Tagungsband. R e h a w i r k t! Qualitätsmanagement und Patientenerwartungen in der medizinischen Rehabilitation

Transkript

1 Tagungsband zur Fachtagung R e h a w i r k t! Qualitätsmanagement und Patientenerwartungen in der medizinischen Rehabilitation am 22. Januar 2009 in der Habichtswald-Klinik Kassel-Bad Wilhelmshöhe

2 Impressum Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.v. (DEGEMED) Fasanenstr. 5, Berlin Dr. Wolfgang Heine Tel.: Fax: degemed@degemed.de Internet: Druck: Scheunert Büroservice Consulting, Berlin Printed in Germany Die Verantwortung für die Inhalte der Beiträge obliegt der jeweiligen Autorin bzw. dem jeweiligen Autor. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.v., Berlin 2009 Alle Rechte vorbehalten. ISBN

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung und Überblick 5 Dr. Ferdinand Schliehe 1. Aktueller Stand der Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX 11 Bernd Petri 2. Objektivität von Zertifizierungen 13 Dr. Herfried Kohl 3. Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung: Auswirkungen auf Unternehmenssteuerung und -ergebnisse 23 Theo D. Vorländer 4. Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einer Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik 31 Rudolf Bachmeier 5. Qualitätsmanagement: von der Planung zu guten Ergebnissen (Thesen) 39 Günther Knauer 6. Chancen von QM in einer Psychosomatischen Klinik ein Erfahrungsbericht 43 Dr. Werner Geigges 7. Der Qualitätsbericht in der Rehabilitation 51 Katinka Mayerhofer 8. Standard-Kennzahlen in Reha-Einrichtungen als Grundlage für ein unabhängiges Benchmarking 57 Dr. Markus Leisse, Dr. Andreas Koch 9. Qualitätsmanagementverfahren und Qualitätssiegel Zukünftige Anforderungen 67 Thomas Müller, Dr. Markus Leisse 10. Patientenerwartungen an die Qualitäts-Rehabilitation 73 Marion Rink 3

4 11. Interne und externe Effekte einer Zertifizierung. Ergebnisse einer Studie aus der Sucht-Rehabilitation 77 Hildegard Winkler Podiumsdiskussion Rolle und Perspektiven des Qualitätsmanagements in der medizinischen Rehabilitation 85 Nachworte Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Rehabilitation Entwicklungen der letzten Jahre, aktuelle Situation und Ausblick auf künftige Trends 87 Dr. Wolfgang Heine Für eine qualitativ hochwertige medizinische Rehabilitation in Deutschland Ausgewählte Positionen des Fachverbandes Sucht e.v. (FVS) 97 Dr. Volker Weissinger Anlagen 1. Neuregelung des 20 Qualitätssicherung SGB IX (Auszug des Gesetzestextes) Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX Abdruck des Tagungsprogrammes 4

5 Einleitung und Überblick Dr. Ferdinand Schliehe Anlass für die kurzfristig geplante Tagung Reha wirkt! Qualitätsmanagement und Patientenerwartungen in der medizinischen Rehabilitation waren die aktuellen Arbeiten der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) an der Ausarbeitung eines verbindlichen Zertifizierungsverfahren für stationäre Rehabilitationseinrichtungen. Mit den neuen Regelungen zur Qualitätssicherung durch die Gesundheitsreform hatte der Gesetzgeber für stationäre Einrichtungen der Rehabilitation (nicht nur medizinische) eine Zertifizierungspflicht eingeführt (vgl. Neufassung der 20 und 21 SGB IX). Die Umsetzung der Regelungen soll durch eine Vereinbarung der Spitzenverbände der Rehabilitationsträger auf der BAR-Ebene erfolgen 2. Eine entsprechende Arbeitsgruppe hatte Anfang 2008 ihre Arbeit bei der BAR aufgenommen. Die bisher sich abzeichnenden Tendenzen und Konsequenzen sollten auf der Tagung diskutiert werden. Die Neuregelungen zur Zertifizierung von Rehabilitationseinrichtungen ergänzen die bisher schon bestehenden Regelungen zur Qualitätssicherung, insbesondere auch die seit dem SGB IX von 2001 bestehende Verpflichtung der Leistungserbringer zur Durchführung bzw. Sicherstellung eines internen Qualitätsmanagements. Mit der Einführung einer Zertifizierungspflicht für alle stationären Rehabilitationseinrichtungen zog der Gesetzgeber nunmehr Konsequenzen aus einer bereits seit einigen Jahren in Gang befindlichen Entwicklung zur Zertifizierung auf freiwilliger Grundlage und Initiative der Leistungserbringer. 3 Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind (nach Inkrafttreten einer entsprechenden Vereinbarung auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR und einer darin definierten Übergangszeit) verpflichtet, sich an dem neuen Zertifizierungsverfahren zu beteiligen. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen (ambulante Einrichtungen sind nicht einbezogen) sind künftig von Gesetzes wegen nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach dem BAR-Verfahren zertifiziert sind. Diese verpflichtend eingeführte Zertifizierung für stationäre Rehabilitationseinrichtungen hat Konsequenzen sowohl für die Belegung von Einrichtungen durch die Träger (nur zertifizierte Einrichtungen können belegt werden) als auch für die Wunsch- und Wahlrechte der Patienten (sie können ebenfalls nur zwischen zertifizierten 1 Vgl. GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom , GKV-WSG, BGBl I 2007, 378 und die Anfügungen in 20 Abs. 2, Abs. 2a sowie 21 Abs. 3 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX). 2 Dazu gehören beispielsweise auch die Deutsche Rentenversicherung Bund und die Bundesagentur für Arbeit. 3 Von den meisten Rehabilitationsträgern wurde bisher eine Teilnahme an der externen Qualitätssicherung für ausreichend gehalten. 5

6 Einrichtungen wählen). Für die bisher bereits auf freiwilliger Grundlage zertifizierten Einrichtungen stellt sich u.a. die Frage, welcher spezielle Handlungsbedarf sich aus der vorgesehenen Vereinbarung ergibt. Nach 20 Abs. 2a SGB IX vereinbaren die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger im Rahmen der BAR die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement sowie ein einheitliches und unabhängiges Zertifizierungsverfahren. Mit der Zertifizierung soll eine erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements der Rehabilitationseinrichtungen in regelmäßigen Abständen nachgewiesen werden. Die Leistungserbringer und Verbände werden entgegen ihren Forderungen an dem Verfahren nur indirekt in Form von Stellungnahmen beteiligt. Die Regelung hält somit an dem bisher dominierenden Beteiligungstyp in der Rehabilitation in Form von Anhörungen oder Stellungnahmen von betroffenen Verbänden fest 4 und unterscheidet sich somit weiterhin durch Formen direkter Mitwirkung von Patientenvertretungen im Gesundheitswesen, wie beispielsweise beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). 5 Einerseits kann hervorgehoben werden, dass das auf der Ebene der BAR vorgesehene Verfahren dazu beiträgt, bundeseinheitliche Regelungen zum Zertifizierungsfahren zu gewährleisten. Anderseits wird sich zeigen müssen, ob das trägerbezogene Verfahren eine fachbezogene und interessenneutrale Ausgewogenheit garantieren kann. Wie dem Programm zu entnehmen ist, standen zu Beginn der Tagung ausführliche Informationen über den Stand der Arbeiten zur Vereinbarung Qualitätssicherung nach 20 Abs. 2a SGB IX im Mittelpunkt. 6 Im Anschluss wurde dann in den verschiedenen Beiträgen zu den Zielen und Chancen von Qualitätsmanagementsystemen aus verschiedenen Blickwinkeln auch denen der Patienten Stellung bezogen und über Erfahrungen berichtet. Dabei waren nicht nur Objektivität und Neutralität von Zertifizierungen von Interesse, sondern auch die fachlichen Anforderungen an das Qualitätsmanagement und dessen Ziele. Die Tagung stellt keine Einführung in das Qualitätsmanagement dar, sondern wollte Erfahrungen austauschen 4 Zur Stellungnahme berechtigt sind neben den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer, die die Interessen der Rehabilitationseinrichtungen vertreten, auch Verbände behinderter Menschen, der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen sowie Interessenvertretungen behinderter Frauen ( 20 Abs. 2a, Satz 2 SGB IX). 5 Im G-BA ist ein Mitwirkungs- und Antragsrecht von Verbänden, die Patienteninteressen vertreten, ausdrücklich geregelt (vgl. 140f SGB V). In einer Patientenbeteiligungsverordnung werden folgende Dachorganisationen genannt: Deutscher Behindertenrat (DBR), Bundes- ArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und Initiativen (BAPS), Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.v., Verbraucherzentrale Bundesverband e.v. 6 Mittlerweile ist der Beratungsstand abgeschlossen. Die Verbände hatten Gelegenheit zur Stellungnahme erhalten. Die Vereinbarung wird zum in Kraft treten und ist als Anlage 1 im Anhang abgedruckt. 6

7 und Fragen zum neuen Zertifizierungsverfahren klären helfen. In einer abschließenden Podiumsdiskussion wurden die zu erwartenden Auswirkungen und Konsequenzen der Zertifizierungspflicht unter Beteiligung des Plenums diskutiert. Zum einleitenden Thema Zertifizierung erfolgte zunächst der Bericht Aktueller Stand der Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX von Bernd Petri, Geschäftsführer der Bundesarbeitsgemeinschaft. Er erläuterte ausführlich die rechtlichen Grundlagen der Zertifizierungspflicht, den Stand der Arbeiten an der Vereinbarung durch die Arbeitsgruppe der Rehabilitationsträger, über die vorgesehenen inhaltlichen Anforderungen an das Qualitätsmanagement für Rehabilitationseinrichtungen sowie über das zukünftige Verfahren der Zertifizierung. Neben den Qualitätskriterien wird auch das Konzept der herausgebenden Stellen erläutert. Den Beitrag zur Objektivität von Zertifizierung hatte Dr. Kohl, Hauptgeschäftsführer der Zertifizierungsgesellschaft LGA InterCert (Unternehmensgruppe TÜV Rheinland in Nürnberg) übernommen. Er behandelte in seinem Vortrag u.a. die Frage, wie subjektive Einflüsse bei der Durchführung von Audits sowie bei der Erteilung von Zertifikaten möglichst weitgehend vermieden werden können. Es folgten vier Beiträge zum Thema Qualitätsmanagement als Steuerungsinstrument. In seinem Referat Internes Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung Auswirkungen auf Unternehmenssteuerung und Unternehmensergebnisse legt Theo D. Vorländer, Geschäftsführer der RC Management Consult, insbesondere dar, dass das Qualitätsmanagement eng mit den Unternehmenszielen verbunden und Teil der Unternehmensstrategie sein sollte. Maßnahmen des Qualitätsmanagements müssten unmittelbar im Klinikalltag verankert sein. In den Beiträgen aus der Praxis zum genannten Thema sprach zunächst Rudolf Bachmeier, Referent für Wissenschaft und Dokumentation, Fachklinik Furth im Wald, über Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einer Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik. Darin werden die wesentlichen Phasen und Erfolgsfaktoren sowie die Mitwirkung der Mitarbeiter beschrieben. Der Beitrag von Günther Knauer, Geschäftsführer der Klinik am Rosengarten Bad Oeynhausen und Geschäftsführer des Verbandes der Privatkliniken Nordrhein-Westfalen, trägt den Titel Qualitätsmanagement: von der Planung zu guten Ergebnissen. Er stellt die strategische Planung in den Vordergrund und erläutert den phasenbezogenen Einsatz von Instrumenten. In dem Beitrag Chancen von QM in einer Psychosomatischen Klinik ein Erfahrungsbericht schildert Dr. Werner Geigges, Chefarzt der Rehabilitationsklinik Glotterbad, mit Bezug auf das Kohärenzmodell von Gesundheit nach Antonovsky die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der psychosomatischen Einrichtung. Das Konzept beruht auf den Aspekten Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und 7

8 Sinnhaftigkeit und verdeutlicht die Bedeutung von Partizipation und Kommunikation für das Qualitätsmanagement. Zum Thema Ergebnisqualität wurden zwei Beiträge vorgestellt. Katinka Mayerhofer, Qualitätsmanagementbeauftragte der Klinik Münsterland in Bad Rothenfelde, stellte in ihrem Beitrag Der Qualitätsbericht in der Rehabilitation ein Konzept über Aufbau und Inhalt von Qualitätsberichten vor. Eine zentrale Bedeutung kommt der Verständlichkeit von Qualitätsberichten für die verschiedenen Zielgruppen sowie ein vernünftiger Aufwand und eine zeitnahe Erstellung zu. Es folgte ein gemeinsamer Beitrag zu Standardzahlen in Reha-Einrichtungen als Grundlage für ein unabhängiges Benchmarking von Dr. Markus Leisse, Ärztlicher Direktor des Rehazentrums Bernkastel-Kues sowie Dr. Andreas Koch, Geschäftsführer des Bundesverbandes für stationäre Suchtkrankenhilfe in Kassel. Der Beitrag enthält einen Überblick über Standardkennzahlen in Rehabilitationseinrichtungen, die als Grundlage für die Bewertung von Qualität und ein unabhängiges Benchmarking dienen können. Die qualitativen und quantitativen Kennzahlen, die in einer Systematik vorgestellt werden, können für das Konzept der Balanced Core Card genutzt werden, mit dem unterschiedliche Zieldimensionen aufeinander abzustimmen sind. Zwei weitere Beiträge sind unter dem Titel Ausblicke zusammengefasst, die sich mit zusätzlichen Qualitätsanforderungen außerhalb von Zertifizierungsverfahren beschäftigen. Es handelt sich zunächst um den Beitrag von Thomas Müller, Geschäftsführer der Quintessenz Beratung sowie Dr. Markus Leisse mit dem Thema QM-Verfahren und Qualitätssiegel Zukünftige Anforderungen. Hintergrund ist eine Entwicklung bei zahlreichen Fachgesellschaften sowie Selbsthilfe- und PatientInnenverbänden, eigene Qualitätssiegel und Zertifikate für bestimmte Krankheitsbilder zu entwickeln. Die Referenten zeigen auf, welcher zusätzliche Aufwand, insbesondere durch damit verbundene Mehrfachprüfungen, für die Einrichtungen damit verbunden ist. Jürgen Matzat, Leiter der Kontaktstelle der DAG Selbsthilfegruppen Gießen sowie Marion Rink, Vorstandsmitglied der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe Düsseldorf, stellten in ihren Beiträgen die PatientInnenerwartungen an Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement aus der Perspektive von Rehabilitanden dar. Die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen und deren Zertifizierung müsse sich auch positiv auf die Behandlungsergebnisse auswirken. Die Beteiligung von Patientinnen und Patienten sei eine wesentliche Voraussetzung. 8

9 Zu dem damit angesprochenen Thema Effekte präsentierte Hildegard Winkler, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie in Kassel, unter dem Titel Interne und externe Effekte einer Zertifizierung Ergebnisse einer Studie aus der Suchtrehabilitation. Bei der Darstellung der Ergebnisse werden interne (z.b. verbesserte Arbeitsorganisation) und externe (z.b. höhere Belegung) Effekte unterschieden. Abschließend erfolgte eine Podiumsdiskussion zu dem Thema Rolle und Perspektiven des Qualitätsmanagements in der medizinischen Rehabilitation mit Vertretern der Leistungsträger, der Leistungserbringer, von Zertifizierungsgesellschaften und von Patientenvertretungen. Das Programm verdeutlicht, dass bei der Veranstaltung die problemorientierte Diskussion vor dem Hintergrund praktischer Erfahrungen mit Qualitätsmanagementsystemen und den Erwartungen an die zukünftige Ausgestaltung von Zertifizierungsverfahren aus unterschiedlicher Perspektive steht. Diesen Tagungsband runden ab zwei Nachworte von Dr. Wolfgang Heine, Geschäftsführer der DEGEMED, und Dr. Volker Weissinger, Geschäftsführer des Fachverbandes Sucht, die Auskunft geben über die Entwicklungsgeschichte von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Rehabilitation und Stellung beziehen zu aktuellen Problemen und Trends. 9

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11 Themenbereich Zertifizierung: 1. Aktueller Stand der Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX Bernd Petri Anmerkung: Auf eine Wiedergabe des Referats von Herrn Petri wird an dieser Stelle verzichtet, da der vorgestellte Zwischenstand der Arbeiten in der BAR-Arbeitsgruppe mit der Veröffntlichung der Vereinbarung überholt ist. Stattdessen wird die am 1. Oktober 2009 in Kraft getretene Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX vom 1. September 2009 als Anlage 2 (mit Manual) beigefügt. Zur weiteren Information ist als Anlage 1 der Wortlaut des 20 SGB IX zur Qualitätssicherung in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom , GKV-WSG, zu entnehmen. Es wird ferner darauf hingewiesen, dass die anhörungspflichtigen Verbände von der BAR gebeten worden waren, zu dem von der Arbeitsgruppe vorgelegten Entwurf Stellung zu nehmen. Dies ist von zahlreichen Verbänden genutzt worden. Die Stellungnahmen der Verbände sind nur teilweise in die abschließende Vereinbarung eingeflossen. 11

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13 2. Objektivität von Zertifizierungen Dr. Herfried Kohl Wieso eigentlich Zertifizierung im medizinischen Bereich? Die Zertifizierung, wie sie heute in allen Bereichen der medizinischen Versorgung üblich geworden ist, stammt nicht aus dem medizinischen Sektor, sondern aus diversen Bereichen der industriellen Fertigung. In Deutschland wurde die erste Zertifizierung einer Rehabilitationsklinik im Jahre 1995 durch die LGA InterCert GmbH vorgenommen. Die Reaktion war damals eigentlich überwiegend negativ. Der Tenor war, dass Zertifizierungsverfahren im Bereich der industriellen Massenfertigung einen Sinn machen, nicht jedoch im medizinischen Sektor, wo Patienten und ihre Bedürfnisse individuell betrachtet werden müssen. Inzwischen hat sich die generelle Einstellung im medizinischen Sektor grundlegend gewandelt. Heute liegen für praktisch alle medizinischen Versorgungsbereiche individuelle, fachspezifische Zertifizierungsverfahren vor. Zahlreiche weitere sind derzeit in der Entwicklung. Die nachfolgende Darstellung betrachtet verschiedene grundlegende Aspekte, die allen Zertifizierungsverfahren zugrunde liegen und die beim Design und bei der praktischen Umsetzung solcher Verfahren berücksichtigt werden sollten. 13

14 Übersicht über Zertifizierungsstandards für Qualitätsmanagementsysteme im medizinischen Bereich: Akutkliniken ISO 9001 KTQ Reha-Kliniken ISO 9001 KTQ DEGEMED IQMP-Reha DEQUS Niedergelassener Bereich ISO 9001 KTQ KPQM qu.no qu.bhäv QEP PhysioQM Pflegeeinrichtungen ISO 9001 KTQ ISO AWO QPP Zentren und spezielle Einrichtungen ZSVA (ISO 13485, RKI) Brustzentren (DKG/DGS) Darmzentren (DKG) Prostatazentren dpv-standard (Parkinson) Stroke Units QM Akutschmerztherapie Die Zutaten zur Zertifizierung Methodisch sind drei verschiedene Ansatzpunkte zur Zertifizierung zu unterscheiden: - Zertifizierung von Systemen (z. B. Qualitätsmanagement, Umweltmanagement, Arbeitssicherheit) - Zertifizierung von Produkten und Dienstleistungen (z. B. Medizinprodukte) - Zertifizierung von Personal (z. B. Auditoren, medizinisches Fachpersonal in bestimmten Bereichen) 14

15 Diese drei Bereiche sind grundsätzlich auseinander zu halten und fordern individuelle Herangehensweisen. Zahlreiche Aspekte bei der Durchführung der drei verschiedenen Zertifizierungsarten sind national bzw. international standardisiert und werden von Akkreditierungsgesellschaften als grundlegende Anforderungen bei der Akkreditierung von Zertifizierungsgesellschaften verwendet. Im Folgenden wollen wir uns in Hinblick auf die besondere Bedeutung und auf den Gegenstand der Tagung auf die Betrachtung verschiedener Aspekte bei der Zertifizierung von Systemen, insbesondere von Qualitätsmanagementsystemen, beschränken. Grundsätzlich kann man folgende drei Hauptzutaten zur Zertifizierung unterscheiden: Standard zur Zertifizierung Gegenwärtig sind im Bereich der Rehabilitationseinrichtungen folgende Standards etabliert: DEGEMED IQMP-Reha ISO 9001 KTQ Nach allen vier Standards sind Zertifizierungen von Reha-Einrichtungen möglich. Sie unterscheiden sich jedoch im Detaillierungsgrad ihrer reha-spezifischen Anforderungen für die Einrichtungen. So hat zum Beispiel der DEGEMED-Standard für die häufigsten Indikationsbereiche indikationsspezifische Anforderungen formuliert. Sensoren : Auditoren, Visitoren, Begutachter Wichtiger Bestandteil des Designs eines Zertifizierungsverfahrens ist die möglichst klare und spezifische Vorgabe, welche Qualifikation (praktisch und theoretisch) die Auditoren haben müssen. Dazu gehören z. B. berufliche Erfahrung sowie notwendige theoretische Trainings in Sachen Auditierung. Vorgaben für die Abwicklung der Zertifizierung Hierunter sind Regelungen wie zum Beispiel Vorgaben zur Durchführung der Audits vor Ort (Auditdauer, Auditansatz usw.) zu verstehen sowie Festlegungen zur Anzahl und Qualifikation der eingesetzten Auditoren. Des Weiteren ist festzulegen, mit welcher Frequenz die zertifizierten Einrichtungen zu überwachen sind. In der Praxis gibt es hier Variationen zwischen jährlichen Überwachungen und Re-Zertifizierung der Einrichtung alle drei Jahre. 15

16 Die Zutaten der Zertifizierung Standards zur Zertifizierung Sensoren = Auditoren, Visitoren, Begutachter Vorgaben für die Abwicklung der Zertifizierung Zertifizierungsverfahren ZERTIFIKAT Critical Point bei der Zertifizierung: Auditteam Mit Hinblick darauf, dass es vor Ort Menschen sind, die das Qualitätsmanagementsystem einer Einrichtung beurteilen und dass auf der Grundlage dieser Beurteilung eine Zertifizierung stattfindet, oder auch nicht, ist klar, dass der Qualifikation der Auditoren eine sehr hohe Bedeutung zukommt. Leider ist es in der Praxis so, dass die grundlegenden Anforderungen an Auditoren von Akkreditierungsgesellschaften oder anderen Stellen, die Zertifizierungsstandards herausgeben, auch nach fast 15-jähriger Praxis in Deutschland relativ allgemein formuliert sind. Daraus resultierend besteht auch eine entsprechend große Varianz in der Qualifikation der Auditoren, wie sie von unterschiedlichen Zertifizierungsgesellschaften eingesetzt werden. Insbesondere mit Hinblick auf den vorhandenen Preisdruck auf dem Zertifizierungsmarkt kann es hier zu eigentlich unerwünschten negativen Effekten kommen, die insbesondere daher rühren, dass die eingesetzten Auditoren keine ausreichende fachliche Qualifikation in dem jeweiligen medizinischen Bereich haben. Das Resultat ist dann häufig, dass Auditschwerpunkte gesetzt werden, welche zwar interessant, aber nicht von zentraler Bedeutung für die Beurteilung der Abläufe und Strukturen der Einrichtung sind. Schöne Beispiele sind etwa das Herumreiten auf Themen wie Arbeitssicherheit, Lenkung der Dokumente und ähnlichem. Die in jüngster Zeit, insbesondere im akutmedizinischen Bereich entwickelten Zertifizierungsverfahren (z. B. Stroke Units) berücksichtigen diese Problematik dadurch, dass von den Herausgebern des Zertifizierungsstandards auch explizit Auditoren nominiert werden, die als kompetent angesehen werden. In den Fällen, wo ein solcher Zustand noch nicht erreicht ist, ist es die Verpflichtung der Zertifizierungsgesellschaften, intern dafür zu sorgen, dass durch geeignete Auswahl, Supervision und Schulung ihrer Auditoren das Notwendige getan wird. Insbesondere muss in jedem Falle 16

17 sichergestellt sein, dass ein eingesetztes Auditteam in der Lage ist, die critical points in den zu auditierenden Bereichen zu erkennen. Dies gilt für Audits durch Zertifizierungsgesellschaften genauso, wie im Rahmen von internen Audits. Die oftmals vernommene Ansicht, es würde einen frischen Blick auf die Abläufe und Gegebenheiten in einer Einrichtung werfen, wenn branchenfremde Auditoren auditieren, ist in der Regel schlichtweg Unsinn. Dies wird zum Beispiel besonders schön illustriert, wenn etwa Mitarbeiter aus der Verwaltung einer Einrichtung über durch sie durchgeführte Audits im medizinischen Labor berichten. Für Auditorenteams aus Zertifizierungsgesellschaften gelten ähnliche Argumente völlig analog. Es sollte weiterhin sichergestellt sein, dass ein Audit (extern oder intern) quasi ein Messprozess ist, bei dem subjektive Aspekte der Auditoren etwa besondere Hobbies nicht im Vordergrund stehen, sondern die Mission und Aufgabenstellung des Audits. Critical Point bei der Zertifizierung: Auditdauer Zutat zu jedem Zertifizierungsverfahren müssen Vorgaben über die anzusetzende Auditdauer im Rahmen von Zertifizierungs- und Überwachungsverfahren vor Ort sein. Die Auditdauer an sich ist jedoch keine hinreichende Anforderung dafür, dass das durchzuführende Audit auf entsprechendem Niveau stattfindet. Ein Beispiel möge dies verdeutlichen. Im Rahmen von Zertifizierungen gemäß der ISO 9001 werden international Zertifizierungsgesellschaften im IAF Mandatory Document For Duration of QMS and EMS Audits dazu verpflichtet, die Auditzeit vor Ort (Mandays) nach der Anzahl der im Unternehmen beschäftigten Mitarbeiter zu bestimmen. Daraus würde sich ergeben, dass zum Beispiel eine Einrichtung zum betreuten Wohnen mit 50 Mitarbeitern grundsätzlich mit der gleichen Auditdauer zu auditieren ist, wie etwa ein Transplantationszentrum mit der gleichen Mitarbeiterzahl. Es wird in die Beurteilung der Zertifizierungsgesellschaft gelegt, innerhalb bestimmter möglicher Vorgaben eine Anpassung dieser Auditzeiten unter Berücksichtigung anderer Aspekte vorzunehmen. In der Praxis kann jedoch festgestellt werden, dass die überwiegende Anzahl der Zertifizierungsgesellschaften aufgrund des bereits erwähnten Kosten-/Preisdruckes eher zu einer Anpassung nach unten neigt. In äußerst seltenen Fällen werden die Komplexität und die Risikorelevanz der Abläufe in der zu zertifizierenden Einrichtung entsprechend berücksichtigt. 17

18 Critical Point bei der Zertifizierung: Auditdurchführung In der Praxis sind unterschiedliche Ansätze bei der Durchführung von Audits möglich. Das Ziel der durchzuführenden Audits bestimmt die Wahl der Methode. In der Praxis haben sich insbesondere zwei Audittypen bewährt, die zueinander komplementäre Ansätze sind: - horizontale Audits - vertikale Audits. Bei der Durchführung eines horizontalen Audits folgt das Auditteam einem Prozess zum Beispiel einem klinischen Pfad über verschiedene Bereiche einer Einrichtung hinweg. Bei dieser Art des Vorgehens ist es möglich, die Wechselwirkung eines Pfades mit der Aufbauorganisation sowie mit anderen Prozessen zu auditieren. Bei der Durchführung eines vertikalen Audits wird gezielt in der Regel ein Organisationsbereich der Einrichtung auditiert, wobei Prozesse und sonstige organisatorische Strukturen betrachtet werden. Beispiele eines vertikalen Audits sind etwa: Audit im medizinischen Labor, Audit auf einer Station, Audit der OP-Organisation usw. Es ist wichtig zu betonen, dass die Qualifikation der Auditoren bei der Durchführung der beiden Audittypen häufig unterschiedlich gefordert ist. Während beim vertikalen Audit in erster Linie die besondere fachliche Kompetenz in dem jeweiligen Organisationsbereich gefordert ist, sind bei der Durchführung von horizontalen Audits allgemeine und übergreifende Kenntnisse gefragt; aber natürlich auch eine ausreichende Kenntnis der critical points, auf die zu achten ist. Ein Nachteil bei der Durchführung praktisch aller Audits durch Zertifizierungsgesellschaften ist der Umstand, dass die Auditmaßnahmen im Vorfeld mit der Einrichtung abzusprechen und zu planen sind; damit ist vom Ansatz klar, dass das Auditorenteam immer auf einen präparierten Zustand treffen wird, und es liegt an der Geschicklichkeit des Auditorenteams, dennoch die dahinter liegende Praxis zu extrahieren. Bei der Durchführung von internen Audits durch die Einrichtung selbst ist aus denselben Gründen daher zu empfehlen, neben den üblicherweise durchgeführten, angemeldeten Audits in den verschiedenen Bereichen auch unangekündigte Auditmaßnahmen durchzuführen. Mit Hinblick darauf, dass jedes Audit eine Stichprobe darstellt, ist es von besonderer Bedeutung, die Inhalte dieser Stichprobe so zu wählen, dass sie relevant ist. Dies bedeutet in der Praxis insbesondere, dass die Aspekte des Risikomanagements mit zu berücksichtigen sind. 18

19 Aus der Erfahrung des Verfassers sollten in der Praxis Aspekte des Risiko- und des Qualitätsmanagements nicht voneinander getrennt werden. Bemerkung am Rande: Dies betrifft übrigens auch die Grundsätze, an denen man eine praxisorientierte Systemdokumentation des Qualitätsmanagements ausrichten sollte. Auch hier sollten die risikorelevanten Aspekte im Vordergrund stehen. Einfaches Beispiel: Im Bereich der Pflege ist es schön, Standards etwa zum Waschen des Patienten im Bett zu haben. Mit höherer Priorität müssen jedoch Themen wie Wundversorgung, Katheterisierung usw. behandelt werden. Critical Point bei der Zertifizierung: Frequenz der Überwachungen Wie bereits erwähnt, unterscheiden sich die verschiedenen Zertifizierungsverfahren im Gesundheitswesen unter anderem auch in der Frequenz der Überwachungsmaßnahmen, die durch die Zertifizierungsgesellschaft in der Einrichtung durchgeführt werden. Das Spektrum reicht hier von jährlichen Überwachungen über zweijährige Re-Zertifizierungsmaßnahmen bzw. Überwachungen und Re-Zertifizierungen alle drei Jahre. Generell kann festgestellt werden, dass eine Re-Zertifizierung/Überwachung nur alle drei Jahre durchaus ihre Tücken hat, insofern die Gefahr besteht, dass die Einrichtung das System einschlafen lässt und von daher die Aussagekraft des Zertifikates im Laufe der Zeit durchaus in Frage gestellt werden kann. Critical Point bei der Zertifizierung: Statistik, Signifikanz und ähnliche Dinge Wenn auch das Thema Zertifizierung nicht aus dem medizinischen Bereich kommt, so sind auf der anderen Seite andere Verfahren der Qualitätssicherung durchaus seit langer Zeit etabliert. Man denke hier insbesondere an die Verfahren im Bereich der Hygiene, aber auch in der Anwendung mathematisch-statistischer Verfahren, etwa im Bereich von clinical trials. Es ist interessant, die eine oder andere Vorgehensweise im Rahmen von Zertifizierungs- und Auditmaßnahmen auch einmal mit statistischen Methoden zu beleuchten. Hierzu ein Beispiel: Aufgabe: Eine Klinik möchte wissen, wie die Güte ihrer medizinischen patientenbezogenen Aufzeichnungen zu beurteilen ist. Hierzu möchte sie eine signifikante Aussage auf der Basis von durchgeführten internen Audits erlangen. Wie ist dies methodisch zu beurteilen? 19

20 Durch eine Komplettuntersuchung der Akten auf einer Station sei bekannt, dass von 100 Patientenunterlagen 20 % fehlerhaft geführt sind (z. B. fehlende Aufklärungsbögen, lückenhafte Aufzeichnungen usw.). Im Rahmen eines Audits werden 5 Akten gezogen und auf Vollständigkeit hin geprüft. Es stellt sich die Frage, mit welcher Wahrscheinlichkeit von den 5 gezogenen Akten 0, 1, 2 fehlerhaft sind. Die Antwort auf diese Frage liefert die so genannte hypergeometrische Verteilung, deren Formel und Wertetabelle für den vorgegebenen Fall nachfolgend angegeben ist. P(x) = x 5 x X P(X) 0 0, , , , , , Es ist zu ersehen, dass im Rahmen des gewählten Auditvorgehens in etwa 32 % der Fälle überhaupt keine fehlerhafte Akte gefunden wird und dies bei schon bekannter 20 % Fehlerquote! Dieses einfache Beispiel mag ausreichen, um verschiedene in der Praxis angewandte so genannte Pseudo-Stichproben-Verfahren von vornherein auszusortieren, da ihr geistiger Nährwert gleich Null ist. Es sei jedoch betont, dass es bei dieser und ähnlichen Aufgabenstellungen durchaus möglich ist, durch ein entsprechendes Stichprobendesign die Signifikanzschranken für die Auditergebnisse entsprechend zu definieren. Wenn es auch in der Praxis in der Regel zu weit gehen würde, spezifische statistische Designs bei der Durchführung interner oder externer Audits zu entwerfen, so muss auf der anderen Seite doch immer im Auge behalten werden, welche Fragen mit welchem Sicherheitsgrad im Rahmen eines Audits entschieden werden können bzw. sollen. 20

