Folie 1. Folie 2. Folie 3. Definition Demenz. Definition Demenz. Session Demenzabklärung. - Symptomatik, Abgrenzung, Diagnostik -

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1 Folie 1 Session Demenzabklärung - Symptomatik, Abgrenzung, Diagnostik - Symposium Vereinigung Zürcher Internisten Donnerstag, 28. Januar 2010 Dr. med. Karen Wachter Benn, Zürich und Aarau Folie 2 Definition Demenz - erworbene, persistierende Störung höherer Hirnfunktionen - progressive, degenerative, irreversible Erkrankung - "Dementia is a diagnosis based on behaviour and cannot be determined by CT, EEG or other laboratory instruments also specific causes of dementia may be identified by these means" (Briggs, R.S.J., 1989). - klinische Diagnose 2 Folie 3 Definition Demenz - > 3 kognitive Bereiche betroffen (Definition von Cummings und Benson) Sprachliches Ausdrucksvermögen Gedächtnis Visuo-spatiale Fähigkeiten Verhalten und Affekt, einschliesslich Persönlichkeit Kognition (z.b.abstraktion, Rechnen, Sprichwortinterpretation) - keine Bewusstseinsstörung 3

2 Folie 4 AD - DIAGNOSE - Kriterien DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of the American Psychiatric Association) ICD - 10 (International Classification of Disorders) NINCDS - ADRDA - Kriterien (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strokes / Alzheimer Disease and Related Disorders Association ) 4 Folie 5 Risikofaktoren zur Entwicklung von Demenzen Alter, Vererbung, ApoE Schädelhirntrauma Zerebrovaskuläre Krankheit Diabetes mellitus (unbehandelt: Verdopplung des Demenzrisikos) Arterielle Hypertonie (unbehandelt: Steigerung des Demenzrisikos um das 2- bis 5-fache) Hohe Cholesterinwerte (unbehandelt: Steigerung des Demenzrisikos um das 2- bis 3-fache) Genussmittel, Geschlecht (Frauen > Männer), Bildung 5 Folie 6 Ätiologie der primären neurodegenerativen Erkrankungen Alzheimer-Krankheit (Alzheimer s disease, AD) Frontotemporale Lobärdegeneration Demenz mit Lewy bodies (DLB) Parkinson mit Demenz (PDD) Kortikobasale Degeneration / Progressive supranukleäre Paralyse (PSP) Huntington-Krankheit Motoneuronen-Krankheit (ALS) 6

3 Folie 7 Ätiologie der sekundären Demenzen Vaskuläre Demenzen Traumatisch Infektionen (Creutzfeldt-Jakob, HIV, Syphillis, Herpes virus etc.) Hydrodynamisch (Normaldruck- / obstruktiver Hydrocephalus) Neoplastisch / paraneoplastisch Autoimmun / entzündlich Ernährungsbedingt (Vitamin B12, Folsäure) Endokrin (Hyper/Hypothyroidismus, hyperparathyroidismus, andere) Metabolisch (Leber-, Nierenschaden) Toxisch 7 Folie 8 Häufige organische / reversible Ursachen der sekundären Demenz Dehydrierung Infektionen (Harnwege, Lungen) Intoxikationen Metabolische Störungen: Hyper-/ Hypoglykämie, Elektrolytverschiebungen, Hypothyteose, Vit. B 12 -Mangel 8 Folie 9 Weitere reversible dementielle Syndrome Depression Normaldruckhydrocephalus nicht durch Labor nachweisbar 9

4 Folie 10 Alzheimer-Krankheit (AD) 10 Folie 11 die sichere Diagnose der AD ist bisher nur... durch die Untersuchung von Hirngewebe möglich Folie 12 Die klinische Routine - Diagnose der Alzheimer Demenz ist weitgehend eine... Ausschlußdiagnose..! 12

5 Kognitive Leistung Folie 13 Anatomische Merkmale der Alzheimer-Krankheit (AD) Extraneuronale Plaques Intraneuronale Neurofibrillen 13 Folie 14 Entwicklung der Alzheimer-Pathologie Braak-Stadium der Neurofibrillen- (oben) und der Plaque- (unten) Patholgie 0 I/II III/IV V/VI Alter (Jahre) 14 Folie 15 Strukturelle Veränderung bei AD Gesunde Kontrolle AD Patient MRI image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 15

