Diagnostische Abklärungen bei Reizdarmsyndrom

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1 Diagnostische Abklärungen bei Reizdarmsyndrom Prof. Dr. med. Reiner Wiest Leitender Arzt, Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital, Universität Bern

2 Inhalt Epidemiologie Pathogenese Definition: Ausschlussdiagnose Welche Abklärungen. müssen, können, individuell. bzw. sollen nicht gemacht werden Reizdarmsyndrom 2

3 Epidemiologie Reizdarmsyndrom 3

4 Reizdarm: Warum wichtiges Thema? Prävalenz: extrem hoch: bis 20% Morbidität / Einbusse Lebensqualität Kosten: Zahl an Arztbesuche Reizdarmsyndrom 4

5 Reizdarm: Epidemiologie 5% Spezialisten 15% Hausarzt % 80% kein Arztbesuch der gastroenterologischen Konsilien sind für Reizdarm Reizdarmsyndrom 5

6 Arztbesuche RDS Symptome Frauen vs. Männer USA + Europa Afrika Indien Reizdarmsyndrom 6

7 Risikofaktoren für RDS? Erwachsene, Personenjahre Follow-up 976 RDS entwickelt: 0.2% Inzidenzrate/Jahr Risikofaktor Hazard Ratio P-Wert Hazard (95% KI) Ratio P-Wert Protektiv Hoher Soz.Oko.Status 1.36 ( ) (95% KI) < Jüdisch Uebergewicht ( ) ( ) Bildung Manifeste > 11 Adipositas Jahre ( ) ( ) Landbevölkerung ( ) ( ) Militär-Zugehörigkeit* Afrikan.Herkunft 0.70 ( ) <0.001 *: nicht-kämpfende Einheit Carter D JClinGastro 2014 Reizdarmsyndrom 7

8 Pathophysiologie Reizdarmsyndrom 8

9 Reizdarm: Pathophysiologie Biologische Faktoren (keinen spezifischen Biomarker) GI Motilitätsabnormalitäten Viszerale Hypersensitivität Schleimhautpermeabilität Schleimhautfaktoren: Immunzellen (T-Zellen, Mastzellen, Nerv-Mastzellen Assoziation) Immunmediatoren (Tryptase, Histamin, Zytokine, Defensine) Nervenfasern, Überstände Serotoninmetabolismus (- spiegel, enterochromafine Zellen..) Genexpression (Schleimproduktion) Mikrobiota, Dysbiosis Reizdarmsyndrom 9

10 Reizdarm: Pathophysiologie (cont d) Psychologische Faktoren Verhalten Kognitive Emotionale Reizdarmsyndrom 10

11 Brain-Gut Interaktion während Stress Grad der Kontraktion Stress-Phase ( Entdeckung eines Tumor) Stress weg Debriefing Almy TP. Am J Med 1951; 10: Reizdarmsyndrom 11

12 Reizdarm: Pathophysiologie Psychosoziale Faktoren Vagal nuclei Gestörte Motilität Veränderte Sensation Reizdarmsyndrom 12

13 Schmerzempfindlichkeit (IBS) Whitehead et al. Gastroenterology 1990; 98: Reizdarmsyndrom 13

14 Reizdarmsyndrom: Rome III Kriterien Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Tage/ Mo in letzten 3 Monaten oder seit > 6 Mo kontinuierlich oder wiederholt Mind. 2 zusätzliche Kriterien Beschwerden bessern nach Defäkation Beschwerden assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz Beschwerden assoziiert mit Änderung der Form/Aspekt des Stuhlganges Longstreth et al. Gastroenterology 2006; 130: Reizdarmsyndrom 14

15 Reizdarmsyndrom (RDS) S3-DGVS-Definition RDS liegt vor wenn alle 3 Punkte erfüllt sind 1. Chronische (> 3 Mo) anhaltende Beschwerden (Bauchschmerzen, Blähungen) auf den Darm bezogen (i.regel mit Stuhlveränderungen einhergehend) 2. Patient sucht Hilfe (Arztbesuch) u/o hat eine relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität 3. Keine anderen Erkrankungen vorliegen, welche wahrscheinlich für die Symptome verantwortlich sind Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 15

