- Schockraummanagement -

Transkript

1 - Schockraummanagement - Unfallchirurgisches und anästhesiologisches Erstscreening; Festlegung der erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen R. Stange 1, B. Ellger 2 1 Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie 2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Münster

2 Polytraumamanagement Die Kunst des Schwerverletzten-Managements besteht vor allem in folgenden Fähigkeiten: Rasches Erfassen der traumatischen Gesamtbelastung. Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen. Setzen der richtigen Prioritäten. Unentschlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare Verzögerungen erhöhen das Risiko der posttraumatischen Morbidität und Mortalität. Schweiberer, Unfallchirurg 90: , 1987 Tscherne, Chirurg 58: , 1987

3 was sind die Realitäten 2008? Ultraschallgerät steht nicht im Schockraum Neurochirurg steht fest bei einem Notfall Röntgenbilder inadäquat unter erschwerten Bedingungen 10% der Diagnosen übersehen (Hand-, Fußverletzungen) high tech steht manchmal vor hands on Parallele Versorgung = Versorgung unabhängig voneinander? Ausleben persönlicher Rivalitäten Mentalität wir sind die Besten

4 Historisches Vorbild starke Personenabhängigkeit! ngigkeit! Boxenstop = 1 Person Zeit: 45 min Ab 1929 Boxenstop mit mehr als 1 Person Kein Zeitgewinn Ab 1930 bekommen Personen 1. eine feste Aufgabe und 2. einen festen Platz Zeit: 9 min

5 2008 starke Personenunabhängigkeit! 1. Klare Absprachen 2. Klare Aufgabenverteilung 3. Kommunikation 4. Interdisziplinäre SOP 5. Prioritätsorientes Handeln ohne berufspolitische Animositäten Boxenstopp 6 Sekunden! 6. = gelebtes Qualitätsmanagement

6 Posttraumatische Letalität Number of Deaths Immediate Deaths Early Late Deaths Deaths Hours Weeks Time After Injury

7 Thanatogenese (innerhalb von 48 h) Sauaia A et al. J Trauma 1995; 38: (n=249)

8 Herausforderung Verunfallte kommen ungeplant und rund um die Uhr Notfallmäßige Aufnahme, sofortige Diagnostik, möglichst vollständiges Erfassen des Verletzungsmusters operative Versorgung ohne oder mit geringer zeitlicher Verzögerung notwendig strukturelle und personelle Ressourcen nötig

9 Voraussetzungen a)einrichtungen der Basisversorgung b)regionales Traumazentrum (Maximaloder Schwerpunktversorgung) c)überregionales Traumazentrum (Maximalversorgung) d)spezialisierte Behandlungszentren (Schwerbrandverletzte, Rückenmarkverletzte, Replantation, SHT-Rehabilitation)

10 Voraussetzungen Basisteam Erweitertes zur Team Schwerverletztenversorgung zur (Schockraum; Schwerverletztenversorgung 24h Bereitschaft) Unfallchirurgie/Chirurgie Anästhesie Radiologie Neurochirurgie 2x Pflegekraft Chirurgie Pflegekraft Anästhesie MTRA Transportdienst Viszeralchirurgie Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie Kieferchirurgie HNO In überregionalen Traumazentren ist die jederzeitige Möglichkeit zur Aufnahme/ Behandlung für mindestens 2 gleichzeitig zu behandelnde Augenheilkunde Schwerverletzte zu gewährleisten. Gynäkologie Plastische Chirurgie Kinderchirurgie Pädiatrie 24-stündige Bereitschaft einer personellen und räumlichen Notfalloperationskapazität für mind. 2 Schwerverletzte 24-stündige Vorhaltung entsprechender Intensivkapazität für mehrere gleichzeitig zu behandelnde Schwerverletzte

11 Traumazentrum Level 1 Ausstattung Schockraum Radiologie: CT, Ultraschall, Angiographie 24 Stunden Kapazität für chir. Eingriffe Notfalllabor Intensivkapazität Blutbank

12 Anforderungen Schockraum Mindestens 50 qm Beatmungseinheit Katheter und Drainagen Schienen, Verbände... Notfall-OP Siebe: Thorakotomie, Laparotomie Fixateur externe / Beckenzwinge Labor Blutbank Intensivstation (Komplexbehandlung Intensivmedizin) Konsildienste (z.b. Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie) Sonographie Röntgendiagnostik von Thorax und Becken Computertomographie weiterführende Diagnostik der Extremitäten