21 Zusammenfassung Es wurde skizziert, dass das Thema Objektivität bei der Zertifizierung wie auch bei internen Audits viele Dimensionen hat. Beim Design von Auditprogrammen muss grundsätzlich auf deren Sinnhaftigkeit besonderer Wert gelegt werden. Proforma-Audits sind auf Dauer wenig nutzbringend und in jedem Falle nicht aussagekräftig. Die Durchführung von Audits stellt an das eingesetzte Personal (extern, intern) besondere Herausforderungen. In den internationalen Standards (insbesondere der ISO 19011) sind die grundlegenden Anforderungen an Auditoren zwar festgelegt, es liegt jedoch in der Verantwortung der Stelle, die Auditmaßnahmen plant, diese allgemeinen Anforderungen in der Praxis mit wirklichem Leben zu füllen. Prinzipiell ist es möglich, etwa durch den Einsatz von Verfahren der mathematischen Statistik und von Verfahren, wie sie etwa in der Sicherheitstechnik zur Verfügung gestellt werden, die Aussagekraft von Auditmaßnahmen extrem zu verbessern und damit zu objektivieren. Es ist allerdings festzustellen, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt in der Praxis auf allen Seiten noch viel Room for Improvement besteht. 21

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23 Themenbereich: Qualitätsmanagement ein Steuerungsinstrument 3. Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung: Auswirkungen auf Unternehmenssteuerung und -ergebnisse Theo D. Vorländer Wie schaffen Sie es, ein Qualitätsmanagement-System aufzubauen bzw. so zu gestalten, dass es der Klinik einen signifikanten Nutzen bringt? Angesichts der heutzutage unverzichtbar erscheinenden Begriffe Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung und zertifizierte Qualität kann man sich fragen, wie es bisher gelang, eine Klinik zu steuern und Ergebnisse zu erzielen, die eine erfolgreiche Positionierung am Markt ermöglichten. Den größten Nutzen erlangen Sie nicht durch ein Zertifikat, sondern durch die im Managementsystem der Klinik verankerte Fähigkeit, auf sich wandelnde Anforderungen im Gesundheitswesen zukünftig schneller und wirkungsvoller zu reagieren als die Mitbewerber. Die konsequente Umsetzung des pdca-zyklus (plan, do, check, act) ist entscheidend die Wahl des Zertifizierungsregelwerks ist zweitrangig. Vergessen Sie das Qualitätsmanagement (QM), wenn Sie keine strategischen Ziele damit verbinden! Typischerweise wird der Aufbau eines internen Qualitätsmanagementsystems mit Zielsetzungen wie den folgenden verbunden: Zertifikat als Leistungsnachweis Beschreibung und Optimierung von Arbeitsabläufen Entwicklung von Standards Beteiligung von Mitarbeitern Befragung von Patienten und Zuweisern Beschwerdemanagement aufbauen Fehlermanagement verbessern Strukturierter Ausbau der Mitarbeiterqualifikation 23

24 Zusammenarbeit der Berufsgruppen verbessern Neue Mitarbeiter besser einarbeiten. Deutlich fünfstellige Investitionen, wie sie mit dem Aufbau eines internen QM-Systems typischerweise einhergehen, würden für solche Zielsetzungen in der Regel nicht getätigt, wenn da nicht der Zertifizierungsdruck wäre. Wenn die Aktivitäten des Qualitätsmanagements nicht mit unternehmensrelevanten Zielen und deren Erreichung verknüpft werden, wird die Aufwand-Nutzen-Bilanz kritisch bleiben. Ein über das mit dem Erlangen eines Zertifikats (und damit möglicherweise einhergehender Belegungsoptionen) hinausgehender Effekt wird selten den getätigten Aufwand der QM- Implementierung überwiegen und rechtfertigen. Bezeichnend sind da die Ergebnisse einer Befragung zertifizierter Kliniken. Wen wundert es, dass QM-Projekte oft nicht die notwendige Unterstützung der Klinikleitung haben, wenn die aus Leitungssicht relevanten Dimensionen (Wettbewerbsfähigkeit, Kostenreduzierung und Umsatzsteigerung) kaum profitieren. Eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Klinikorganisation durch ein Qualitätsmanagement-Projekt muss die Umsetzung aktueller und geplanter strategischer Projekte beschleunigen es darf sie nicht gefährden. Die strategischen Schwerpunkte der Klinik wie z.b. Kritische Bewertung der E-Berichtslaufzeiten durch Leistungsträger Effizienz der Therapieplanung und Auslastung der Therapeuten Gewinnung und Bindung qualifizierter Mitarbeiter 24

25 Reduzierung des Wareneinsatzes in der Speisenversorgung Einhaltung der Verweildauer im Rahmen von Fallpauschalen müssen im Rahmen von QM-Projekten im Mittelpunkt stehen. Eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Klinikorganisation muss zudem die Anforderungen der Kostenträger (z.b. QS, BQR) praxisverträglich realisieren und über Frühindikatoren die Kontrolle des erreichten Umsetzungsgrades ermöglichen. Reha-spezifische QM-Bewertungsverfahren und -manuale beinhalten eine Sammlung/Zusammenschau relevanter und als verpflichtend definierter Elemente einer Klinikorganisation. Sie geben keine Hinweise auf deren zielgerichtete Ausgestaltung. QM-Verfahren und Manuale zeigen auf, welche Elemente eine Klinikorganisation beinhalten soll. Diese werden im Rahmen der Zertifizierung soweit sinnvoll als verpflichtende Elemente formal abgeprüft. In ihrer Struktur sind sie Impulsgeber für eine große Vielfalt möglicher Weiterentwicklungen. Sie zeigen jedoch nicht auf, welche aufgegriffen und wie diese ausgestaltet werden müssen, damit sie die Klinik ihren Zielsetzungen im Ergebnis näher bringt. Nur wenn die Klinikleitung die gewünschte Qualität der Arbeitsergebnisse (projekt-, prozess- und abteilungsbezogen) hausspezifisch klar definiert und die Verknüpfungen zwischen Arbeitshandeln und definierten Arbeitsergebnissen aktiv herstellt, werden sich deutlich positive Effekte auch einstellen. Ohne klare Vorgaben kommt es zu den bekannten Fehlentwicklungen: Hoch detaillierte Prozessdokumentationen, auch dort, wo die detaillierte Dokumentation keinen Zugewinn im Alltag bringt. In alltagskritischen Punkten bleibt oft Unschärfe aufgrund fehlenden Konsenses der Leitung. Definition von (Q-)Kennzahlen für jeden Prozess, auch dort, wo aktuell keine Steuerungserfordernis gegeben ist. Kennzahlen, auf deren Basis klinikrelevante Entscheidungen getroffen werden, finden sich hier nicht. Strukturierte Audits nur bei QM-Themen, zentrale Fragen werden in herkömmlicher Form geklärt. Geplante (Q-)Verbesserungsaktivitäten, in langen Maßnahmeplänen hinterlegt, werden durch die wirklich wichtigen Themen überlagert und nicht umgesetzt. 25

26 In der kritischen Rückschau auf ein QM-Jahresprojekt finden sich dann zwar viele Verbesserungen auf der Prozessebene (blau), nur schlagen sich diese nicht in entsprechenden Ergebnissen (gelb) nieder. Die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Klinikorganisation resultiert aus Marktpositionierung und Wettbewerb nicht weil QM einen pdca-zyklus fordert. 26

27 QM-Systeme stellen im Kontext des pdca-zyklus Instrumente der Gestaltung von Unternehmensentwicklung bereit: plan: do: check: act: Organisationshandbücher, Prozessbeschreibungen, Konzepte, Kennzahlen/Zielwerte, Stellenbeschreibungen, Organigramme Schulungs-, Informationsmanagement, Dokumentenlenkung Besprechungen, Checklisten, Visiten, Audits, Reviews, Report-Istwerte, Befragungen, Begehungen, Visitationen Maßnahmenkataloge, Qualitätszirkel, Arbeitsgruppen, Projekte Basiert das Qualitätsmanagement auch auf den Kennzahlen, an denen Sie fest machen, ob Sie in den letzten Jahren gute Entwicklungsarbeit geleistet haben? Grundsätzlich kann unterschieden werden zwischen Kennzahlen mit Bezug zur Ergebnisqualität aus Sicht der verschiedenen Interessenspartner (welche Ergebnisse sollen erreicht werden?) Wirtschaftlichkeit Mitarbeiterperspektive (Ergebnisse und Indikatoren) Patientenperspektive (Ergebnisse und Indikatoren) Externen Sicht (Ergebnisse und Indikatoren) und Kennzahlen mit Bezug zur Handlungsqualität in Prozessen (wie sollen Dinge getan werden?) Kennzahlen zur Prozessqualität. Das Kernset der zur operativen Steuerung der Klinik genutzten Kennzahlen wird in einer ausgewogenen Mischung die Ergebnisdimensionen (der einzelnen Perspektiven) betreffen, die monatlich oder quartalsmäßig erfasst werden. 27

28 Dabei versteht es sich von selbst, dass die betrachteten Dimensionen in Wechselwirkungen stehen. Zielsetzungen sollten für den Mitarbeiter keine Konfliktsituation erzeugen (z.b. Auslastung Therapeuten/ Einhaltung Behandlungspfade/ Therapiezufriedenheit der Patienten), sondern das Arbeitshandeln aller Beteiligten in die gleiche Richtung lenken. Wie schaffen Sie es, mit Hilfe dieser Instrumente die Klinikorganisation so auszugestalten, dass sie den Mitarbeitern eine zielgerichtete Steuerung der Arbeitsprozesse ermöglicht? Vergessen Sie QM-Handbücher und Prozessdokumentationen wenn diese ausschließlich umfassende Ablaufbeschreibungen beinhalten womöglich mit einer Vielzahl von Kennzahlen zur Handlungsqualität in Prozessen. Steuerung und Ergebnisse der Klinik können dann durch eine QM-Dokumentation verbessert werden, wenn Prozessdokumentationen klare Positionen zu den im Haus diskutierten kritischen Punkten beinhalten und keine seitenfüllenden Selbstverständlichkeiten keine Parallelwelten von QM-Handbuch und Dienstanweisungen. Eine inflationäre Zahl von Prozesskennzahlen und Qualitätsindikatoren ohne verbindliche Zielsetzungen und Zielverantwortlichkeiten führt zu Zahlenfriedhöfen, die künstlich beatmet werden müssen. Gesteuert wird das Unternehmen an anderer Stelle. Voraussetzung für eine zielgerichtete Steuerung ist zunächst ein Einverständnis in der Klinikleitung bzgl. der Fragen 28

29 welche Dimensionen die Ergebnisqualität eines Prozesses definieren - Stellenwert für die unternehmerischen Ziele der Klinik, welche Priorität die Ergebnisdimensionen haben, welche Zielwerte erreicht werden sollen und wer für die Zielerreichung verantwortlich ist. Erst dann ist es sinnvoll, mit verantwortlichen Mitarbeitern (z.b. Prozessverantwortlichen) die notwendigen Steuerungsmaßnahmen zur Zielerreichung im Kontext des pdca-zyklus abzustimmen, festzulegen und nachzuverfolgen. Die Auswahl der richtigen Kennzahlen, die Festlegung von Zielwerten mit Spannkraft aufgrund von Zielerreichungsverantwortlichkeiten und transparenten Zielereichungsgraden auf Leitungs- und Abteilungsebene ermöglichen eine effiziente Unternehmenssteuerung, wenn ein angemessener Mix von wirtschaftlichen, patienten-, kostenträger- und mitarbeiterbezogenen Perspektiven abgedeckt wird. Entscheidend ist es, dass dieser Mix die zentralen Stellgrößen der Klinik in ihrem Bezug zueinander abbildet und das Leitbild unterstützt. Der Grundsatz Mache 1000 Dinge ein klein wenig besser, täglich dann verbessert sich die Klinik insgesamt (TQM-Philosophie, überall pdca) bindet umfänglich Mitarbeiterressourcen ohne Gesamtnutzen für die Klinik. Entscheidend ist es, den Umfang der Verbesserungsmaßnahmen (Projekte/ Arbeitsgruppen) zu begrenzen den Fokus auf den Prozess/ die Strukturen zu lenken, die den Fortschritt der Klinik (im Sinne der definierten Ergebniskennzahlen) am stärksten begrenzen. Es ist daher unverzichtbar, in entsprechenden Arbeits- bzw. Entwicklungsaufträgen eine klare Richtung vorzugeben hinsichtlich 29

30 Gewünschtem Veränderungsgrad wo Innovation? (wie viel? Bestandsaufnahme, optimierte Bestandsaufnahme, grundsätzliche Prozessoptimierung), zu nutzender Steuerungsgrößen welche gibt klare Richtung? (Art und Umfang zu nutzender/ neu generierter Kennzahlen) zu erzielender Arbeitsergebnisse welche Dokumentationsform nutzt? (Handbucheintrag, Tabelle, Arbeits- oder Verfahrensanweisungen), zu realisierender Arbeitsform wie viel Ressourcen sind zu planen? (Umfang eingebundener Mitarbeiter Arbeitsgruppen, Einzelaufgaben, Projekte). Die Optimierungsbemühungen müssen dabei immer auf den Nutzen der Gesamtklinik ausgerichtet sein, lokale Optimierungen führen anderwärtig ggfs. zu Verschlimmbesserungen. Fazit Die Umsetzung der in QM-Checklisten abgefragten Teilaspekte führt keineswegs automatisch zu einer Verbesserung der Unternehmenssteuerung und der Unternehmensergebnisse. Die einzelnen Elemente (Prozessdokumentationen, Kennzahlen, Zielwerte, Verbesserungsaktivitäten) entfalten erst dadurch Potential, dass sie von den Führungskräften der Klinik mit unternehmensrelevanten Inhalten gefüllt bzw. mit diesen verknüpft werden. Entscheidend dabei ist es, ob es den Führungskräften gelingt, die für den Unternehmenserfolg relevanten Stellgrößen in das QM-System zu integrieren und die Parallelwelten von Klinik- Management und Qualitäts-Management vollständig aufzulösen. Entwicklungskosten werden sich amortisieren, wenn Klinikleitung und Klinikträger nachhaltig hinter den definierten Zielen und etablierten Strukturen stehen und diese mit allen Beteiligten konsequent weiterentwickeln. 30

31 4. Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einer Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik Rudolf Bachmeier Vorstellung der Fachklinik Furth im Wald Die Fachklinik Furth im Wald ist ein Therapiezentrum für Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik. Sie bietet seit 1977 ein umfangreiches Behandlungsangebot für alkoholund/oder medikamentenabhängige Frauen und Männer im Rahmen ihres stationären Entwöhnungsprogramms wurde das Angebot um die Abteilung Psychosomatik erweitert. Hier werden Personen behandelt, die an sogenannten Doppeldiagnosen leiden, das heißt, Patienten mit einer psychischen Störung (psychosomatische Störung, Neurose, Persönlichkeitsstörung) bei gleichzeitiger, meist sekundär entstandener, Abhängigkeit oder schädlichem Gebrauch von Suchtmitteln. Die Klinik verfügt derzeit über insgesamt 249 Therapieplätze. Die Fachklinik Furth im Wald ist Mitglied im Fachverband Sucht e.v. (FVS) und in der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED). Träger der Fachklinik Furth im Wald ist die AKG Dr. S. Zwick GmbH & Co. KG. Damit ist die Fachklinik Furth im Wald Teil einer Unternehmensgruppe, die mehrere Kliniken aus dem Bereich Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik betreibt. Einführung des Qualitätsmanagementsystems in der Fachklinik Furth im Wald Im Jahr 2001 wurde beschlossen, in den Reha-Kliniken der AKG-Klinikgruppe ein Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001 und DEGEMED aufzubauen. Zur Einführung des Systems wurde auf die Hilfe eines externen Beraters zurückgegriffen. Primäre Aufgaben des externen Beraters waren hierbei: Coaching des gesamten Projektes u.a. mit Aufstellung eines Zeitplans Beratung der Klinikleitung, des Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) und des Qualitätsmanagement-Teams (QM-Team) Leitung und Durchführung des ersten Prozessworkshops Beratung bei der Erstellung der Prozesslandschaft Beratung bei der Erstellung des QM-Handbuches. Für den Aufbau des Qualitätsmanagementsystems in der Fachklinik Furth im Wald wurden zunächst die Führungskräfte der Klinik geschult (Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe). Im weiteren Verlauf wurde durch die Klinikleitung ein QMB bestellt, der mit einer halben 31

32 Vollstelle für diese Tätigkeit freigestellt ist. Eine der Hauptaufgaben des QMB besteht in der zentralen Lenkung und Steuerung des Qualitätsmanagements (QM). Zudem berät der QMB in allen Fragen zum Qualitätsmanagement. Er ist Ansprechpartner für interne und externe Auditoren, ist für die Erstellung und Pflege des QM-Handbuches zuständig, bereitet die Managementbewertung (Management Review) vor und ist für die Erstellung des Qualitätsberichtes und des Qualitätsplanungsberichtes zuständig. Zur Unterstützung des QMB wurde ein QM-Team gebildet, das sich in periodischen Abständen mit dem QMB zu Teamsitzungen trifft. Aufgabe des QM-Teams ist es, die verschiedenen Bereiche der Fachklinik Furth im Wald für den kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu repräsentieren, den QMB in seiner Arbeit zu unterstützen und Multiplikatoren-Aufgaben zwischen Klinikleitung, QMB und den einzelnen Mitarbeitern der Fachklinik Furth im Wald zu übernehmen. Die Mitglieder des QM-Teams übernehmen Patenschaften für Entwicklungsaktivitäten in verschiedenen Prozessen. Zur Information der Mitarbeiter über die Einführung des Qualitätsmanagementsystems wurde eine sogenannte Kickoff - Veranstaltung durchgeführt, bei der über die Einführung des Qualitätsmanagementsystems informiert wurde und Grundlagen von Qualitätsmanagement erklärt wurden. Aufbau des Qualitätsmanagementsystems Zu den Hauptaufgaben beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems gehört die Erstellung eines QM-Handbuchs, in dem alle Tätigkeitsfelder der Klinik sowie Aufbau- und Ablauforganisation beschrieben werden. Das QM-Handbuch besteht aus einem allgemeinen Teil, mit den Abschnitten Verantwortung der Leitung (Vorstellung der Fachklinik Furth im Wald, Management, medizinisch/therapeutisches Konzept und Qualitätsmanagement), Management der Mittel (Personal, räumliche und sachliche Ausstattung, Information und Kommunikation und Finanzen) Realisation der Dienstleistung (Planung der Prozesse, Realisation der Prozesse, Prozesscontrolling) Ergebnisse, Analyse und Verbessung (Grundsätze, Zufriedenheit der Interessenspartner, Analyse und Controlling von Prozessen, Lenkung von Fehlern, Beschwerde- Management, Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen) Qualitätsmanagementsystem (Grundlage, Geltungsbereich, Dokumentation, Audits, Kontinuierliches Prozesscontrolling, Managementbewertung) 32

33 sowie aus einem speziellen Teil mit Verfahrensanweisungen, in denen Prozesse beschrieben und die jeweiligen Zuständigkeiten dokumentiert sind. Ein weiterer Schritt bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist die Durchführung von Prozessworkshops. In diesen Prozessworkshops werden einzelne Prozesse, wie z.b. die Erstellung eines Entlassungsberichtes in der Klinik, analysiert, dokumentiert und Prozessbzw. Qualitätsparameter definiert. Im internen Audit überprüft die Organisation ihr eigenes System, die Verfahrensanweisungen und deren Durchführung im Hinblick auf Nachweis und Übereinstimmung. Interne Audits liefern der Leitung Informationen über die Wirksamkeit und die Leistungsfähigkeit ihres Systems, ob ihre Ziele verfolgt werden oder nicht und welche Änderungen angeordnet werden sollten. Qualitätsmanagement-Bewertung (Management-Review): Mit der Qualitätsmanagement-Bewertung wird eine systematische, periodische (i. d. R. jährliche) Bewertung des Qualitätsmanagements hinsichtlich der Prozesse anhand der gemessenen Prozesskennzahlen, der durchgeführten Qualitätsprojekte, der Diskussion externer Bewertungen, wie z.b. Rückmeldung aus dem Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung, der Diskussion der internen Bewertung wie z.b. Ergebnisse der Patienten- oder Mitarbeiterbefragung sowie Ergebnisse der Basisdokumentation und der Katamneseuntersuchung durchgeführt. Umsetzung in die Praxis Zur Einführung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagementsystems ist neben der aktiven Beteiligung der Klinikleitung die Integration aller Klinikmitarbeiter in das Qualitätsmanagementsystem besonders wichtig. Eine Möglichkeit, Mitarbeiter an das Thema Qualitätsmanagement heranzuführen, ist die bereits erwähnte Kickoff Veranstaltung, bei der die Mitarbeiter über die Einführung des Qualitätsmanagementsystems und die angestrebte Zertifizierung informiert werden. Zudem kann diese Veranstaltung bereits als erste QM-Schulung für Mitarbeiter benutzt werden, indem die Grundlagen von QM dargestellt werden. 33

34 In der Fachklinik Furth im Wald wurde zu dieser Kickoff Veranstaltung ein Qualitätsmanagementbeauftragter eines bereits zertifizierten Unternehmens aus dem Bereich der Industrie eingeladen, um einen Erfahrungsbericht über die Einführung eines solchen Qualitätsmanagementsystems zu geben und Fragen im Zusammenhang mit Qualitätsmanagement und dessen Einführung zu beantworten. Um den Mitarbeitern die Möglichkeit der Rückmeldung zu geben, wurde eine sogenannte Klagemauer eingerichtet, auf der Nachrichten und Memos angeheftet werden konnten. Die Erstellung und regelmäßige Versendung (in Papierform oder als elektronische Post) eines QM-Newsletters, in dem Informationen zum Stand der Einführung des Qualitätsmanagementsystems gegeben werden, fördern zusätzlich das Interesse der Mitarbeiter an Qualitätsmanagement. Als sinnvoll hat es sich auch erwiesen, im QM-Newsletter einzelne Qualitätsorgane mit Namen und Aufgaben vorzustellen, wie z.b. das QM-Team, Beauftragte oder Prozessverantwortliche. Auch ist es wichtig, Ansprechpartner für Rückfragen bzw. bei Problemen zu nennen, Qualitätsmanagement zu erklären oder auch allgemeine Themen zum Qualitätsmanagement zu behandeln. Bei der Analyse einzelner Prozessabläufe wird aufgrund der gemischten Zusammensetzung der Workshop-Teilnehmer die fachübergreifende Kommunikation gefördert. Der einzelne Mitarbeiter hat in den Workshops die Möglichkeit, den Kollegen in der Klinik, aber auch der Klinikleitung, seine Arbeit darzustellen und mit den anderen Workshopteilnehmern intensiv zu diskutieren. Diese fruchtbaren Diskussionen erhöhen enorm das Interesse am Thema Qualitätsmanagement der an den Workshops beteiligten Mitarbeiter. Jedoch besteht hierbei auch das Problem, dass sich nur ein kleiner Teil der Belegschaft aktiv an den Workshops beteiligen kann. Nach Erstellung der Prozessdokumentation und deren Versand an alle Mitarbeiter mit der Bitte um Rückmeldung zeigt sich, dass Korrekturvorschläge meist nur von den am Prozessworkshop beteiligten Mitarbeitern kommen und nur selten von den anderen Mitarbeitern. Bei der Prozessanalyse bereitet es meist bereits in den Workshops erhebliche Schwierigkeiten, zu einem bestimmten Prozess Kennzahlen zu definieren, die zum einen recht einfach, d.h. ohne viel zusätzlichen Aufwand zu erheben sind, und außerdem diesen Prozess am effektivsten messen. Sind Prozesskennzahlen vorhanden, muss die Klinikleitung lernen, diese Kennzahlen in ihr vorhandenes Managementsystem zu integrieren und mit diesen Zahlen zu arbeiten und zu steuern. Eine weitere nicht unerhebliche Schwierigkeit, die während der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems auftreten kann, besteht darin, das Interesse und die Begeisterung für QM bei den Mitarbeitern hoch zu halten. So vergeht meist eine nicht unerhebliche Zeit zwischen 34

35 der Durchführung des letzten Prozessworkshops und der Erstzertifizierung. Desgleichen lässt üblicherweise das Interesse der Mitarbeiter für Qualitätsmanagement nach Abschluss einer erfolgreichen Zertifizierung nach. Auch gibt es Probleme, neue Mitarbeiter, die den Einführungsprozess von Qualitätsmanagement nicht mitgemacht haben, in das vorhandene Qualitätsmanagementsystem als aktive Teilnehmer zu integrieren. Hierbei bedarf es der motivierenden Fähigkeiten aller Qualitätsorgane (QMB, QM-Team, Beauftragte und Prozessverantwortliche), aber auch der Fachvorgesetzten und der Kollegen. Entgegenwirken kann man diesen Problemen und Schwierigkeiten mit einer möglichst breiten Streuung von Informationen zum Thema Qualitätsmanagement in der Klinik. Damit wird das Qualitätsmanagementsystem für jeden Mitarbeiter ständig präsent gemacht. In diesem Zusammenhang kann das klinikinterne Intranet gut und vielseitig verwendet werden. In der Fachklinik Furth im Wald ist z.b. das gesamte QM-Handbuch einschließlich aller Verfahrensanweisungen im Intranet einsehbar (durch Parameter im EDV-System wird jedoch ein Ausdruck des Handbuchs für den Benutzer unmöglich gemacht). Zudem können Informationen zum Qualitätsmanagementsystem, wie z.b. Auditberichte, Qualitätsberichte oder QM- Basisinformationen von allen Mitarbeitern im Intranet nachgelesen werden. Abbildung: Informationen zum Qualitätsmanagementsystem im Intranet der Fachklinik Furth im Wald 35

36 Die regelmäßige Durchführung eines Qualitätstages fördert zudem den Informationsaustausch zwischen Klinikleitung, Qualitätsorganen und Mitarbeitern. Die Klinikleitung erläutert hierbei den Stellenwert von Qualitätsmanagement in der Fachklinik. QMB, QM-Team und Beauftragte stellen kurz ihre Aufgaben dar. Wichtig ist, dass allen Beteiligten ein breiter Raum für Diskussionen und zum Meinungsaustausch gegeben wird. Weitere Mittel, um eine hohe Motivation der Mitarbeiter für Qualitätsmanagement zu halten bzw. sogar zu forcieren, bestehen darin, die Mitarbeiter in ihrem Bewusstsein zu stärken, dass ihre Arbeit im Qualitätsmanagementsystem abgebildet wird und auch vom Management der Klinik und den Kollegen geschätzt und benötigt wird. Zudem kann durch die Definition neuer Prozesse und die Durchführung neuer Workshops die fachübergreifende Kommunikation in der Klinik weiter gefördert werden. Damit geht Qualitätsmanagement immer mehr in die tägliche Arbeit ein und wird in der Klinik von allen Mitarbeitern gelebt. Die Einführung eines betrieblichen Vorschlagswesens kann neben Prozessoptimierung und Qualitätsverbesserungen zu einer Stärkung der Motivation und einer Erhöhung der Identifikation der Mitarbeiter mit der Klinik führen. Eine gemeinsame Feier aller Klinikmitarbeiter nach einer durchgeführten Erstzertifizierung oder nach einem Überprüfungs- oder Wiederholungsaudit unterstützt zudem das bleibende Interesse für das Thema Qualitätsmanagement in der Klinik. Fazit Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der Fachklinik Furth im Wald hat sich insgesamt gelohnt. Zum Aufbau und zur Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagementsystems ist zwar ein hoher personeller und finanzieller Aufwand nötig, zudem existiert zumindest in der Einführungszeit ein extrem hoher Dokumentationsaufwand, jedoch werden diese Nachteile durch die offensichtlichen Vorteile eines eingeführten Qualitätsmanagementsystems aufgehoben. Mithilfe des QM-Handbuchs und den dort dokumentierten Prozessen gelingt die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erheblich schneller. Angestoßen durch die Prozessworkshops wurde die fachübergreifende Kommunikation innerhalb der Klinik erheblich gefördert. Da Strukturen im Qualitätsmanagementsystem beschrieben werden, sind diese Strukturen transparent und damit auch rational veränderbar. Klare Strukturen, die Zuordnung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten erleichtern die Arbeit und verringern die Fehlerquote. 36

37 Die Einführung eines Fehlermanagements hat dafür gesorgt, dass Fehler anders wahrgenommen werden. Fehler werden nicht mehr als ein Versagen gesehen, sondern nach Analyse des Fehlers wird eine Strategie zur Fehlervermeidung oder zur Verbesserung gesucht. Ein aktives Fehler- und Beschwerdemanagement erhöht zudem die Zufriedenheit unserer Patienten, Beratungsstellen und Kostenträger. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems und die Zertifizierung wirkt also letztlich auch als Marketinginstrument, zeigt sie doch nach innen und außen, dass in der Klinik aktiv an der Verbesserung der Qualität gearbeitet wird. 37

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39 5. Qualitätsmanagement: von der Planung zu guten Ergebnissen (Thesen) Günther Knauer 1. Die gesetzliche Forderung zur Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen und die Einführung und Aufrechterhaltung eines internen Qualitätsmanagements wird von den Mitarbeitern in den Kliniken häufig als lästige Bürokratie angesehen, die vermeintlich von der eigentlichen Arbeit am Patienten abhält. Diese Ansicht ist dann nicht ganz von der Hand zu weisen, wenn Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement nur dazu dienen, Auflagen der Rehabilitationsträger zu erfüllen oder die gesetzlichen Forderungen zu erfüllen, um ein entsprechendes Siegel zu erhalten. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement müssen darauf abzielen, die wesentlichen Prozesse und Ergebnisse positiv zu verändern. 2. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sollen somit einer transparenten, systematischen Unternehmensplanung mit dem Ziel dienen, die medizinischen, aber auch die wirtschaftlichen Ergebnisse zu verbessern. Dazu ist es zunächst notwendig, dass jedes Unternehmen seine Unternehmensphilosophie in Form einer Qualitätspolitik definiert, die mittel- und langfristig angelegt ist. 3. Allgemeine Floskeln sind nicht hilfreich, vielmehr muss das Leitungsgremium in der Unternehmensstrategie konkrete Aussagen treffen - zu den Werten: z. B. Menschenwürde verpflichtet uns zu Ehrlichkeit, Verbindlichkeit und Transparenz, - zur Mission: z. B. Wir sind die Spezialisten für neurologische und orthopädische Rehabilitation, - zur Vision: z. B. Über die regionalen Grenzen hinaus bei Patienten, Akutkliniken und Leistungsträgern als erste Adresse für Rehabilitation anerkannte Klinik und - zur Strategie: z. B. Konsequente, wirtschaftliche Führung in allen Bereichen zum Erreichen eines positiven Wirtschaftsergebnisses. 4. Aus der Strategie ergeben sich strategische Ziele in verschiedenen Bereichen, z. B. Finanzen, Kunden, Prozesse, Mitarbeiter und Lernen/Entwicklung. Im Bereich Finanzen kann das strategische Ziel ein positives wirtschaftliches Gesamtergebnis sein, bei gleichzeitiger Stabilisierung der Gesamtkosten. 5. Um seine Ziele zu erreichen, muss das Unternehmen bei den Kunden, also den Leistungsträgern, Einweisern und Patienten, bekannt und gut angesehen sein. Deshalb können 39

40 als strategische Ziele im Bereich Kunden z. B. der Ausbau des Marketings und das Erreichen einer hohen Patienten-, Einweiser- und Leistungsträgerzufriedenheit definiert werden. 6. Wenn eine hohe Kundenzufriedenheit erreicht werden soll, müssen die internen Prozesse optimal organisiert werden. Als mögliche strategische Ziele im Bereich Prozesse kommt daher die Standardisierung von Abläufen in Betracht. Dazu gehören stringente Nachsorgekonzepte, die ständige Verbesserung der Arztbriefschreibung oder verbindliche Zielvereinbarungen mit dem Patienten auf der Grundlage der ICF. 7. Prozesse werden von den Mitarbeitern umgesetzt. Deshalb muss eine hohe Mitarbeiterorientierung und -kommunikation gegeben sein, damit die internen Prozesse nicht nur theoretisch gut laufen. Mögliche strategische Ziele im Bereich Mitarbeiter sind z. B. die eindeutige Positionierung und Stärkung des mittleren und oberen Managements, das Erreichen einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit und Angebote zur betrieblichen Gesundheitsförderung. 8. Eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit und -motivation ist nur dann zu erreichen, wenn das Personal gut informiert ist und bei Entscheidungen mit einbezogen wird. Zudem muss eine ständige Weiterqualifizierung möglich sein und gefördert werden. Wichtige Ziele im Themenbereich Lernen/Entwicklung sind deshalb eine hohe Mitarbeiterqualifikation und eine gezielte Fort- und Weiterbildung. 9. Um die strategischen Ziele umzusetzen, ist es erforderlich, in den einzelnen Bereichen zu den genannten Zielen konkrete Maßnahmen zu vereinbaren. So besteht eine konkrete Maßnahme im Bereich Finanzen mit dem Ziel des Erreichens eines positiven wirtschaftlichen Ergebnisses darin, den Wirtschaftsplan anhand eines Soll-Ist-Vergleiches festzulegen und monatlich zu überprüfen. Die Ergebnisse sollten regelmäßig im Leitungsgremium besprochen werden. 10. Im Bereich Kundenzufriedenheit ist die Organisation eines Beschwerdemanagements und die Teilnahme an Benchmarks als konkrete Maßnahmen anzusehen. 11. Es ist nicht ausreichend, strategische Ziele und konkrete Maßnahmen festzulegen. Vielmehr müssen bestimmte Kennzahlen mit Zielwerten definiert, im Unternehmen bekannt gemacht und regelmäßig überprüft werden. Dabei hat sich die Einführung von Balance- Score-Daten bewährt. Auch hier werden in den einzelnen Themenbereichen Finanzen, Kunden, Prozesse, Mitarbeiter, Innovation eindeutige, messbare Kennzahlen definiert und monatlich abgeglichen. 40