16 Reizdarmsyndrom: Sub-Klassifizierung (S3-Richtlinien DGVS) IBS C (Obstipation) IBS D (Diarrhoe) IBS A (Alternierend) Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 16

17 Reizdarmsyndrom: Subtypen 100% % Harter Stuhlgang 75% 50% 25% IBS C IBS U IBS M IBS D 0% 25% 50% 75% 100% % Dünnflüssiger Stuhlgang Longstreth et al. Gastroenterology 2006; 130: Reizdarmsyndrom 17

18 Diagnostik Darf es ein bisschen mehr sein? Die Sicherung des Reizdarmsyndroms erfordert 5% initial den RDS-Diagnose symptomabhängig Im gezielten Verlauf organische Ausschluss Erkrankung relevanter Differenzialdiagnosen Eine möglichst frühe Sicherung der Diagnose bzw. ein möglichst verlässlicher Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen soll angestrebt werden. Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke, starker Konsens Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke, starker Konsens Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 18

19 Sicherheitsdiagnostik? Parameter Kosten Parameter Kosten Stuhl: FOB, Elastase, Salmo/Shigellen. Calprotectin, H.pylori, Lamblien Ag, C.diff, Protozoen Labor: BSG, CRP, Fe, Ferritin, VitB12/D3, TSH/FT4,BB, Lipase ANA-screen, Auto-AK: Gliadin, t-tg, Zn, Se, C3, C4, ZIK, Elpho, Porphyrie Colon-Transitzeit Meckel-Szintigraphie Nardi-Test Funktionsdiagnostik: Oesophagus-Manom., - ph-metrie, Anorektale Manometrie, H2- Atemtest (Lactulose, Lactose, Fruktose) Bilder: Abd.sono CT-Abdomen gesamt MR-Defäkographie Endoskopie: Colo Kapsel ->Enteroskopie Konfokale Laser EM Darmspülung: Mediatoranalyse 410,- 155,- 383,-??? 1134,- 345, - 105,- 258,- 319,- 453,- 1515,- ++? Reizdarmsyndrom 19

20 Reizdarm: Differentialdiagnosen (I) Leitsymptom Diarrhoe Infektiöse Kolitis: Bakterien (inkl. C. diff), Parasiten, Pilze (Histoplasmose), Viren (CMV) M. Crohn / Colitis ulcerosa Sprue/Zöliakie Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarmes Kohlenhydratmalabsorbtion (Laktose/Fruktose) Mikroskopische Kolitis Chologene Diarrhoe Chronische Pankreatitis Nahrungsmittelallergie / Medikamentenunverträglichkeit Stuhlinkontinenz Hyperthyreose Tumore: NET, Kolorektales CA (paradoxe Diarrhö) Reizdarmsyndrom 20

21 Reizdarm: Differentialdiagnosen (II) Leitsymptom Schmerz M. Crohn Ulkus-Krankheit GI-Tumoren Mesenterialle Ischämie Porphyrie Endometriose, Ovarialtumore Dünndarmstenosen (z.b. postaktinisch, Briden) Post-operative Funktionsstörungen (z.b. Briden) C1-Esterase-Inhibitor-Mangel Reizdarmsyndrom 21

22 Reizdarm: Differentialdiagnosen (III) Leitsymptom Obstipation Medikamentennebenwirkung (z.b. Opiate) Hypothyreose Kolorektales CA Chronische Divertikulitis Funktionelle oder strukturelle Stuhlentleerungsstörungen (Anismus) Leitsymptom Blähungen / Distension Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarmes Kohlenhydratmalabsorbtion (Laktose/Fruktose) Post-operative Funktionsstörungen (z.b. Briden) Reizdarmsyndrom 22

23 Fieber/B-, Reizdarmsyndrom: KG-abnahme, Erstdiagnostik Blut im Stuhl, Sx (nachts, progr.) Anamnese & KU KEIN Alarmsymptom: ja Diarrhoe nein Labor, US-Abdomen Gyn-Exam normal umfassende Diagnostik Indiv. Kriterien Sx/Pat gezielte Dx probatorische Rx abnormal Kein IBS Reizdarmsyndrom 23

