Malnutrition betagter kranker Menschen

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1 ADE Jahrestagung Fortbildungsveranstaltung des Verbandes der Diabetesberatungs und schulungsberufe in Deutschland e.v. (VDBD)" Malnutrition betagter kranker Menschen Entstehungsmechanismen Diagnostik Therapie Prof. W. O. Seiler, emeritus Ehemals Chefarzt der Akutgeriatrischen Universitätsklinik Universitätsspital, Basel 1

2 Nach meiner Erfahrung findet man bei allen älteren Menschen mit akuten oder chronischen Krankheiten Nährstoffdefizite bei exakter Untersuchung 2

3 Warum? Weil kranke Betagte weniger essen zu kleine Portionen essen Warum? Wegen Appetitmangel! Wer keinen Appetit hat, der isst nicht genug! 3

4 Warum Appetitmangel? Wegen Krankheiten und Medikamente! Chronische oder akute - leichte oder schwere Krankheiten Katabolismus Appetitmangel Appetitmangel kann unbehandelt langsam, unbemerkt zum Tode führen! Bei Appetitmangel nach Krankheiten suchen! 4

5 Gleichgewicht Zwischen Anabolismus Katabolismus AUFABAU ABBAU 5

6 Was ist Katabolismus? Abbaustimmung im Körper! Appetit schlecht Wenig Appetit nach Eiweiss Muskelabbau Immunabwehr schlecht Krankheitsgefühl... Wir fühlen uns krank und schwach! 6

7 Was ist Anabolismus? Aufbaustimmung im Körper! Appetit gut Appetit nach Eiweiss Muskelaufbau Gute Immunabwehr Stimmung besser... Wir fühlen uns gesund und kräftig! 7

8 Wer macht Anabolismus? Aufbaustimmung (Unter anderem) Lymphozyten Interleukin 4 Lymphozyten Mehr Interleukin 4 Muskelaufbau Immunabwehr Appetit + Appetit nach Eiweiss Stimmungslage 8

9 Wer macht Katabolismus? (Unter anderem) Monozyten Interleukin 6 Monozyten Mehr Interleukin 6 Muskelabbau Immunabwehr Appetit Appetit nach Eiweiss Krankheitsgefühl hl Wir fühlen f uns krank und schwach! 9

10 Wie führen Krankheiten zu Appetitmangel? (Einer der wichtigen Mechanismen unter anderen) Krankheiten Lymphozyten Monozyten Interleukin-4 Interleukin-6 Anabolismus Katabolismus Muskelaufbau Muskelabbau Essmenge < 1000 kcal Appetit Appetit Essmenge < 1000 kcal Malnutrition Gewichtsabnahme Perez Ana Rosa etal.. (2009) The Impact of Infectious Diseases upon Neuroendocrine Circuits. Neuroimmunomodulation,, 16: // Carrero, J. J.et al. (2007). "Comparison of nutritional and inflammatory markers in dialysis patients with reduced appetite." Am J Clin Nutr 85(3): Oldenburg,, H., M. Rogy,, et al. (1993). "Cachexia and acute-phase protein response in inflammation are related by interleukin -6." Eur J Immunol 23: :

11 Krankheit Interleukin 6 katabole, proinflammatorische Zytokine Bakterien (Toxine, Nekrose, Stress, Depression, Vereinsamung) Lokale Stimulation der Monozyten, Makrophagen Katabole Zytokine Monozyt Bakterien Zytokine IL-1β IL-6 TNFa 11

12 Ref: Scientific America. Dezember 2007 Zytokine vermitteln das "Krankheitsambiente" Peripher gebildete Zytokine gelangen ins Hirn und wirken auf Esszentrum und andere Zentren 12