41 Abweichungen müssen bei allen Beteiligten zeitnah transparent gemacht und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden. 12. Fazit: Die formalen Anforderungen zu erfüllen und das Zertifikat an die Tür zu hängen, ist allein keine Garantie für die Qualität. Vielmehr muss die Führung eines Unternehmens klare Strategien entwickeln, Ziele und Maßnahmen definieren, über Kennzahlen und ständige Überprüfung das Erreichen der Ziele sicherstellen. Das lässt sich nur erreichen, wenn die Führung die Mitarbeiter mitnimmt, informiert und wertschätzt. 41

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43 6. Chancen von QM in einer Psychosomatischen Klinik ein Erfahrungsbericht Dr. Werner Geigges Ausgangssituation Psychosomatische Medizin ist wesentlich Beziehungsmedizin. Im Mittelpunkt steht der individuelle Patient mit seiner subjektiven Wirklichkeit. Therapie bedeutet Gestaltung eines Beziehungskontextes, in dem eine hilfreiche gemeinsame Wirklichkeit zwischen Patienten und Therapeuten entstehen kann bzw. salutogene Passungsprozesse gelingen. Kommunikationsprozesse stehen im Mittelpunkt des diagnostischen und therapeutischen Handelns. Qualitätsmanagementverfahren werden in diesem therapeutischen Kontext primär eher kritisch bewertet und schnell in Verbindung gebracht mit der drohenden Ausbreitung von Industrialisierungsprozessen in der Medizin und der eher negativen Auswirkung auf die Therapeuten-Patienten-Beziehung. Diese spezifische Ausgangssituation der stationären psychosomatischen Rehabilitation sollte berücksichtigt werden bei der Auswahl eines geeigneten Qualitätsmanagementverfahrens. In der Rehaklinik Glotterbad, einer psychosomatischen Fachklinik der RehaZentren Baden-Württemberg ggmbh, gelang mit der Entscheidung für das QMS Reha, einem QM-Verfahren, das zusammen mit Reha-Experten entwickelt worden war, eine gute Passung zwischen Behandlungskonzept der Klinik und den Grundideen dieses Qualitätsmanagement-Verfahrens: 1. Es gibt gesetzliche Vorgaben, die auch von Psychosomatischen Rehakliniken zu erfüllen sind (z. B. ISO-Normen) 2. QM als Aspekt der Selbstorganisation eines sozialen Systems: QM als Instrument vor allem der internen Steuerung 3. Kommunikationsprozesse stehen im Mittelpunkt eines erfolgreichen QM-Managements. Vor diesem Hintergrund konnten initiale Bedenken gegen die Einführung eines QM-Systems rasch entkräftet und relativ schnell eine hohe Mitarbeitermotivation für die zeitaufwändige Prozessbeschreibung erzielt werden. 43

44 Entwicklungschancen von QM für die psychosomatische Rehaklinik Während des Einführungsprozesses des QMS Reha wurde rasch deutlich, dass einerseits die in der psychosomatischen Fachklinik sehr gut entwickelte kommunikative Kompetenz der Mitarbeiter als entscheidende Ressource für die Prozessarbeit genutzt werden kann, dass andererseits im Hinblick auf notwendige Strukturaspekte und gesetzliche Vorgaben (z. B. Handbuch Technik, Dokumentation, Brandschutzanlagen, Einweisung Geräte, Gefahrstoffkataster) ein relativ hoher Bedarf an Nachrüstung für die QM Zertifizierung erwächst. Dieser tendenziellen Schieflage sollte bei der Einführung von QM frühzeitig Rechnung getragen werden. Kommunikative Kompetenz als wichtige Ressource für das QM In sechs wichtigen Dimensionen eines Qualitätsmanagements erwiesen sich die systematischen Modelle des QMS Reha in Verbindung mit der kommunikativen Kompetenz der Mitarbeiter als besondere Entwicklungschance: 1. Prozessbeschreibung Hier kam rasch ein intensiver, gemeinsamer Diskussionsprozess mit hoher Motivation der beteiligten Mitarbeiter in Gang. Bei fast allen Prozessen konnte gleichzeitig mit der Beschreibung der Abläufe eine Prozessoptimierung erreicht werden. Die klare Regelung von Prozessverantwortlichkeit stärkte wiederum den Strukturaspekt der Klinik. Besonders gewinnbringend erlebt wurden die Vereinheitlichung von zu benutzenden Dokumenten, die Festlegung neuer diagnostischer und therapeutischer Standards und das verbindliche Vorgehen bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter. 2. Die Kongruenz von Führungsgrundsätzen und Behandlungskonzept Das Salutogenesemodell von Antonovsky (Antonovsky 1997) mit seinen drei Aspekten Verstehbarkeit, Handlungsfähigkeit und Sinnhaftigkeit ist ein zentraler Aspekt des Therapiekonzeptes der Klinik. Salutogenese beschreibt dabei Kräfte, die dem Individuum helfen, Gesundheit zu entwickeln. Diese Kräfte fördern die Fähigkeit des Individuums, mit den Belastungen des Lebens erfolgreich, eben kreativ, umzugehen. Das Salutogenesemodell bietet gleichzeitig wichtige Ansätze für ein betriebliches Gesundheitsmanagement, aber auch für Führungsgrundsätze und die Wahrnehmung der Verantwortung der Klinikleitung: Der Aspekt Verstehbarkeit bedeutet für die Führungsverantwortung eine hohe Transparenz der strategischen Planungen und konkreten Entscheidungen, ein hohes Maß der Mitarbeiterbeteiligung an der Konzeptentwicklung sowie an Veränderungsprozessen. 44

45 Der Aspekt Handlungsfähigkeit bedeutet den permanenten Abgleich von StellenanforderunStellenanforderu gen mit Mitarbeiterkompetenzen und Mitarbeiterressourcen durch einen Prozess kontinuierlikontinuierl cher Fort- und Weiterbildung unter Nutzung persönlicher Ressourcen, Ressourcen, Interessen und EigenEige schaften. Grundsätze von Partizipation, konkreter Zielabsprachen und Selbstverantwortung sind dabei handlungsbestimmend. Sinnhaftigkeit berührt auch ethische Implikationen von Führungsverantwortung: Das Ziel einer möglichst umfassenden en Teilhabe und Autonomieförderung von Patienten als wesentliwesentl cher Therapieauftrag lässt sich glaubhaft nur realisieren, wenn der therapeutische Ethos der Mitarbeiter, persönliche Lebensziele und Bedürfnisse und eine ausgewogene Balance von Identitätserhalt und permanenten Veränderungsprozessen im therapeutischen Team BerückBerüc sichtigung finden und in Führungsgrundsätze einfließen. Unterstützt werden kann dieser ProPr zess durch eine gemeinsame zukünftige Leitbildentwicklung. Leitbilden Literatur: Aaron Antonovsky: vsky: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. ErweiterErweite te deutsche Ausgabe von A. Franke, Tübingen Systematik von Verbesserungsprojekten Die ie Ausgangsituation von Verbesserungsprojekten in der Klinik vor Einführung des QM war durch eine große Unübersichtlichkeit gekennzeichnet. Bedingt durch eine unsystematische Projektplanung und häufig fehlende klare Aufträge und Zielorientierung, verliefen in der VerVe gangenheit relativ viele Projekte im Sande. Am Beispiel des Verbesserungsprojektes Zuweiserzufriedenheit eiserzufriedenheit soll eine QM-gelenkte QM gelenkte Projektentwicklungssystematik aufgezeigt werden. Ausgangsüberlegung: Für die Festlegung der geeigneten Rehaklinik wird in Zukunft das Wunsch- und Wahlrecht der Patienten eine immer größere Bedeutung haben. Die StärSt kung dieser Patientenwunsch- und -wahlrechte ahlrechte bedeutet indirekt gleichzeitig auch eine StärStä 45

46 kung der Wunsch- und Wahlrechte der beratenden Haus- und Fachärzte. Dieser Aspekt der Zuweiserzufriedenheit spielt bisher in der externen Qualitätssicherung keine nennenswerte Rolle. Eine Analyse sukzessiver Antragsunterlagen über einen Zeitraum von sechs Wochen ergab für die Rehaklinik Glotterbad folgende IST-Analyse: In 55 % der Antragsunterlagen wurde bzgl. der gewünschten Rehaeinrichtung seitens der Zuweiser keine Empfehlung abgegeben, bei 32,5 % der Anträge die Rehaklinik Glotterbad dezidiert empfohlen und bei 12,5 % eine andere Klinik empfohlen. Um die Zuweiserzufriedenheit zu evaluieren und letztlich auch zu steigern, wurde im Rahmen eines Verbesserungsprojektes ein entsprechender Fragebogen zur Zuweiserzufriedenheit systematisch entwickelt. Befragung zur Zufriedenheit einweisender Ärzte mit der Behandlung in der Rehaklinik Glotterbad 46

47 Die 28 Fragen sind zum Teil im ja/nein-modus zu beantworten, geben jedoch auch die Möglichkeit zu freien Kommentaren und Stellungnahmen. Es wurden 150 Fragebogen an einweisende Ärzte verschickt. In einer ersten Phase kamen 32 und nach der ersten Erinnerung weitere 11, insgesamt 43 Fragebogen zurück. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 29 %. Da die Ergebnisse der rückgesendeten Fragebogen durchaus insgesamt als positiv zu werten sind, gehen wir davon aus, dass die nicht beantworteten Bogen keine generelle Kritik an unserer Arbeit darstellen, sondern dass der vorliegende Fragebogen eventuell zu umfangreich war und einen zu hohen Zeitaufwand für die Befragten dargestellt haben könnte. Zum großen Teil wurde unsere Klinik von den einweisenden Ärzten gezielt für ihre Patienten ausgesucht. Die Hälfte war über die Klinik ausreichend informiert. Ein großer Teil der Befragten wünschte keine weiteren behandlungsvorbereitenden Kontakte mit uns. Ca. die Hälfte der Befragten wünschte nach Abschluss der Behandlung eine Abstimmung über den weiteren Behandlungsverlauf des Patienten. Nahezu alle einweisenden Ärzte erfragten Rückmeldungen über die Behandlung bei ihren Patienten. Überwiegend zufrieden war man mit den Entlassungsbriefen, sehr zufrieden äußerte man sich über die Ergebnisse der Behandlung. Auch die sozialmedizinische Beurteilung und die empfohlenen Maßnahmen zu beruflicher Wiedereingliederung sowie unsere diesbezüglichen Prognosen wurden als hilfreich und zutreffend gewertet. Fast alle Befragten würden wieder Patienten in unsere Klinik zur Behandlung schicken und uns auch weiter empfehlen. Ein Drittel der Befragten zeigte sich an Fortbildungen unserer Klinik interessiert. Insgesamt sind die Ergebnisse für unsere Arbeit ermutigend und positiv zu werten. Der Fragebogen als Erfassungsinstrument ist zu überdenken, zu überarbeiten (zu kürzen) und eventuell durch andere Medien (evtl. ) zu ersetzen. Darüber hinaus ist zu überlegen, ob die Zuweiser-Beurteilung nicht in das offizielle Qualitätsmanagement der DRV übernommen werden sollte. 4. Die Systematik der Arbeit von Qualitätszirkeln Ausgangssituation war auch hier eine häufig fehlende klare Auftrags- und Zielorientierung sowie wenig definierte Schnittstelle zur Klinikleitung. NEU: Festgelegt wurden im Rahmen der QM-Einführung regelmäßig festgelegte Termine der Qualitätszirkelleiter mit der Klinikleitung zur engen Abstimmung von Aufträgen, Zielen und Konsequenzen. 5. Beschwerdemanagement Ausgangsituation war hier ein systematischer Umlauf des klinikeigenen Fragebogens bei Klinikleitung und Bereichsleitern. Als Optimierungspotential ergab sich durch die QM- 47

48 Einführung die ergänzende systematische quantitative und qualitative Auswertung dieses klinikeigenen Fragebogens zur Patientenzufriedenheit und Diskussion der Ergebnisse mit der Klinikleitung und in der internen Managementbewertung. Am Beispiel Beschwerden über das Klinikessen konnte erfolgreiches Beschwerdemanagement durch die Entwicklung eines eigenen Patientenfragebogens zur Zufriedenheit mit dem Essen entwickelt werden, zur Versachlichung der bis dahin kontroversen Diskussionen im Qualitätszirkel Ernährungsmedizin. Die Auswertung dieses Fragebogens ergab eine überwiegend hohe Patientenzufriedenheit mit dem Klinikessen und gleichzeitig Anregungen für Optimierungsbemühungen, die im Qualitätszirkel diskutiert und anschließend der Klinikleitung zur Entscheidung vorgelegt wurden. Ein anderes Beispiel für eine Systematisierung innerhalb eines Beschwerdemanagements ist die Entwicklung eines systematischen hausinternen Fragebogens zur Analyse frühzeitiger Abreisen von Patienten. Jede vorzeitige Abreise von Patienten wird anhand einer klinikeigenen Checkliste aufgearbeitet im Hinblick auf Behandlungskontext, Gründe für vorzeitige Abreise und betriebswirtschaftliche Konsequenzen. Die dadurch ermittelte neue QM-Kennzahl und die Auswertungsergebnisse der Checkliste werden im Rahmen der internen Managementbewertung analysiert und Konsequenzen erarbeitet. 6. Interne Managementbewertung Bei der Planung der internen Managementbewertung im QM-Einführungsprozess wurde ein sehr hohes Beteiligungsinteresse der Mitarbeiter konstatiert, auch als Ausdruck eines gelungenen Empowerment-Prozesses: Wir gestalten alle mit, sind gefragt und beteiligt!. Ziel der internen Managementbewertung ist letztlich die Stärkung der Autonomie der Institution und ihrer Mitarbeiter. Ziele werden nicht nur von außen im Rahmen der externen Qualitätssicherung an die Klinik herangetragen, sondern im Sinne der Selbstorganisation selbst erarbeitet. Ausgehend von der Struktur der Balanced Scorecard wurde ein umfangreicher Themenkatalog zur Vorbereitung der internen Managementbewertung erarbeitet und die entsprechenden Beiträge von den beteiligten Mitarbeitern vorbereitet. 48

49 Themenkatalog der internen Managementbewertung Stand QM-Prozess RKG Qualitätsdimensionen 1. 1 Finanzperspektive: Belegungsquoten (differenziert nach Kostenträger) Pflegesatz Zusatzeinnahmequellen Betriebswirtschaftliche Gesamtergebnisse 1. 2 Patientenperspektive: Ergebnisse der systematischen Patientenbefragungen der DRV Bund Ergebnisse der Auswertungen des klinikeigenen Patientenfragebogens zur Patientenzufriedenheit 2007 Patientenbeschwerdestatistik DRV Baden-Württemberg Hauseigene Statistik Kundenperspektive aus Sicht des Kostenträgers: E-Berichtslaufzeiten Ergebnisse des Peer-Review Verfahrens Positionspapier der DRV-Bund zur psychosomatischen Rehabilitation Spezielle Patientengruppen: Selbstzahler (geplantes Verbesserungsprojekt zur Verbesserung der Aufnahme, Abrechnungsmodalitäten, Unterbringungs- und Verpflegungsstandards) Polizeibeamte als neue Patientengruppe (spezielle Anforderungen) 1. 3 Prozessqualität: Konzeptentwicklung Strategien zur Sicherung der Nachhaltigkeit von Reha-Leistungen Stand der Verbesserungsprojekte Strukturperspektive: Rahmenempfehlung der DRV-Bund zum Ist-/Soll-Verhältnis im Personalschlüssel Psychosomatischer Rehakliniken im Vergleich zur aktuellen Strukturqualität der RKG Die Perspektive des Benchmarking BW KG Externe Qualitätssicherung gemäß gesetzlicher Bestimmungen: Datenschutz Arbeitsschutz, Sicherheit, Gefahrstoffe, Risikomanagement Hygiene Mitarbeiterperspektive: Bewertungsparameter: AU-Zeiten, Maß der Fluktuation Geplante Maßnahmen zu einer betrieblichen Gesundheitsförderung in der RKG Zwischenzeitlich konnte diese interne Managementbewertung erfolgreich abgeschlossen und entsprechende Strategieziele für das neue Jahr erarbeitet sowie entsprechende Projektgruppen initiiert werden. Zusammenfassung Aus der Einführung des QM in einer psychosomatischen Rehaklinik ergeben sich vielfache Entwicklungschancen. QM wird von den Mitarbeitern als Impuls für Selbstorganisationsprozesse und Empowerment erlebt und nicht ausschließlich auf die Erfordernisse der externen Qualitätssicherung bezogen. Eine besondere Chance bietet die Kongruenz von Behandlungskonzept und davon abgeleiteten Leitbildern sowie Führungsgrundsätzen. Durch eine systematische Projektplanung gelingt eine Ressourcenoptimierung. Die häufige Polarisierung zwischen dem Anspruch hoher diagnostischer und therapeutischer Standards und wirtschaftlichen 49

50 Überlegungen andererseits lässt sich durch eine professionelle Systematik und Moderation der internen Managementbewertung abbauen. Nach erfolgreicher Etablierung der notwendigen QM-Instrumente im Rahmen des Einführungsprozesses wird es für die Weiterentwicklung von großer Bedeutung sein, diese Kennzahlen und Instrumente konsequent mit strategischen Zielen zu verknüpfen. 50

51 Themenbereich: Ergebnisqualität 7. Der Qualitätsbericht in der Rehabilitation Katinka Mayerhofer Der Qualitätsbericht ist ein systematisch erstellter Bericht, der der interessierten Öffentlichkeit in regelmäßigen Zeitabständen repräsentative und valide Daten zur Qualität der erbrachten Dienstleistung in verständlicher Form zur Verfügung stellt (Schrappe 2003; Hervorh. d. V.). Diese Definition verdeutlicht die wichtigsten Attribute eines Qualitätsberichtes: Systematisch, regelmäßig, repräsentativ, valide, verständlich. Doch zunächst zum Konzept eines Qualitätsberichtes im Gesundheitswesen: Wenngleich die Inhalte von Qualitätsberichten nicht festgelegt sind, bestehen diese im Allgemeinen aus Datenteilen und Berichtsteilen. Der Datenteil enthält ausgewählte Informationen über die in einer Klinik erhobenen Patientendaten und erstellten Statistiken. Die Informationen beziehen sich u.a. auf Diagnosen, erbrachte Leistungen, Hauptkostenträger und patientenbezogene Daten wie Alter oder Geschlecht. Der Berichtsteil enthält u.a. Informationen über die Klinik, Behandlungsschwerpunkte, Therapiekonzepte und die Qualifikation des Personals (s.u.). Die im Qualitätsbericht enthaltenen Informationen sollen für einen festgelegten Empfängerkreis über einen definierten Zeitraum Auskunft über qualitätsrelevante Aspekte einer Einrichtung geben. Welche Gründe gibt es für die Erarbeitung eines Qualitätsberichtes? Rehakliniken sind bereits mit dem Sozialgesetzbuch IX verpflichtet worden, ein Qualitätsmanagement durchzuführen und ständig weiterzuentwickeln. Mit Einführung der Zertifizierungspflicht durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG von 2007) ist das Qualitätsmanagement auch Bestandteil von Zertifizierungsverfahren. Qualitätsberichte von Rehakliniken sind zwar nicht gesetzlich vorgeschrieben, sie sind aber Teil eines modernen Qualitätsmanagements. Sie sollen nicht nur für Entscheidungen in der eigenen Einrichtung und deren Mitarbeiter (auch Arbeitssuchende) eine Grundlage bilden, sondern ebenso Informationen und Entscheidungshilfen bieten für Versicherte, deren Angehörige, für Kostenträger oder für vor- und weiterbehandelnde Ärzte. Auch für Fachverbände, Fachgesellschaften oder Verbraucher- und Patientenverbände können Qualitätsberichte wichtige Informationen enthalten. Qualitätsberichte haben also in der Regel mehrere Adressaten. 51

52 Daraus folgt ein wichtiger Punkt: Der Bericht muss in einer für Alle verständlichen Sprache geschrieben sein! Das gilt besonders für die Patienten und ihre Angehörigen. Vor diesem Hintergrund besteht ein zentrales Ziel des Qualitätsberichtes in der Transparenz nach innen und außen. Vor allem sollen erbrachte Leistungen sichtbar und vergleichbar gemacht werden. Dazu gehört auch, die Behandlungsergebnisse zu dokumentieren und offen zu legen. Wenn alle Rehakliniken einen Qualitätsbericht erstellen, erhöhen sich der Transparenzdruck und damit der Wettbewerb um eine gute Qualität der medizinischpflegerischen Versorgung. 3. Ziele der Erstellung eines Qualitätsberichtes Transparenzziele erbrachte Leistungen sichtbar und vergleichbar machen Behandlungsergebnisse dokumentieren und offen legen Wettbewerb Transparenzdruck bei den Krankenhäusern Wettbewerb um eine gute Qualität der medizinisch-pflegerischen Versorgung Patientensteuerung über Kosten und Qualität Kostenkontrolle Marketing der Leistungsanbieter Katinka Mayerhofer Qualitätsmanagement-Beauftragte Da Qualitätsberichte für die Rehakliniken noch nicht gesetzlich verpflichtend sind, gibt es auch keine Vorgaben für eine einheitliche Strukturierung oder für die Angabe von Inhalten. Somit bestehen viele Möglichkeiten, Qualitätsberichte zu verfassen. Dennoch sollte ein Qualitätsbericht eine bestimmte Struktur aufweisen: den standardisierten Basisteil und den individuellen Systemteil. Der Basisteil beinhaltet die Strukturen des Hauses, die Darstellung der Fachabteilungen, Behandlungsformen, Therapiekonzepte oder auch der Qualifikation des Personals. Im individuellen Systemteil sollte das Qualitätsmanagement der Einrichtung genauer vorgestellt werden. Dazu gehören beispielsweise das Leitbild der Einrichtung, Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch die Träger sowie Maßnahmen der internen Qualitätssicherung der Einrichtung. Von Interesse sind auch Angaben zu Forschungsprojekten, die in der Einrichtung durchgeführt werden oder an der sie beteiligt ist. 52

53 4. Inhalte des Qualitätsberichts BASISTEIL (standardisiert) Strukturen (Haus) Betten, Fachabteilungen Leistungen Behandlungsformen, Therapiekonzepte Qualität Qualifikation Personal SYSTEMTEIL (individuell) Qualitätsmanagement Qualitätssicherung extern, intern Politik, Projekte, Forschung Grundsätzlich gilt: Jedes Haus kann freiwillig mehr Informationen liefern! Katinka Mayerhofer Qualitätsmanagement-Beauftragte Die Verbreitung des Qualitätsberichtes kann über das Internet (Homepage, Gesundheitsplattformen etc.) geschehen, aber auch als gedruckte Papierversion gezielt verteilt werden. Bei der Veröffentlichung im Internet sollte beachtet werden, dass der Qualitätsbericht nicht nur als PDF-Datei, sondern auch im XML-Format dargestellt wird, für den Fall, das kein Acrobat Reader zum Lesen einer PDF-Datei auf dem PC des Besuchers der Homepage installiert ist. Wichtig ist ferner, dass Hyperlinks so gestaltet werden, dass sie auch bei einem Ausdruck sichtbar sind. Ein Diskussionspunkt wird weiterhin der Zeitpunkt der Veröffentlichung bzw. die Häufigkeit der Veröffentlichung sein. Ungeachtet der Erscheinungsweise des Qualitätsberichtes, jährlich, zweijährlich oder in einem anderen Zeitabstand, sollte dieser immer so aktuell wie möglich sein. Das bedeutet, dass der Bericht unmittelbar nach Beendigung des Berichtszeitraumes veröffentlicht werden sollte. Da Qualitätsberichte sich auch auf Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch die Träger beziehen, können diese durch eine zeitnahe Rückmeldung der Ergebnisse an die Kliniken deren Berichte maßgeblich unterstützen und deren Aussagefähigkeit erhöhen. Wer etwas von sich gibt, gibt etwas von sich. Dieser Spruch des Kommunikationswissenschaftlers Paul Watzlawick spricht deutlich das Risiko eines Qualitätsberichtes an: Transparenz birgt Chance UND Risiko. Eine Chance liegt darin, dass eine Einrichtung ihre Mitarbeiter motivieren und mit ihren Leistungen nach außen überzeugen kann. Zu den Risiken kann der Umgang mit dem Bericht in der Einrichtung gehören, wenn seine Funktion nicht sichtbar wird: Viel Arbeit für Nichts, wenn der Qualitätsbericht geschrieben wird und im Schrank verschwindet, also keine Konsequenzen hat. 53

54 Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Veröffentlichung von Leistungs- und Strukturdaten in tabellarischer und standardisierter Darstellung Vergleiche über Entwicklungen ermöglicht. Im Einzelnen können veröffentlichte Qualitätsberichte: Informations- und Entscheidungshilfen für den Patienten im Vorfeld einer Rehabilitation bieten, Orientierungshilfen für Vertragsärzte und Kostenträger bei der Auswahl bzw. Belegung von Einrichtungen darstellen, Rehakliniken die Gelegenheit geben, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität transparent nach außen hin darstellen, Vergleiche mit anderen, vergleichbarer Einrichtungen ermöglichen, sofern diese ebenfalls Berichte zur Verfügung stellen, den Stellenwert des Qualitätsmanagements von Rehakliniken aufwerten. Der Umgang mit einem Qualitätsbericht lässt sich in zwei Kategorien einteilen: Der Das-ist-zu-viel-Typ : Er versteckt sich dahinter, dass der Qualitätsbericht in der Rehabilitation noch nicht verpflichtend ist und verzichtet darauf. Der Ich-zeig-Euch-alles-Typ ist stolz auf seine Leistungen, macht noch freiwillige Ergänzungen, gibt das Personal in Vollkräften und Köpfen an und vollzieht eine schlagwortbezogene Aufbereitung des Systemteils. Er hat es begriffen: Transparenz schafft Vertrauen! Anlage: Gliederung des Qualitätsberichtes 2008 der Klinik Münsterland A A 1 A 2 A 2.1 A 2.2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 7.1 A 7.2 A 7.3 A 7.4 Struktur- und Leistungsdaten Allgemeine Klinikmerkmal Indikationsspektrum und Rehabilitationsformen Indikationen Rehabilitationsformen Rehabilitationsziele Räumliche Ausstattung Personalstruktur und Qualifikation Kostenträger und Einzugsgebiete Leistungsdaten Durchgeführte Leistungsdaten und Verweildauer Diagnosespektrum Soziographische Merkmale KTL-Dokumentation der Leistungen 54

55 B B 1 B 2 B 2.1 B 2.2 B 3 B 3.1 B 3.2 B 3.3 B 3.4 B 3.5 B 3.6 B 3.7 B 3.8 B 3.9 B 3.10 Therapiekonzept und Rehabilitationsabläufe Behandlungskonzept Rehabilitationsabläufe Planung Medizinische Behandlung Vorstellung der Abteilungen Psychologie Ergotherapie Sporttherapie Physikalische Therapie Pflege Sozial- und Rehaberatung Gesundheitstraining Ernährungsberatung Physiotherapie Diagnostik C C 1 C 1.1 C 1.2 C 1.3 C 1.4 C 1.5 C 2 C 2.1 C 2.2 C 3 C 3.1 C 3.2 Aktivitäten zur Qualitätssicherung Qualitätsmanagement Die Qualitätsmanagementbeauftragte Das QM-Team Das Zertifizierungsverfahren Fehler- und Beschwerdemanagement Fort- und Weiterbildung Externe Qualitätssicherung Peer-Review-Verfahren Externe Patientenbefragung Interne Qualitätssicherung Befragung zur Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Kooperationen der Klinik Münsterland Forschungsarbeiten im Jahr

56 56

57 8. Standard-Kennzahlen in Reha-Einrichtungen als Grundlage für ein unabhängiges Benchmarking Dr. Markus Leisse Dr. Andreas Koch Vorbemerkungen Die Erhebung und Analyse von Kennzahlen ist ein wesentliches Element für die Realisierung eines umfassenden Qualitätsmanagement-Systems, denn Kennzahlen stellen die Grundlage für die Bewertung von Qualität überhaupt dar. Die DGQ definiert 1992: Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, bestehende Forderungen zu erfüllen. Entscheidend ist dabei, die Qualitätsforderungen eindeutig zu definieren. Erst dann kann die tatsächlich vorhandene Qualität gemessen und beurteilt werden. Während Qualität im alltäglichen Sprachgebrauch eine positive Eigenschaft einer Einheit (Produkt oder Dienstleistung) beschreibt, müssen im professionellen Kontext zunächst die Anforderungen klar definiert sein, damit die Qualität gemessen werden kann. Diese Anforderungen können in drei Formen definiert werden: Als Ober- bzw. Untergrenze einer Messzahl, die nicht über- bzw. unterschritten werden soll (bspw. Mindest-Sollbelegung einer Klinik kumuliert im Kalenderjahr). Als Zeitreihe von Kennzahlen aus verschiedenen Beobachtungsperioden (bspw. Entwicklung eines Patientenzufriedenheits-Index aus einer schriftlichen Befragung über mehrere Quartale). Als Vergleichswert zwischen Organisationseinheiten oder Kliniken (bspw. durchschnittliche Anzahl der Patientinnen/Patienten in einer Therapiegruppe). Vor dem Hintergrund dieser allgemeinen Qualitätsdefinition ist allerdings zu berücksichtigen, dass es für Sozial- und Gesundheits-Dienstleistungen im Allgemeinen und für die medizinische Rehabilitation im Besonderen eine grundsätzliche Bewertungsproblematik im Zusammenhang mit der Erhebung und Analyse von Kennzahlen gibt. Im Gegensatz zu industriellen Produktionsprozessen lässt sich in der Reha die Leistungserbringung nur in geringem Maße normieren. Trotz aller Bemühungen um eine evidenzbasierte und leitlinienorientierte Behandlung muss, vor dem Hintergrund der vom SGB IX geforderten Teilhabeorientierung, jede Reha-Maßnahme auf die individuellen Beeinträchtigungen und Ressourcen des Rehabilitanden eingehen. Folglich sind alle Bewertungen und Erfolgsmessungen immer im Kontext der jeweiligen persönlichen oder einrichtungsspezifischen Rahmenbedingungen zu interpretieren, 57

58 bspw. muss bei Einrichtungsvergleichen immer auch die Rehabilitandenstruktur der Einrichtung im Sinne einer Risikoadjustierung berücksichtigt werden. Ein weiteres Bewertungsproblem ergibt sich aus der Tatsache, dass i.d.r. kein direkter kausaler und zeitlicher Zusammenhang allein zwischen der Reha-Maßnahme und dem Behandlungsergebnis eindeutig festgestellt werden kann, sondern die Leistungserbringung einer Rehaklinik erfolgt im Netzwerk eines Versorgungssystems mit vor- und nachgelagerten ambulanten und stationären Kooperationspartnern (Akutversorgung und Rehabilitation) oder mit der Betreuung in Selbsthilfegruppen, und Verlauf bzw. Ergebnis einer Behandlung hängen immer auch von der Mitwirkung des Leistungsempfängers ab. Daher muss schon bei der Festlegung von Reha-Zielen eine intensive und individuelle Abstimmung mit dem Rehabilitanden erfolgen. An dieser Stelle können sich aber durchaus widerstreitende Interessen ergeben zwischen: a) dem Patientenwunsch, b) den Anforderungen des Reha-Leistungsträgers und c) der fachlichen Einschätzung der Rehaklinik. Besonders schwierig wird die Abstimmung dieser unterschiedlichen Interessenlagen, wenn eine Reha-Maßnahme im Zusammenhang mit einem Rentenbegehren des Versicherten durchgeführt wird; in diesem Fall sind die Zielsetzungen des Rehabilitanden und des Leistungsträgers kaum zusammen zu bringen (problematisches Spannungsfeld des Leistungserbringer zwischen seiner Funktion als Therapeut und der als Gutachter). Vor dem Hintergrund der geschilderten Bewertungsproblematik wird eine Grundtatsache für die Bewertung von Qualität in der medizinischen Rehabilitation deutlich: Aus Sicht der Leistungserbringer (Rehakliniken) ist stets eine duale Kundenstruktur zu berücksichtigen, denn sowohl der Leistungsempfänger (Patientin, Patient) als auch der Leistungsträger (DRV, GKV etc.) formulieren möglicherweise unterschiedliche oder gar gegensätzliche Anforderungen und Wünsche. Kennzahlen-Systematik Die beschriebene Bewertungsproblematik soll aber keineswegs dazu führen, in der medizinischen Rehabilitation auf jede Form von Qualitätsmessung oder Ergebnisbewertung zu verzichten. Es muss lediglich bei der Definition von geeigneten Kennzahlen der Komplexität der Gesamtsituation bei der Leistungserbringung Rechnung getragen werden. Daher sollte die Qualität der Leistungserbringung nicht an einer einzigen zentralen Kennzahl (wie Belegung, wirtschaftlicher Erfolg oder sozialmedizinischer Verlauf nach der Maßnahme) festgemacht werden, sondern es sollte ein ausgewogenes Modell mehrerer unterschiedlicher Kennzahlen mit nachfolgender Bewertung zur Einschätzung der Qualität herangezogen werden. Als Grundlage bietet sich hier das Konzept der Balanced Score Card an, das als Management- und Führungs-Instrument eine ausgezeichnete Grundlage für die Vereinbarung von Zielen in un- 58