24 RDS: Basislabor MUSS/Soll- Diagnostik Generell empfohlene Laboruntersuchungen Blutbild CRP/BSG U-Status Individuell emfohlene Laboruntersuchungen S-Elektolyten, Nieren-, Leber- und Pankreasparameter TSH, Blutzucker/HbA1c Stuhl-Mikrobiologie (IBS-D) Zöliakie-Ak (Anti-tTG) Calprotectin/Lactoferrin im Stuhl Reizdarmsyndrom 24

25 Kolonoskopie MUSS/Soll- Diagnostik Unabhängig davon: «Um die Diagnose eines Reizdarmsyndroms zu sichern, sollte beim Erwachsenen eine Ileokoloskopie zur Ausschlussdiagnostik durchgeführt werden.» Indikationen: Vorsorge: Alter > 50. Lj. «unverzichtbarer Stellenwert im Diarrhoe Rahmen unklarer des Genese diagnostischen (und therapeutischen) Managments» Erhöhtes Calprotectin Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 25

26 RDS weitere Diagnostik? Kann- Diagnostik Untersuchung Ja/Nein Evidenz Empfehlung Ultraschall Abdomen Ja D Gynäkologische Untersuchung (Frauen) Ja B Probatorische Therapie Ja D Ileokolonoskopie bei Erwachsenen Ja D IBS-D (Endoskopie, Stuhluntersuchung Ja A und Funktionsdiagnostik) Ausschluss von: Individualisierter Dx Plan (Alter, Sx Ja B Dauer, psychologische Dynamik, etc.) Bakterielle Ueberwucherung Dünndarm (H2-Atemtest Lactulose) Biomarker (Prometheus IBS Dx) Nein D Nahrungsmittelallergene IgG Lactose-/Fructose-Intoleranz Nein D Quant. Stuhlflora ( Darm-Ökogramm ) Nein D (H2-Atemtest Lactose, Fructose) Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 26

27 RDS weitere Diagnostik? 168 RDS vs. 76 Kontrollen Panel aus 34 Biomarkern psycholog. Scores Ziel: Differenzierung RDS vs. Gesund = medizin. Diagnose (nicht Ausschluss-) Jones et al. APT 2014 Reizdarmsyndrom 27

28 RDS weitere Diagnostik? Nein Bitte NICHT «Disease Marker» / Biomarker als positives Diagnosekritierum sollen aufgrund fehlender Evidenz nicht eingesetzt werden Die Bestimmung quantitativer Parameter der Stuhlflora, z.b. «Darm-Okogramm» soll nicht erfolgen Keine Wiederholung von bereits erfolgter Diagnostik Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 28

29 To go for Kapsel or NOT? Reizdarmsyndrom 29

30 TO Kapsel or NOT? 72 Pts. mit chron. abdominellen Schmerzen Unauffällige Gastro-, Coloskopie, H2-Atemtests Kapsel-Endoskopie (nur gut beurteilbare in Statistik!) Diagnostische Ausbeute Ohne 0% Entzündungsmarker Mit 67% Entzündungsmarker + Diarrhoe 90% Katsinelos P et al. EJIM 2011 Relevanz? Diagnose nach Kapsel Definition? «Do NOT CED (n=18) overdiagnose» Eosinophile Enteritis (n=1) Ischämische Läsion (n=3) NSAID-Enteropathie (n=2) Lymphangiektasie (n=4) Submukosaler Tumor (n=6) Reizdarmsyndrom 30

31 Selten oder doch zu wenig diagnostiziert? - Autoimmune Phänomene, Pankreatitis, IgG 4 -assoziiert - Eosinophile Enteritis - Granulomatös; Sarkoidose - Panicullitis mesenterica - Mesent. Inflam.VOD - Lig. Arcuatum syndrom - Obstruktives Outlet-Syndrom - Meckel-Divertikel - Intestinales Angiooedem - Mastozytose, Histaminintoleranz - Intestinale Pseudoobstruktion - Autoinflammatorische Syndrome - Intestinale Parasiten (Stronglyoides, Giardisis) Darmtuberkulose - Porphyrie - Hyperglycäm. Pseudoperiton. - Sichelzellanämie - Intussuszeption - Vergiftungen etc. etc. etc. Reizdarmsyndrom 31