13 Wie wirkt Interleukin-6 6 (IL-6)? IL-6: Im Tierexperiment: Appetitverlust IL-6: Im Tierexperiment: Aversion gegen Fleisch IL-6: Appetitverlust bei Kranken im Alter IL-6: Leber CRP / Albumin (Eiweiss) IL-6: Cortisol (=Stresshormon) IL-6: Lymphozyten IL-6: baut Muskelzellen ab zur Gluconeogenese IL-6: vermindert Ghrelin (Hungerhormon) IL-6: **Sickness behavior (Krankheitsgefühl) hl): : Fieber / Leukozytose / Müdigkeit / Appetitmangel / Depression / Schlaf /Apathie/ / Unlust.. **Perez Ana Rosa etal.. (2009) The Impact of Infectious Diseases upon Neuroendocrine Circuits. Neuroimmunomodulation,, 16: // Ershler et al. (2000). "Age" Age-associated increased IL-6gene expression, late-life life diseases,, and frailty." Annu Rev Med 51: Leng, S., P. Chaves,, et al. (2002). "Serum interleukin-6 6 and hemoglobin as physiological correlates in the geriatric syndrome of frailty: : a pilot study." J Am Geriatr Soc 50(7): Finck, B. N. and R. W. Johnson (1997). "Anorexia" Anorexia, weight loss and increased plasma interleukin-6 caused by chronic intracerebroventricular infusion of interleukin-1beta in the rat." Brain Res 761(2): Walsh, D., F. Mahmoud,, et al. (2003). "Assessment" of nutritional status and prognosis in advanced cancer: interleukin-6, C-reactive protein, and the prognostic and inflammatory nutritional index." Support Care Cancer 11(1):

14 Wenn Hunger so wichtig ist! Wie entsteht er dann? Ghrelin "Hungerhormon" Auch andere Hormone sind beteiligt Szentirmai, E., L. Kapas, et al. (2007). "Ghrelin microinjection into forebrain sites induces wakefulness and feeding in rats." Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 292(1): R Rehfeld, J. F. (2000). "[Ghrelin--a new hormone]." Ugeskr Laeger 162(12): Wren, A. M., L. J. Seal, et al. (2001). "Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans." J Clin Endocrinol Metab 86(12):

15 Ghrelin Hunger 15

16 Hunger Sehr starker Trieb Via Ghrelin Lebenserhaltung Nicht zu unterdrücken (Vergl.. Flugzeugunglück in Anden) 16

17 Überleben dank Hunger Ohne Hunger ist Leben nicht möglich... Aber... Niemand kann essen ohne Hunger 17

18 Motivierendes Therapie - Prinzip Appetitmangel? Was kann ich tun, wenn mein Patient nicht essen mag? Suche nach Krankheiten und Medikamenten! Man wird immer etwas finden 18

19 Welche Krankheiten / Medikamente? Die häufigsten h "Appetitkiller" im Alter "Endogene Appetitkiller" via Interleukin-6: Prinzipiell alle Krankheiten Am häufigsten: Vereinsamung / Depression / Stress / chronische, akute Infektionen / Demenz "Exogene (iatrogene) Appetitkiller": Antirheumatika Digitalis Selten andere Medikamente 19

20 Diagnostik 20

21 Frühsymptome der Malnutrition Appetitverlust und Aversion gegen Fleischverzehr Frühestes Symptom Ursache für den Absturz in die Malnutrition 21

22 Anamnese Wie ist der Appetit Appetitverhalten? Veränderungen? Zeitlicher Verlauf? Wann hatten Sie letztmals einen sehr guten Appetit? Aversion gegen Fleischverzehr Appetit nach Fleisch? Veränderungen? Zeitlicher Verlauf? Wann hatten Sie letztmals grosse Lust nach Fleisch? Omran, M. L. and J. E. Morley (2000). "Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools." Nutrition 16(1):

23 Spätsymptome Erholungsresistente Müdigkeit Albuminwert < 32 g/l Verschlechterung des AZ / Kognition Apathie, Unlust, Delirium, Demenz Schwäche der Beinmuskulatur Gewichtsabnahme erst sehr spät Symptomarmut, daher oft übersehen Fehldiagnose "Altersschwäche" häufig 23

24 Was isst mein Patient? Wegen Appetitmangel essen kranke Betagte die unten angeführten Nahrungsmittel kaum noch! Nahrungsmittel Eiweiss Fleisch, Leber, Fisch, Eier, Käse, Soja, Bohnen Vitamin B 12..Leber,. Fleisch, Fisch Vitamin B 6... Leber, Fleisch, Fisch, Getreide, Gemüse Folsäure..... Leber, Eier, Soja, grünes Gemüse Vitamin D.... Fischöl, Heringe, Fisch, Eier, Pilze Zink Leber, Fleisch, Käse, Getreide Eisen Leber, Fleisch, Soja, Getreide, Gemüse, Spinat, Eier Calcium......Käse, Milchprodukte, Mineralwasser, grünes Gemüse Magnesium...Fleisch, Fisch, Getreide, Mineralwasser 24