6 Folie 16 Strukturelle Veränderung bei AD (a) (b) Gesunde Kontrolle (c) AD Patient MRI image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 16 Folie 17 AD Ansätze zur Frühdiagnose Neuropsychologische Untersuchungen (Gedächtnisfunktion u. a.) Liquor-Proteinanalytik: z.b , Tau-Proteine gesamt, Aβ (β - Amyloid) Nuklearmedizin: PET, SPECT Genetische Untersuchungen 17 Folie 18 Funktionelle Untersuchung (PET): Bilateraler temporoparietaler Hypometabolismus PET image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 18

7 Folie 19 Neue diagnostische Kriterien der AD A. An episodic memory disorder 1 major criterion Progressive change in memory function (patient or informant) Evidence of a recall deficit that does not normalize with cueing Deficit isolated or associated with other cognitive changes +1 or more minor criteria B. Structural: atrophy of medial temporal lobe (MRI) or C. Biochemical: changes in biomarkers (CSF) or D. Functional: neuroimaging pattern on PET or SPECT or E. Genetic: autosomal dominant mutation in immediate family Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6: Folie 20 Symptome der AD Visuelle Visual agnosia Agnosie Aphasie Aphasia Vergesslichkeit Verhaltens- Auffälligkeiten Alzheimer Pathologie 20 Folie 21 Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) 21

8 Folie 22 Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) progressive, nonfluente Aphasia (PPA) (grün), tvftd Frontotemporale Demenz (gelb), fvftd = M Pick Semantische Demenz (SD) (orange), tvftd Frontotemporale Degeneration 22 Folie 23 Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) TDP-43-positive zytoplasmatische (Pfeil) und Mikrogliosis Spongiosis Astrogliosis "lentiform" intranukleäre Einschlüsse, Neuronenverlust Pick-Einschluss- Körperchen Pick-Zellen Hippokampus, limbischer und paralimbischer Kortex, ventraler Temporallappen, Basalganglien 23 Folie 24 Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) MRI image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 24

9 Folie 25 Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) PET image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 25 Folie 26 Klinische Symptomatik der fv FTLD Frontotemporale Demenz Verschiedene pathologische Grundlagen Klinisch variables Bild 26 Folie 27 Klinische Symptomatik der fv FTLD Frontotemporale Demenz Frontalhirndemenz ( Pick-Syndrom, fv FTD) Persönlichkeitsstörung Degeneration frontopolar Primär progressive Aphasie (PPA) Nonfluente Aphasie Degeneration linke Zentralregion Semantische Demenz (SD) Fluente Aphasie Semantische Gedächtnisstörung Degeneration frontopolar, temporal, Amygdala 27

10 Folie 28 Klinische Symptomatik der fv FTLD Frontalhirndemenz Progrediente Enthemmung soziale Entgleisung: inklusive verändertes Essverhalten, verändertes Sexualverhalten Streitsucht, läppisch, angetriebenes Verhalten, emotional-affektive Verarmung, Fehlen von Empathie, aggressives und asoziales Verhalten, unkritisch, unbekümmert, Gleichgültigkeit, Euphorie, Witzelsucht Nachlässigkeit (Hygiene) Repetitives, bizarr-ritualistisches oder zwanghaftes Verhalten Anosognosie Progrediente Apathie Antriebslosigkeit Aspontaneität Desinteresse Sozialer Rückzug Libidoverlust Sterotypien (Wiederholen von Wörtern, Sätzen, Wechseln von Kleidern), Utilisationsverhalten Überlappung von Symptomen möglich 28 Folie 29 Klinische Symptomatik der fv FTLD Neuropsychiatrische Manifestationen Vergleich fv FTD und AD Perri et al., J Neurol, Folie 30 Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) 30