32 Patientengespräch (Positive Diagnose) Arzt braucht Zeit! Empathie Normale Befunde (Endo., US, Labor) Sicherheitsgefühl vermitteln; nicht Symptome in Frage stellen Vermeiden: Untersuchungen zeigen nichts, Sie haben nichts, etc. Realistische Einschätzung Therapien (und Grenzen) Reizdarmsyndrom 32

33 Reizdarmsyndrom: Diagnostik Reizdarmsyndrom 33

34 Chr. Intest. Pseudoobstruktion (CIPO) Verdacht Röntgen Abdomen Bestätigung Vollwandbiopsie Reizdarmsyndrom 34

35 Megarektum / Megakolon Sabou et al. Fortschr Röntgenstr 2012; 184: Reizdarmsyndrom 35

36 Slow-transit constipation Verdacht Chronische Obstipation Bestätigung Kolontransitzeit Marker 1x/Tag für 6 Tage Rö-Abdomen am 7. Tag Reizdarmsyndrom 36

37 Anorektale Manometrie - Relaxation Druck (mmhg) Druck (mmhg) Interner Sphinkter Externer Sphinkter Zeit (sec) Reizdarmsyndrom 37

38 Anorektale Manometrie - Anismus Druck (mmhg) Druck (mmhg) Interner Sphinkter Externer Sphinkter Zeit (sec) Reizdarmsyndrom 38

39 Anorektale Manometrie - RAIR 30ml 60ml Druck (mmhg) Zeit (sec) Reizdarmsyndrom 39

40 Anorektale Manometrie M. Hirsprung 30ml 60ml Druck (mmhg) Zeit (sec) Reizdarmsyndrom 40

41 Reizdarmsyndrom: Therapie Reizdarmsyndrom 41

42 Reizdarmsyndrom: Therapie IBS-C (Obstipation) Laxantinen und Quellmittel (Duphalac, Movicol, Transipeg ) Prucalopride (Resolor ), Lubiprostone (Amitizia ), Linaclotid (Constella ) IBS-D (Diarrhoe) Loperamid (Imodium ) Colestyramin (Quantalan ) IBS-A (Schmerzen) Hyoscine (Buscopan ), Pinaverium (Dicetel ), Mebeverin (Duspatalin ) Imipramin (Surmontil ), Citalopram Reizdarmsyndrom 42

43 Reizdarmsyndrom: Schmerztherapie Ford et al. BMJ. 2008; 337:a2313 Reizdarmsyndrom 43

44 Reizdarmsyndrom: Rifaximin Pimentel et al. N Engl J Med. 2011; 364:22-32 Reizdarmsyndrom 44

45 Reizdarmsyndrom: Schmerz-Diarrhoe Therapie Ja/Nein Evidenz Empfehlung Periphere Analgetika (ASS, NSAR) Nein D Opioide / Opioidagoinsten Nein A Spasmolitika Ja A Lösliche Ballaststoffe (können) Ja A Trizyklische Antidepresia (können) Ja A 5-HT3 Antagonisten (Einzelfällen) Ja A Probiotika Ja A Phytotherapeutika Ja A Pregabalin/Gabapentin (Lyrica ) Nein B Pankreasenzyme Nein D Aloe Vera Nein A Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 45

46 Reizdarmsyndrom: Obstipation-Blähungen Therapie Ja/Nein Evidenz Empfehlung Ballaststoffe (Versuch) Ja A Macrogolum (Movicol/Transipeg) Ja B Prucaloprid (Resolor) Ja B Domperidon (Motilium) Nein B Rifaximin/Neomycin (für Obstipation) Nein A Rifaximin/Neomycin (für Blähungen) Ja A STW-5 (Iberogast ) Ja B Spasmolitika Ja A SSRI Ja B Probiotika Ja B Simethikon, Dimethikon Ev. C Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 46

47 Neue Laxantien Prucaloprid (Resolor )* 1-2 mg/tag 5-HT4 Agonist Preis CHF/Monat Lubiproston (Amitizia )* mg/tag ClC-2 Aktivator Preis 99 CHF/Monat Linaclotid (Constella, Linzess ) mg/tag GC-C Agonist Preis CHF/Monat * Limitatio: KoGu für 12 Wochen durch FA Gastroenterologie Reizdarmsyndrom 47