25 Nährstoffmangel bei akutkranken Betagten (Lauber et al: n = 85 Patienten, 1994 Akutgeriatrische Universitätsklinik, Basel) % Zink Albumin Eisen Hämoglobin Transferrin Cholinesterase Vit. B12 Cholesterin Folsäure 0 25

26 Nutrogramm Schweregrad der Unterernährung normal mild schwer s. schwer Albumin g/l < 22 Cholesterin*mmol/L <1.0 Eisen mikromol/l < 2.5 Vitamin B 12 pmol/l > 300 < 250 <150 < 100 Folsäure nmol/l < 100 Zink mikromol/l < 6.0 Hämoglobin g/l < 8.0 Lymphozyten /mm3 > < 500 Omran, M. L. and J. E. Morley (2000). "Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools." Nutrition 16(1): *Verdery, R. B. and A. P. Goldberg (1991). "Hypocholesterolemia as a predictor of death: a prospective study of 224 nursing home residents." J Gerontol 46(3): M

27 Albumin Albumin normal Keine Malnutrition Albumin tief + CRP normal Malnutrition +++ Albumin tief + CRP normal + Cholesterin tief Malnutrition ++++ Reuben, D. B., R. B. Effros, et al. (1999). "An in-home nurse-administered geriatric assessment for hypoalbuminemic older persons: development and preliminary experience." J Am Geriatr Soc 47(10): Potter, M. A. and G. Luxton (1999). "Prealbumin measurement as a screening tool for protein calorie malnutrition in emergency hospital admissions: a pilot study." Clin Invest Med 22(2): // Ref: Ref: Vellas et al, 2001; Tamas et al,

28 Halbwertszeiten Albumin Transferrin Ferritin Präalbumin 21 Tage 8 Tage 8 Tage 2 Tage 28

29 Absolute Lymphozytenzahl Lymphozytenzahl 2000 Malnutrition unwahrscheinlich Lymphozytenzahl < 1000 Malnutrition wahrscheinlich Lebensdauer der Lymphozyten 4-66 Tage Omran, L. M. and J. E. Morley (2000). "Assessment of protein energy malnutrition in older persons, Part II: Laboratory evaluation." Nutrition 16(2):

30 Appetit Zink Cortisol Lymphozyten Zink /1 2/3 1/3 0 Cortisol Appetit Lymphozyten Zink Taylor, C. G. and J. A. Giesbrecht (2000). "Dietary zinc deficiency and expression of T lymphocyte signal transduction proteins." Can J Physiol Pharmacol 78(10): Mocchegiani,, E., M. Muzzioli,, et al. (2000). "Zinc and immunoresistance to infection in aging: : new biological tools." Trends Pharmacol Sci 21(6):

31 Patienten-Beispiele 31

32 Absturz in die Malnutritiion im Alter Die häufigsten Startpunkte: Antirheumatikatherapie Vereinsamung Depression Demenz leichten Grades Dehydratation Chronische Schmerzen 32

33 Absturz in die Malnutrition via Antirheumatika Patientin H. 82j: lebt allein zu Hause Januar 2006 Zum Hausarzt wegen Coxarthrose NSAR März 2006 Zum HA: Gewicht 6 kg,, Appetit Keine Konsequenzen, Rezept NSAR April 2006 Sturz nachts, morgens aufgefunden Spital Systemanamnese: Keine Magenbeschwerden Jedoch: Appetit ; Fleischverzehr Endoskopie: Magenulkus leicht blutend Labor: Was erwarten Sie? 33

34 Nutrogramm: Frau H. 82jährig Norm April 06* Albumin g/l Transferrin g/l Eisen mikromol/l Hämoglobin g% Zink mikromol/l Vitamin B 12 > Lymphozyten /mm * Bei Eintritt 34

35 Übliche Therapie Frau H. 82jährig: Therapie Absetzen der Antirheumatika Vollbilanzierte Trinknahrung, Eiweissreiche Kost Substitution: Vitamin B 12, intramuskulär 10 mal 1 mg Folsäure, Eisen, Zink per oral Nach 2 Wochen: Normalisierung des Appetits Operative Sanierung der Coxarthrose links Entlassung nach Hause nach 6 Wochen: Guter Appetit, guter Allgemeinzustand Keine Antirheumatika 35