59 terschiedlichen (nicht nur finanziellen) Dimensionen und Perspektiven bietet. Die vorgeschlagene Kennzahlen-Systematik ist in der folgenden Abbildung im Überblick dargestellt: Mitarbeiter-Perspektive Gesellschafts-Perspektive Finanz-Perspektive Kunden-Perspektive (Patienten) Kunden-Perspektive (Leistungsträger) Prozess-Perspektive Struktur-Perspektive Innovations-Perspektive Die Entwicklung der Kennzahlen-Systematik stellt eine Erweiterung der klassischen Dimensionen Struktur-/Prozess-/Ergebnis-Qualität dar und erfolgte in Anlehnung an die Perspektiven zur Prozess- und Ergebnisqualität, die im QM-Modell QMS-Reha der DRV Bund definiert werden. Bei der Ausgestaltung wurde die dynamische Komponente des PDCA- Zyklus (Innovations-Perspektive) integriert. Grundlage für einzelne Perspektiven waren Elemente aus den QM-Modellen ISO 9001 (Kunden-Perspektive) und EFQM (Perspektiven Mitarbeiter, Finanzen und Gesellschaft). Es wurde außerdem darauf Wert gelegt, dass die Kennzahlen aus den QS-Programmen der Leistungsträger in die Systematik integriert werden können. Bei der Erhebung und Analyse der Kennzahlen, die in die vorgestellte Systematik eingeordnet werden, sind verschiedene methodische Aspekte zu berücksichtigen. Grundsätzlich können zwei Arten von Kennzahlen unterschieden werden: harte Faktoren = konkret messbare Bewertungsparameter (bspw. Laufzeit E-Berichte) weiche Faktoren = qualitativ beschreibbare Qualitätsindikatoren (bspw. Aktualität Therapiekonzept). Bei der Erhebung der erforderlichen Daten sollte stets das Verhältnis von Erhebungsaufwand und Erkenntnisnutzen beachtet werden. Daher muss die überwiegende Erhebung regelmäßig 59

60 aus der Routinedokumentation einer Klinik erfolgen (bspw. Buchhaltung, Patientendokumentation oder Standard-Befragung zur Patientenzufriedenheit), denn so entsteht kein zusätzlicher Erfassungsaufwand. Nur bei speziellem Analysebedarf sollte eine gesonderte Erfassung mit Hilfe geeigneter Instrumente erfolgen (bspw. mündliche oder schriftliche Befragungen). So könnte bei der Veränderung des Zuweiserverhaltens (Identifikation über die regelmäßige Erstellung einer Zuweiserstatistik) die Analyse konkreter Ursachen und damit auch der entsprechenden Verbesserungspotentiale über eine gesonderte, einmalige Zuweiserbefragung erfolgen. Bei der Einführung von Kennzahlen zur Leistungsmessung und Leistungsbewertung ist neben der möglicherweise zwingenden Einbindung der Personalvertretung grundsätzlich das Gebot der Partizipation zu beachten. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sollten schon bei der Auswahl der geeigneten Kennzahlen sowie bei der Planung des Vorgehens zur Erhebung und Auswertung einbezogen werden. So kann ihre fachliche Expertise genutzt werden, denn es dürfen keine Kennzahlen definiert werden, die eigentlich etwas anderes messen, als sie messen sollen, und es könnten unabhängig von der Sinnhaftigkeit der Kennzahlen bei der Konfrontation mit im geheimen erhobenen Daten Widerstände entstehen, die eine gemeinsame Weiterentwicklung blockierten. Es darf auch keine Kennzahl der Kennzahl allein wegen erhoben worden, es muss vielmehr dahinter immer ein Steuerungswille und eine Steuerungsmöglichkeit stehen. Im Folgenden werden die (aus Sicht der Autoren) relevanten Kennzahlen einer Rehaklinik den einzelnen Perspektiven der Systematik zugeordnet. Die sog. harten Faktoren, also die konkret messbaren Bewertungsparameter, sind dabei grau hinterlegt. Die umfassende Systematik ist als Vorschlag zu verstehen, aus dem eine Klinik bei der Entwicklung eines spezifischen Sets auswählen kann und soll. 60

61 Kunden-Perspektive (Patienten) Kennzahl Rehabilitanden-Struktur Patienten-Zufriedenheit Patienten-Zufriedenheit Patienten-Zufriedenheit Behandlungs-Ergebnis Behandlungs-Ergebnis Behandlungs-Ergebnis Behandlungs-Verlauf Beschreibung Alter, Geschlecht, Fallgruppen, Erwerbsstatus, Komorbiditäts-Score (z.b. CIRS) Befragungen (intern = Einrichtung oder extern = Leistungsträger), insbesondere Zufriedenheitsindex und Rücklaufquote Weitere Feedback-Instrumente (Fokusgruppen, Abschlussgespräche) Beschwerdestatistik (intern = Einrichtung oder extern = Leistungsträger) objektiv Assessment-Instrumente (z.b. FIM oder Barthel-Index) oder Status der Erwerbsfähigkeit, Erhebung zu Beginn und am Ende der Behandlung subjektiv (Wie viele Patienten erreichen die zuvor mit ihnen abgestimmten Ziele?) Katamnese-Erhebung (in der Suchtbehandlung: Befragung zur Abstinenz und zur Lebenssituation bspw. ein Jahr nach Behandlungsende) Abbruchquoten Nicht-Antritts- und Rückfallquoten (in der Suchtbehandlung) 61

62 Kunden-Perspektive (Leistungsträger) Kennzahl Therapiekonzept Antrittslaufzeit Laufzeit Entlassungs- Berichte Qualität Entlassungs- Berichte Leistungsmengen Visitationen Re-Integration Beschreibung Aktualität (State-of-the-Art), ICF-Basierung, Teilhabe-Orientierung Wartezeit (insbesondere bei Eilfällen), Zeit von der Aufnahme im Krankenhaus bis zur Aufnahme in der Rehaklinik Vorgabe: 14 Kalendertage nach Entlassung Eingang beim Leistungsträger Bewertung im Rahmen des Peer Review Verfahrens (mittels eines Index bzw. Score über alle Items ließe sich hieraus auch ein harter Faktor konstruieren) KTL-Statistik und Therapiemodule im Rahmen der Reha- Prozessleitlinien Vor-Ort-Bewertung der Rehaklinik und kollegialer Dialog zur Weiterentwicklung Weitervermittlung der Patienten, Folgemaßnahmen, Wiedereingliederung in das Erwerbsleben, Sozialmedizinischer Verlauf nach der Reha, Beitragszahlung Mitarbeiter-Perspektive Kennzahl Personalausstattung (quantitativ) Personalausstattung (qualitativ) Mitarbeiter- Zufriedenheit Mitarbeiter- Zufriedenheit Mitarbeiter- Zufriedenheit Personalentwicklung Personalentwicklung Beschreibung Stellenplan und Besetzung, Quote Patienten pro Therapiegruppe oder Mitarbeiter pro Patient, Überstunden erforderliche und vorhandene Qualifikationen Befragungen und Mitarbeitergespräche AU-Zeiten und Fluktuation Maßnahmen zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf, Maßnahmen zur betrieblichen Wiedereingliederung interne bzw. externe Fort- und Weiterbildung (Veranstaltungen, Zahl der teilnehmenden Mitarbeiter, Bildungstage pro Jahr und Mitarbeiter) Individuelle Entwicklungsplanungen 62

63 Gesellschafts-Perspektive Kennzahl Umwelt und Ressourcen Umwelt und Ressourcen Gesellschaftliches Umfeld Gesellschaftliches Umfeld Beschreibung Energieverbrauch und Emissionen Entsorgungskonzept Veranstaltungen (Gesundheit, Kultur etc.), Vernetzung und Mitwirkung in lokalen Gremien (Versorgungssystem, Kommune, Wirtschaft, Fremdenverkehr etc.) Verantwortung als Arbeitgeber (Anteil der Arbeitsplätze in der Region) und Unternehmer (Lieferantenbeziehungen) Finanz-Perspektive Kennzahl Erlösfaktor Kostenstruktur Budget Belegung Belegungsanteile Zuweiserstruktur Beschreibung Pflegesatz, Sondervergütung, Fallpauschalen Personalkosten (nach Berufsgruppen oder Abteilungen) Sachkosten (insbes. Medikamentenkosten), Fallkosten Einhaltung von geplanten Budgets (Gesamt- und Teil-Budgets) Ist-Belegung im Verhältnis zur Soll-Auslastung Prozent-Anteile der Leistungsträger AHB-Anteil Prozent-Anteile der zuweisenden Einrichtungen 63

64 Prozess-Perspektive Kennzahl Leitlinien Leistungsmengen Verweildauer Laufzeiten Fehler Beschreibung Anwendung und Einhaltung von Leitlinien, Behandlungspfaden oder Standards KTL-Erfassung und weitere Einzelleistungen getrennt nach Indikationen und Fallgruppen (insbes. im Vergleich zu anderen Einrichtungen) Diagnostik, Unterstützungsprozesse, Berichte Fehlerstatistik und Risikomanagement Innovations-Perspektive Kennzahl Entwicklung Therapiekonzept Schulung Leistungsangebote Qualitätsziele Verbesserungen Verbesserungen Zertifikate Beschreibung Veränderungen und Integration aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse Angebote Fort- und Weiterbildung Kerngeschäft und Zusatzangebote jährliche Festlegung und Überprüfung des Zielerreichungsgrades Umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen, durchgeführte Projekte und Arbeitsgruppen Teilnahme an Qualitätszirkeln und Benchmarking vorhandene Zertifikate und Qualitäts-Siegel 64

65 Struktur-Perspektive Kennzahl Leistungsfähigkeit Gebäude Ausstattung Infrastruktur Gesetzliche Anforderungen Beschreibung Betten bzw. Behandlungsplätze (bezogen auf Abteilungen), Fallzahlen (bezogen auf Diagnosen/Indikationen) Barrierefreiheit, Patientenzimmer, Funktionsräume, Gemeinschaftsräume, Unterbringung Begleitpersonen/Besucher Diagnostik und Therapie (Geräte, Verfahren etc.) Erreichbarkeit, Transportmöglichkeiten, Freizeit- und Kultur-Angebot Hygiene, Arbeits- und Gesundheitsschutz, Medizinprodukte etc. Nutzung der Kennzahlen Zur Nutzung der aufgeführten Kennzahlen lassen sich vor allem drei Handlungsfelder benennen: Steuerung der Einrichtung mit Hilfe einer Art Cockpit Öffentlichkeitsarbeit durch Darstellung im Qualitätsbericht Grundlage für ein Einrichtungs-übergreifendes (z.t. auch indikationsübergreifendes) Benchmarking Eine Rehaklinik wird bei der Einführung eines an die spezifischen Rahmenbedingungen angepassten Kennzahlen-Systems zunächst Erfahrungen mit dem Erhebungsaufwand, dem Erkenntnisnutzen und der Aussagefähigkeit von entsprechenden Daten sammeln sowie die Steuerungsmöglichkeit mit Hilfe der Kennzahlen intern erproben, analysieren und optimieren. Es gilt dabei der etwas provokante Grundsatz: Sie kennen Ihre Klinik nicht, wenn sie diese Zahlen, Daten und Fakten (ZDF) nicht kennen! Viele Daten können erst sinnvoll interpretiert werden, wenn sie über einen gewissen Zeitraum beobachtet werden (Eine bestimmte Note für das Essen bei der Patientenbefragung sagt für sich isoliert gesehen noch wenig aus). Daher ist auch bei der Veröffentlichung von Daten (insbes. in einem Jahresbericht oder Qualitätsreport) auf die Verständlichkeit und Aussagekraft der Darstellungen im Hinblick auf die Zielgruppen der Publikation zu achten. Die Kennzahlen sollten nicht für sich allein ohne ihre interne, und im Falle eines Benchmarking, konsentierten Bewertung aller Beteiligten veröffentlicht werden, denn Konsequenzen können nur aus in ihrer Bedeutung bewerteten Kennzahlen gezogen werden. 65

66 Ein gemeinsamer Datenpool kann für den Vergleich mit anderen Einrichtungen genutzt werden, wobei man stets berücksichtigen muss, ob die unmittelbare Vergleichbarkeit auch wirklich gegeben ist, bspw. kann trotz gleicher Indikation und Größe der Kliniken in einem Benchmarking die unterschiedliche Rehabilitandenstruktur zu verschiedenen Messgrößen führen. Wichtig ist dabei, sich unterschiedlicher Bewertungsgrundlagen bewusst zu sein und keine voreiligen Schlüsse aus den Daten zu ziehen. Der besondere Nutzen des Benchmarking besteht im Austausch über die Strukturen und Prozesse, die hinter den Zahlen stehen. Auf diese Weise kann im kollegialen Dialog ggf. das Best-Practice-Modell unter den teilnehmenden Einrichtungen identifiziert werden. Ein ernsthaftes und sinnvolles Benchmarking kann also nur erfolgen, wenn unter den Beteiligten eine ausreichende Offenheit und eine entsprechende Vertrauensbasis existieren. 66

67 Themenbereich: Ausblicke 9. Qualitätsmanagementverfahren und Qualitätssiegel Zukünftige Anforderungen Thomas Müller Dr. Markus Leisse Einleitung Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation, die ein etabliertes Qualitätsmanagement- Verfahren anwenden, sehen sich vermehrt mit der Frage nach Qualitätssiegeln von Patientenvereinigungen sowie Qualitätsanforderungen von Fachgesellschaften und weiteren Interessengruppen konfrontiert. Diese Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ermöglichen es, Qualität zu verbessern. Problematisch ist jedoch, dass es sich häufig um dieselben Anforderungen handelt, die unterschiedlichen Qualitätssiegeln zugrunde liegen und deren Erfüllung in separaten unabhängigen und unkoordinierten Zertifizierungsverfahren nachgewiesen werden muss. Der Beitrag stellt exemplarisch die Vielfalt von Qualitätssiegeln und Zertifikaten für die neurologische Rehabilitation dar. Aus vielen Bereichen des Lebens kennen wir Siegel, die uns gute und beste Qualität suggerieren. So wirbt eine Ersatzkasse mit den folgenden Siegeln und Testergebnissen: Ob der Verbraucher, hier der Rehabilitand, erkennt, was Qualitätssiegel aussagen und welche Anforderungen zugrunde liegen, bleibt abzuwarten. Für die Rehabilitationskliniken zeigt diese Entwicklung, dass die Nutzung eines internen Qualitätsmanagementverfahrens lediglich der erste Schritt auf dem Weg zur Qualitätsentwicklung bedeutet. Die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nach 20 SGB IX und der damit verbundenen Richtlinie der BAR ist, da für alle Rehabilitationskliniken bindend, nichts Besonderes mehr. Im Sinne der ständigen Verbesserung, als einem Grundgedanken des Qualitätsmanagements, sind deshalb zusätzliche Anforderungen an Rehabilitationskliniken zu begrüßen, wenn ein Zusammenhang zwischen 67

68 Anforderung und Qualitätsverbesserung nachgewiesen ist und die zur Erfüllung der Anforderungen erforderlichen Erlöse möglich werden. Ausgangssituation Rehabilitationskliniken stehen einer Vielzahl von Qualitätsmanagementverfahren gegenüber. Nach Ansicht der Autoren sind die nachfolgenden Qualitätsmanagementverfahren grundsätzlich geeignet, die Anforderungen der BAR nach 20 SGB IX zu erfüllen. DEGEMED QMS-Reha dequs IQMP-Reha KTQ -Reha. Die Anforderungen der BAR nach 20 SGB IX greifen einige Elemente des Qualitätsmanagementsystems DIN EN ISO 9001:2008 auf. Deshalb rechnen wir bei den Qualitätsmanagementverfahren DEGEMED, QMS-Reha und dequs mit geringem und bei IQMP-Reha und KTQ -Reha mit umfangreichem Bedarf, Anpassungen vorzunehmen. Es ist damit zu rechnen, dass die Herausgeber der Qualitätsmanagementverfahren alsbald ihre Verfahren an die Anforderungen der BAR nach 20 SGB IX vornehmen. Zusätzliche Anforderungen durch Qualitätssiegel Über die Anforderungen der BAR nach 20 SGB IV hinaus werden zusätzliche Anforderungen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch Patientenverbände, Kostenträger, medizinische Fachgesellschaften und Klinikträger gestellt. Diese Interessengruppen formulieren ihre Anforderungen unkoordiniert. Es ist nicht gewährleistet, dass diese Anforderungen widerspruchsfrei sind. Zudem werden gleiche Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtungen sowohl von Herausgebern der Qualitätssiegel als auch von Qualitätsmanagementverfahren gestellt. Durch Zertifizierungsprozesse und Visitationen je Qualitätssiegel muss ggf. der Nachweis derselben Kriterien mehrfach erbracht werden. Das führt zu erheblichem und vermeidbarem Aufwand. Ein Audit für Qualitätsmanagementverfahren und weitergehende Anforderungen Doch es gibt auch positive Ansätze, die zeigen, dass es möglich ist, in einem Audit zu prüfen, ob die Anforderungen eines Qualitätsmanagementverfahrens und die anderer Interessengruppen erfüllt werden. So kann in einem Audit die Erfüllung Managementanforderungen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege und die der DIN EN ISO 9001:2008, EFQM oder DEGEMED geprüft werden. Ein weiteres positives Beispiel ist hier- 68

69 bei die Prüfung der Qualitätskriterien kirchlicher Einrichtungen ProCum Cert gemeinsam mit den Qualitätsmanagementverfahren KTQ -Rehabilitatio, IQMP-Reha und DIN EN ISO 9001:2008. Qualitätssiegel tssiegel sowie Wunsch- und Wahlrecht verändern die Belegung Durch das Wunsch- und Wahlrecht, wie es im 9 SGB IX verankert ist, wird die Bedeutung von Qualitätssiegeln der Patientenverbände zunehmen. Es liegt nahe, dass die Patientenver- bände ihren Mitgliedern raten, diejenigen Einrichtungen in Anspruch zu nehmen, die die Anforderungen der eigenen Qualitätssiegel erfüllen. So kann ein neuer Qualitätswettbewerb ent- stehen, der über gestärkte Patientenrechte zu erhöhter Ergebnisqualität, d.h. zu mehr Gesundheit, führt. Qualitätssiegel am Beispiel neurologischer Rehabilitation Am Beispiel einer neurologischen Rehabilitationsklinik soll hier aufgezeigt werden, mit wie vielen zum Teil nur in Nuancen verschiedenen Qualitäts-Anforderungen, -Zertifikaten, - Siegeln und auch gesetzlichen Bestimmungen und deren Überprüfung eine Klinik innerhalb eines Jahres konfrontiert ist. 69

70 Aufwand für Audits und Visitationen und Qualitätssicherung am Beispiel neurologi- scher Rehabilitation in der Klinik Burg Landshut in Bernkastel-Kues Keineswegs soll die Tatsache, dass Qualitätsanforderungen verschiedener Art an eine Klinik gestellt werden, beklagt werden. Im Gegenteil ist dies sehr zu begrüßen, ermöglicht der Nachweis der Erfüllung von Anforderungen den Kliniken doch, ihre Leistungsfähigkeit und Güte darzustellen, und einen Vergleich mit anderen. Genauso selbstverständlich ist es legitim, dass Kunden, hier insbesondere die Kostenträger, für eine Qualitätssicherung und deren Überprüfung sorgen. Die Problematik, die hier vielmehr aufgezeigt werden soll, liegt darin, dass die genannten Anforderungen unabhängig voneinander zu erfüllen sind und jeweils separat überprüft werden. Dabei werden nicht nur die jeweils zusätzlichen Anforderungen geprüft, sondern es erdanzen. Die Tabelle verdeutlicht den zeitlichen Aufwand der von den Kliniken hierfür geleistet werden muss. Aufgeführt ist exemplarisch und keineswegs abschließend bzw. vollständig der zeitliche Aufwand der für externe und interne Audits bezüglich Quali- geben sich Redundanzen. tätsmanagementsystemen, für Begehungen, die sich aus gesetzlichen Anforderungen ergeben und der für die externe Qualitätssicherung geleistet werden muss. Es geht nicht darum, den Aufwand, der für jede einzelne aufgeführte Anforderung geleistet werden muss, zu beklagen oder zu kritisieren, sondern zunächst einmal aufzuzeigen, wie sich der Aufwand in der Sum- me der Größenordnung nach darstellt. 70

71 Damit ergibt sich hier ein kumulativer Aufwand von ca. 70 Tagen im Jahr (und dies ungeachtet der Anzahl der beteiligten Personen). Wenn man sich die einzelnen Anforderungen anschaut, entdeckt man sehr viele Redundanzen, was bedeutet, dass vieles mehrfach überprüft wird und die Überlegung nahe liegt, ob der Aufwand in der Summe wirklich gerechtfertigt ist oder Möglichkeiten bestehen, den Aufwand ohne Verlust an Qualität zu reduzieren. Dies ergibt sich nicht allein aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot, sondern auch inhaltlich, da die Einsparung zeitlichen Aufwandes für Qualitätsüberprüfungen direkt dem Patienten zu Gute kommen kann. Was lässt sich nun verbessern? Eine zugegeben ehrgeizige und anspruchsvolle Verbesserung ergäbe sich aus dem Zusammenführen der einzelnen QM-Verfahren, Qualitätssiegel, Anforderungen der Kostenträger und Überprüfung der Einhaltung weiterer gesetzlicher Bestimmungen in einen Zertifizierungsprozess. Dies ermöglichte die Integration der Anforderungen von Qualitätssiegeln und zusätzlichen Zertifikaten in QM-Verfahren sowie indikationsspezifischen Modulen. Es wäre leichter zu gewährleisten, dass einheitliche Qualitätskriterien und Messverfahren verwendet würden sowie eine einheitliche Basisdokumentation und ein Prozessmodell genügten. Ebenso wäre leichter zu gewährleisten, dass lediglich ausreichend gut evaluierte Anforderungen Eingang in den integrierten und konsentierten Zertifizierungsprozess fänden. Zusammenfassung Wir sind überzeugt davon, dass die verschiedenen QM-Verfahren in der Lage sind, eine gute Voraussetzung für ein internes Qualitätsmanagement zu bieten, welches selbstverständlich auch die Anforderungen, die sich aus externen Qualitätssicherungsmaßnahmen und gesetzlichen Voraussetzungen ergeben, beachtet und die Erfüllung der selben wesentlich erleichtert. Ebenso sind zusätzliche indikationsspezifische Qualitätsanforderungen grundsätzlich zu begrüßen. Wir wollten mit diesem Beitrag aufzeigen, dass es notwendig ist, diese berechtigten Qualitätsanforderungen und -sicherungsmaßnahmen der unterschiedlichen Interessengruppen zu koordinieren und zu evaluieren, um Redundanzen zu vermeiden und den zeitlichen Aufwand bei gleichbleibend gutem Ergebnis zu minimieren. Dies wäre am besten möglich, wenn der Nachweis der Erfüllung von Qualitätsanforderungen in einem einheitlichen Zertifizierungsverfahren zusammengeführt würde. Durch ein Zertifizierungsverfahren, das zugleich die Erfüllung von Qualitätsanforderungen mehrerer Qualitätssiegel und Zertifikate bestätigt, ließe sich der heute entstehende Aufwand für häufige Zertifizierungsverfahren vermeiden. Erfüllen Reha-Kliniken, über die Zertifizie- 71

72 rung nach einem Qualitätsmanagement-Verfahren hinausgehend, vielfältige Anforderungen von Qualitätssiegeln und weiteren Zertifikaten, ist damit aber unabhängig von einer etwaigen Zusammenführung in einem Zertifizierungsverfahren dennoch ein erhöhter betrieblicher Aufwand verbunden, ergibt sich daraus eine weitere zwingende Konsequenz: Wenn die Erfüllung weitergehender Qualitätsanforderungen einen Wert in Form von verbesserter Gesundheit der Rehabilitanden (erhöhte Ergebnisqualität) besitzt, muss sich dieser Mehrwert in erhöhte Erlöse für die Reha-Kliniken konvertieren lassen. 72

73 10. Patientenerwartungen an die Qualitäts-Rehabilitation Marion Rink Die wachsende Zahl älterer und behinderter Menschen, die Zunahme chronischer Erkrankungen und die schnelle Veränderung in der Arbeitswelt stellen an die Rehabilitation und das gesamte System der sozialen Sicherung ständig neue Anforderungen. Der gesundheitspolitische Trend der Abkehr von einem versorgerorientierten Gesundheitssystem zu einem patienten- oder nutzerorientierten System hat auch die Debatte in Deutschland zur Neuausrichtung der Rehabilitation erfasst. Die medizinische Rehabilitation ist seit jeher ein wichtiger Bestandteil im Gefüge des bundesdeutschen Gesundheitswesens. Als Sicherungskonzept hat sie nicht nur die körperliche Befindlichkeit der Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen, sondern auch deren psychische und soziale sowie berufliche Gegebenheiten. Im Mittelpunkt steht also nicht nur ein organisches Leiden bzw. eine Behinderung, sondern der ganze Mensch mit seinem privaten und beruflichen Umfeld. Hieraus wird im Allgemeinen gefolgert, dass es umfassende Versorgungsangebote geben muss, die interdisziplinär und multiprofessionell auf die physischen, psychischen, sozialen und beruflichen Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet sind. Allerdings wird bei dieser Sichtweise die Mitwirkung des Patienten bei der Ausgestaltung seiner Rehabilitation selbst etwas ausgeblendet. Wenn auch die Versorgungsangebote komplex sein mögen: wichtig ist die Möglichkeit der individuellen Auswahl der Maßnahmen entsprechend des Bedarfs des einzelnen Patienten. Um ein erfolgreiches Qualitätsmanagement in der medizinischen Rehabilitation durchführen zu können, ist deshalb die Mitbeurteilung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durch Patienten unbedingt erforderlich. Der Grad der Mitwirkung und Mitentscheidung im Behandlungsgeschehen stellt für die Patienten ein entscheidendes Qualitätskriterium für die Rehabilitation dar. Dies ist nicht nur für den Erfolg, sondern auch für die Patientenzufriedenheit von Bedeutung. Eine Mitwirkung des Patienten setzt dabei voraus, dass einzelne Maßnahmen individuell ausgewählt werden können. Es werden im Nachfolgenden einige Qualitätskriterien aus Patientensicht beispielhaft aufgeführt, die weder umfassend noch abschließend und deshalb als erste Denkanstöße zu verstehen sind. Für die Patienten gehören z.b. zur Strukturqualität die Barrierefreiheit, der Personalschlüssel der entsprechenden Einrichtungen, die Qualifikation des Personals sowie 73

74 die Nutzungs- und Zugangsmöglichkeit zu informationstechnischen Anlagen. Kriterien für die Prozessqualität aus Patientensicht sind die geschaffene Transparenz über die verordneten Behandlungen, deren kontinuierlich zuverlässige Terminierung, eine patientenorientierte Kommunikation auf gleicher Augenhöhe und das Eingehen auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten. Für die Ergebnisqualität ist es unbedingt erforderlich, mit den Patienten zu Beginn der Rehabilitation deutliche Ziele gemeinsam abzustecken und am Ende auch gemeinsam den Grad der Erreichung der Ziele festzuhalten. Mögliche Instrumente für das Erreichen eines Prozesses der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität in der Rehabilitation sind Patientenbefragungen, die Kooperation mit Selbsthilfeorganisationen sowie die Beteiligung von PatientenvertreterInnen an Qualitätsentwicklungsprozessen. In diesem Zusammenhang ist es nicht nachvollziehbar, dass die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation gemeinsame Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen nach 20 Abs.1 SGB IX entwickelt, ohne die Verbände behinderter Menschen, zu denen die BAG-Selbsthilfe mit ca. 1 Million Mitgliedern eindeutig gehört, an dem Prozess unmittelbar zu beteiligen. Die Möglichkeit zur Stellungnahme reicht hier allein nicht aus. Nach Auffassung der Behindertenverbände wird die Beteiligungsvorschrift des 20 Abs. 3 SGB IX zu eng ausgelegt. Diese Auslegung ist fünf Jahre nach Etablierung der Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss völlig unverständlich. Die medizinische Rehabilitation der Zukunft muss sowohl auf der individuellen als auch auf der kollektiven Ebene von den Patientinnen und Patienten mitgestaltet werden. Hierzu ist ein umfassendes Konzept des Empowerments (auch zur Umsetzung und Wahrnehmung von Mitwirkungschancen) erforderlich, das sich auf die Bevölkerung bezieht und nicht in Expertenzirkeln verborgen bleibt. Dieses Konzept stellt die Befähigung der Menschen zur Teilhabe an allen gesellschaftlichen Entwicklungen in den Mittelpunkt. Es zielt darauf ab, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Lebensumstände und Umwelt zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Dies gilt auch für die Rehabilitation. Es muss gemeinsam gelingen, eine neue Kultur der Kooperation zwischen Patienten und deren Selbsthilfeorganisationen, Leistungserbringern und Kostenträgern zu etablieren. Dabei sollten unter Einbeziehung der Selbsthilfe z.b. patientenrelevante Eckpunkte der Qualitätsbestimmung entwickelt werden. Wenn über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Rehabilitation aus Patientensicht gesprochen wird, ist das nicht auf den Aufenthalt in einer Einrichtung zu beschränken. Es ist vielmehr die gesamte Phase von der Antragsstellung bis zur Umsetzung im häuslichen Bereich einzubeziehen. Das bedeutet, dass der gesamte Zugang zur Rehabilitation einschließ- 74

75 lich der Dauer der Antragsstellung und die Qualität der Verordnung, aber auch die Versorgung im Anschluss an die Rehabilitation, betrachtet werden muss. Dazu gehört ein umfassendes Entlassungsmanagement mit einem am Ende der Rehabilitation ausgehändigten patientenverständlichen Rehabilitationsbericht, die Absicherung des Transportes und die Sicherung der Versorgung im häuslichen Bereich (Arztbrief, eventuelle Kontakte zur Rentenversicherung bzw. Anstoß für ein berufliches Eingliederungsmanagement sowie die Absicherung weiterer tertiärer Präventionsmaßnahmen). Die Qualität der Rehabilitation hängt auch vom Aufbau und dem Funktionieren von sektor- und phasenübergreifenden Versorgungsstrukturen ab. Darauf müssen sich auch die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement einstellen. In diesem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass ca. 80 % des Leistungsvolumens im Gesundheitswesen die Versorgung chronisch kranker und behinderter Menschen betrifft, und dass die bislang fehlende Bürgerorientierung im Gesundheitswesen gerade bei der Versorgung chronisch kranker und behinderter Menschen zu gravierenden und teuren Fehlversorgungen geführt hat. Daher müssen unter Beteiligung der Patientenorganisationen Qualitätssicherungsinstrumente entwickelt werden, die die Patientenperspektive in den Mittelpunkt der Betrachtungen rücken. Nur so ist der Aufbau bedarfsgerechter Versorgungsstrukturen nach dem Leitbild des SGB IX möglich. Die Erstellung und Veröffentlichung von Qualitätsberichten von Rehabilitationseinrichtungen nach festen Vorgaben wie bei den Krankenhäusern sind ein Gebot einer patienten- und zielorientierten Rehabilitation der heutigen Zeit. Die Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss wird sich deshalb für die Erstellung und Veröffentlichung dieser Qualitätsberichte in patientenverständlicher Form einsetzen. Nachbemerkung: Die Konzepte für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement sollten in Zukunft die Patientenperspektive deutlicher in den Vordergrund stellen und gegenüber anderen Zielen der Einrichtung stärker gewichten. 75

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77 Themenbereich: Effekte 11. Interne und externe Effekte einer Zertifizierung. Ergebnisse einer Studie aus der Sucht-Rehabilitation Hildegard Winkler Aufbau der Studie Zertifizierungen sind wichtige Maßnahmen im Rahmen des Qualitätsmanagements. Bisher ist jedoch wenig darüber bekannt, welche Effekte eine erfolgreiche Zertifizierung hat. Hier setzt eine Studie an, die Anfang 2007 von der Deutschen Gesellschaft für Qualitätsmanagement (dequs) in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Aloys Prinz (Gesundheitsökonom am Fachbereich Wirtschaftswissenschaften an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster) durchgeführt wurde. Ziel der Studie war es, die internen und externen Auswirkungen einer Zertifizierung des dequs-systems zu untersuchen. Es sollte geklärt werden, mit welchen Zielen eine Institution sich für ein Zertifizierungsverfahren entscheidet und ob diese Ziele auch erreicht werden können. Dazu wurden die zertifizierten dequs-mitglieder anhand eines strukturierten Fragebogens nach der Innen- und Außenwirkung der Zertifizierung befragt. Der Fragebogen deckte alle wesentlichen Bereiche ab, in denen durch eine Zertifizierung Effekte erwartet werden können. Interne Effekte wurden zu den vier Bereichen Management, Organisation, Unternehmenskultur und Kommunikation erfragt, externe Effekte zu den drei Aspekten Wettbewerbsvorteile, Deputation und Kompetenznachweis. Für jedes einzelne Item wurden einerseits die mit der Entscheidung für die Implementierung des QM-Systems verbundenen Erwartungen (eine große, leichte oder keine Verbesserung) und andererseits die durch die Zertifizierung tatsächlich erreichten Effekte (ebenfalls große / leichte / keine Verbesserung) erfragt. Zudem wurde bezogen auf jede Skala die Bedeutung der Ziele (sehr wichtig / wichtig / nicht wichtig) für die Einrichtung erfragt. 77