48 Prucaloprid (Resolor ) Camilleri et al. N Engl J Med. 2008; 358: Reizdarmsyndrom 48

49 Lubiprostone (Amitiza ) Johanson et al. Am J Gastroenterol 2008;103: Reizdarmsyndrom 49

50 Linaclotide (Constella ) Lembo et al. Gastroenterology. 2010; 138: Reizdarmsyndrom 50

51 Linaclotide (Constella ) Rao et al. Am J Gastroenterol 2012; 107: Reizdarmsyndrom 51

52 Linaclotide (Constella ) Rao et al. Am J Gastroenterol 2012; 107: Reizdarmsyndrom 52

53 Metanalyse - Linaclotide IBS Videlock et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11: Reizdarmsyndrom 53

56 PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o hartem Pressen Medikamente absetzen (wenn möglich) Besserung der Sx? ja Medik. induzierte Obstipation Anamnese und Untersuchung nein Alarmzeichen? nein Medikamente? nein Funktionelle Obstipation ja Abklärungen (Endoskopie / Labor) Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien Abnormalitäten? ja nein Besserung der Sx? ja nein FunktionsDx (AnoMano, Colontransitzeit) Zuweisung für weitere Rx (refraktäre Obstipation) KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung Hyperkalzämie Hypothyreose Langzeitmanatement - therapie Reizdarmsyndrom 56

57 Reizdarmsyndrom Therapeutische Schritte SCHWERGRADIG Antidepresiva Spezialisierte Kliniken MITTELGRADIG Pharmakotherapie Psychotherapie MILD Life-style und Diät Massnahmen ALLE Information, kontinuierliche Betreuung (Arzt-Patient Beziehung) Reizdarmsyndrom 57

58 Reizdarmsyndrom: Zusammenfassung Häufige Krankheit Spezifische Diagnostische Kriterien Positive Diagnose Ausschluss anderer Ursachen Alarmsymptome Therapie Ziele der Therapie IBS Subtyp Medikamente, Betreuung Reizdarmsyndrom 58

59 Fragen? Reizdarmsyndrom 59

60 RDS-Diagnose: Viele Wege führen nach ROM? Rome III Kriterien Keine Alarmsymptome Normaler klinischer Status Ausschluss organischer Erkrankungen Routinelabor (Blutbild, U-status, CRP/BSG, Leber-/Nieren-/Pankreas-werte, BZ/HbA1c) TSH, Sprue-AK Stuhl: Calprotectin + Wurmeier und Parasiten (IBS-D) Layer et al. Z Gastroenterol 2011; 49: Reizdarmsyndrom 60

61 Ultraschall Abdomen Reizdarmsyndrom 61

62 Entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn Colitis ulcerosa Reizdarmsyndrom 62

63 Reizdarm: DD Motilitätsstörungen Chronisch Intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) Megakolon / Megarektum Slow Transit Constipation Beckenbodendyssynergie (Anismus) M. Hirsprung Reizdarmsyndrom 63

64 Reizdarmsyndrom: Prävalenz Abhängig von Kriterien Manning % Rome I % Rome II % Spiller et al. Gut 2007; 56: Reizdarmsyndrom 64

65 Bauchschmerzen: Alarmsymptome Gewichtsverlust Blutung (Melena/Hematemesis) Ikterus Schmerzen in der Nacht Fam Anamnese KolonCA, entzündliche Darmerkrankungen (IBD) Reizdarmsyndrom 65

66 Caveats-Kontraindikationen der Kapselendoskopie Absolut: bekannte Dünndarmstenose Relativ: Motilitäts-Störungen; St.n. abdom. Chirurgie; PM; SW; MC Idealerweise: MR-Enteroklyse vor Kapselendoskopie Fallbeispiel: 25 j. Pat. GI-Blutung, St.n Dünndarmteilresektion 16.Lj. MR-Enteroklyse: (Geringe) Wandverdickung distale Dünndarmschlinge Falsche Sicherheit (Konv. Sellink besser?) Operative Kapselentfernung Jejuno-Ascendostomie bei Stenose Ileum bei Histo: M.Crohn Reizdarmsyndrom 66