36 Verlauf: Nutrogramm: Frau H. 82jährig Norm April 06* Juni 06** Albumin g/l Transferrin g/l Eisen mikromol/l Hämoglobin g% Zink mikromol/l Vitamin B 12 > Lymphozyten /mm * Bei Eintritt ** Bei Austritt 36

37 Absturz in die Malnutrition via Vereinsamung Patient K. 78jährig: : Eintritt im Juli 2004 Alleinstehend, Vereinsamung Tod der Ehefrau März 2004 Gewicht: - 19 Kg in 1 Jahr Schlechter Zahnstatus Bettlägerigkeit Appetitlosigkeit, Kachexie 37

38 K. Peter 83j Nutrogramm vom CRP 55 <10 mg/l Albumin g/l Ferritin ng/ml Präalbumin < 70 >184 mg/l Eisen mmol/l Vitamin B > 200 pmol/l Zink mmol/l Lymphozytenzahl 529 >2000 mm3 Hämoglobin 9.4 >13.0 g% 38

39 K. Peter 83j: Prozedere Gastroskopie: unauffällig Übliche Therapie plus: PEG - Einlage: 2500 kcal Zinksubstitution: 15 mg Zinkglukuronat Vit-B 12-Substitution: 10 mal 1 mg 39

40 K. Peter 83j: Verlauf Ernährungsparameter Tage Normwerte CRP <10 mg/l Albumin > 35 g/l Präalbumin < > 184 mg/l Eisen > 9.5 mmol/l Zink > 10.7 mmol/l Vitamin B > 200 pmol/l Lymphozyten > 2000 mm3 Hämoglobin > 13.0 g% 40

41 "Ruhestandsschock" Absturz in die Malnutrition im Ruhestand: Frau E.H. 65jährig Diagnosen: Vereinsamung innerhalb 1 J. im Ruhestand Depression Schwere Unterernährung Grosser sacraler Dekubitus Immobilität, Bettlägerigkeit Spitaleinweisung 41

42 Patientin E.H. 63 jährig 42

43 Patientin E.H. 63 jährig Mini-NUTROGRAMM Wert Zink 5.6 Albumin 18 Vitamin B12 80 Lymphozyten 300 Norm > >10 18 >40 80 > >

44 Vor 4 Wochen nach Zink-Therapie 44

45 Vor 4 Wochen nach Zink-Therapie 45

46 Vor nach 4 Wochen Zink-Therapie 46

47 Vor 4 Wochen nach Zink-Therapie 47

48 Hautveränderungen bei Zinkmangel im Alter 48

49 Therapie Ursachenabklärung und Ursachenbehebung Am 1. Tag: Vollbilanzierte Trinknahrung Am 2. Tag: Substitution gemäss Defiziten im Nutrogramm: Vitamin B12, Folsäure, Zink, Eisen etc. Ab 3. Tag: Ernährungsberatung: "Wunschkost" Ziel: "Normal essen" 49

50 Prophylaxe Vor chirurgischen Eingriffen Geforderte Minimalwerte Albumin < 32 g/l Präalbumin zeigt ansteigende Tendenz Lymphozyten >

51 Ich kenne... - Appetitverhalten - Psychischer Status - Sozialer Status - Gewichtsverlauf Appetit? Psychischer Zustand? Alleinstehend? Gewichtsverlauf? 51

52 Ich kenne - Albumin - Lymphozyten - Mini Nutrogramm Schweizermeister im Ringen Wie ist das Albumin? Im Zweifelsfall: Wie ist sein Nutrogramm? 52

53 Was tun wir...?... Wenn's "Büsi" nicht mehr essen mag?... Es ist krank und wir gehen zum Tierarzt. 53

54 Wenn's Und so sollte es nicht sein.. "Omi" den Appetit verliert Ist es dann eben "Altersschwäche"? 54

55 Ziel Normal essen! Wie? Zytokine senken! Wie? Alle Krankheiten behandeln! Medikamente prüfen! 55

56 Danke! Und auf Wiedersehn! Prof. Seiler 56