78 Der Fragebogen wurde den Qualitätsbeauftragten aller zertifizierten dequs-mitglieder zugeschickt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren das 27 Einrichtungen der stationären Suchtrehabilitation. In die Auswertung gingen die Antworten von 15 Einrichtungen ein, darunter 14 Reha-Kliniken und eine Psychiatrische Klinik. Geantwortet haben: 5 kleine Einrichtungen (bis 50 Betten) 7 mittlere Einrichtungen (51 bis 150 Betten) 2 große Einrichtungen (151 bis 250 Betten) und 1 sehr große Einrichtung (mehr als 250 Betten) Ergebnisse der Befragung Erwartungen und erzielte Verbesserungen Die Einrichtungen wollten durch die Zertifizierung vor allem externe Effekte erzielen. Die Studie zeigt, dass die Entscheidung für eine Zertifizierung stark von der Erwartung beeinflusst wurde, Signale nach außen zu setzen. Eine Verbesserung von Außenwirkung und Wettbewerbsfähigkeit, insbesondere gegenüber den Leistungsträgern, war vorrangiges Ziel der Einrichtungen zu Beginn des Implementierungsprozesses. Die Erwartungen an externe Effekte überwogen als wesentlich höhere diejenigen an interne Effekte und sie galten den Einrichtungen als die wichtigeren (s. Abb. 1). Die Erwartung, dass eine Zertifizierung zur Verbesserung der Wettbewerbsfähigkeit in Bezug auf Leistungsträger (WettLeistungstr) oder gegenüber anderen Einrichtungen - Mitbewerbern - (WettAnd.Inst) sowie des Guten Rufs beiträgt oder einen Kompetenznachweis gegenüber Patienten (KompPatienten), Einweisern (KompEinweiser) und Leistungsträgern (KompLeistungtr) nach sich zieht, wurde enttäuscht. Die tatsächlich erzielten Verbesserungen bei den auf externe Effekte bezogenen Faktoren bleiben weit hinter den Erwartungen zurück. Die Einrichtungen erkennen lediglich ansatzweise eine allgemeine Verbesserung des Guten Rufs, einen Nachweis ihrer Kompetenz gegenüber dem Leistungsträger und Wettbewerbsvorteile gegenüber Mitbewerbern. 78

79 Abb. 1: Ausprägung der Ewartungen und der tatsächlich erreichten Verbesserungen in der Skala Externe Effekte 3,00 2,50 Bewertung 2,00 1,50 Erwartet Erreicht 1,00 Bewertung: 1 = keine / 2 = leichte / 3 = große Verbesserungen Die Einrichtungen erzielten größere interne Effekte als sie erwartet hatten. Die Studie macht deutlich, dass eine Zertifizierung im Wesentlichen zu positiven internen Effekten führt, die von den Einrichtungen in diesem Ausmaß nicht erwartet worden waren. Die größten Verbesserungen berichten die dequs-einrichtungen in der Skala Management (s. Abb. 2). Die erreichte Identifizierung von Verbesserungspotenzialen (VB-Potenzial), die systematische Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen (VB-Maßnahmen) sowie eine generelle Verbreitung von Planungsprozessen (Planung) im Management machen deutlich, dass ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess systematisch eingeführt ist. Entsprechend wird auch insgesamt eine leichte spürbare Steigerung der Qualität (Q-Steigerung) berichtet. Bezüglich der Gewinnung harter Daten (Daten) sind nur geringe Verbesserungen zu erkennen. 79

80 Abb. 2: Ausprägung der Ewartungen und der tatsächlich erreichten Verbesserungen in der Skala Management Bewertung 3,00 2,50 2,00 Erwartet Erreicht 1,50 1,00 Bewertung: 1 = keine / 2 = leichte / 3 = große Verbesserungen Eine Ausnahme bildet das Finanzmanagement (Finanzen). Hier sehen die Einrichtungen nur sehr geringe Verbesserungen, hatten aber mehr erhofft. Man kann annehmen, dass das Finanzmanagement der Einrichtungen bereits ohne QM-System systematisch betrieben wird, sodass hier keine weiteren Verbesserungen durch Qualitätsmanagement initiiert werden. Möglicherweise haben Einrichtungen jedoch im Hinblick auf externe Effekte erwartet, durch Qualitätsmanagement die Finanzlage insgesamt zu verbessern. Diese Erwartungen wurden enttäuscht. In der Skala Organisationsstruktur (s. Abb. 3) werden geregelte Abläufe und Zuständigkeiten (Abläufe), eine spürbare Verbesserung des Sicherheits- und Risikomanagements (Risk- Management) sowie eine transparente Aufbauorganisation (Aufbauorga) als Verbesserungen deutlich, die ebenfalls die ursprünglichen Erwartungen der Einrichtungen übersteigen. Bzgl. der leichten Verbesserungen einer deutlicheren Präsenz der relevanten gesetzlichen Vorgaben (Gesetzl.Vorgaben) kann man annehmen, dass gesetzliche Vorgaben bereits vor der Implementierung eines QM-Systems in den Einrichtungen präsent sind. 80

81 Abb. 3: Ausprägung der Ewartungen und der tatsächlich erreichten Verbesserungen in der Skala Organisationsstruktur Bewertung 3,00 2,50 2,00 Erwartet Erreicht 1,50 1,00 Aufbauorga Abläufe Risk-Management Gestzl.Vorgaben Bewertung: 1 = keine / 2 = leichte / 3 = große Verbesserungen Auch im Hinblick auf alle anderen internen Effekte gaben die Einrichtungen an, mehr erreicht zu haben, als sie erwartet hatten. In der Skala Unternehmenskultur (s. Abb. 4) werden ein hohes Engagement und eine aktive Mitwirkung der Mitarbeiter/innen im QM (EngagementQM) berichtet sowie leichte Verbesserungen hinsichtlich einer höheren Motivation der Mitarbeiter/innen für Veränderungen (Motiv. Veränd) und eines größeren Selbstbewusstseins der Mitglieder der Einrichtung (Selbstbewussts). Lediglich geringfügig fielen die Bewertungen bezüglich Verbesserung einer stärkeren Identifikation der Mitarbeiter/innen mit der Einrichtung (Identifikation) sowie einer Verbesserung der Arbeitsmotivation und der Teambildung (Arbeitsmotiv) aus. Ebenso werden die Veränderungen in der Skala Kommunikation Verbesserung der Kommunikation zwischen Führungskräften und Mitarbeiter/innen (Komm FK-MA), vertikal zwischen verschiedenen Hierarchieebenen (KommVertikal) und horizontal zwischen den einzelnen Bereichen und Abteilungen (KommHorizont) - (s. Abb. 4) als gering eingeschätzt. 81

82 Abb. 4: Ausprägung der Ewartungen und der tatsächlich erreichten Verbesserungen in den Skalen Unternehmenskultur und Kommunikation Bewertung 3,00 2,50 2,00 Erwartet Erreicht 1,50 1,00 Bewertung: 1 = keine / 2 = leichte / 3 = große Verbesserungen Bei den Softskills der Skalen Unternehmenskultur und Kommunikation ist die Diskrepanz zwischen den ursprünglichen Erwartungen und dem Erreichten am größten. Erheblich mehr erreicht als ursprünglich erwartet wird bzgl. einer höheren Motivation der Mitarbeiter/innen für Veränderungen, einer verbesserten Kommunikation zwischen Führungskräften und Mitarbeiter/innen und einem größeren Selbstbewusstseins der Mitglieder der Einrichtung. Diese drei Items stehen zudem in einem statistischen Zusammenhang. Resumee Die zentrale Fragestellung dieser Studie zielte darauf ab, zu erkennen, welche Verbesserungen eine Einrichtung durch die systematische Einführung eines QM-Systems, belegt durch eine Zertifizierung, erzielen kann. Dabei sollte eine Erfolgsquote aus Sicht der zertifizierten Einrichtungen erhoben werden, die verdeutlicht, inwieweit die Einrichtungen die Ziele, die sie mit der Entscheidung für die Implementierung und Zertifizierung eines QM-Systems verbunden hatten, auch erreichen konnten. Diese Fragestellungen erbrachten sehr klare Antworten (s. Abb. 5): 82

83 Abb. 5: Interne und externe Effekte Erwartungen und Erfolge Bewertung 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 Planung Daten Finanzen VB-Potenzial VB-Maßnahmen Q-Steigerung Aufbauorga Abläufe Risk-Management Gestzl.Vorgaben Identifikation Selbstbewussts Engagement QM Motiv. Veränd Arbeitsmotiv Erwartet Erreicht KommFK-MA KommVertikal KommHorizont WettLeistungstr. WettAnd.Inst Ruf KompPatienten KompEinweiser KompLeistungstr Bewertung: 1 = keine / 2 = leichte / 3 = große Verbesserungen 1. Die Einrichtungen wollten mit der Implementierung eines zur Zertifizierung führenden QM-Systems vorrangig angenommene externe Anforderungen erfüllen, um damit ihre Wettbewerbsfähigkeit, insbesondere im Hinblick auf die Leistungsträger, zu verbessern. Diese Erwartungen wurden enttäuscht. 2. Qualitätsmanagement befördert die Qualität des Managements, der Organisationsstrukturen und der Unternehmenskultur. Intern erreichten die Einrichtungen viel mehr, als sie erwarteten. Die große Differenz zwischen den ursprünglichen Erwartungen an die Effekte eines QM- Systems und dem durch die erfolgreiche Implementierung tatsächlich Erreichten deutet auf einen Überraschungseffekt hin. 3. Deutlich kommen die befragten Einrichtungen zu der Aussage: QM wirkt ohne Zertifizierung intern deutlich schwächer. Damit wird die Ausgangshypothese dieser Studie bestätigt: Eine Zertifizierung treibt die Qualitätsentwicklung in der jeweiligen Einrichtung systematisch voran, zum Nutzen der Patient/innen und auch der Mitglieder der Einrichtung. Literatur: Beutel, M., Gerber, H., Schuler, W.: Konzept zur Einführung eines Qualitätsmanagement- Systems in der Suchttherapie, Kassel, September 2000, 83

84 Beutel, M., Gerber, H., Schuler, W.: Qualitätsgrundsätze der Deutschen Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie dequs e.v., Kassel, März 2001, Beutel, M., Gerber, H., Schuler, W.: Musterhandbuch zum Qualitätsmanagement, Version 2.0, Kassel, April 2002 Beutel, M., Koch, A., Toepler, E., Winkler, H., Das suchtspezifische Qualitätsmanagement- System der Deutschen Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie dequs e.v., Konturen 2/2007, S Sens, B., Fischer, B., Bastek, A., Eckhardt, J., Kaczmarek, D., Paschen, U., Pietsch, B., Rath, S., Ruprecht, T., Thomeczek, C., Veit, C., Wenzlaff, C., Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements, 3. Auflage, GMS Med Inform Biom Epidemiol. 2007;3(1):Doc05 Stähler, T.P., Cibis, W., Qualitätsmanagement und Zertifizierung von stationären Rehabilitationseinrichtungen - Umsetzung des 20 Abs. 2a SGB IX, Rehabilitation 2/2008, S Widera, T., Interne Qualitätsmanagement-Systeme in der medizinischen Rehabilitation, Rehabilitation 4-5/2006, S Winkler, H. / Prinz, A., Zertifizierung von Einrichtungen der Sucht-Rehabilitation - Erwartungen und Erfolge, Zeitschrift SUCHT (in Vorbereitung) 84

85 Podiumsdiskussion Rolle und Perspektiven des Qualitätsmanagements in der medizinischen Rehabilitation Teilnehmer: Oliver Blatt (vdak), Uwe Egner (DRV Bund), Marion Rink (BAG Selbthilfe), Bernd Petri (BAR), Dr. Volker Weissinger (AG MedReha). Moderation: Dr. Wolfgang Heine (DEGEMED) Zusammenfassung der Podiumsdiskussion und der Tagung Die Tagung hat über die neuen gesetzlichen Regelungen zur künftigen Zertifizierung von stationären Einrichtungen in der Rehabilitation und die damit verbunden Intentionen des Gesetzgebers informiert. Herr Petri hat zudem ausführlich über den Stand der Arbeiten an der Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement berichtet und darauf hingewiesen, dass die beteiligten Verbände in Kürze um Stellungnahme gebeten werden. Eine andere Form der Beteiligung sei vom Gesetzgeber nicht vorgesehen, was von vielen Teilnehmern bedauert wurde. Gleichwohl brachte Herr Petri zum Ausdruck, dass eine von allen mitgetragene Vereinbarung zu Stande kommt. Dies wurde auch in der Podiumsdiskussion noch einmal bekräftigt. Besonders häufig wurden Fragen zum Verfahren von den bisher bereits auf freiwilliger Grundlage zertifizierten Einrichtungen und ihren Vertreterinnen und Vertretern gestellt. Von Seiten der BAR und der Rehabilitationsträger wurde zugesichert, dass für diese keine neuen aufwendigen Verfahren zu erwarten sind, sondern voraussichtlich nur eine Bekanntgabe bei der BAR erfordere. Die bisher entwickelten Anforderungen, die in einem Manual zur Vereinbarung festgehalten werden, entsprächen weitgehend den bisher schon etablierten Verfahren im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Als noch offen wurde bezeichnet, wie die Zertifikate zu beurteilen seien, die keinen ausdrücklichen Bezug zur Rehabilitation (wie z.b. Zertifikate rein nach DIN ISO) aufweisen. Insgesamt wurde deutlich, dass Patientenerwartungen zukünftig ein noch stärkeres Gewicht bei der Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemen in den Rehabilitationseinrichtungen sowie bei den Zertifizierungsverfahren erhalten sollten. 85

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87 Nachwort Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Rehabilitation Entwicklungen der letzten Jahre, aktuelle Situation und Ausblick auf künftige Trends Dr. Wolfgang Heine Eine Standortbestimmung und ein Ausblick auf zukünftige Trends sind kaum möglich, ohne zunächst einen Blick auf die Geschichte der Qualitätssicherung in der Rehabilitation zu werfen. Wenn dabei von Qualitätssicherung die Rede ist, dann sind damit zwei Seiten der gleichen Medaille gemeint: das klinikinterne Qualitätsmanagement, kurz QM genannt, und die externe klinikübergreifende, also vergleichende Qualitätssicherung der Reha-Träger, kurz QS genannt. Qualitätssicherung ist nach der formalen Definition der beides zusammenspannende Begriff, wie dies auch aus 135a SGB V und aus 20 SGB IX hervorgeht. 1. Phase I Ende der 80er-Jahre hatte der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger eine Reha- Kommission eingesetzt, um die Grundlagen und Verfahren der medizinischen Rehabilitation auf den Prüfstand zu stellen. Dies nicht zuletzt deshalb, weil die Reha-Ausgaben bei allen Konsolidierungsgesetzen dieser Jahre immer wieder zur kritischen Verfügungsmasse zählten. Mitte der 90er-Jahre folgte die Reha-Kommission des VDR zur beruflichen Rehabilitation, und Ende der 90er-Jahre wurde von Rentenversicherung und Bundesministerium für Bildung und Forschung der Forschungsbereich Rehabilitation gegründet. All dies waren Aktivitäten der Rentenversicherung, nicht der Kranken- oder Unfallversicherung, und sie alle verfolgten neben ihren innovativen und kritisch-systematischen Impulsen den Legitimationszweck, die Rehabilitation gleichsam krisensicherer zu gestalten und ihre Bedeutung stärker nach außen zu manifestieren. In diesem Kontext ist auch die Qualitätssicherung angesiedelt. Die Konzeptionen hierzu entstanden in der ersten Hälfte der 90er-Jahre und mündeten in ein Programm zur externen, vergleichenden Qualitätssicherung der Rentenversicherung für die von ihnen genutzten, stationären Rehabilitationseinrichtungen (in Fachkreisen auch 5-Punkte-Programm genannt) ein Programm, das beständig erweitert und verfeinert wurde. Bei der 1996 gegründeten DEGEMED wurde relativ bald nach ihrer Gründung zusammen mit dem von der Rentenversicherung kommenden Prof. Müller-Fahrnow (Humboldt-Universität 87

88 und später Charité Berlin) ein reha-spezifisches Qualitätsmanagement-Verfahren mit Zertifzierung auf der Grundlage der DIN EN ISO 9001 entwickelt. In das QM-Verfahren flossen die Erfahrungen aus der Arbeit an der externen Qualitätssicherung der Rentenversicherung mit ein, und das Verfahren sollte gleichsam die interne Kehrseite darstellen zur externen Qualitätssicherung. Der Fachverband Sucht war in die Entwicklungen mit eingebunden und schuf auf der Basis der DEGEMED-Grundlagen das bundesweit erste, reha-spezifische QM- Verfahren für Suchteinrichtungen. Verbunden mit diesen reha-spezifischen QM-Verfahren war die Erwartung, dass sich Kliniken, die ein solches Qualitätsmanagement einführten und sich entsprechend zertifzieren ließen, von den Reha-Trägern privilegiert belegt würden. Diese Hoffnung erfüllte sich nicht oder nur zum geringen Teil, zum einen, weil die Reha-Träger auf der Priorität ihrer externen Qualitätssicherung insistierten und das interne Qualitätsmanagement als nachrangig betrachteten, und zum anderen, weil die Rentenversicherung damals keine Notwendigkeit sah, in ihren zu jener Zeit über 100 Eigeneinrichtungen ein solches QM-Verfahren gleichgerichtet zu implementieren. Zertifzierung hätte vor diesem Hintergrund bedeutet, zertifzierte Vertragseinrichtungen bei der Belegung zu bevorzugen und die eigenen Kliniken zu benachteiligen. Das wiederum hatte zur Folge, dass sich nach und nach eine Reihe von Eigeneinrichtungen der Rentenversicherung aber auch der Krankenversicherung nach DEGEMED zertifizieren ließen. 2. Phase II Die Gesundheitsreform 2000 führte im Jahr 1999 für den Bereich des SGB V zum ersten Mal die verbindliche Pflicht ein, dass sich alle Leistungserbringer einer externen, vergleichenden Qualitätssicherung unterwerfen müssen, und alle Leistungserbringer ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln haben ( 135a SGB V). Das galt auch für die Vorsorge und Rehabilitation der Krankenversicherung mit 137d SGB V. Das SGB IX erstreckte zum diese Verbindlichkeit beider Qualitätssicherungsformen auf den gesamten Bereich der ambulanten und stationären Rehabilitation ( 20 SGB V). Die Krankenversicherung benötigte drei Jahre, um in teilweiser Konkurrenz zum QS- Verfahren der Rentenversicherung eine eigene, externe Qualitätssicherung für den Vorsorge- und Reha-Bereich aufzubauen. Die Vereinbarung darüber zwischen den damaligen GKV- Spitzenverbänden und den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer aus Vorsorge und Rehabilitation trat 2004 in Kraft. Das Zustandekommen dieser Vereinbarung war deshalb mühsam, weil sich die GKV im Gegensatz zur Rentenversicherung finanziell nicht in der Lage sah, die Durchführung ihres QS-Systems selber zu bezahlen. Deshalb wollte sie ledig- 88

89 lich die Entwicklungskosten des Systems tragen, während die Leistungserbringer die Durchführungskosten übernehmen sollten. Da die externe Qualitätssicherung eine originäre Aufgabe der Reha-Träger ist, deshalb auch von ihnen finanziert werden muss, verlangten die Leistungserbringer für ihren Finanzierungsanteil ein Äquivalent. Das Äquivalent bestand in der Einrichtung eines Gemeinsamen Ausschusses aus Vertretern der Kassen und der Leistungserbringer, der über alle weiteren Fragen von QM und QS von grundsätzlicher Bedeutung gemeinsam entscheiden sollte. Es bestand ferner darin, dass in der Vereinbarung die Zusage enthalten war, die aus QM und QS gewonnenen Daten bei der Belegungssteuerung und bei der Vergütung nach Qualitätsgesichtspunkten zum Tragen kommen zu lassen. Im Laufe der ersten Hälfte des neuen Jahrzehnts machten sich auch einige Unfallversicherungsträger auf den Weg, ein externes Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln insbesondere die Verwaltungs-BG und die Gesundheits-BG. Beide suchten QS und QM insofern zu verbinden, als sie ihren Leistungserbringern auf die betriebsspezifischen Präventionszwecke der Unfallversicherung hin orientierte Qualitätsmanagement-Systeme mit Zertifzierung anboten und dafür Prämiennachlässe offerierten. Ein bundesweit einheitliches QS-System der Unfallversicherung befindet sich derzeit noch in der Entwicklung. Damit standen in Konkurrenz zueinander die QS-Systeme der Rentenversicherung, der Krankenversicherung und der Unfallversicherung. In der Krankenversicherung entwickelte sich zusätzlich auf Initiative der Technikerkrankenkasse und des MDK Rheinland-Pfalz ein zweites QS-System: EVA-Reha, das von sich beanspruchte, aussagekräftigere und für ein Benchmarking geeignetere Daten zu generieren als das bundesweit einheitlich geltende, mit den Leistungserbringern vereinbarte QS-System der GKV-Spitzenverbände. Zudem führten andere große Krankenkassen weitere eigene QS-Systeme ein. Reha-Einrichtungen, die von diesen Kassen belegt werden wollten, mussten an diesen QS-Systemen teilnehmen und dafür auch eigens bezahlen. Kurz nach der Jahrtausendwende wurde beim Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten (heute: Privatkliniken), dem BDPK, ebenfalls zusammen mit Prof. Müller-Fahrnow ein neues QM-System mit Zertifzierung etabliert, aber dieses Mal auf der Basis der European Foundation for Quality Management, nicht auf der Grundlage der ISO EFMQ ist in erster Linie ein Selbstbewertungsverfahren, das ursprünglich nicht auf eine Zertifizierung angelegt ist und das anders als die DIN EN ISO mit ihren Ja/Nein-Erfüllungsvorgaben mit Punktwerten für unterschiedliche Erreichungsgrade von Kriterien arbeitet. Der Hintergrund des Konzeptes IQMP-Reha war es, für die Reha-Kliniken einen leichteren Anfangs-Anreiz zu setzen, ein Qualitätsmanagement-Verfahren einzuführen und sich darin in mehreren Stufen bis zur Zertifizierung hochzuarbeiten. 89

90 Beim Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe ( buss ) entstand, alternierend zum Fachverband Sucht, in etwa zeitgleich ein weiteres Qualitätsmanagement-Verfahren für Suchtreha-Einrichtungen, das sog. dequs, ebenfalls auf Basis der ISO 9001 mit Zertifzierung. Im Krankenhausbereich wiederum gründete sich die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, die sog. KTQ, unter starker Mithilfe der GKV-Spitzenverbände, um in den Krankenhäusern ein zertifizierungsfähiges Qualitätsmanagement einzuführen. KTQ ist, an internationalen Normvorgaben wie der ISO 9001 oder EFQM gemessen, ein spezifisch deutsches Gewächs. Es verfolgte von Anfang an die Intention, seine Konzepte auf den gesamten Bereich der Leistungserbringer im Gesundheitswesen auszudehnen. Konsequent wurde ein spezifisches QM-System KTQ -Reha kreiert und angeboten interessant vor allem für Krankenhäuser mit eigenständigen Reha-Abteilungen oder für solche Unternehmensketten, die Krankenhäuser und Reha-Kliniken zusammen umfassen. Die DRV Bund als Leistungsträger etablierte mit Unterstützung namhafter Unternehmensberatungen, die im Reha-Qualitätsmanagement-Bereich Erfahrung besaßen, ein eigenes QM- Projekt und ließ als Integration verschiedener vorhandener Ansätze (vor allem ISO 9001 und EFQM) für ihre eigenen 28 Reha-Kliniken ein eigenständiges QM-Verfahren (zunächst ohne Zertifzierung) entwickeln. Diesem QM-Verfahren QMS-Reha haben sich mittlerweile einige andere Rentenversicherungsträger angeschlossen, so z.b. die Eigeneinrichtungen der DRV Baden-Württemberg, aber auch andere private und gemeinnützige Einrichtungsträger. Inzwischen ist auch die Zertifizierung nach QMS-Reha möglich. Auch die für die berufliche Rehabilitation zuständigen Berufsbildungswerke und Berufsförderungswerke begannen, nachdem sich ihre Marktverhältnisse geändert hatten, Qualitätsmanagement-Systeme einzuführen und sich zertifzieren zu lassen. Hier bestehen allerdings lediglich vereinheitlichende Empfehlungen der jeweiligen Bundesarbeitsgemeinschaften, kein jeweils alle Einrichtungen einer Art erfassendes, vereinheitlichendes QM-Verfahren. Folglich gibt es auch im Bereich des internen Qualitätsmanagement einen bunten Flickenteppich verschiedener Verfahren, die sich teils überschneiden, teils in Philosophie und Anspruch voneinander divergieren. Hinzu kommen zahlreiche sogenannte Qualitätssiegel, die von verschiedenen Landeskrankenhausgesellschaften oder Klinik-Verbünden angeboten werden, und solche Qualitätssiegel, die von medizinischen Fachgesellschaften angeboten werden, um sich als Leistungserbringer für die Behandlung einer spezifischen Indikation auszuweisen. Das wiederum hat zur Folge, dass sich Reha-Einrichtungen nach mehreren Verfahren zertifzieren lassen (können oder sollen) und Qualitätssiegel anhäufen. 90

91 Soweit diese Einrichtungen von der Renten- oder der Krankenversicherung hauptbelegt werden, folgen sie dem externen Qualitätssicherungsverfahren des jeweiligen Hauptbelegers. Durch eine Vereinbarung zwischen Renten- und Krankenversicherung ist das wechselseitige Anerkenntnis beider Verfahren sichergestellt, weshalb nicht beide Verfahren zugleich vorgehalten werden müssen. Andererseits sind mittlerweile zahlreiche Krankenkassen dazu übergegangen, unbeschadet dessen für ihren Bereich die Teilnahme am QS-Reha-Verfahren der Krankenversicherung zusätzlich zu fordern, oder sie verlangen zusätzlich die Teilnahme an EVA-Reha oder anderen kassenspezifischen QS-Verfahren. Und die Unfallversicherung tut dies natürlich auch. 3. Phase III Im Jahr 2004 hatten wie bereits erwähnt die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen mit denen der Leistungserbringer eine QS-Reha-Vereinbarung nach 137d SGB V abgeschlossen. Allerdings haben die Kassen sich an diese Vereinbarung kaum je gehalten weder haben sie ihre Weiterentwicklungsprojekte im Gemeinsamen Ausschuss stets vorab zur Diskussion gestellt, noch haben die Kassen die Kliniken qualitätsorientiert belegt und vergütet. Das führte dazu, dass maßgebliche Verbände der Leistungserbringer die Vereinbarung vorzeitig aufgekündigt hatten, wodurch ein Schwebezustand eintrat. Diesen Schwebezustand beendete das Gesetz zur Förderung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, das sog. GKV-WSG von Das GKV-WSG legte fest, dass die Kassen die Weiterentwicklung und Durchführung ihres QS-Reha-Systems von nun an selber finanzieren müssen, also ohne die Mithilfe der Leistungserbringer. Ferner erstreckte es die Geltung des QS-Reha-Systems auch auf die ambulanten Reha-Einrichtungen. Denn inzwischen hatten Renten- und Krankenversicherung gemeinsam begonnen, für ausgewählte Indikationen ein gemeinsames, externes Qualitätssicherungsprogramm für die ambulante Rehabilitation zu konzipieren. Dies führte zum Abschluss einer neuen Vereinbarung nach 137d SGB V zwischen den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen und denen der Leistungserbringer, die Anfang Juni 2008 in Kraft getreten ist. Da die Durchführung des QS-Reha-Programms der Kassen durch wissenschaftliche Institute europaweit neu ausgeschrieben werden muss, ist das Programm deshalb seit Monaten nicht systematisch umsetzbar. Dennoch verlangen viele Kassen seine Anwendung, wenn eine Klinik belegt werden will, oder sie verlangen die Anwendung eines anderen QS-Programms, wie z.b. EVA-Reha, und zwar auf Kosten der belegten Klinik. Das geschieht, obwohl das Gesetz ausdrücklich vorschreibt, dass alle Kosten für die externe Qualitätssicherung von den Kassen alleine zu tragen sind, und obwohl auch die neue Vereinbarung zu 137d SGB V vorschreibt, dass neben dem bundesweit vereinbarten QS-Reha- 91

92 System der Kassenverbände keine zusätzlichen QS-Systeme von den Leistungserbringern verlangt werden dürfen. Zudem bestand und besteht im Bereich der Reha-Träger nach wie vor die generelle Meinung, dass QS-Systeme wichtiger sind als QM-Systeme, und dass Zertifzierungen überflüssig sind. Dem schob das GKV-WSG dadurch einen Riegel vor, dass es im SGB IX eine allgemeine Zertifzierungspflicht für alle stationären Rehabilitationseinrichtungen vorgesehen hat. Die Grundsätze für ein adäquates Qualitätsmanagement und für eine einheitliche Zertifzierung sollten über die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation die BAR durch Vereinbarung der Reha-Träger festgelegt werden. Doch gegen diese Vorschrift lassen sich verschiedene Kritikpunkte einwenden. Zum einen wurde als Vereinbarungspartner die Bundesagentur für Arbeit außen vor gelassen. Daraus schloss die BAR entgegen dem eindeutigen Gesetzestext dass sich nur Kliniken für die medizinische Rehabilitation zertifzieren lassen müssen, nicht etwa auch Einrichtungen für die berufliche Rehabilitation. Ferner ist unerfindlich, warum sich die Zertifzierungspflicht nur auf stationäre Einrichtungen bezieht, nicht auch auf ambulante. Denn auch für ambulante Reha- Einrichtungen gibt es seit langem QM-Systeme mit Zertifzierung, z.b. das der DEGEMED, das entsprechend erweitert worden ist. Und zum Dritten ist unerfindlich, warum die Reha- Träger einseitige Vereinbarungen zu Lasten der Leistungserbringer treffen dürfen, die ihre finanzielle Sphäre berühren, denn die Leistungserbringer müssen die Durchführung des QM und der Zertizierung selber bezahlen. Und zum Vierten liegt hier ein In-Sich-Geschäft vor, denn die gleichen Reha-Träger, die die Grundsätze für QM und Zertifzierung vorgeben, sind zugleich Eigentümer von Reha-Kliniken. Warum also wurde nicht vorgeschrieben, dass die Zertifzierungsregelungen durch mehrseitige Vereinbarungen zwischen Reha-Trägern und Reha-Leistungserbringern, auch unter Einschluss der Betroffenenvertretungen, zu regeln sind? Mittlerweile liegt die Vereinbarung vor, sie wird, reduziert auf die Medizinische Rehabilitation, zum in Kraft treten. Die zweite Anwendungsproblematik der Vereinbarung ergibt sich aus ihren Rechtsfolgen im Bereich der Krankenversicherung. Das GKV-WSG hat vorgeschrieben, dass sich alle Versicherten der GKV, wenn sie als Rehabilitanden anerkannt sind, eine nach den BAR-Kriterien zertifzierte Reha-Klinik ihrer Wahl aussuchen können, sofern die ausgesuchte Klinik für ihren Fall geeignet ist. Das gilt für alle Kliniken, mit denen die Krankenkassen einen Versorgungsvertrag nach 111 SGB V haben. Das Wahlrecht ist aber kraft Gesetzes auch auf solche Kliniken erweitert worden, die keinen solchen Vertrag haben, doch nach den BAR-Kriterien zertifziert sind. Allerdings müssen die Versicherten in einem solchen Fall eventuell entstehende Mehrkosten, die über den Kassensatz hinausgehen, selber tragen. Zwar gibt es nicht 92

93 viele solcher Einrichtungen, die über keinen 111er-Vertrag verfügen, aber es könnte durchaus auch für andere Kliniken der Anreiz entstehen, auf den Abschluss eines solchen Vertrages künftig zu verzichten oder ihn zu kündigen und ausschließlich auf eine Belegung durch die Rentenversicherung einerseits, auf die Wunsch- und Wahlrechte der Patienten andererseits zu setzen. Diese Entwicklung verliefe analog zur ambulanten Versorgung, wo viele niedergelassene Ärzte mittlerweile ihre Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung zurückgegeben haben und nur noch Privatpatienten behandeln. Hier stellt sich zum einen die Frage, warum das gleiche unbegrenzte Wunsch- und Wahlrecht nicht auch Versicherten der Rentenversicherung eröffnet worden ist. Zum anderen aber viel spannender: Kliniken, die über keinen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen verfügen, brauchen auch nicht an deren externer vergleichender Qualitätssicherung teilnehmen. Damit hat sich kraft Willens des Gesetzgebers jedenfalls in der Krankenversicherung der Schwerpunkt der Qualitätssicherung von der externen Qualitätssicherung hin zum zertifzierten, klinikinternen Qualitätsmanagement hin verlagert. Und das ist auch plausibel: Denn was im internen QM nicht enthalten ist, kann auch in der externen QS nicht enthalten sein. Das Qualitätsmanagement, nicht die externe Qualitätssicherung, ist die Basis für gesicherte Reha-Qualität. Vielleicht werden gerade deshalb bis heute die von Renten- oder Krankenversicherung erhobenen Qualitäts-Daten nicht zur Belegungssteuerung oder Fallvergütung genutzt. 4. Probleme Fragen Trends Lösungen Der Überblick über die Geschichte von QS und QM in der Rehabilitation zeigt, dass es sowohl auf Seiten der Leistungsträger für die Qualitätssicherung wie auch auf Seiten der Leistungserbringer für das Qualitätsmanagement sehr heterogene, teilweise sogar konkurrierende Entwicklungen gab und gibt. Die Folge davon sind Rechtsunklarheiten und hoher administrativer Aufwand für alle Beteiligten und letztlich, oder zuvörderst, stellt sich die Frage, welche qualitativen Vorteile sich aus all diesen Aktivitäten für die Rehabilitanden ergeben? Das Ergebnis der Entwicklungen müsste es doch sein, zumindest schlechte von guten Einrichtungen besser unterscheiden zu können (für Leistungsberechtigte und für Leistungsträger). Ein besonderes Problem ist in diesem Zusammenhang die Messung oder Beurteilung der Ergebnisqualität in der Rehabilitation mit ihren höchst komplexen Wirkmechanismen. Wie wird eine Reha-Ergebnisqualität festgelegt, wenn der Patient nach seinen in der Regel drei oder vier Wochen ohne sektorenübergreifendes, begleitendes Case-Management in andere Versorgungsbereiche wieder entlassen bzw. übergeleitet wird? Wie werden die Schnittstellen sektorenübergreifend qualitätsgesichert? Darum beschränken sich die QS-Verfahren der Reha- Träger derzeit im Wesentlichen auf die Festlegung und Kontrolle von Strukturen und Prozes- 93