13 Schockraum ist Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Klinik

14 Kommunikation TRAUMAHANDY 24 h Erreichbarkeit der Klinik für Notärzte direkt vom Unfallort

15 Anmeldung Schockraummanagement beginnt bereits mit der telefonischen Annahme des Traumas!!! Standardisierte Abfrage von Verletzungsmuster und Patientenstatus Alter und Geschlecht des Patienten (bei Kindern KG in kg) Unfallhergang (-art, -mechanismus) Verletzungsmuster Zustand des Patienten (Bewußtseinslage? Kreislaufstabilität? Intubiert?) Voraussichtliche Ankunft (Zeit, Rettungsmittel)

16 Anmeldung Verdachtsdiagnose Polytrauma: Tod eines PKW-Insassen Herausschleudern aus dem Fahrzeug Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit Deformierung des Fahrzeuges >50 cm) Einklemmung / Verschüttung Als Fußgänger/Radfahrer angefahren Sturz aus großer Höhe (> 3m) Explosionsverletzungen Unfall mit Schienenfahrzeug

17 Anmeldung Basisalarmierung des Schockraumteams 1. Oberarzt/Facharzt Unfallchirurgie 2. Oberarzt/Fachdienst Anästhesie 3. Oberarzt Allgemeinchirurgie bzw. 1. Dienst Allgemeinchirurgie 4. Radiologie (Arzt) 5. Radiologie (MTR) 6. Neurochirurgie 7. Hol- und Bringedienst 8. Poliklinik Pflegekräfte Je nach Verletzungsmuster erfolgt Zusatzalarmierung weiterer Fachdisziplinen (erweitertes Schockraumteam): HNO-, HTG-, ZMK-, Kinderchirurgie, Augenheilkunde, Gynäkologie, Urologie, Pädiatrie, OP-Personal

18 Vorbereitung des SR Wärmedecke: Bair Hugger auflegen! Monitor vorbereiten Oxylog vorbereiten

19 Wärmemanagement Wartezeiten nutzen! Gebläse anschließen und starten!

20 Individuelle Vorbereitung Röntgenschürzen und Schutzbrillen tragen! AUCH BEI UNS!

21 Schockraumphase Strategie?

22 Klinische Phasen der Polytraumaversorgung Phase I Phase I h / Akut- h / Akut- und und Reanimationsphase Phase II h / Stabilisierung Phase III Tag / Regeneration Phase IV > 8. Tag / Rehabilitation

23 Phasen der Schockraumversorgung Phase ALPHA lebensrettende Sofortmaßnahmen der 1. Minute 1 min Phase BRAVO dringliche Sofortmaßnahmen der ersten 5 Minuten 5 min Phase CHARLIE dringliche obligate Maßnahmen der ersten 30 Minuten 30 min Anlage Beckenzwinge Anlage Thoraxdrainage Reposition von Frakturen > 30 min Phase DELTA Komplettierung der Diagnostik und Therapie

24 Phasen der Schockraumversorgung 1 min Phase ALPHA lebensrettende Sofortmaßnahmen Diagnostik und Therapie laufen parallel. Phase BRAVO dringliche Sofortmaßnahmen 5 30 min Die Diagnostik muss Phase CHARLIE jederzeit dringliche obligate Maßnahmen abgebrochen und durch notfalltherapeutische Interventionen abgelöst Anlage werden können, Anlage sobald die min Beckenzwinge Thoraxdrainage individuelle Situation des Verletzten dies erfordert. Reposition von Frakturen > 30 min Phase DELTA Komplettierung der Diagnostik und Therapie

25 ATLS Schockraummanagement gilt für f r Regelversorger + Maximalversorger back to the roots = einfach trainiert Entscheidungsfindung, lautes Denken geeignet für f feed-back // Nachbesprechung in 50 Länder, L mehr als Ärzte ausgebildet ist interdisziplinär, r, gemeinsame Sprache

26 ATLS Prinzip: Minimierung des Sekundärschadens Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen Handlungsrelevante Informationen Setzen der richtigen Prioritäten ten in der Therapie Treat first what kills first Keinen zusätzlichen Schaden hinzufügen Do no further harm Zeitverluste realisieren Time!