11 Folie 31 Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) Substantia nigra Demenz mit Lewy Bodies 31 Folie 32 Lewy - Körperchen Lewy-Körperchen (eosinophile neuronale Einschlusskörper) findet man subkortikal (z. B. Substantia nigra) bereits im jüngeren Lebensalter bei Parkinson-Patienten Diffuse kortikale Lewy-Körperchen treten meist im höheren Lebensalter auf. Sie sind charakteristisch für die Lewy-Körperchen Demenz (Lewy-Body-Demenz) Oft gemischte Pathologie (evtl. zusätzlich mit Alzheimer D.) 32 Folie 33 Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) Kognitive Beeinträchtigung (Auswirkungen beruflich und sozial) Kardinalsymptome: - Fluktuationen (Vigilanz und Kognition) - Visuelle Halluzinationen - Motorische Parkinson-Zeichen Unterstützende Charakteristika: - REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Stürze - Wahnvorstellungen, akustische/taktile Halluzinationen - Sensität auf Neuroleptikagabe - Dopaminerge Abnormaliäten in Basalganglien im SPECT / PET 2 Symptome (1 Kardinalsymptom) für wahrscheinliche DLB 1 Symptom (Kardinal- oder Zusatzsymptom) für mögliche DLB McKeith IG, et al. Neurology 2005;65:

12 Folie 34 Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) 18 F-Glucose 18 F-Dopa Gesunde Kontrolle DLB PET image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 34 Folie 35 Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) (neurofibrilläre Tangles) 35 Folie 36 Vaskuläre Degeneration 36

13 Folie 37 Vaskuläre Demenz Multiinfarkt- Demenz (dunkelblau) Marklagerischämien (orange) Vaskuläre Pathologie 37 Folie 38 Vaskuläre Demenz Kortikale Multiinfarkt- Demenz Subkortikal vaskuläre Demenz Strategische Infarkte MRI image provided by, and used with the kind permission of, Dr Pablo Martínez-Lage 38 Folie 39 Demenzabklärung 39

14 Folie 40 Warum braucht es eine Demenzabklärung? Reversible Demenzformen Verschiedene Demenzursachen Es braucht die Differenzialdiagnose! Wichtig: Je nach Diagnose gibt es andere therapeutische Ansätze 40 Folie 41 Klinische Untersuchung / Abklärungen Stufen der Demenzabklärung Patienten/ Angehörige berichten über Hirnleistungsstörungen Hausarzt Spezialist Diagnose/ Differentialdiagnose/ ggf. weitere Abklärungen/ Therapievorschläge 41 Folie 42 Klinische Untersuchung / Abklärungen Anamnese Verlauf, Verhalten im Alltag, Selbständigkeit, Sozialverhalten, Persönlichkeitsveränderungen, Wahn, Angst, Depression; Fremdanamnese; PA, SyA, FA Somatische Untersuchung neurologische Untersuchung (fokale Defizite, extrapyramidale Sy., Gangstörung. usw) internistische Untersuchung (BD, kardiale Geräusche, Hepatomegalie usw.) Paraklinische Untersuchungen zielgerichtet Neuroradiologie (Frontalhirntumor, Degeneration, SDH, Insulte, Demyelinisierung) Labor (Blutbild, BSR, CRP, Elektrolyte, Transaminasen, Schulddrüse, Vitamin B12, Folsäure, Lues, HIV, evtl. weitere Serologien, ANA, Cu, Coeruloplasmin, ApoE-Status) Urinstatus evtl. SPECT/PET, Liquor, EEG 42

15 Folie 43 Testverfahren Kognitive Leistungsfähigkeit : ADAS: Alzheimer s Disease Assessment Scale SIB: Severe Impairment Battery CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease SIDAM: Strukturiertes Interview zur Diagnose von Demenzen vom Alzheimer-Typ SKT: Syndromkurztest MMSE: Mini-Mental-State-Examination MMST Mini-Mental-Status-Test Uhrentest / Clock-Test Dem-Tect 43 Folie 44 Kognitive Tests Uhrentest / Clock -Test Patient soll eine Uhr zeichnen, die z.b. 10:40 Uhr anzeigt Bewertung: Zahl " 12 " oben 2 2 Zeiger 2 12 Zahlen 1 richtige Zeit 2 44 Folie 45 Kognitive Tests Uhrentest / Clocktest Gesamtpunkte: 6-7 : Maximum 0-5 : Verdacht auf Störungen 45