94 sen. Und schließlich gibt es ein wesentliches juristisches Hemmnis: Verfahren, die dazu führen, dass eine Klinik nicht oder weniger belegt wird als eine andere, weil sie angeblich schlechtere Messwerte aufweist diese Klinik kann vor Gericht klagen. Das bedeutet: Die Feststellungsverfahren, die wegen gut oder schlecht, schlechter oder besser zur Selektionen führen, müssen gerichtsfest sein. Folgende Probleme und Fragen lassen sich daher aus aktueller Sicht formulieren: Das QS-Programm der Rentenversicherung wird im Sinne des sog. BQR (Bewertung der Qualität von Reha-Einrichtungen) weiterentwickelt. Wenngleich es sich hierbei um eine systematische Zusammenführung aller bisherigen QS-Ansätze der Rentenversicherung handelt und einzelne Instrumente verbessert werden, nimmt doch insgesamt die Bürokratisierung zu. Eine Bewertung der Einrichtungen im Rahmen des BQR nach einem 100-Punkte-System ist in Vorbereitung, Effektivität und Nutzen im Hinblick auf die Qualitätsentwicklung in den Einrichtungen allerdings fraglich. Zum QS-Reha-Verfahren im Bereich der GKV wurde eine neue Vereinbarung nach 137 d SGB V gerade abgeschlossen, doch nicht alle maßgeblichen Spitzenverbände der Leistungserbringer haben unterzeichnet, die Gültigkeit der Vereinbarung kann deshalb in Frage gestellt werden. Umfassende Arbeiten zur Operationalisierung und Weiterentwicklung von QS-Reha stehen an, die Wirkung im Hinblick auf eine qualitätsorientierte Belegungssteuerung und eine ebensolche Ausübung der Wunsch- und Wahlrechte ist gleichfalls fraglich. Vergleichende QS-Programme werden, sofern gesetzlich nichts anderes geregelt ist, immer ein Steuerungsinstrument der Leistungsträger in einem hochgradig reglementierten Versorgungssystem mit einseitigen Abhängigkeitsbeziehungen bleiben. Deshalb zeitigen die bisherigen QS-Instrumente auf der Belegerseite keine Konsequenzen, ein externer Profit ist nicht ersichtlich. Stattdessen werden QM und QS zunehmend bürokratisiert ( Wir beschäftigen uns als Kliniker zunehmend mehr mit uns selbst als mit dem Patienten ). Die gesetzliche Zertifzierungspflicht besteht für stationäre Einrichtungen seit dem 1. April 2007, die Operationalisierung wurde in der Arbeitsgruppe der BAR ohne Beteiligung der Betroffenen und der Leistungserbringer zwischen den Reha-Trägern verhandelt (für die anderen bestand lediglich ein Anhörungsrecht). Es bleibt abzuwarten, welchen Zusatzaufwand das für die Einrichtungen nach dem Inkrafttreten der Vereinbarung am 1. Oktober 2009 mit sich bringt und welche Veränderung in der Marktdynamik durch die Stärkung der Patientenautonomie (Wunsch- und Wahlrechte) entstehen kann. Eine große Anzahl von QM-Verfahren kommt in der medizinischen Rehabilitation zum Einsatz, ein Überblick ist nur noch für Experten möglich (siehe Vorarbeiten und Anlage zur Vereinbarung nach 137 d SGB V): gute Verfahren berücksichtigen einen umfassenden TQM- und Organisationsentwicklungs-Ansatz, billige Zertifzierungen achten nur auf formale Pflichten und die Urkunde. Wie können sich 94

95 Praktiker und Kliniken hier zurecht finden und die richtige Auswahl für das passende QM-Verfahren treffen? Es gibt eine inflationäre Entwicklung von speziellen Zertifzierungen/Siegeln für besondere Krankheitsbilder und Indikationen, die von den entsprechenden Selbsthilfegruppen gefordert und gefördert werden (z.b. MS-Reha-Qualität ). Das erschwert die Übersicht zusätzlich und hilft weder Patienten noch Zuweisern noch Einrichtungen bei einer vernünftigen Orientierung im Qualitäts-Dschungel. Wie kann eine Reha-Einrichtung eine gute (ggf. auch zertifizierte) Qualität nach außen darstellen? Es existiert derzeit in der Rehabilitation keine Verpflichtung zur Erstellung eines Qualitätsberichtes, aber viele Träger und Einrichtungen geben solche Reports freiwillig heraus. Einige Verbände haben hierzu ebenso wie die DRV Bund als Einrichtungsträger Vorlagen und Systematiken entwickelt. Es stellt sich aber die Frage nach den Zielgruppen dieser Berichte und vor allem nach der allgemeinen Verständlichkeit nicht nur für professionell Beteiligte, sondern vor allem auch für Betroffene. Wünschenswert wäre, dass sich zukünftig in der medizinischen Rehabilitation ein wirklicher Qualitätswettbewerb entwickelt. Grundlage dafür wäre die Etablierung von internen Qualitätsmanagement-Systemen, die nicht nur den Erwerb eines Zertifikates oder Siegels zum Ziel haben, sondern das fachliche und organisatorische Management der Kliniken wirksam unterstützen. Eine weitere Basis für diesen Qualitätswettbewerb sind vergleichende Qualitätsanalysen im Rahmen der externen Qualitätssicherung, die auf sinnvoll ausgewählten Qualitätskriterien basieren und über geeignete Qualitätsindikatoren transparent gemacht werden. Die Definition dieser Kriterien und Indikatoren sollte in einem Abstimmungsprozess zwischen den unterschiedlichen Interessen der Beteiligten erfolgen: den Ansprüchen der Leistungsberechtigten auf eine qualitativ hochwertige und spezifische Reha-Massnahme, den fachlichen und ökonomischen Interessen der Leistungserbringer und den Steuerungs- und Qualitätssicherungsinteressen der Leistungsträger. Von zentraler Bedeutung ist hierbei die Integration von QS und QM: An dieser Schnittstelle ist für jeden Qualitätsindikator die Frage zu stellen, welchen Nutzen er für die Sicherstellung oder Verbesserung der Qualität hat und welchen Aufwand die Erhebung und Analyse verursacht. Relevant sind also bspw. die Fragen, welche intern oder extern erhobenen Daten das Management einer Klinik wirksam unterstützen, welche Informationen ein Rehabilitand zur Ausübung seines Wunsch- und Wahlrechtes über die Qualität einer Einrichtung benötigt, oder welche Kennzahlen einem Leistungsträger eine realistische Einschätzung über die Leistungsfähigkeit einer Einrichtung ermöglichen. Eine wirkliche Innovation wäre es, wenn die unterschiedlichen und teilweise divergierenden QS- und QM-Systeme gemeinsam von den professionell Beteiligten (Leistungsträger und 95

96 Leistungserbringer) zusammen mit den Vertretungen der Betroffenen auf den Prüfstand gestellt, entrümpelt und harmonisiert würden. Ein solches Vorgehen wäre dem hohen (im nationalen wie internationalen Vergleich von Gesundheitssystemen einzigartigen) Qualitätsniveau der medizinischen Rehabilitation in Deutschland angemessen. Zusammenfassend ergeben sich somit für die Zukunft folgende zentrale Forderungen und Perspektiven: Die gesamte Qualitätssicherung in der Rehabilitation muss stärker vereinheitlicht und mit ihren beiden Seiten externe QS und internes QM in einer Art selbstverwalteter Stiftung Warentest zusammengeführt werden, die insbesondere auch für die Rehabilitanden zugänglich und verständlich ist. Die externe Qualitätssicherung in der Rehabilitation muss aus ihrer Versäulung (bedingt durch die eigenständigen Aktivitäten der unterschiedlichen Leistungsträger) erlöst und in eine sektorenübergreifende und harmonisierte externe Qualitätssicherung eingebettet werden. Das interne Qualitätsmanagement in der Rehabilitation muss aus der Sicht der Leistungserbringer als Total Quality Management zu einem einrichtungsinternen Steuerungsinstrument weiterentwickelt werden. Die externe Qualitätssicherung und das interne Qualitätsmanagement in der Rehabilitation müssen gemeinsam zu einem übergreifenden Benchmarking-Instrument (mit den entsprechend einheitlich definierten Kennzahlen) weiterentwickelt und intensiv genutzt werden. 96

97 Für eine qualitativ hochwertige medizinische Rehabilitation in Deutschland Ausgewählte Positionen des Fachverbandes Sucht e.v. (FVS)7 Dr. Volker Weissinger I. Zur Bedeutung der medizinischen Rehabilitation in Deutschland Die Bedeutung einer qualitätsorientierten medizinischen Rehabilitation wird angesichts der großen Herausforderungen, welche mit dem demografischen Wandel unserer Bevölkerung und der damit verbundenen Zunahme chronischer Erkrankungen verbunden sind, zukünftig noch deutlich wachsen. Denn diese leistet mit passgenauen Behandlungsangeboten einen wichtigen Beitrag dazu, dass Arbeitnehmer 8 länger am Arbeitsleben teilnehmen können, Frühberentungen und Pflegebedürftigkeit vermieden werden und Beiträge für die Sozialversicherungsträger geleistet werden. Die Veränderungen unserer Gesellschaft erfordern nicht nur eine deutliche Stärkung der Prävention, sondern auch der Grundsätze Reha vor Rente und Reha vor Pflege. Dabei ist festzustellen, dass der Behandlungsbedarf in den Rehabilitationseinrichtungen erheblich zunimmt, weil die Patienten immer älter und damit die Behandlung immer aufwendiger wird. Zudem werden viele Patienten immer früher aus dem Krankenhaus in die medizinische Rehabilitation verlegt und benötigen dadurch immer aufwendigere und umfangreichere medizinisch-therapeutische Leistungen.Festzuhalten bleibt, dass gerade die moderne Rehabilitation, wie kaum ein anderer Behandlungsansatz, die Chance für eine umfassende und multidimensionale Behandlung chronisch kranker Menschen eröffnet. Wesentliche Zukunftsaufgaben sehen wir darin, eine qualitativ hochwertige medizinische Rehabilitationsleistungen in Deutschland dauerhaft sicherzustellen, den niedrigschwelligen Zugang zu erforderlichen medizinischen Rehabilitationsleistungen zu erleichtern und den Stellenwert der medizinischen Rehabilitation im Gesundheitswesen zu stärken. II. Zur Qualität in der medizinischen Rehabilitation: Grundsätzliche Aspekte Nachfolgend sind einige zentrale Aspekte zur Qualitätsentwicklung in der medizinischen Rehabilitation aus Sicht eines Verbandes der Leistungserbringer zusammengefasst: 7 Die folgenden Positionen stellen einen Auszug aus dem Positionspapier des FVS zur 17. Legislaturperiode des Deutschen Bundestag dar (Titel: Für eine qualitativ hochwertige medizinische Rehabilitation in Deutschland Positionen des Fachverbandes Sucht e.v. >FVS< für die 17. Legislaturperiode des Deutschen Bundestages, Internet: 8 Zur besseren Lesbarkeit des Papiers wird auf die weibliche Ausformulierung verzichtet. 97

98 Die Pluralität von Behandlungsangeboten und Angebotsstrukturen bildet die Grundlage dafür, dass eine Individualisierung und Flexibilisierung der Behandlung und das im SGB IX verankerte Wunsch- und Wahlrecht überhaupt erst realisiert werden kann. Von daher benötigen wir zukünftig die Weiterentwicklung differenzierter und passgenauer Behandlungsangebote in der medizinischen Rehabilitation. Diese müssen eine hohe Qualität aufweisen. Von daher wäre niemandem damit gedient, wenn durch Kostendruck oder Normierungsprozesse qualitativ hochwertige Behandlungsansätze und -konzepte in Richtung Einheitsangebot zurückentwickelt würden. Zu begrüßen ist der Einsatz praxiserprobter und -tauglicher Qualitätsbewertungsinstrumente, die auf der einen Seite die Unterschiedlichkeit der Konzepte und Einrichtungen berücksichtigen, auf der anderen Seite aber auch angemessene und realisierbare Qualitätsstandards verbindlich festlegen. In keinem anderen Leistungsbereich gibt es so umfassende Aktivitäten zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement wie im Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation. Diese beinhalten nicht nur die Teilnahme an den jeweiligen umfangreichen externen Qualitätssicherungsprogrammen der Leistungsträger, sondern auch den Einsatz von höchst anspruchsvollen internen Qualitätsmanagement-/Zertifizierungsverfahren. Letztere müssen die Vorgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation gemäß der Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX erfüllen. Zunehmend erstellen stationäre Rehabilitationseinrichtungen darüber hinaus umfassende Qualitätsberichte und schaffen damit Transparenz über ihre Qualität und Leistungen gegenüber Patienten und Zuweisern. Eine qualitätsorientierte Rehabilitation erfordert Qualitätsstandards, welche dem rehabilitationswissenschaftlichen Kenntnisstand und vorhandenen Expertenleitlinien von Fachgesellschaften entsprechen. Verfahrenswege zur Festlegung von Qualitätsstandards und -anforderungen sollten gemeinsam und partnerschaftlich zwischen den Spitzenorganisationen der Leistungsträger und der Leistungserbringer (z. B. im Rahmen der Entwicklung von Rahmenverträgen gemäß 21 Abs. 1 SGB IX) vertraglich festgelegt werden. Es reicht nicht aus, den auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden der stationären Leistungserbringer sowie den Verbänden behinderter Menschen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege u. a. lediglich eine Gelegenheit zur Stellungnahme einzuräumen. Vielmehr ist eine partnerschaftliche Zusammenarbeit auf gleicher Augenhöhe von Leistungsträgern und Leistungserbringern unter Einbeziehung der Betroffenenverbände im Bereich der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements unerlässlich. Vom Grundsatz her müssen des weiteren vergleichbare und leitliniengerechte Qualitätsanforderungen auch an ambulante und ganztägig ambulante Rehabilitationsleistungen gestellt werden. Dabei ist zu beachten, dass die entsprechenden Instrumente der Qualitätssicherung natürlich auch die vorhandenen Bedingungen und Ressourcen der unterschiedlichen Angebote berücksichtigen müssen. Auch sind bei den strukturellen Anforderungen an entsprechende Einrichtungen indikationsspezifische Unterschiede zu beachten. Unterschiedliche Qualitätsniveaus (z. B. hinsichtlich der Angebotsvielfalt, -breite) und zielgruppenorientierte Konzepte von Rehabilitationseinrichtungen implizieren, dass entsprechende Unterschiede auch bei den Vergütungssätzen Berücksichtigung 98

99 finden. Es kann nicht sein, dass qualitativ hochwertige Einrichtungen (z. B. mit entsprechender ärztlicher Ausstattung, vielfältigen therapeutischen Angeboten, Berücksichtigung komorbider Erkrankungen) aufgrund höherer Kosten in geringerem Maße belegt werden als Einrichtungen mit einem vergleichsweise niedrigem Vergütungssatz, welche entsprechende strukturelle und personelle Anforderungen in vergleichsweise geringerem Maße erfüllen. Die erforderliche Qualität muss vor dem Hintergrund des Behandlungsbedarfs deshalb bei der Auswahl der Behandlungseinrichtung und der Belegungssteuerung im Vordergrund stehen. Ein Preiswettbewerb (z. B. mit erzwungenen Rabatten), den beispielsweise Krankenkassen aufgrund ihrer Marktmacht durchsetzen könnten, fördert ebenso wenig die Qualität der Leistungen wie es Ausschreibungsverfahren tun würden. Grundsätzlich ist einer Tendenz zu Dumpingpreisen eindeutig von allen Beteiligten zu begegnen. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sind mit einem hohen Dokumentationsaufwand und hohen Personalkosten verbunden. Jede neue Maßnahme sollte von daher auch vor dem Hintergrund der Vermeidung eines zusätzlichen Aufwands überprüft werden, um die tägliche Arbeitszeit für Dokumentationstätigkeiten möglichst zu beschränken. Ferner ist die Refinanzierung der mit Qualitätssicherungsmaßnahmen verbundenen Kosten sicherzustellen. Ein wesentlicher Faktor, der mit der Qualität der Rehabilitationsleistungen in engem Zusammenhang steht, ist die Behandlungsdauer. Die Behandlungsdauer muss sich am erforderlichen Behandlungsbedarf des Patienten orientieren und darf nicht von den ökonomischen Vorgaben des jeweiligen Sozialversicherungsträgers abhängen. Gerade im Bereich der Abhängigkeitserkrankungen ist der enge Zusammenhang zwischen Behandlungserfolg und der Behandlungsdauer durch viele Untersuchungen belegt. Neben der Struktur- und Prozessqualität sollte insbesondere auch der Untersuchung der Wirksamkeit medizinischer Rehabilitationsleistungen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Hierzu liegen zu verschiedenen Indikationsbereichen (z.b. Abhängigkeitserkrankungen) bereits umfangreiche Untersuchungen vor, welche durch entsprechende Langzeitstudien ergänzt werden sollten. Für notwendig wird grundsätzlich erachtet, dass die anwendungsorientierte Rehabilitationsforschung in einer engen Zusammenarbeit von Forschern mit Rehabilitationseinrichtungen unter Einbezug der betroffenen Menschen ausgebaut wird. Auch mit Blick auf die europäischen und internationalen Entwicklungen ist es notwendig, die Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in Deutschland durch wissenschaftliche Untersuchungen zu unterstützen. 99

100 100

101 Anlagen 1. Neuregelung des 20 Qualitätssicherung SGB IX (Auszug des Gesetzestextes) 20 Qualitätssicherung (1) Die Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 vereinbaren gemeinsame Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen, insbesondere zur barrierefreien Leistungserbringung, sowie für die Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen als Grundlage für ein effektives Qualitätsmanagement der Leistungserbringer. 13 Abs. 4 ist entsprechend anzuwenden. Die Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 6 und 7 können den Empfehlungen beitreten. (2) Die Erbringer von Leistungen stellen ein Qualitätsmanagement sicher, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen haben sich an dem Zertifizierungsverfahren nach Absatz 2a zu beteiligen. (2a) Die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 und 3 bis 5 vereinbaren im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitationgrundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Absatz 2 Satz 1 sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird. Den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden sowie den Verbänden behinderter Menschen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen behinderter Frauen istgelegenheit zur Stellungnahme zu geben. (3) Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation bereitet die Empfehlungen nach Absatz 1 vor. Sie beteiligt die Verbände behinderter Menschen einschließlichder Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen behinderter Frauen sowie die nach 19 Abs. 6 gebildeten Arbeitsgemeinschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände. Deren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. (4) 13 Abs. 3 ist entsprechend anzuwenden für Vereinbarungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften für die Rehabilitationsträger. 101

102 2. Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX vom 01. Oktober 2009 Nach 20 Abs. 2a SGB IX vereinbaren die Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 und 3 bis 5 SGB IX im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) grundsätzliche Anforderungen (im Sinne von Mindestanforderungen) an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2 Satz 1 SGB IX sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird. Die Erbringer stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation haben nach 20 Abs. 2 SGB IX ein Qualitätsmanagement sicher zu stellen, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Vor diesem gesetzlichen Hintergrund schließen - die gesetzlichen Krankenkassen, - die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, - die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, - die Träger der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, über ihre Spitzenverbände bzw. -organisationen und - die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden die nachfolgende Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX. Den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen sowie den Verbänden behinderter Menschen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen behinderter Frauen ist zuvor Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. 102

103 1 Regelungsgegenstand In der Vereinbarung werden Festlegungen zu grundsätzlichen Anforderungen an ein in stationären Rehabilitationseinrichtungen sicherzustellendes Qualitätsmanagement getroffen, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Festgelegt wird ferner ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen von den stationären Rehabilitationseinrichtungen nachgewiesen wird. 2 Qualitätsmanagement Die Anwendung des Qualitätsmanagements in stationären Rehabilitationseinrichtungen ist gekennzeichnet durch das kontinuierliche Bestreben, die Bedürfnisse der Rehabilitanden, Leistungsträger, Mitarbeiter, Angehörigen oder beispielsweise auch der zuweisenden Ärzte und Akutkrankenhäuser zu berücksichtigen. Besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der berufsgruppen-, hierarchie- und fachübergreifenden Zusammenarbeit sowie der stetigen internen, systematischen Bewertung des erreichten Standes von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung zu. Die Unternehmensleitung trägt dabei eine nicht delegierbare Verantwortung. Qualitätsmanagement im vorliegenden Sinne bezeichnet systematische und kontinuierliche Verfahren, welche auf die Identifizierung, Analyse und Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gerichtet sind. Auf die Inhalte der Gemeinsamen Empfehlung Qualitätssicherung nach 20 Abs. 1 SGB IX in der jeweils gültigen Fassung wird ergänzend verwiesen. 103

104 3 Grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (1) Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen beziehen sich auf nachfolgende Qualitätskriterien: - Teilhabeorientiertes Leitbild - Einrichtungskonzept - Indikationsspezifische Rehabilitationskonzepte - Verantwortung für das Qualitätsmanagement in der Einrichtung - Basiselemente eines Qualitätsmanagement-Systems - Beziehungen zu Rehabilitanden/Bezugspersonen/Angehörigen, Behandlern, Leistungsträgern, Selbsthilfe - Systematisches Beschwerdemanagement - Externe Qualitätssicherung - Interne Ergebnismessung und -analyse (Verfahren) - Fehlermanagement - Interne Kommunikation und Personalentwicklung. Einzelheiten sind in den Abschnitten A "Übersicht über die Qualitätskriterien" und B "Erläuterungen zu den Qualitätskriterien" des Manuals für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX festgelegt. Das Manual ist Bestandteil dieser Vereinbarung. (2) Das rehabilitationsspezifische Qualitätsmanagement-Verfahren muss eine Dokumentenprüfung und eine Vor-Ort-Prüfung durch die Zertifizierungsstelle vorsehen. 4 Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren und Verpflichtung der herausgebenden Stelle (1) Die herausgebende Stelle eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement- Verfahrens kann bei der BAR einen Antrag auf Anerkennung ihres Verfahrens stellen. (2) Die Rehabilitationsträger (Vereinbarungspartner) werden auf Ebene der BAR die rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren daraufhin überprüfen, ob die in 3 ge- 104

105 nannten Anforderungen erfüllt werden. Der entsprechende Nachweis ist von der jeweiligen herausgebenden Stelle durch Vorlage geeigneter Unterlagen zu erbringen. (3) Werden bei der Prüfung nach Abs. 2 Verfahrensmängel festgestellt, besteht für die herausgebende Stelle die Möglichkeit der Nachbesserung innerhalb festgelegter Frist. Die Nichteinhaltung der in Abs. 2 und 3 genannten Anforderungen hat das Versagen der Anerkennung oder den Entzug der Anerkennung des betreffenden Qualitätsmanagement- Verfahrens zur Folge. Dies gilt auch, wenn nicht fristgerecht nachgebessert wird. (4) Wesentliche inhaltliche Änderungen im Qualitätsmanagement-Verfahren hat die herausgebende Stelle gegenüber der BAR unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Abs. 2 und Abs. 3 gelten entsprechend. (5) Änderungen der Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX gemäß 3 sind von der herausgebenden Stelle in der von der BAR-Arbeitsgruppe nach 7 festzulegenden angemessenen Frist umzusetzen. Abs. 2 und Abs. 3 gelten entsprechend. (6) Die herausgebende Stelle trägt die Verantwortung für die Auswahl geeigneter Zertifizierungsstellen. Sie erklärt gegenüber der BAR schriftlich, dass die von ihr benannten Zertifizierungsstellen die in Abschnitt D "Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX sowie an das Verfahren zur Bestätigung dieser Anforderungen durch die herausgebende Stelle" des Manuals für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX aufgeführten Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen erfüllen. Die herausgebende Stelle hat die Zertifizierungsstelle zu verpflichten, ihr die stationären Rehabilitationseinrichtungen zu melden, denen ein Zertifikat ausgestellt wurde. Die herausgebende Stelle ist verpflichtet, diese Informationen an die BAR weiterzuleiten. Die BAR behält sich vor, die Angaben und Verfahrensvorgaben zu überprüfen. (7) Einzelheiten ergeben sich aus den Abschnitten C "Anforderungen zur Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren auf Ebene der BAR" und D "Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX sowie an das Verfahren zur Bestätigung dieser Anforderungen durch die herausgebende Stelle" des Manuals für ein ein- 105

106 richtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX. 106

107 5 Zertifizierungsverfahren (1) Alle stationären Rehabilitationseinrichtungen sind verpflichtet, an einem Qualitätsmanagement-Verfahren teilzunehmen, das von der BAR anerkannt worden ist. (2) Mit einem Zertifikat auf der Grundlage eines nach 4 anerkannten Qualitätsmanagement-Verfahrens ist für den Zeitraum der Gültigkeit des Zertifikats der Nachweis erbracht, dass die stationäre Rehabilitationseinrichtung die "Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX" erfüllt. Zum Nachweis dieses Tatbestandes wird der stationären Rehabilitationseinrichtung von der Zertifizierungsstelle ein Zertifikat ausgestellt, das die Anerkennung nach 20 SGB IX dokumentiert. (3) Nach Erstzertifizierung hat die stationäre Rehabilitationseinrichtung innerhalb von jeweils drei Jahren eine Re-Zertifizierung nachzuweisen. (4) Werden bei der Erstzertifizierung Mängel festgestellt, wird der stationären Rehabilitationseinrichtung durch die Zertifizierungsstelle eine Frist von bis zu neun Monaten für erforderliche Nachbesserungen eingeräumt. Werden die Mängel nicht fristgerecht behoben, erhält die Einrichtung kein Zertifikat. (5) Werden bei einer Re-Zertifizierung Mängel festgestellt, erhält die stationäre Rehabilitationseinrichtung eine Nachbesserungsfrist von bis zu sechs Monaten ab dem Feststellungszeitpunkt. (6) Einzelheiten ergeben sich aus Abschnitt E "Umsetzung des Zertifizierungsverfahrens" des Manuals für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX. (7) Nicht nach 20 Abs. 2a SGB IX zertifizierten stationären Rehabilitationseinrichtungen ist der Versorgungs-/Belegungsvertrag nach 21 Abs. 3 SGB IX zu kündigen. 107

108 6 Übergangsfristen (1) Die stationären Rehabilitationseinrichtungen haben innerhalb von drei Jahren nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung ein gültiges Zertifikat nachzuweisen. (2) Nach Ablauf der Übergangsfrist nach Abs. 1 haben neu auf dem Markt hinzutretende stationäre Rehabilitationseinrichtungen innerhalb eines Jahres nach Inbetriebnahme der Einrichtung die geforderte Zertifizierung nachzuweisen. (3) Stationäre Rehabilitationseinrichtungen, die nach einem Qualitätsmanagement-Verfahren zertifiziert sind, gelten bis zum Ablauf des bisher gültigen Zertifikates als nach 20 Abs. 2 SGB IX geeignet, jedoch längstens bis vier Jahre nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung. Das Zertifikat ist von der stationären Rehabilitationseinrichtung der BAR nachzuweisen. 7 Arbeitsgruppe nach 20 Abs. 2a SGB IX (1) Zur Erfüllung der in dieser Vereinbarung für die Ebene der BAR festgelegten Aufgaben wird dort eine Arbeitsgruppe gebildet. (2) Die Arbeitsgruppe trägt die Bezeichnung Arbeitsgruppe nach 20 Abs. 2a SGB IX. Sie setzt sich aus jeweils höchstens zwei Vertretern aus den diese Vereinbarung schließenden Rehabilitationsträgerbereichen (Vereinbarungspartner) zusammen, bedarfsweise ergänzt durch Rehabilitationswissenschaftler oder andere Experten (z. B. Vertreter der Verbände der Leistungserbringer, der Verbände behinderter Menschen) mit beratender Funktion. Die Geschäftsführung obliegt der BAR. 108

109 8 Datenschutz Der gesetzlich vorgeschriebene Schutz der Daten sowie der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse ist zu gewährleisten. Insbesondere sind Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse vertraulich zu behandeln. 9 Inkrafttreten (1) Diese Vereinbarung tritt am 01. Oktober 2009 in Kraft. (2) Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam oder undurchführbar sein oder nach Vertragsschluss unwirksam oder undurchführbar werden, bleibt davon die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen unberührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll diejenige wirksame und durchführbare Regelung treten, deren Wirkungen der Zielsetzung am nächsten kommen, die die Vereinbarungspartner mit der unwirksamen bzw. undurchführbaren Bestimmung verfolgt haben. Die vorstehenden Bestimmungen gelten entsprechend für den Fall, dass sich die Vereinbarung als lückenhaft erweist. (3) Bei Bedarf wird die Arbeitsgruppe nach 20 Abs. 2a SGB IX prüfen, ob die Vereinbarung aufgrund zwischenzeitlich gewonnener Erfahrungen verbessert oder wesentlich veränderten Verhältnissen angepasst werden muss. Für diesen Fall erklären die Vereinbarungspartner ihre Bereitschaft, unverzüglich an der Überarbeitung einer entsprechend zu ändernden Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX mitzuwirken. (4) Die Vereinbarung kann von jedem Vereinbarungspartner zum Ende eines Kalenderjahres mit einer Frist von einem Jahr, frühestens zum 31. Dezember 2011, schriftlich gegenüber den Vereinbarungspartnern gekündigt werden. 109

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111 MANUAL für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX 111

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113 Gliederung: Seite Vorbemerkung A. Übersicht über die Qualitätskriterien B. Erläuterungen zu den Qualitätskriterien Teilhabeorientiertes Leitbild Einrichtungskonzept Indikationsspezifische Rehabilitationskonzepte Verantwortung für das Qualitätsmanagement in der Einrichtung Basiselemente eines Qualitätsmanagement-Systems Beziehungen zu Rehabilitanden/Bezugspersonen/Angehörigen, Behandlern, Leistungsträgern, Selbsthilfe Systematisches Beschwerdemanagement Externe Qualitätssicherung Interne Ergebnismessung und -analyse (Verfahren) Fehlermanagement Interne Kommunikation und Personalentwicklung. 32 C. Anforderungen zur Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren auf Ebene der BAR.. 35 D. Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX sowie an das Verfahren zur Bestätigung dieser Anforderungen durch die herausgebende Stelle.. 39 E. Umsetzung des Zertifizierungsverfahrens

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115 Vorbemerkung In der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG BGBl Teil 1 Nr. 11, Seite 444 vom 30. März 2007) eingefügten Vorschrift des 20 Abs. 2a SGB IX ist festgelegt, dass die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 und 3 bis 5 SGB IX im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2 Satz 1 SGB IX sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren vereinbaren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird. Nach Satz 2 der Vorschrift ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden sowie den Verbänden behinderter Menschen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen behinderter Frauen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Nach 21 Abs. 3 Satz 2 SGB IX sind stationäre Rehabilitationseinrichtungen nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach 20 Abs. 2 Satz 2 SGB IX zertifiziert sind. Nicht zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen ist der Versorgungs-/Belegungsvertrag zu kündigen. Unter Qualitätsmanagement wird eine Managementmethode verstanden, die auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter 9 gestützt die Qualität in den Mittelpunkt der Bemühungen stellt und kontinuierlich bestrebt ist, die Bedürfnisse der Rehabilitanden, Mitarbeiter, Angehörigen, Leistungsträger oder beispielsweise auch der zuweisenden Ärzte und Akutkrankenhäuser zu berücksichtigen. Besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die berufsgruppen-, hierarchie- und fachübergreifende Zusammenarbeit sowie die stetige interne, systematische Bewertung des erreichten Standes von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung. Das Prinzip des umfassenden Qualitätsmanagements ist die Grundlage für ein anwendbares Qualitätsmanagementmodell und beinhaltet Elemente wie 9 Allgemeiner Hinweis: Generell wurde aus Gründen der besseren Lesbarkeit des Textes ausschließlich die männliche Form (z.b. Mitarbeiter) verwendet und auf die zusätzliche Benennung der weiblichen Form (z.b. Mitarbeiterin) verzichtet. 115

116 Rehabilitandenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Prozessorientierung, Mitarbeiterorientierung und -beteiligung, Zielorientierung, Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern und einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Dabei werden die Elemente verknüpft mit der Verpflichtung zu einer ethisch-moralischen und humanitären Werteorientierung (Qualitätskultur). Qualitätsmanagement kommt als Instrument der Organisationsentwicklung in einer stationären Rehabilitationseinrichtung nicht nur dem Rehabilitanden zugute, sondern dient auch der Gesamtorganisation des betrieblichen Geschehens und ist somit auch Bestandteil der Leistungserbringung. Qualitätsmanagement ist Ausdruck der Führungs- und Verantwortungsstruktur der einzelnen Rehabilitationseinrichtung. Es ist somit ein Bestandteil der Unternehmenspolitik von Rehabilitationseinrichtungen und sollte als Unternehmensziel vom Träger verankert sein. Primäres Ziel ist aber die rehabilitandenorientierte Prozessoptimierung. Qualitätsmanagement muss von allen Mitarbeitern gelebt werden, sowohl im Innen- als auch im Außenverhältnis. Die Initiative zur Umsetzung des betriebsinternen Qualitätsmanagements muss aus der Führungsebene heraus erfolgen und kann nicht auf die bloße Existenz einer Stabsstelle Qualitätsmanagement minimiert werden. Qualitätssicherungsmaßnahmen sind integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements und bieten Erkenntnisse und Unterstützung für ein systematisches einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) wurden Grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX erarbeitet und zu ihrer Präzisierung und Anwendung ein Manual erstellt, das Erläuterungen zu jedem geforderten Qualitätskriterium enthält. 116

117 Im Weiteren enthält das Manual Regelungen zur Umsetzung für die herausgebende Stelle eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens, für die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX und die stationäre Rehabilitationseinrichtung. 117