27 ATLS Konzept Primärcheck, rcheck, Primary Survey A B C D E, Lebensrettende Erstmaßnahmen Sekundärcheck, Secondary Survey Untersuchung von Kopf bis Fuss, weitere Therapie Reevaluation Erwäge Transfer Definitive Behandlung

28 ATLS Konzept Primary Survey Airway/ irway/ C-Spine C protection Breathing/ reathing/ Life threatening chest injuries Circulation/ Stop the bleeding Disability/ isability/ Intracranial mass lesion Exposure/ xposure/ Environment/ Body temperature

29 Ziel: Setzen der richtigen Prioritäten ten Bewerten der vorhandenen Informationen Unfallmechanismus Vitalfunktionen klinische Befunde Laborparameter, Scores Ultraschall, Röntgen, R Computertomographie Bedenken der zeitlichen Dynamik, Zeitdruck Entscheidung über weiteres Vorgehen/ Therapie Laufende Reevaluation

30 spätestens jetzt noch klären wer ist der Anführer? horizontale Organisationsstruktur am effektivsten und effizientesten Leitungsteam besteht aus OA/FA Unfallchirurgie UND OA/FA Anästhesie (Rucholtz S., Unfallchirurg 2001) (Interdisz. Verfahrensanweisung Polytrauma - Schockraummanagement 2007)

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32 Eintreffen in den Schockraum 1. Übergabe des Patienten durch den Notarzt: jeder hört zu! Wesentliche Daten bei Übergabe: Unfallhergang Zustand des Patienten bei Eintreffen des NA Angaben über periphere Lähmungen ärztl. Maßnahmen am Unfallort und während des Transportes Vorerkrankungen, Komplikationen ausgefülltes NA-Protokoll

33 Phase ALPHA 1 min Lebensrettende Sofortmaßnahmen 5 min A-B-C-Reanimationsmaßnahmen A Atemwege freimachen B Beatmung und Sauerstofftherapie C Kreislauftherapie und Kompression starker Blutungsquellen Chirurgie Anästhesie Blutungskontrolle Bewusstsein? 30 min Lagerung Auskultation Intubation/Tubuskorrektur Notentlastung eines Hämodynamik-Kontrolle > 30 min Spannungspneu Notfallmedikamente Zugänge BGA/Labor/Kreuzblut

34 Phase ALPHA 1 min Lebensrettende Sofortmaßnahmen 5 min Indikationen zur Intubation: 30 min > 30 min Unzureichende Schutzreflexe z.b.gcs < 8 Schwere Gesichtsverletzungen Hypoxie Instabiler Thorax Paradoxe Atmung Offene Thoraxverletzung Aspiration, Blutung Inhalationstrauma Schock Beckenverletzungen Polytrauma

35 Phase BRAVO dringliche Sofortmaßnahmen 1 min 5 min Chirurgie Anästhesie Entkleidung Monitoring klinische Untersuchung Volumensubstitution 30 min ( Body check ) Thoraxdrainage? Intubationsindikation überprüfen Erstdiagnostik durch Allgemeinchirurgie / venöse Zugänge ggf. Arterie > 30 min Neurochirurgie BGA-Kontrolle Transfusion

36 Thoraxtrauma zusammen mit Extremitäten- und Schädelhirnverletzungen häufigste Diagnose beim Polytrauma liegt bei bis zu 45% der Polytraumata vor Letalität steigt mit schwere des Thoraxtraumas kann zu respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufversagen führen Schwere des Thoraxtraumas wird häufig unterschätzt!!!! (Waydhas, Unfallchirurg 2006)

37 Thoraxtrauma Begleitverletzungen: Rippen(-serien)frakturen (>3 Rippen) Pneumothorax/Hämatothorax Lungenkontusion Klavikulafrakturen Sternumfrakturen Skapulafrakturen Herzkontusion Perikardtamponade Aortenruptur andere Gefäßlazerationen Zwerchfellrupturen Instabiler Thorax Herzlazeration Oesophagusverletzungen Tracheobronchialverletzung 48,7 (22,2) 20,4 10,9 7,4 5,4 4,5 4,1 2,4 2,4 2,3 2,1 2,0 0,2 0,1 (Waydhas, Unfallchirurg 2006)

38 Bülau-Drainage Indikation: Instabiler Thorax Hämato-/Pneumothorax Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch wenn: Halsvenen gestaut Beatmungsdruck hoch RRsyst < 80mmHg Atemfrequenz <10 oder >30/min Rhythmusstörungen/EKG-Veränderungen (Cave: vorher Tubuslage überprüfen) Notfallentlastung eines Spannungspneumothorax ggf. durch Kanüle in Monaldi-Position