16 Sprachassoziierte Störungen Folie 46 Kognitive Tests MMST(E) ( Mini - Mental - Status -Test ): Punkte: keine Demenz Punkte: leichte Demenz Punkte: mittelschwere Demenz < 9 Punkte: schwere Demenz gut standardisiert einfach und schnell : Minuten 46 Folie 47 Detaillierter Mentalstatus 1. Anamnese / Fremdanamnese 2. Verhalten 3. Orientierung 4. Aufmerksamkeit 5. Sprache 6. Gedächtnis 7. Frontalhirnfunktionen / exekutive Funktionen 8. Visuokonstruktive Funktionen 9. Wahrnehmung/ Erkennen 47 Folie 48 Links Frontalhirnsyndrome Rechts Ablenkbarkeit, Perseverationen Antriebsstörung Hyperverbalisation Aphasie Agraphie Hemispatialer Alexie Neglekt Apraxie Amnesie Visuokonstruktive Akalkulie Störung Fingeragnosie Topographognosie Rechts-Links- Störung Objektagnosie Prosopagnosie Farbanomie Raumverarbeitungsstörungen Visuelle Erkennstörungen 48

17 Folie 49 Mentalstatus Glückspilz 49 Folie 50 Mentalstatus Zeichnen einer Uhr 50 Folie 51 Uhrentest und MMSE bei AD und DLB Uhrentest Alzheimer Demenz Lewy-Body-Demenz MMSE 18/30 20/30 51

18 Folie 52 Mentalstatus Perseverationen: Links: Luria-Schlaufen Rechts: 5-Punkt-Test (von Regard) 52 Folie 53 Differentialdiagnose dementieller Syndrome kortikal subkortikal Sprache Aphasie normal Sprechen normal Dysarthrie Gedächtnis Amnesie Abrufstörung Erkennen Agnosie Verlangsamung Handeln Apraxie Verlangsamung Affekt Indifferenz, Apathie, Depression Enthemmung Haltung normal abnormal: z.b. dyston Tonus normal gesteigert Bewegung normal abnormal: z.b.tremor Gang normal abnormal: z.b. gebückt körperlich gesund PSYCHOMOTORISCHE VERLANGSAMUNG, KEINE Aphasie, Apraxie, Agnosie 53 Folie 54 Differentialdiagnose dementieller Syndrome kortikal subkortikal Sprache Aphasie normal Sprechen normal Dysarthrie Gedächtnis Amnesie Abrufstörung Erkennen Agnosie Verlangsamung Handeln Apraxie Verlangsamung Affekt Indifferenz, Apathie, Depression Enthemmung Haltung normal abnormal: z.b. dyston Tonus normal gesteigert Bewegung normal abnormal: z.b.tremor Gang normal abnormal: z.b. gebückt körperlich gesund PSYCHOMOTORISCHE VERLANGSAMUNG, KEINE Aphasie, Apraxie, Agnosie 54

19 Folie 55 Schweregrad einer Demenz leicht: mittel: Obwohl Arbeit und soziale Aktivitäten deutlich beeinträchtigt sind, bleibt die Fähigkeit mit entsprechender persönlicher Hygiene und intaktem Urteilsvermögen unabhängig zu leben, erhalten. Eine selbständige Lebensführung ist mit Schwierigkeiten möglich; ein gewisses Mass an Aufsicht ist erforderlich. schwer: Die Aktivitäten des täglichen Lebens sind derart beeinträchtigt, dass eine kontinuierliche Aufsicht benötigt wird. 55 Folie 56 Demenzverlauf / Differentialdiagnose 56 Folie 57 Alzheimer Demenz - Beginn... mit frühem Beginn Jahre mit spätem Beginn 57

20 Folie 58 Differentialdiagnose: berücksichtigt werden müssen... Delir Depression Schizophrenie Demenz 58 Folie 59 Demenz - Beginn... schleichend Demenz vom Alzheimer-Typ Demenz bei Morbus Parkinson Lewy-Body-Demenz plötzlich nach einem schweren Schlaganfall nach einem Schädel- Hirn-Trauma nach einer Vergiftung usw. 59 Folie 60 Alzheimer Demenz - AD Beginn: langsam, fortschreitend Frühe Gedächtnisstörung (Amnesie), Orientierungsstörung Visuokonstruktive Schwiwerigkeiten, Beeinträchtigung exekutiver Funktionen Anfangs Verhalten erhalten Sozialer Rückzug, Interessenverlust, Angst, paranoide Gedanken Anfangs keine Bewegungsstörungen 60