118 A. Übersicht über die Qualitätskriterien 1 Teilhabeorientiertes Leitbild 2 Einrichtungskonzept Grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX 3 Indikationsspezifische Rehabilitationskonzepte 4 Verantwortung für das Qualitätsmanagement in der Einrichtung Bezug zum Unternehmenszweck (Rehabilitation) Beteiligung der Mitarbeiter Schriftlich festgelegt Kommunikation des Leitbildes Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung Aussagen zur Organisation der Einrichtung (Strukturen und Prozesse) Darstellung des Leistungsspektrums Übereinstimmung mit den Rahmenvorgaben der Leistungsträger (z.b. Reha-Richtlinie) Vereinbarkeit mit dem anerkannten fachwissenschaftlichen Diskussionsstand Schriftlich festgelegt Verbindlich vereinbart Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung Schriftlich festgelegte Verantwortlichkeiten zur Erstellung, Prüfung und Freigabe der Behandlungskonzepte Definierte Rehabilitationsziele, Transparenz der Rehabilitationsziele für alle Beteiligten Interdisziplinärer Rehabilitationsansatz ICF-basiert und teilhabeorientiert Schriftlich festgelegte, indikationsspezifische und funktionsorientierte Behandlungskonzepte Messung/Überprüfung der Therapiezielerreichung Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung 4.1 Verantwortlichkeit für das interne QM auf der Leitungsebene Beschriebene Organisationsstruktur des Qualitätsmanagements einschließlich Verpflichtung der obersten Leitungsebene Angaben zur Verantwortlichkeit bei der Entwicklung von Qualitätszielen, der Qualitätsplanung, Überwachung und Bewertung Bereitstellung angemessener personeller und sachlicher Ressourcen für das Qualitätsmanagement 4.2 Qualitätsmanagement-Beauftragter (QM-Beauftragter) Bestellung eines qualifizierten Qualitätsmanagement-Beauftragten mit 118

119 5 Basiselemente eines Qualitätsmanagement- Systems den erforderlichen Ressourcen Sicherstellung der erforderlichen Qualifikation und Erfahrung Bestimmung und Bereitstellung der erforderlichen zeitlichen Ressourcen Schriftliche Benennung mit Aufgabenbeschreibung und Befugnissen Transparenz der Aufgaben und Befugnisse 5.1 Organisationsstruktur Eindeutige Verantwortungszuordnung in den Prozessen Stellenbeschreibungen/Aufgabenbeschreibungen Organigramm 5.2 Dokumentation, verantwortliche Kontrolle und Steuerung Beschreibung und kontinuierliche Überwachung der rehabilitandenbezogenen, wesentlichen Kernprozesse in den Bereichen Aufnahme, Diagnose, Therapie und Überleitung einschließlich der relevanten Teil- und Unterstützungsprozesse. Beschreibung des Dokumentationssystems sowie Maßnahmen zur Einhaltung aller gesetzlichen und behördlich geforderten Anforderungen (z.b. Medizinprodukte, Hygiene, Brandschutz) Internes Schnittstellenmanagement Ausrichtung des Prozessmanagements an fachlichen Qualitätsstandards Lenkung der rehabilitandenbezogenen Dokumente 5.3 Entwicklung von Qualitätszielen auf der Basis der internen Managementbewertung Regelmäßige interne Managementbewertung und Ableitung messbarer Qualitätsziele auf Grundlage der internen Ergebnismessungen Bewertung und Ableitung von Maßnahmen sowie deren Überwachung Transparenz der Qualitätsziele und Zielerreichung in der Einrichtung 5.4 Regelhafte Selbstprüfung wesentlicher Prozesse (z.b. interne Audits oder Self-Assessments) Prüfungsplan Bereitstellung von qualifiziertem Personal Dokumentation der Prüfung Umgang mit Ergebnissen Korrekturmaßnahmen 5.5 Mitarbeiterbeteiligung aller Ebenen und Bereiche Festgelegte, transparente und verbindliche interne Kommunikationsstrukturen Umfassende Einbeziehung und differenzierte Beteiligung der Mitarbeiter im QM und Einsatz geeigneter Instrumente (z.b. regelmäßige Schulun- 119

120 gen und andere Informationsmaßnahmen zum QM) Angaben zum Mitarbeiter-Feedback 6 Beziehungen zu Rehabilitanden/ Bezugspersonen/ Angehörigen, Behandlern, Leistungsträgern, Selbsthilfe 7 Systematisches Beschwerdemanagement 8 Externe Qualitätssicherung 9 Interne Ergebnismessung und -analyse (Verfahren) 10 Fehlermanagement 11 Interne Kommunikation und Personalentwicklung Information der Rehabilitanden Einbeziehung der Erwartungen, Wünsche und Bedürfnisse der Rehabilitanden Abstimmung verschiedener Interessenslagen (Rehabilitand, Behandler, Leistungsträger, Selbsthilfe) Reha-Zielvereinbarungen und gemeinsame Auswertung Schnittstellenmanagement zu Vor- und Nachbehandlern Beschriebenes Verfahren und beschriebener Prozess einschließlich Verantwortlichkeiten Statistik, Auswertung, Analyse und Konsequenzen Teilnahme an gesetzlich vorgeschriebenen externen Qualitätssicherungsverfahren (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) Analyse der Ergebnisse und dokumentiertes Ziehen von Konsequenzen Schriftliche Festlegungen zu den Ergebnisauswertungen Berücksichtigung im internen QM Rehabilitandenbezogener Einsatz von Assessments bei Aufnahme und Entlassung Leistungen der rehabilitandenbezogenen und unterstützenden Prozesse (Prozessqualität) Therapiezielerreichung (Ergebnisqualität) Daten aus der Umsetzung einschlägiger gesetzlicher und behördlicher Forderungen Arbeiten mit qualitätsorientierten Kennzahlen Ergebnisse zu Qualitätszielen Ermittlung der Rehabilitandenzufriedenheit Rückmeldungen von Kunden (Rehabilitanden, Leistungsträger und Interessenspartner) Interne Qualitätszirkel und analoge Formen Ableitung von Korrekturmaßnahmen und Empfehlungen für Verbesserungen Konzept zum Fehlermanagement Statistik, Auswertung und Analyse Konsequenzen, Korrekturmaßnahmen Vorbeugemaßnahmen Regelmäßige Konferenzen der Mitglieder der Klinikleitung und der Klinikleitung mit der nachgeordneten Ebene Regelmäßige Besprechungen von Teams und Stationen bzw. der Klinikleitung nachgeordneten Ebene mit ihren Mitarbeitern (z. B. Fallbesprechungen) 120

121 Regelmäßige interne Teamfortbildungen Regelmäßiges Reanimationstraining und schriftlich ausgearbeiteter Erste-Hilfe-Plan Schriftlich ausgearbeitete Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter Erhebung des Fortbildungsbedarfs, Planung und Durchführung der Fortund Weiterbildung 121

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123 B. Erläuterungen zu den Qualitätskriterien 1. Teilhabeorientiertes Leitbild Einführung: Das teilhabeorientierte Leitbild veranschaulicht den Mitarbeitern, Rehabilitanden, Kooperationspartnern, Interessenten und der Öffentlichkeit die Ziele und Werte der Rehabilitationseinrichtung. Es beschreibt die Grundsätze und Wertvorstellungen für das Handeln in der Rehabilitationseinrichtung. Die im SGB IX dargestellte Teilhabeorientierung der Rehabilitation ist Grundlage des Leitbildes. Ziele: Das Selbstverständnis und der teilhabeorientierte Auftrag der Rehabilitationseinrichtung, ihre Handlungsfelder und die ihrer Dienstleistungen zugrunde liegenden Wertevorstellungen sind schriftlich dargelegt. Das Verhalten und das Handeln der Führungskräfte und der Mitarbeiter folgen dem Leitbild der Einrichtung. Die Inhalte des Leitbildes der Einrichtung sind Grundlage für die Leitbilder und Konzepte der einzelnen Bereiche der Einrichtung. Die Inhalte des Einrichtungsleitbildes werden von den Mitarbeitenden in ihrem Arbeitshandeln berücksichtigt. Qualitätsindikatoren: Bezug zum Unternehmenszweck (Rehabilitation) Die Teilhabeorientierung der Rehabilitation wird im Leitbild deutlich, die Ziele und Werte der Rehabilitationseinrichtung, die Grundsätze und Wertvorstellungen für das Handeln werden dargelegt. Das Leitbild macht insbesondere Aussagen zum Selbstverständnis, dem Auftrag, den Handlungsfeldern, der Werteorientierung und dem Menschenbild, den Führungsgrundsätzen, dem Qualitätsmanagement (QM), der Wirtschaftlichkeit, der Mitarbeiterpflege, der Kooperationen und der Ökologie. Beteiligung der Mitarbeiter Die gesamte Führung der Einrichtung ist verantwortlich für die Entwicklung und Umsetzung des Leitbildes in der Alltagspraxis, die Mitarbeiter sind an der Erstellung und Aktualisierung des Leitbildes aktiv beteiligt. Schriftlich festgelegt Das Leitbild liegt in schriftlicher Form vor. Kommunikation des Leitbildes Das Leitbild wird regelmäßig (mindestens einmal jährlich) mit allen Mitarbeitern, Rehabilitanden, Kooperationspartnern, Interessenten und der Öffentlichkeit kommuniziert. Die Mitarbeitenden kennen die für ihre Arbeitsbereiche relevanten Inhalte des Leitbildes. Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern Das Leitbild ist zielgruppenspezifisch in Entstehung und Weiterentwicklung nach innen und außen nachvollziehbar und plausibel. 123

124 Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung Das Leitbild wird regelmäßig intern überprüft, den ggf. neuen Erfordernissen angepasst und aktualisiert. 124

125 2. Einrichtungskonzept Einführung: In dem in der Regel mit dem federführenden Rehabilitationsträger vereinbarten Konzept der Rehabilitationseinrichtung werden das Aufgabenverständnis sowie die Rehabilitationsleistungen und die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen beschrieben. Es ist verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. Ziele: Das Konzept präzisiert Zielsetzungen, Organisation und Arbeitsweise und informiert über Indikationen und Therapien. Die Rehabilitationsleistungen werden in der Leistungsbeschreibung dargestellt. Qualitätsindikatoren: Aussagen zur Organisation der Einrichtung (Strukturen und Prozesse) Es werden Aussagen gemacht zur Trägerstruktur und zu den Rahmenbedingungen (z. B. geographische Lage, Größe, Indikation). Darstellung des Leistungsspektrums Das gesamte Spektrum der möglichen Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe wird dargestellt, auf relevante Kontraindikationen wird eingegangen. Übereinstimmung mit den Rahmenvorgaben der Leistungsträger (z.b. Reha-Richtlinie) Es wird dargestellt, auf welche Rahmenvorgaben der Leistungsträger Bezug genommen wird, welche Leitlinien zur Rehabilitation z.b. in das Konzept der Einrichtung eingebunden sind und den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt werden. Vereinbarkeit mit dem anerkannten fachwissenschaftlichen Diskussionsstand Das Konzept wird regelmäßig überprüft und ist vereinbar mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und der fachwissenschaftlichen Diskussion. Schriftlich festgelegt Das Einrichtungskonzept liegt in schriftlicher Form vor. Verbindlich vereinbart Das Einrichtungskonzept ist verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern In zielgruppenspezifischer Art und Weise wird das Einrichtungskonzept nach innen und außen kommuniziert. Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung Das Einrichtungskonzept wird regelmäßig intern überprüft, angepasst und aktualisiert. 125

126 3. Indikationsspezifische Rehabilitationskonzepte Einführung: Im Rehabilitationskonzept werden indikationsspezifisch die Rehabilitations- und die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen beschrieben. Es ist verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. Ziele: Das Konzept präzisiert Zielsetzungen, Organisation und Arbeitsweise und informiert über Indikationen und therapeutische Leistungen. Qualitätsindikatoren: Schriftlich festgelegte Verantwortlichkeiten zur Erstellung, Prüfung und Freigabe der Behandlungskonzepte Die indikationsspezifischen Behandlungskonzepte liegen in schriftlicher Form vor. Sie umfassen Verantwortlichkeiten zur Erstellung, Prüfung und Freigabe. Definierte Rehabilitationsziele, Transparenz der Rehabilitationsziele für alle Beteiligten Konzeptionell werden indikationsbezogen die Rehabilitationsziele benannt und zielgruppenspezifisch allen Beteiligten in geeigneter Art und Weise vermittelt. Die Rehabilitationsziele sind ergebnisorientiert, konkret und ressourcenorientiert. Interdisziplinärer Rehabilitationsansatz Die Rehabilitationskonzepte berücksichtigen einen interdisziplinären Rehabilitationsansatz. Die Mitarbeitenden der relevanten Berufsgruppen verstehen sich als interdisziplinäres Reha-Team. ICF-basiert und teilhabeorientiert Die Rehabilitationskonzepte basieren auf dem bio-psycho-sozialen Modell der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit und setzen die im Sozialgesetzbuch IX formulierten Anforderungen an die Teilhabe um. Schriftlich festgelegte, indikationsspezifische und funktionsorientierte Behandlungskonzepte Die Konzepte der therapeutischen Leistungen sind schriftlich dargelegt und indikationsspezifisch und insbesondere funktions- bzw. fähigkeitsorientiert im Sinne der ICF und Teilhabezielsetzung ausgerichtet, ggf. sind zielgruppenspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen. Messung/Überprüfung der Therapiezielerreichung Regelhaft wird in geeigneter Form das Erreichen der Therapieziele überprüft. Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung Die Konzepte werden kontinuierlich intern weiterentwickelt und an die Anforderungen der Rehabilitationsträger angepasst. 126

127 4. Verantwortung für das Qualitätsmanagement in der Einrichtung Einführung: Um die Aufbau- und Ablauforganisation der Einrichtung kontinuierlich an die sich verändernden Umfeldanforderungen anzupassen und den Nutzen der Einrichtung nach innen und außen darzulegen, bedarf es einer klaren Festlegung der Verantwortung für das Qualitätsmanagement (QM). Ziele: Die Verantwortung der Klinikleitung und der nachgeordneten Führungskräfte der verschiedenen Hierarchieebenen für das Qualitätsmanagement wird transparent dargestellt. Qualitätsindikatoren: 4.1 Verantwortlichkeit für das interne QM auf der Leitungsebene Beschriebene Organisationsstruktur des Qualitätsmanagements einschließlich Verpflichtung der obersten Leitungsebene Die Organisationsstruktur des QM ist transparent beschrieben und die Verantwortung und Verpflichtung der Leitung für das QM dargelegt. Angaben zur Verantwortlichkeit bei der Entwicklung von Qualitätszielen, der Qualitätsplanung, Überwachung und Bewertung Die Einrichtungsleitung stellt dar, wer für welche Funktionsbereiche, Ebenen und Prozesse Verantwortung bei der Entwicklung von Qualitätszielen, der Qualitätsplanung, Überwachung und Bewertung trägt. Bereitstellung angemessener personeller und sachlicher Ressourcen für das Qualitätsmanagement Die Einrichtung verfügt über eine Regelung zur Erfassung und Überprüfung des für das QM erforderlichen Mittelbedarfs und weist die Erfüllung nach. 4.2 Qualitätsmanagement-Beauftragter(QM-Beauftragter) Bestellung eines qualifizierten Qualitätsmanagement-Beauftragten mit den erforderlichen Ressourcen Der namentlich benannte QM-Beauftragte ist für den Aufbau, die Betreuung und Weiterentwicklung des QM-Systems zuständig. Er berichtet routinemäßig unmittelbar der Leitung der Einrichtung. Die Bereitstellung der erforderlichen zeitlichen und materiellen Mittel für den QM- Beauftragten wird transparent dargestellt. Sicherstellung der erforderlichen Qualifikation und Erfahrung Die Einrichtung weist die erforderliche Qualifikation und Erfahrung des QM-Beauftragten nach und sorgt für eine kontinuierliche Fortbildung. Bestimmung und Bereitstellung der erforderlichen zeitlichen Ressourcen Die Einrichtung verfügt über eine Regelung zur Erfassung und Überprüfung des für das QM erforderlichen Zeitbedarfes und weist die Bereitstellung der erforderlichen (zeitlichen) Ressourcen nach. Schriftliche Benennung mit Aufgabenbeschreibung und Befugnissen 127

128 Für den Qualitätsmanagement-Beauftragten liegt eine Aufgabenbeschreibung und eine schriftliche Ernennung vor. Transparenz der Aufgaben und Befugnisse Allen Beteiligten werden die Aufgaben und Befugnisse des QM-Beauftragten in geeigneter Form vermittelt. 128

129 5. Basiselemente eines Qualitätsmanagement-Systems Einführung: Für ein erfolgreiches Qualitätsmanagement ist es erforderlich, alle qualitätsrelevanten Strukturmerkmale und Prozesse zu dokumentieren und transparent nach innen und außen darzulegen. Ziele: Die Einrichtung informiert über ihre Organisationsstruktur, die Art und Weise der Dokumentation, der Kontrolle und Steuerung, der Entwicklung der Qualitätsziele, der regelhaften Selbstprüfung wesentlicher Prozesse und der Beteiligung ihrer Mitarbeiter. Qualitätsindikatoren: 5.1 Organisationsstruktur Eindeutige Verantwortungszuordnung in den Prozessen Zu den einzelnen Prozessen sind die jeweils zugeordneten verantwortlichen Personen benannt. Stellenbeschreibungen/Aufgabenbeschreibungen Es existieren Stellen- oder Aufgabenbeschreibungen für Mitarbeiter mit qualitätsrelevanten Aufgaben. Ein Stellenplan dient als Grundlage für die Personalbedarfsdeckung und Personalentwicklung. Nicht besetzte Stellen sind gekennzeichnet, der Abgleich zwischen Soll- und Ist-Stellen findet in regelmäßigen (mindestens einmal jährlich) Abständen statt. Die Stellen- bzw. Aufgabenbeschreibung ist die verbindliche Darstellung eines Arbeitsplatzes mit Angabe der Rechte, Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Stelleninhaber. Die Anforderungen an die Stelleninhaber sind transparent dargestellt, die Befugnisse sind klar geregelt und sichern reibungslose Arbeitsabläufe. Organigramm Das Organigramm stellt die Aufbauorganisation der Einrichtung graphisch dar und dient als Orientierungshilfe über die Führungsebenen sowie die einzelnen Funktions- und Tätigkeitsbereiche und Zuständigkeiten. Das Organigramm umfasst die Verantwortlichkeiten für alle qualitätsrelevanten Arbeitsbereiche. Die Darstellung ist verständlich und leicht nachvollziehbar. Das Organigramm hängt in der Einrichtung offen aus und wird Interessierten auf Wunsch zur Verfügung gestellt. 5.2 Dokumentation, verantwortliche Kontrolle und Steuerung Beschreibung und kontinuierliche Überwachung der rehabilitandenbezogenen, wesentlichen Kernprozesse in den Bereichen Aufnahme, Diagnose, Therapie und Überleitung einschließlich der relevanten Teil- und Unterstützungsprozesse. Von der Rehabilitationseinrichtung ist dargelegt, in welcher Art und Weise die rehabilitandenbezogenen wesentlichen Kernprozesse dokumentiert und regelhaft überwacht werden. Im Qualitätsmanagementhandbuch sind alle diese Maßnahmen und Prozesse nachvollziehbar dargestellt. Beschreibung des Dokumentationssystems sowie Maßnahmen zur Einhaltung aller gesetzlichen und behördlich geforderten Anforderungen (z.b. Medizinprodukte, Hygiene, Brandschutz) 129

130 Die Maßnahmen zur Einhaltung der gesetzlich und behördlich geforderten Anforderungen werden beschrieben. Nach Möglichkeit wird die Einhaltung nachgewiesen. Internes Schnittstellenmanagement Von der Einrichtung ist dargelegt, wie die interne Zusammenarbeit geregelt ist (z.b. zwischen verschiedenen Abteilungen, Funktionsbereichen). Ausrichtung des Prozessmanagements an fachlichen Qualitätsstandards Die Lenkung der qualitätsrelevanten Prozesse orientiert sich an rehabilitationsspezifischen Fachstandards. Lenkung der rehabilitandenbezogenen Dokumente Handhabung und Verteilersystem der rehabilitandenbezogenen Dokumente sind klar geregelt, die Dokumente sind jederzeit auffindbar, verfügbar, auf dem neuesten Stand und archiviert. Die Anforderungen des Datenschutzes sind erfüllt. 5.3 Entwicklung von Qualitätszielen auf der Basis der internen Managementbewertung Regelmäßige interne Managementbewertung und Ableitung messbarer Qualitätsziele auf Grundlage der internen Ergebnismessungen Die interne Managementbewertung überprüft regelmäßig (mindestens einmal jährlich), ob das QM-System geeignet ist, die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele der Einrichtung zu realisieren und die Anforderungen entsprechend weiterzuentwickeln. Auf der Grundlage der internen Ergebnismessungen wird das Erreichen messbarer Qualitätsziele überprüft und es werden neue Qualitätsziele abgeleitet. Die regelmäßige Managementbewertung ist dokumentiert. Bewertung und Ableitung von Maßnahmen sowie deren Überwachung Von identifiziertem Korrektur- und Verbesserungsbedarf werden nach Möglichkeit Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Laufende Verbesserungsmaßnahmen werden überwacht. Durchgeführte Verbesserungsmaßnahmen werden bewertet. Transparenz der Qualitätsziele und Zielerreichung in der Einrichtung Die Entwicklung der Qualitätsziele und die entsprechende Zielerreichung werden allen Beteiligten in geeigneter Weise vermittelt. 5.4 Regelhafte Selbstprüfung wesentlicher Prozesse (z. B. interne Audits oder Self-Assessments) Prüfungsplan Die Einrichtung führt einen schriftlichen Plan zur regelhaften Selbstprüfung der wesentlichen Prozesse. Die Teilnehmer sind informiert über Termin, Dauer und Ablauf der internen Überprüfungen. Die internen Überprüfungen werden regelmäßig (mindestens einmal jährlich), unter Einbeziehung der Ergebnisse aus vorangegangenen Überprüfungen, durchgeführt. Die Dauer für die Überprüfung des gesamten QM-Systems überschreitet nicht den Zeitraum von drei Jahren. Bereitstellung von qualifiziertem Personal 130

131 Die Einrichtung weist das erforderliche qualifizierte Personal für die regelhaften Selbstprüfungen nach (z.b. fachliche, methodische, soziale Kompetenz). Dokumentation der Prüfung Die Ergebnisse der Selbstüberprüfungen sind schriftlich dokumentiert. Umgang mit Ergebnissen Von der Einrichtung ist dargelegt, wie sie mit den Ergebnissen der Selbstprüfung umgeht. Die Ergebnisse der internen Überprüfungen führen gegebenenfalls zu Korrekturmaßnahmen und fließen in die Managementbewertung ein. Die Führung der Rehabilitationseinrichtung hat aus dem Soll- Ist-Vergleich Verbesserungsbedarfe abgeleitet, die Vorgehensweise geplant und die Durchführung festgelegt. Korrekturmaßnahmen Von der Einrichtung sind die bislang aus dem Selbstprüfungsprozess erfolgten Korrekturmaßnahmen dargelegt. 5.5 Mitarbeiterbeteiligung aller Ebenen und Bereiche Festgelegte, transparente und verbindliche interne Kommunikationsstrukturen Die interne Kommunikation umfasst alle geplanten und strukturierten Kommunikationsmedien und -gremien zum Informationsaustausch der Mitarbeiter untereinander und mit der Führung der Einrichtung. Ein regelmäßiger, an den Erfordernissen der Rehabilitationsprozesse orientierter Informationsfluss innerhalb der Einrichtung ist in allen Belangen sichergestellt. Umfassende Einbeziehung und differenzierte Beteiligung der Mitarbeiter im QM und Einsatz geeigneter Instrumente (z.b. regelmäßige Schulungen und andere Informationsmaßnahmen zum QM) Die Mitarbeiter aller Bereiche und Berufsgruppen werden in das interne Qualitätsmanagement einbezogen. Sie haben die Möglichkeit, Optimierungspotentiale in das QM einzubringen. Sie sind über das Qualitätsmanagementsystem informiert. Die Einrichtung verfügt dazu über festgelegte Informations- und Partizipationsinstrumente (z.b. Fortbildungen, Vorschlagswesen). Angaben zum Mitarbeiter-Feedback Von der Einrichtung sind die Rückmeldungen der Mitarbeiter über ihre Beteiligung am QM dargelegt. 131

132 6. Beziehungen zu Rehabilitanden/Bezugspersonen/ Angehörigen, Behandlern, Leistungsträgern, Selbsthilfe Einführung: Der komplexe Ansatz der Leistungen zur Teilhabe bedingt im Sinne der ICF auch eine systematische, ggf. vertraglich geregelte Kooperation zwischen verschiedenen Partnern. Nur durch eine ausreichende Berücksichtigung der Kontextfaktoren des Rehabilitanden lässt sich der Reha-Erfolg nachhaltig sichern. Ziele: Die Zusammenarbeit der Einrichtung mit den im Einzelfall erforderlichen Kooperationspartnern zum Wohle des Rehabilitanden ist sichergestellt. Die Beziehungen zu den Kooperationspartnern sind aufeinander abgestimmt und funktionieren reibungslos. Die Beziehungen werden in der Art und Weise gelebt, dass das Erreichen der Rehabilitationsziele gefördert und ggf. vorhandene Konflikte aufgrund unterschiedlicher Interessenlagen partnerschaftlich gelöst werden. Das Selbstbestimmungsrecht und die gleichberechtigte Teilhabe des Rehabilitanden am Leben in der Gesellschaft werden gefördert. Qualitätsindikatoren: Information der Rehabilitanden Die Einrichtung hat die organisatorische Sicherstellung der ausreichenden/erforderlichen Information der Rehabilitanden über alle für die Rehabilitation wichtigen Belange beschrieben. (Z.B. Informationelles Selbstbestimmungsrecht, Datenschutz, Verpflichtung zur Zusammenarbeit, Abläufe in der Rehabilitation, medizinische Aufklärung) Die Einrichtung hat ihr Konzept der Angehörigenarbeit bzw. Einbindung der Bezugspersonen beschrieben. Einbeziehung der Erwartungen, Wünsche und Bedürfnisse der Rehabilitanden Die Einrichtung hat die Regeln beschrieben, nach denen die berechtigten Wünsche der Rehabilitanden berücksichtigt werden und wie dabei den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen, Männer und Kindern Rechnung getragen wird. Abstimmung verschiedener Interessenslagen (Rehabilitand, Behandler, Leistungsträger, Selbsthilfe) Die Einrichtung hat die Regeln beschrieben, nach denen die ggf. verschiedenen Interessenlagen der an der Rehabilitation Beteiligten abgestimmt werden. Reha-Zielvereinbarungen und gemeinsame Auswertung Von der Einrichtung ist nachgewiesen, dass regelhaft Rehabilitationsziele mit den Rehabilitanden vereinbart und wie diese gemeinsam ausgewertet werden. 132

133 Schnittstellenmanagement zu Vor- und Nachbehandlern Die Einrichtung hat ihr Schnittstellenmanagement zu den Vor- und Nachbehandlern beschrieben. Die Einrichtung kennt die Anforderungen, die von den Vor- und Nachbehandlern an sie gestellt werden. 133

134 7. Systematisches Beschwerdemanagement Einführung: Mit der Beschwerde wird eine Unzufriedenheit geäußert, die aufgrund einer negativen Differenz zwischen der erwarteten und der von der Einrichtung erbrachten Leistung resultiert. Es ist Aufgabe des Beschwerdemanagements, die Belange des Beschwerdeführers ernst zu nehmen, seiner Beschwerde nachzugehen, ihn zufrieden zu stellen und ggf. den Grund für die Beschwerde für Verbesserungen zu nutzen und mit der Beschwerde verbundene mögliche negative Auswirkungen auf die Einrichtung zu minimieren. Die Angaben zum Beschwerdemanagement sind Orientierungshilfen beim Umgang mit Kritik. Das Beschwerdemanagement ist ein wichtiges Instrument zur Beseitigung von Beschwerdeanlässen, Fehlern und deren Ursachen. Ziele: Die Beschwerden sind als konstruktive Kritik erwünscht. Die Mitarbeiter sind für Beschwerden offen. Beschwerden werden systematisch, zügig und kundenorientiert bearbeitet. Die Korrekturmaßnahmen dienen der weiteren Qualitätsverbesserung. Qualitätsindikatoren: Beschriebenes Verfahren und beschriebener Prozess einschließlich Verantwortlichkeiten Von der Einrichtung sind die schriftlichen Regelungen und Verantwortlichkeiten zum Beschwerdemanagement dargelegt (Erfassung, Behebung und Bearbeitung). Statistik, Auswertung, Analyse und Konsequenzen Von der Einrichtung wird dargelegt, dass die Beschwerden einzeln und statistisch erfasst, die Ursachen analysiert, geeignete Korrekturmaßnahmen bewertet und erforderliche Korrekturmaßnahmen eingeleitet werden. Die Mitarbeiter sind für den Umgang mit Beschwerden geschult, sie bewerten die ergriffenen Korrekturmaßnahmen und setzen die sie betreffenden auch um. 134

135 8. Externe Qualitätssicherung Einführung: Qualitätssicherung bezeichnet alle Maßnahmen, die geeignet sind, bei den Kunden Vertrauen in die Leistungsfähigkeit und Verlässlichkeit des Unternehmens zu gewinnen. Externe Qualitätssicherung im engeren Sinne umfasst die Formulierung und Überprüfung von externen Qualitätsanforderungen an eine Rehabilitationseinrichtung. Diese Anforderungen leiten sich aus gesetzlichen Verpflichtungen ab und werden in der Regel mit fachlicher und wissenschaftlicher Beteiligung von den Leistungsträgern umgesetzt. Ziele: Durch eine externe Qualitätssicherung erfolgt eine bewertende vergleichende Qualitätsanalyse auf der Basis der verfügbaren einrichtungsspezifischen qualitätsrelevanten Indikatoren zu Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität zur Unterstützung einer Qualitätsorientierung der Einrichtung. Durch die externe Qualitätssicherung wird die ständige Verbesserung der Gesamtleistung der Rehabilitationseinrichtung gefördert. Die Erfüllung der Kundenanforderungen wird nachgewiesen. Qualitätsindikatoren: Teilnahme an gesetzlich vorgeschriebenen externen Qualitätssicherungsverfahren (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) Die Rehabilitationseinrichtung weist nach, dass sie an den gesetzlich vorgeschriebenen und implementierten externen Qualitätssicherungsverfahren teilnimmt. Rehabilitationseinrichtungen ohne einen Versorgungs-/Belegungsvertrag unterliegen dieser Nachweispflicht nicht. Analyse der Ergebnisse und dokumentiertes Ziehen von Konsequenzen Die Rehabilitationseinrichtung verdeutlicht, wie sie den systematischen Umgang mit den Ergebnissen aus der externen Qualitätssicherung durchführt. In die Analyse gehen die intern dokumentierten Informationen aus der Zeitspanne ein, in der die Daten der externen Qualitätssicherung erhoben wurden. Diese Darstellung muss die Beschreibung der abgeleiteten Konsequenzen und Verbesserungsprojekte enthalten. Schriftliche Festlegungen zu den Ergebnisauswertungen Die Rehabilitationseinrichtung weist schriftliche Festlegungen zu den Ergebnisauswertungen nach. Berücksichtigung im internen QM Die Rehabilitationseinrichtung hat dargelegt, wie sie die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung im internen Qualitätsmanagement berücksichtigt. 135

136 9. Interne Ergebnismessung und -analyse (Verfahren) Einführung: Die interne Qualitätssicherung umfasst die Regelungen, die gewährleisten sollen, dass angestrebte Ergebnisse und Qualitätsverbesserungen geplant und gezielt erreicht werden. Mit der Ergebnisqualität wird die Wirksamkeit der Rehabilitationsprozesse gemessen. Im Sinne der Effizienz und Effektivität ist die Qualität der rehabilitandenbezogenen Prozesse und Unterstützungsprozesse ebenfalls zu messen. Dazu bietet es sich an, für ausgewählte, im Sinne der Ergebnisqualität besonders relevante Prozesse Bewertungsparameter festzulegen und kontinuierlich zu überwachen. Ziele: Mit der internen Ergebnismessung wird das Ziel verfolgt, rehabilitandenbezogen die Ergebnisqualität der Rehabilitationsleistung zu messen. Dazu bedarf es indikations- und störungsspezifischer Indikatoren und Messinstrumente. Bezogen auf die Prozessqualität gilt die Zufriedenheit der Rehabilitanden und Mitarbeitenden mit den Arbeitsprozessen als Ziel genauso wie ein effizientes Verhältnis von Aufwand und Nutzen der Leistungen. Qualitätsindikatoren: Rehabilitandenbezogener Einsatz von Assessments bei Aufnahme und Entlassung Die Rehabilitationseinrichtung weist nach, dass bei Aufnahme und Entlassung der Rehabilitanden zur Ergebnismessung jeweils systematisch und regelhaft der Einsatz von geeigneten Assessments erfolgt. Leistungen der rehabilitandenbezogenen und unterstützenden Prozesse (Prozessqualität) Wesentliche qualitätsrelevante Leistungen der rehabilitandenbezogenen Prozesse und der die Kernprozesse unterstützenden Prozesse werden gemessen und im Hinblick auf Verbesserungspotential analysiert. Therapiezielerreichung (Ergebnisqualität) Die Rehabilitationseinrichtung weist die Ergebnisse der überprüften Therapiezielerreichungen transparent nach. Daten aus der Umsetzung einschlägiger gesetzlicher und behördlicher Forderungen Die Rehabilitationseinrichtung dokumentiert die Umsetzung der gesetzlichen und behördlichen Qualitätsforderungen zur Rehabilitandensicherheit. Arbeiten mit qualitätsorientierten Kennzahlen Die Rehabilitationseinrichtung dokumentiert, mit welchen ausgewählten qualitätsorientierten Kennzahlen bei ihr gearbeitet wird. Ergebnisse zu Qualitätszielen Die Rehabilitationseinrichtung überprüft die Erreichung der Qualitätsziele und dokumentiert die Ergebnisse. Ermittlung der Rehabilitandenzufriedenheit 136