39 Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR Tuchzwinge

40 Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR Beckenzwinge - perkutane Applikation - BV Kontrolle - Kompression auf den hinteren Beckenring

41 Phase CHARLIE dringliche obligate Maßnahmen 1 min 5 min 30 min > 30 min Chirurgie Anästhesie Radiologie gründliche klinische Monitoring Sono abdomen Untersuchung Volumensubstitution Rö-Thorax a.p. Blasenkatheter Magensonde Rö-Becken a.p. Tetanusprophylaxe Aufnahmelabor ggf. Antibiose

42 Phase CHARLIE - CT-Diagnostik 1 min 5 min 30 min > 30 min Chirurgie Anästhesie Radiologie gründliche klinische Monitoring CCT / HWS-CT Untersuchung Volumensubstitution Traumaspirale Blasenkatheter Magensonde Tetanusprophylaxe Aufnahmelabor ggf. Antibiose

43 Phase CHARLIE - CT-Diagnostik 1 min 5 30 min min Zusammentragen der Befunde interdisziplinäre Entscheidung über die weitere Therapie Planung des weiteren Ablaufes > 30 min

44 Phase DELTA Komplettierung der Diagnostik und Therapie 1 min 5 min erweiterte Röntgendiagnostik operative Versorgung Intensivtherapie 30 min > 30 min

45 Maxime - Damage Control Surface Ship Survivability Naval War Publication Washington, DC: Departement of Defense; 1996

46 Indikationen für dringliche Operationen lebensbedrohliche Blutungen SHT mit Hirndruckzeichen instabile Becken- oder Wirbelsäulenverletzungen Rückenmarkskompression akute Neurologie offene Frakturen geschlossene Frakturen mit deutlicher Dislokation Gelenkluxationen Ischämie einer Extremität Gefäßverletzungen perforierende maxillofaciale Verletzungen

47 Standards Einheitliches Schockraumprotokoll Teilnahme am DGU Polytraumaregister

48 Standards Behandlungsrichtlinien

49 Qualitätsmanagement Polytraumakonferenz Interdisziplinär Diskussion von interessanten Fällen Zertifizierung als Fortbildung ATLS Weiterbildung

50 Der Weg des (eines) Patienten Kasuistik 54 jährige Patientin, als Fußgängerin in den Abendstunden vom PKW erfasst. GCS initial 3, weite lichtstarre Pupillen Alarmierung h / Eintreffen NA h Intubation bodengebundener Transport mit NAW kreislaufstabil

51 Ankunft h Begleitung und Hilfe durch Pflegepersonal zum Schockraum

52 SR Übergabe h

53 Umlagerung + 0 min Entkleidung auf der Trage Überlagerung ohne Vakuummatte

54 Umlagerung + 1 min

55 Anpassen an ABC Phase I: Basisdiagnostik und -maßnahmen + 3 min Bodycheck Sicherung der Atemwege, Basismonitoring NCH-Basisuntersuchung

56 Konkrete Probleme: Weite Pupillen Abg. AG li, SaO2 93%, FiO2 80% Inst. Becken RR 80/45, HR 135

57 Phase II: Erweiterte Sofortmaßnahmen + 5 min (Lebensrettende invasive) Sofortmaßnahmen

58 Phase III: Basisdiagnostik + 7 min Blutentnahme Bestellen 8 EK, ungekreuzt Sonographie Röntgen Becken / Thorax ACH-Untersuchung

59 Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung + 7 min Zusammenfassung der Befunde: - Weiter lichtstarre Pupillen - Hb 8,2, HD stabilisiert unter 2 0- EK und 1000 ml Haes Entscheidung über weiteren Ablauf - interdisziplinär - CCT, dann Trauma-Spirale

60 Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung Einfahrt CT min CT-Diagnostik

61 Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung CCT + 13 min CT Arterie

62 Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung Ausfahrt CT + 22 min

63 Diagnosen SAB Lungenkontusion, Hämatothorax links Beckenringfraktur

64 Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung (OP / ICU) OP Lagerung + 32 min

65 Versorgung Craniotomie Thoraxdrainage links Becken Fixateur externe intensivmedizinische Überwachung

66 Take home schnelles und konsequentes Handeln nötig keine Verzögerung der Diagnostik Polytrauma wird häufig unterschätzt Kommunikation ist im SR essentiell klare Leitlinien verbessern Abläufe Schockraummanagement ist Teamwork!

67 Vielen Dank!