21 Folie 61 Vaskuläre Demenz - VaD Beginn: meist plötzlich Kardiovaskuläre Risikofaktoren Oft Lähmungen Besserung der Symptomatik möglich Unterschiedliche Formen: - MID (Multiinfarktdemenz) - M. Binswanger (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie) 61 Folie 62 Morbus Parkinson Beginn mit motorischen Symptomen: - Bradykinese (Leitsymptom) plus - Ruhetremor (4-6 Hz) - Rigor - Haltungsinstabilität (Störung Gleichgewicht-erhaltender Reflexe) Zusätzlich vegetative und psychische Symptome Beginn der Demenz frühestens ein Jahr nach Diagnose (meist später) des M. Parkinson 62 Folie 63 Lewy - Körperchen (Body) - Demenz / DLB Beginn mit Bewegungsstörungen Beidseitige motorische Ausfälle und häufige Stürze anfangs kaum Gedächtnisstörung typischerweise fluktuierende Vigilanz (Somnolenz) Fluktuierende psychotische Symptomatik lebhafte optische Halluzinationen und Agitiertheit pathologische Neuroleptika - Empfindlichkeit Demenz beginnt bereits innerhalb des 1. Jahres, schreitet sehr rasch voran. Vorrangige Symptome: Störungen der Aufmerksamkeit, der räumlich-visuellen Fähigkeiten u. der Exekutivfunktionen 63

22 Folie 64 Frontotemporale Lobärdegeneration Beginn: langsam, fortschreitend Anfangs kaum Gedächtnis-/Orientierungsstörungen Früh beginnende Selbstvernachlässigung Frühe Persönlichkeitsstörung: Enthemmung, Perseverieren Sprachstörung Stereotypien in Bewegung und Sprache, Grammophonsyndrom, Utilisationsverhalten (Benutzung herumliegender Objekte) 64 Folie 65 Differentialdiagnose der Demenz 55% 17.5% 7.5% 20% AD Vasculäre Demenzen Multiinfarktdemenz Binswangersche Krankheit DLBD Parkinsonsche Krankheit diffuse DLB Lewy body Variante der AD Andere Demenzen Frontallappendemenz Creutzfeldt - Jakob - Krankheit kortikobasale Degeneration progressive supranukleare Lähmung potentiell reversible Demenzen Gersing et al., 1998; Cras, Folie 66 Alzheimer Demenz - Häufigkeit Demenzverteilung nach post-mortem-untersuchung Jellinger-Studie vaskuläre Demenz 9% andere Ursachen 16% DAT 42% DAT+ vaskuläre Demenz 22% DAT+ Lewy-Body-Dementia 11% 66

23 Folie 67 Therapiemöglichkeiten 67 Folie 68 Die Therapie der Demenz Je nach Schweregrad leicht - mittel - oder schwer werden die therapeutischen Massnahmen angepasst 68 Folie 69 Demenzsymptome auf mehreren Ebenen Kognitive Leistungen Verhaltensveränderungen Alltagsaktivitäten 69

24 Folie 70 Die Therapie der Demenz Was können wir behandeln? Gedächtnisstörungen Verhaltensstörungen Depressionen (Demenz) Antidementia Antipsychotika Antidepressiva Azetylcholinesrerasehemmer Glutamat-Antagonisten (SSRI: am wenigsten anticholinerg) 70 Folie 71 Die Therapie der Demenz Was können wir nicht behandeln? 71 Folie 72 Therapeutische Optionen (symptomatisch) Cholinesterase- Hemmer (MMS 30-10) leicht Exelon Aricept Reminyl mittel Memantine (MMS 19-3) Axura schwer Ebixa 72

25 Folie 73 Therapeutische Optionen (symptomatisch) Behandlungsziele Stabilisierung der Symptome Erhalt von Funktionen Verlangsamung des Verlaufs Verzögerung des Auftretens von Verhaltensstörungen Erhalt der Unabhängigkeit Verzögerung der Institutionalisierung Verhindern zusätzlicher Krankheiten 73 Folie 74 Mögliche Kosteneinsparung durch Therapie Einsparung von Pflegeheimkosten dank einer Verzögerung des Krankheitsfortschreitens Bessere Erhaltung der funktionellen Fähigkeiten (ADL) Einsparung von Rehabilitationskosten Einsparung von Betreuungszeit durch Fachpersonen und Angehörige Reduktion der Kosten für Antipsychotika Folie 75 Verhaltensneurologie- Neuropsychologie Enge Seestrasse 19, 8002 Zürich Tel Neurologische Klinik Kantonsspital Aarau Tellstrasse, 5000 Aarau Tel