137 Die Rehabilitationseinrichtung weist nach, dass sie zur Erhebung und Bewertung der Zufriedenheit ihrer Kunden mit dem Leistungsangebot und den erbrachten Leistungen der Einrichtung Erhebungen zur Rehabilitandenzufriedenheit durchführt. 137

138 Rückmeldungen von Kunden (Rehabilitanden, Leistungsträger und Interessenspartner) Die Rehabilitationseinrichtung verfügt über ein systematisches Vorgehen, um Rückmeldungen von Kunden bezüglich der Qualität der Rehabilitationsmaßnahme einzuholen und zu analysieren. Interne Qualitätszirkel und analoge Formen Zur umfassenden Nutzung der Problemlösungskompetenz der Mitarbeitenden werden interne Qualitätszirkel oder analoge Formen innerbetrieblicher Arbeitskreise eingesetzt. Ableitung von Korrekturmaßnahmen und Empfehlungen für Verbesserungen Die Rehabilitationseinrichtung hat Korrekturmaßnahmen und Empfehlungen für Verbesserungen aus der internen Ergebnismessung abgeleitet. 138

139 10. Fehlermanagement Einführung: Grundsätzlich kann es zu Abweichungen von der geforderten Qualität von Leistungen kommen, wenn die erbrachte Dienstleistung oder damit verbundene Tätigkeiten fehlerhaft waren. Solche Fehler lassen sich in der Regel nachträglich nicht mehr oder nur mit hohem Aufwand korrigieren. Die resultierenden Abweichungen von der Soll-Vorgabe sind für das Fehlermanagement wichtige Indikatoren zur Identifizierung von Verbesserungsmöglichkeiten und Optimierung von Prozessen. Fehlerquellen werden aufgedeckt, wichtige Lerneffekte bei den Mitarbeitern und der Einrichtung werden ermöglicht und somit zukünftig Fehler vermieden und Fehlerkosten minimiert. Ziele: Durch ein Fehlermanagement als einem System zur Identifizierung, Analyse, Behebung und präventiven Vermeidung von Fehlern wird eine Erhöhung der Sicherheit für Rehabilitanden und Mitarbeitende angestrebt. Auf der Ebene der Einrichtung gelten der Aufbau und die Pflege einer Fehlerkultur als Ziel. Korrektur- und Präventionsmaßnahmen vermeiden eine Wiederholung von Fehlern. Fehler werden als Chance zur Verbesserung verstanden. Es werden Präventionsmaßnahmen getroffen, die Fehler erst gar nicht entstehen lassen. Qualitätsindikatoren: Konzept zum Fehlermanagement Die Rehabilitationseinrichtung verfügt über ein Konzept zum Fehlermanagement und über schriftliche Regelungen zum Umgang mit Fehlern. Statistik, Auswertung und Analyse Die schriftlichen Regelungen zum Umgang mit Fehlern beinhalten die Erfassung der Fehler, die Einleitung von Sofortmaßnahmen, die Behebung, das Sammeln, das Auswerten und die Bewertung der Fehler und die Analyse der Fehlerursache. Konsequenzen, Korrekturmaßnahmen Die Rehabilitationseinrichtung überprüft die Dokumentation der fehlerhaft erbrachten Leistungen und die entsprechenden Regelungen (Verfahrensanweisung) und leitet erforderliche Korrekturmaßnahmen ein. Einrichtungsleitung und Mitarbeiter bewerten mit dem QM-Beauftragten die ergriffenen Korrekturmaßnahmen. Vorbeugemaßnahmen Die Mitarbeiter sind für den Umgang mit Fehlern sensibilisiert und geschult, sie sind motiviert, die Arbeitsprozesse laufend auf mögliche Fehler oder Fehlerquellen hin zu prüfen und Fehler zu vermeiden. 139

140 140

141 11. Interne Kommunikation und Personalentwicklung Einführung: Interne Kommunikation erfasst alle vorgesehenen und strukturierten Kommunikationsmedien zum Informationsaustausch der Mitarbeiter untereinander und mit der Führung der Rehabilitationseinrichtung. Sie beinhaltet rehabilitanden- und rehabilitationseinrichtungsrelevante Informationen zwischen Abteilungen und Mitarbeitern, die für die allgemeine Organisation des Arbeitsalltages und dessen Abläufe erforderlich sind. Personalentwicklung umfasst alle vorgesehenen Maßnahmen der Bildung, der Förderung und der Organisationsentwicklung, die von der Rehabilitationseinrichtung zielorientiert geplant, realisiert und evaluiert werden. Ziele: Ein regelmäßiger Informationsfluss innerhalb der Rehabilitationseinrichtung ist in allen Belangen sichergestellt. Die Mitarbeiter sind über alle sie betreffenden Sachverhalte aktuell und umfassend informiert. Eine an den Bedürfnissen der Rehabilitanden ausgerichtete Leistung zur Teilhabe ist gewährleistet. Die Mitarbeiter sind befähigt, ihre Aufgaben im betrieblichen Arbeitssystem erfolgreich und effizient zu bewältigen und sich neuen Herausforderungen selbstbewusst und motiviert zu stellen. Qualitätsindikatoren: Regelmäßige Konferenzen der Mitglieder der Klinikleitung und der Klinikleitung mit der nachgeordneten Ebene Die interne Kommunikation umfasst mindestens folgende Kriterien: Terminliche Festlegung (Wochentag, Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit), Tagesordnung, Protokollführung, Anwesenheits- und Abwesenheitsregelung, Gesprächsleitung. Die Umsetzung der vereinbarten Aufgaben und Beschlüsse wird geprüft und sichergestellt. Die Rehabilitationseinrichtung legt fest, wie Informationen an Mitarbeiter weitergeleitet werden, die nicht an den Besprechungen teilgenommen haben. Regelmäßige Besprechungen von Teams und Stationen bzw. der Klinikleitung nachgeordneten Ebene mit ihren Mitarbeitern (z. B. Fallbesprechungen) Die interne Kommunikation umfasst mindestens folgende Kriterien: Terminliche Festlegung (Wochentag, Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit), Tagesordnung, Protokollführung, Anwesenheits- und Abwesenheitsregelung, Gesprächsleitung. Die Umsetzung der vereinbarten Aufgaben und Beschlüsse wird geprüft und sichergestellt. Die Rehabilitationseinrichtung legt fest, wie Informationen an Mitarbeiter weitergeleitet werden, die nicht an den Besprechungen teilgenommen haben. Regelmäßige interne Teamfortbildungen Die Rehabilitationseinrichtung hat festgelegt, in welcher Form und Häufigkeit die internen Teamfortbildungen durchgeführt werden. Regelmäßiges Reanimationstraining und schriftlich ausgearbeiteter Erste-Hilfe-Plan 141

142 Die Rehabilitationseinrichtung legt den schriftlichen Erste-Hilfe-Plan vor. Sie hat festgelegt, welche Mitarbeiter in welcher Form und Häufigkeit an dem Reanimationstraining teilnehmen. 142

143 Schriftlich ausgearbeitete Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter Die Rehabilitationseinrichtung legt die schriftlichen Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter vor. Alle neuen Mitarbeiter erhalten zu Beginn ihrer Tätigkeit alle für ihre Tätigkeit und Verantwortung erforderlichen Informationen und ausreichend Zeit zur Einarbeitung. Ein Nachweis über die Einarbeitung wird erbracht. Erhebung des Fortbildungsbedarfs, Planung und Durchführung der Fort- und Weiterbildung Die Rehabilitationseinrichtung erhebt regelmäßig (mindestens jährlich) in geeigneter Form den Fortbildungsbedarf der Mitarbeiter, plant dementsprechend die Fort- und Weiterbildung und organisiert bzw. vermittelt diese. Die kurz-, mittel- und langfristigen Ziele der Maßnahmen der Personalentwicklung sind berücksichtigt. Die Mitarbeiter werden an der Planung ihrer individuellen Weiterqualifizierung beteiligt. Die realisierten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und die Teilnehmer werden dokumentiert und dargelegt. Die Fortbildungsplanung berücksichtigt neue Erkenntnisse aus Wissenschaft und Praxis. Aktuelle Fachliteratur, Fachzeitschriften und Programme über Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten sind verfügbar. Absolvierte Pflichtschulungen sind nachgewiesen. 143

144 144

145 C. Anforderungen zur Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren auf Ebene der BAR In den Abschnitten A "Übersicht über die Qualitätskriterien" und B "Erläuterungen zu den Qualitätskriterien" des Manuals für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement-Verfahren für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX sind die "Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX" festgelegt. Das rehabilitationsspezifische Qualitätsmanagement-Verfahren beinhaltet in der Regel die Erstellung eines Handbuches, in welchem die Umsetzung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements beschrieben wird, andere Nachweise (z.b. Selbstbericht) sind ebenfalls möglich. Das rehabilitationsspezifische Qualitätsmanagement-Verfahren muss zudem eine Dokumentenprüfung und eine Vor-Ort-Prüfung durch eine geeignete Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX vorsehen. Voraussetzung für die Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement- Verfahren durch die BAR-Arbeitsgruppe nach 7 der Vereinbarung ist die Erfüllung der "Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX" ( 3 der Vereinbarung). Die herausgebende Stelle eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement- Verfahrens hat einen Antrag auf Anerkennung ihres Verfahrens bei der BAR zu stellen. Ein ordnungsgemäßer Antrag setzt voraus, dass die herausgebende Stelle unter Verwendung der von der BAR zur Verfügung gestellten Formulare, einschließlich der Verpflichtungserklärung, und durch die Vorlage geeigneter Unterlagen nachweist, dass ihr rehabilitationsspezifisches Qualitätsmanagement-Verfahren den "Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX" entspricht. Der herausgebenden Stelle wird von der BAR der Eingang des Antrags bestätigt. 145

146 Sofern der Antrag vollständig ist, bereitet die BAR die Sitzung der bei ihr eingerichteten Arbeitsgruppe nach 20 Abs. 2a SGB IX ( 7 der Vereinbarung) vor. Die Arbeitsgruppe prüft, ob sich in der Verfahrensbeschreibung der herausgebenden Stelle die von der BAR definierten "Grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX" wiederfinden. Bei positivem Prüfergebnis spricht die Arbeitsgruppe die Anerkennung des von der herausgebenden Stelle vorgelegten rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens aus und teilt dies der herausgebenden Stelle über die BAR mit. Die herausgebende Stelle verpflichtet sich gegenüber der BAR auf einem dafür vorgesehenen Formular (Verpflichtungserklärung) zur Erfüllung der in 4 der Vereinbarung aufgestellten Forderungen. Bei negativem Prüfergebnis lehnt die Arbeitsgruppe die Anerkennung ab. Ihre ablehnende Entscheidung begründet sie der herausgebenden Stelle gegenüber und gibt ihr zugleich die Möglichkeit der Nachbesserung innerhalb festgelegter Frist. Sofern nicht fristgerecht nachgebessert wird, führt dies zum Versagen oder Entzug der Anerkennung des rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens. Bei Neueinreichung gestaltet sich das Verfahren wie oben beschrieben. Erläuterung: Anerkannte rehabilitationsspezifische Qualitätsmanagement-Verfahren veröffentlicht die BAR. Weitergehendes Informationsmaterial zu dem Verfahren zur Anerkennung von rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren auf Ebene der BAR und den Pflichten der herausgebenden Stelle dieses Verfahrens hält die BAR bereit. 146

147 Übersicht Prozessbeschreibung Anerkennung QM-Verfahren nach 20 SGB IX 000 BAR hält Informationsmaterial und Formulare vor und stellt diese auf Anfrage zur Verfügung Informationsmaterial über Antragsverfahren und Pflichten der Herausgebenden Stelle (HGS) 005 HGS stellt Antrag an BAR unter Beifügung des unterschriebenen Formulars Verpflichtungserklärung bzw. informiert BAR über Änderungen bei bereits anerkannten Verfahren Antragsformular und Checkliste Formular Bestätigung über Eignung Zertifizierer Formular Verpflichtungserklärung 010 BAR bestätigt Eingang des Antrags bzw. der Änderungsmitteilung 015 BAR prüft Antrag bzw. Änderungsmitteilung auf Vollständigkeit und bereitet Sitzung der Arbeitsgruppe (AG) vor 025 AG begründet Ablehnung und setzt Nachbesserungsfrist nein 020 AG prüft, ob Anforderungen QM (noch) erfüllt sind Grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätssicherungsmanagement sind von der BAR definiert worden ja nein 030 AG prüft, ob Bestätigung vorliegt, dass Anforderungen an Zertifizierer erfüllt sind ja 035 AG spricht grundsätzliche Anerkennung aus. BAR informiert HGS 045 BAR bestätigt Fortbestehen der Anerkennung gegenüber HGS Legende: Prozessanfang, Prozessende Prozessschritt 050 Anerkannte Verfahren werden von BAR in einer Datenbank (aktualisiert) veröffentlicht Entscheidung Dokument 147

148 148

149 D. Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX sowie an das Verfahren zur Bestätigung dieser Anforderungen durch die herausgebende Stelle Die Grundanforderungen an Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX richten sich grundsätzlich nach der DIN EN ISO/IEC17021:2006 bzw. den jeweils gültigen gesetzlichen Bestimmungen. In der DIN EN ISO/IEC 17021:2006 werden in den Abschnitten 4 bis 6 Grundsätze beschrieben, die auch von den Zertifizierungstellen der nach 20 Abs. 2a SGB IX anerkannten Verfahren zu erfüllen sind. Hierbei sind vor allem folgende allgemeine Grundsätze von Bedeutung: - Unabhängigkeit und Unparteilichkeit Die (auch wirtschaftliche) Unabhängigkeit und Unparteilichkeit der Zertifizierungsstellen sowohl gegenüber stationären Rehabilitationseinrichtungen als auch herausgebenden Stellen eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens sind von besonderer Bedeutung. Jede Zertifizierungsstelle muss die Risiken für ihre Unparteilichkeit durch verbundene Stellen oder auch durch andere Tätigkeiten identifizieren, analysieren und entsprechende Schlussfolgerungen aus dieser Analyse ziehen. Die oberste Leitung der Zertifizierungsstelle muss sich dabei öffentlich zur Unparteilichkeit verpflichten, entsprechende Interessenkonflikte lenken und die Objektivität sichern. Die Zertifizierungsstelle muss einen Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit einrichten, der neben anderen Aufgaben auch die Bewertung der Unparteilichkeitsanalyse vornehmen soll. Zur Wahrung der Unparteilichkeit darf eine Zertifizierungsstelle auch keine Audits an eine Beratungsorganisation für Managementsysteme ausgliedern. Die Zertifizierungsstelle oder auch Teile derselben juristischen Person dürfen ihren zertifizierten Kunden keine internen Audits anbieten oder bereitstellen. Eine Zertifizierungsstelle darf ein Managementsystem, zu dem es interne Audits oder Beratungsleistungen durchgeführt hat, nicht vor Ablauf von zwei Jahren nach Ende des internen Audits zertifizieren. Weiterhin müssen die Aufzeichnungen über das Personal alle relevanten Beratungsdienstleistungen enthalten, die vom Personal der Zertifizierungsstelle zur Verfügung gestellt wurden. Zudem muss die zu zertifizierende Organisation im Antrag auf Zertifizierung Informationen 149

150 bereitstellen, welche Beratungsdienstleistungen bezüglich des Managementsystems benutzt und erhalten wurden. 150

151 - Kompetenz Die Zertifizierungsstelle ist verpflichtet, für das Personal, das in die Zertifizierungstätigkeiten einbezogen ist, eine Kompetenzanalyse durchzuführen. Zudem ist eine Antragsüberprüfung erforderlich, ob die Zertifizierungsstelle über die notwendige Kompetenz verfügt, den Auftrag durchzuführen. Bezüglich der Annahme des Auftrags sind die Begründungen zur Entscheidung aufzubewahren. Mitarbeiter der Zertifizierungsstelle müssen medizinische, therapeutische oder pflegerische Erfahrung im Gesundheitswesen oder Leitungserfahrung im Rehabilitationsbereich haben. Die Auswahl des Auditteams sollte sich ebenfalls nach der erforderlichen Kompetenz richten. Das Auditteam selbst sollte Vertreter unterschiedlicher Professionen enthalten (gemischtes Team bei Visitationen). - Verantwortung Die Zertifizierungsstelle muss eine juristische Person oder ein festgelegter Teil einer juristischen Person sein, damit sie für alle ihre Zertifizierungstätigkeiten rechtlich verantwortlich gemacht werden kann. Eine staatliche Zertifizierungsstelle gilt aufgrund ihres behördlichen Status als juristische Person; die Behörde muss diesen Teil festlegen, der als Zertifizierungsstelle gilt und mögliche Interessenkonflikte zu anderen Teilen der entsprechenden staatlichen Einrichtungen verhindern. - Offenheit Die Zertifizierungsstelle ist zu einer angemessenen Offenheit verpflichtet. Offenheit bezeichnet dabei das von ihr zu wahrende Prinzip des öffentlichen Zugangs bzw. der Offenlegung der sachgemäßen und rechtzeitigen Informationen über ihren Audit- und Zertifizierungsprozess sowie über den Zertifizierungsstatus (Erteilung, Erweiterung, Aufrechterhaltung, Erneuerung, Aussetzung, Einschränkung oder Zurückziehung der Zertifizierung). Auf diese Weise schafft die Zertifizierungsstelle zugleich Vertrauen in die Integrität und Glaubwürdigkeit der von ihr durchgeführten Zertifizierungen. 151

152 - Vertraulichkeit Die Zertifizierungsstelle hat die Vertraulichkeit geschützter Informationen zwingend zu wahren. Sie hat somit unbedingt darauf zu achten und dies durch geeignete Maßnahmen bzw. Vorkehrungen sicherzustellen, dass alle geschützten Informationen (z.b. in Dokumenten und anderen Aufzeichnungen), die sie über den Kunden erlangt hat, nur für Befugte zugänglich sind, somit Unbefugte zu diesen Informationen gerade keinen Zugang haben. Nur durch Wahrung der Vertraulichkeit ist letztlich sichergestellt, dass die Zertifizierungsstelle auch tatsächlich bevorrechtigten Zugang zu all denjenigen Informationen erhält, die sie braucht, um die Konformität gemäß den Anforderungen an eine Zertifizierung angemessen bewerten zu können. Über Informationen, die nach Ansicht der Zertifizierungsstelle anderen Stellen zur Verfügung gestellt oder auch frei zugänglich gemacht werden sollen, hat die Zertifizierungsstelle den Kunden im Voraus in Kenntnis zu setzen, ebenso über Maßnahmen, die sie im Zuge dessen zu ergreifen beabsichtigt. - Offenheit für Beschwerden Diejenigen, die sich auf die Zertifizierung verlassen, müssen darauf vertrauen können, dass Beschwerden, die sich auf die von der Zertifizierungsstelle zu verantwortenden Zertifizierungstätigkeiten beziehen, auch nachgegangen und, sofern diese berechtigt sind, auch Abhilfe geschaffen wird. Das Verfahren zum Umgang mit Beschwerden muss daher transparent bzw. öffentlich zugänglich sein. Aufgabe eines systematischen Beschwerdemanagements muss sein, die Belange des Beschwerdeführers ernst zu nehmen, seiner Beschwerde nachzugehen, ihn zufrieden zu stellen und ggf. den Grund für die Beschwerde für Verbesserungen zu nutzen und mit der Beschwerde verbundene mögliche negative Auswirkungen auf die Zertifizierungsstelle bzw. auf das Zertifizierungsverfahren insgesamt zu minimieren. Sofern sich Beschwerden gegen einen zertifizierten Kunden richten, hat die Zertifizierungsstelle diese innerhalb eines angemessenen Zeitraumes auch an den betreffenden zertifizierten Kunden weiterzugeben. Die herausgebende Stelle eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement- Verfahrens hat der BAR auf dem von dieser ihr zur Verfügung gestellten Formular die Eignung der von ihr in Anspruch genommene(n) Zertifizierungsstelle(n) zu bestätigen und übernimmt insofern die Verantwortung für die Auswahl der Zertifizierungsstellen. 152

153 Der herausgebenden Stelle wird von der BAR der Eingang der Bestätigung mitgeteilt. Die bei der BAR nach 7 der Vereinbarung eingerichtete Arbeitsgruppe prüft, ob die vorliegende Bestätigung der herausgebenden Stelle, dass die Anforderungen an Zertifizierungsstellen erfüllt sind, ausreicht. Bei positivem Prüfergebnis erkennt die Arbeitsgruppe die Bestätigung der herausgebenden Stelle zur Eignung der Zertifizierungsstelle(n) an und teilt dies der herausgebenden Stelle über die BAR mit. Bei negativem Prüfergebnis lehnt die Arbeitsgruppe die Bestätigung der herausgebenden Stelle ab. Ihre ablehnende Entscheidung begründet sie gegenüber der herausgebenden Stelle und gibt ihr zugleich die Möglichkeit fehlende Unterlagen innerhalb festgelegter Frist nachzureichen. Bei Neueinreichung gestaltet sich das Verfahren wie oben beschrieben. Erläuterung: Zertifizierungsstellen, die geeignet sind, veröffentlicht die BAR. Weitergehendes Informationsmaterial zur Bestätigung der Eignung von Zertifizierungsstellen und den Pflichten der herausgebenden Stelle hält die BAR bereit. 153

154 E. Umsetzung des Zertifizierungsverfahrens Die stationären Rehabilitationseinrichtungen müssen ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement-Verfahren implementieren und weiterentwickeln sowie sich an einem Zertifizierungsverfahren beteiligen. Hierbei muss es sich um ein Qualitätsmanagement-Verfahren handeln, welches von der BAR anerkannt ist ( 4 der Vereinbarung). Die stationäre Rehabilitationseinrichtung muss im Rahmen ihres Qualitätsmanagement- Verfahrens ein Handbuch über die Umsetzung ihres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erstellen. Andere Nachweise (z.b. Selbstbericht) sind ebenfalls möglich. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen können sich bei der BAR (z.b. auf deren Internetseite) über die getroffenen Festlegungen zu den grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach 20 SGB IX sowie zum einheitlichen, unabhängigen Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird, informieren. Im Weiteren stehen Informationen zur Verfügung, welche rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahren anerkannt sind und welche Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX in Anspruch genommen werden können. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen können sowohl Kontakt mit der herausgebenden Stelle eines rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens (sofern sie nicht selbst ein Qualitätsmanagement-Verfahren herausgeben) als auch mit einer oder mehreren Zertifizierungsstellen nach 20 SGB IX aufnehmen, die für sie zur Durchführung einer Zertifizierung ihrer Einrichtung in Betracht kommen. Die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX unterbreitet der stationären Rehabilitationseinrichtung ein Preisangebot für die Durchführung des Zertifizierungsverfahrens. Sofern die stationäre Rehabilitationseinrichtung das Angebot annimmt, führt die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX das Verfahren durch und erteilt bei positivem Prüfergebnis das Zertifikat, aus dem die Erfüllung der Voraussetzungen des 20 SGB IX hervorgeht. Bei ne- 154

155 gativem Prüfergebnis erhält die stationäre Rehabilitationseinrichtung von der Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX die Möglichkeit der Nachbesserung. Werden bei der Erstzertifizierung Mängel festgestellt, wird der stationären Rehabilitationseinrichtung durch die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX eine Frist von bis zu neun Monaten für erforderliche Nachbesserungen eingeräumt. Werden die Mängel nicht fristgerecht behoben, erhält die Einrichtung kein Zertifikat. Über die erfolgte Zertifikaterteilung informiert die stationäre Rehabilitationseinrichtung ihren federführenden Beleger. Ebenso gibt die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX die entsprechende Information an die herausgebende Stelle. Die herausgebende Stelle ihrerseits informiert die BAR. Die Erteilung eines Zertifikates ebenso wie die Verweigerung, die Aussetzung der Gültigkeit des Zertifikats bzw. des Zertifizierungsverfahrens oder Rücknahme eines auf Zertifizierung gerichteten Antrages ist durch die Zertifizierungsstelle nach 20 SGB IX zu datieren (Ausstellungsdatum, Gültigkeitsdauer). Die BAR ist durch die herausgebende Stelle unverzüglich über den jeweiligen Tatbestand zu informieren. Die auf diese Weise mitgeteilten Daten werden bei der BAR zentral erfasst, den Vereinbarungspartnern mitgeteilt und der Öffentlichkeit bereitgestellt. Der Datenschutz ( 8 der Vereinbarung) ist zu beachten. Nach Erstzertifizierung hat die stationäre Rehabilitationseinrichtung spätestens innerhalb von jeweils drei Jahren eine Re-Zertifizierung nachzuweisen. Werden bei einer Re-Zertifizierung Mängel festgestellt, erhält die Einrichtung eine Nachbesserungsfrist von bis zu sechs Monaten, d. h., das bisher gültige Zertifikat hat längstens sechs Monate nach Ablauf noch Gültigkeit. Die Gültigkeit des neuen Zertifikats gilt im direkten Anschluss an den Ablauf des vorherigen Zertifikates. Werden die Mängel nicht fristgerecht behoben, ist die stationäre Rehabilitationseinrichtung nicht mehr zertifiziert im Sinne von 20 Abs. 2a SGB IX. Erläuterung: Weitergehendes Informationsmaterial zur Umsetzung des Zertifizierungsverfahrens durch die stationäre Rehabilitationseinrichtung hält die BAR bereit. 155

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157 R e h a w i r k t! Qualitätsmanagement und Patientenerwartungen in der medizinischen Rehabilitation Das SGB IX ( 20 Absatz 2a) sieht vor, dass alle stationären Reha-Einrichtungen ihr Qualitäts- Management an einheitlichen, von der BAR festzulegenden Grundsätzen ausrichten und zertifizieren lassen müssen. Welche Erwartungen stellen Patienten an eine zertifizierte medizinische Rehabilitation? Was besagen QM-Verfahren und Gütesiegel? Welche Erfahrungen macht die Praxis damit? Wie lässt sich Ergebnisqualität über Qualitätsberichte, Kennzahlen und Benchmarking dokumentieren? Diese und weitere Fragen erörtert die Fachtagung, veranstaltet von der Arbeitsgemeinschaft Medizinische Rehabilitation SGB IX (AG MedReha) mit ihren vier Spitzenverbänden der Reha- Leistungserbringer - Bundesverband Deutscher Privatkliniken - Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe - Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation - Fachverband Sucht. Vor dem Hintergrund aktuellster Entwicklungen sind am 22. Januar 2009 Vertreter der beteiligten Organisationen und der Patientenselbsthilfe zu einem ganztägigen und öffentlichen Meinungsaustausch herzlich nach Kassel eingeladen. Einführungen zu rechtlichen und fachlichen Grundlagen medizinischer Qualitätsrehabilitation ergänzen vormittags Erfahrungsberichte aus Reha-Kliniken. Nachmittags stehen Methoden zur Sicherung der Ergebnisqualität und Ausblicke auf künftige Anforderungen für eine Qualitätsrehabilitation zur Diskussion. Eine Publikumsdiskussion beschließt die Tagung. Für die AG MedReha SGB IX Bublitz Dr. Koch Dr. Heine Dr. Weissinger (BDPK) (buss) (DEGEMED) (FVS) V o r m i t t a g Programm Moderation: Dr. Volker Weissinger, FVS 10:00 10:15 Uhr Begrüßung und Einführung Dr. Ferdinand Schliehe, DGRW 10:15-11:15 Uhr Zertifizierung: Aktueller Stand der Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX Bernd Petri, BAR Objektivität von Zertifizierungen Dr. Herfried Kohl, LGA InterCert 11:15-11:45 Uhr Kaffeepause 11:45 13:15 Uhr Qualitätsmanagement - ein Steuerungsinstrument: Internes Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung Auswirkungen auf Unternehmenssteuerung und Unternehmensergebnisse Theo D. Vorländer, RC Management Consult Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einer Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen und Psychosomatik Rudolf Bachmeier, Fachklinik Furth im Wald Qualitätsmanagement: von der Planung zu guten Ergebnissen. Günther Knauer, Klinik am Rosengarten Chancen von QM in einer Psychosomatischen Klinik - ein Erfahrungsbericht Dr. Werner Geigges, Rehabilitationsklinik Glotterbad 13:15 14:00 Uhr Mittagsimbiss N a c h m i t t a g Moderation: Dr. Wolfgang Heine, DEGEMED 14:00 15:00 Uhr Ergebnisqualität: Der Qualitätsbericht in der Rehabilitation Katinka Mayerhofer, Klinik Münsterland Standardkennzahlen in Reha-Einrichtungen als Grundlage für ein unabhängiges Benchmarking Dr. Markus Leisse, Rehazentrum Bernkastel-Kues Dr. Andreas Koch, buss 15:00-15:20 Uhr Kaffeepause 15:20-16:00 Uhr Ausblicke: QM-Verfahren und Qualitätssiegel Zukünftige Anforderungen Thomas Müller, Quintessenz Beratung Dr. Markus Leisse, Rehazentrum Bernkastel-Kues Patientenerwartungen an die Qualitäts-Rehabilitation Jürgen Matzat, Kontaktstelle für Selbsthilfegruppen der DAG Selbsthilfegruppen in Gießen Marion Rink, BAG Selbsthilfe 16:00-16:15 Uhr Effekte: Interne und externe Effekte einer Zertifizierung. Ergebnisse einer Studie aus der Sucht- Rehabilitation Hildegard Winkler, dequs 16:15-17:00 Uhr Rolle und Perspektiven des Qualitätsmanagements in der medizinischen Rehabilitation: Publikumsdiskussion mit Bernd Petri, BAR Oliver Blatt, vdek Uwe Egner, DRV Bund Dr. Herfried Kohl, LGA InterCert Günther Knauer, VdPK NRW, Klinik am Rosengarten Jürgen Matzat, DAG SHG Kontaktstelle Gießen Dr. Volker Weissinger, AG MedReha

158 Veranstalter und Referenten Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.v. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.v. Fachverband Sucht e.v. Rudolf Bachmeier, Leiter EDV Stabsstelle, Referent für Wissenschaft und Dokumentation, Fachklinik Furth im Wald Thomas Bublitz, Hauptgeschäftsführer, Bundesverband Deutscher Privatkliniken, Berlin Dr. Werner Geigges, Chefarzt, Rehabilitationsklinik Glotterbad, Glottertal Uwe Egner, Leiter Fachbereich Zentrale und Grundsatzaufgaben der Abt. Rehabilitation, Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin Dr. Wolfgang Heine, Geschäftsführer, Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation, Berlin Günther Knauer, Geschäftsführer, Verband der Privatkliniken Nordrhein-Westfalen; Geschäftsführer, Klinik am Rosengarten, Bad Oeynhausen Dr. Andreas Koch, Geschäftsführer, Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe, Kassel Dr. Herfried Kohl, Hauptgeschäftsführer, LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbh, Nürnberg Dr. Markus Leisse, Neurologe, Ärztlicher Direktor, Klinik Burg Landshut, Median Rehazentrum Bernkastel-Kues Jürgen Matzat, Leiter, Kontaktstelle für Selbsthilfegruppen Gießen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, Gießen Katinka Mayerhofer, Qualitätsmanagementbeauftragte, Klinik Münsterland, Bad Rothenfelde Thomas Müller, Geschäftsführer, Quintessenz Beratung, Dortmund Bernd Petri, Geschäftsführer, Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Frankfurt/M. Marion Rink, Vorstandsmitglied, Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen, Düsseldorf Dr. Ferdinand Schliehe, Osnabrück, Ko-Sprecher Kommission Leitlinien und Arbeitsgruppe ICF, Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften, Hamburg Theo D. Vorländer, Geschäftsführer, RC Management Consult, Miesbach Oliver Blatt, Stellvertretender Leiter der Abteilung Prävention und Rehabilitation, Verband der Ersatzkassen, Siegburg Dr. Volker Weissinger, Geschäftsführer, Fachverband Sucht, Bonn Hildegard Winkler, Vorstandsvorsitzende, Deutsche Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie, Kassel Tagungsgebühren Mitglieder der veranstaltenden Verbände: 25,- Euro Nichtmitglieder: 50,- Euro Vertreter von Selbsthilfeorganisationen: gebührenfrei Mit Zugang der Rechnung / Anmeldebestätigung wird die Tagungsgebühr fällig. Anmeldung erbeten bis zum 31. Dezember 2008 DEGEMED e.v. Tel.: Fasanenstraße 5 Fax: Berlin degemed@degemed.de Bitte per Fax an: Absender: Name, Vorname:... Dienst-/Funktionsbezeichnung:... Institution:... (falls zutreffend, bitte ankreuzen): Mitglied des BDPK... Mitglied des buss... Mitglied der DEGEMED... Mitglied des FVS... Vertreter einer Selbsthilfeorganisation Anschrift: Telefon: Fachtagung R e h a w i r k t! Qualitätsmanagement und Patientenerwartungen in der medizinischen Rehabilitation 22. Januar :00 Uhr bis 17:00 Uhr Habichtswald-Klinik Kassel-Bad Wilhelmshöhe Habichtswald-Klinik, Werner Wicker KG, Fachklinik für Psychosomatik, Onkologie und Innere Medizin Wigandstr Kassel-Bad Wilhelmshöhe Wege- und Anreiseplan im Internet:

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160 AG MedReha, Geschäftstelle beim Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. (BDPK), Friedrich- straße 60, Berlin, Tel.: , Fax: , 159