers C. difficile Clostridien sind Penicillin empfindlich! Clindamycin tötet ALLE Clostridien! Therapie der Erkrankung Ansprechen auf Therapie gute Verträglichkeit, einfache Anwendung, akzeptable Kosten, Heilung des Patienten Hat keinen Rückfall mehr Fazit Relaps ist ein wesentlicher Aspekt Leidensdruck Hygiene Komplikationen Kosten Wann an Relaps denken Alter > 65 Jahre Onkologie weiterführende AB Therapie CDI Anamnese 21