Narkoseeinleitung als RSI (1970)

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1 Neuraxiale Blockaden unverzichtbar oder überschätzt? V. Hempel, vormals Klinikum Konstanz Narkoseeinleitung als RSI (1970) Flaxedil Trapanal Succinyl Intubation mit ONK-Tubus 2 :1 Lachgas/Sauerstoff 0,5% Halothan (Kapnometrie) 1

2 Fortschritte bei der Allgemeinnarkose Gasmonitoring incl. CO2, Puloximetrie, Herz-Kreislauf-Monitoring, Temperatur Larynxmaske, Atemwegssicherung systematisch Geräte-Monitoring Relaxometrie Neuere Narkosemittel und Relaxanzien Kenntnisse Rückenmarknahe Anästhesie = zentrale Blockaden Spinalanästhesie (A. Bier, 1898) Epiduralanästhesie = Periduralanästhesie (Pagés 1921) Kombination: CSE Sonderform d f der Epiduralanästhesie: i Caudalanästhesie (Sicard, Cathelin 1901) Paravertebralblockade (Sellheim, 1906) 2

3 Weitere Konkurrenz der Zentralen Blockaden: Periphere Blockaden an der Unteren Extremität Lokalanästhesie (z. B. beim Leistenbruch) August Bier

4 Seeberger et al. (1994): Comparison of spinal and epidural anesthesia.. Anesth Analg 78: Spinalanästhesie ist der Epiduralanästhesie auch bei jungen Patienten (<50 J) überlegen bezüglich Zeitbedarf Blockade-Qualität Rückenschmerzen Kostent LA-Nebenwirkungen Sie bietet keine Nachteile bezüglich PSH (202 Pat. <50 j, randomisiert, 24-gg-Sprotte-Nadel) Warum entscheiden sich Patienten für Regionalanästhesien? Pelinka et al., Arch Orthop. Trauma Surg 2003, 123:164-7 Neugier (bes. Jüngere, bei Arthroskopien) Sicherheitsbedürfnis (Ältere, Risikopatienten) Vermeidung von Narkose-Nebenwirkungen Nb ik Vermeidung postoperativer Schmerzen 4

5 Schreckgespenster bei rückenmarknahen Anästhesien Örtlich und zeitlich unpassende Anästhesie (Vorbeugung durch Overkill ) Blutdruckabfall und Bradykardie PSH, Liquordrainage-Syndrom Direktes Trauma am Rückenmark oder Blutung im Rückenmarks-Kanal Infektion (Abszess oder Meningitis) Chemische Schädigung (Cauda-equina-Syndrom) Liquordrainage-Syndrom Postspinaler Kopfschmerz (PSH) (streng lageabhängig) Hörstörungen (reversibel) Hirnnerven-Lähmungen (bes. Abducens) Intracranielle Blutungen, Pneumencephalus 5

6 Problemlösung des Liquordrainage-Syndroms Dünne Spinalnadeln l Ausrichtung des Kanülenschliffs bei Durapunktion Pencilpoint-Kanülen Blutpatch (Indikation weit gestellt) 6

7 Adrenerger Rezeptor-Genotyp und nicht Bisoprolol-Medikation bestimmen den kardiovaskulären Ausgang.. Zaugg et al., Anesthesiology 2007, 107:33-44 BBSA-Studie: Studie: Doppelblind, kontrolliert, multizentrisch, 1 Jahr verfolgt Adrenerger Rezeptor-Polymorphismus wurde mituntersucht 110 Pat. mit Bisoprolol, 109 Placebo Cardiovaskuläre Mortalität, Herzinfarkte, instabile Angina pect., Herzinsuff., cerebrovasc. Insult über 1 Jahr Kein Unterschied zwischen Verum und Placebo, aber zwischen zwei genetischen Varianten der Beta1- Adrenorezeptoren 7

8 Changes in heart rate variability...(hanss et al., Acta Anaesth Scand 2007;51: ) 100 Sectio-Patientinnen, Pti zwei igruppen LF/HF<2,5 und >2,5 Je ausgeprägter die Herzfrequenz- Variabilität, desto ausgeprägter die Hypotonie Vermeidung einer ausgedehnten Sympathicolyse Möglichst geringe Ausdehnung ng des Blocks Beschränkung auf Segmente unter T 10 Seitenbetonte SpA Sattelblock Allerdings: Ausbreitung ist nur begrenzt vorhersagbar (Lumbosacrales Liquorvolumen etc.) Daher: RR kurzfristig messen, Vasopressor parat halten 8

9 Einseitige oder seitenbetonte Spinalanästhesie Stichprobe: Von 100 Eingriffen iff in Spinalanästhesie waren 83 einseitig Daher sollte die Mehrzahl der Spinalanästhesien einseitig angelegt werden Voraussetzung: Seitenlagerung, hyperbares LA, langsame Injektion, geringe Dosis (<10 mg Bupivacain) Einseitige Spinalanästhesie Hyperbares LA (möglichst Bupivacain): OP-Seite nach unten, ganz langsame Injektion, 30min. Seitenlagerung (Studie von Enk et al. Reg Anesth 26:420 ff. (2001) Hypobares LA: 0,5% Bupivacain + Aqua dest aa., Katheter-Technik Van Gessel et al. Anesth Analg 72:779 ff. (1991) 9

10 Weitere Argumente für Spinalanästhesie in Seitenlage Orthostatischer Kollaps unterbleibt Pat. muss nicht gestützt werden Pat. hält Lagerung länger aus SpA kann leicht im Bett angelegt werden Banalität am Rande: Argumente für paramedianen Zugang BiPDK T Bei PDK: Tenting wird vermieden Schräger Winkel gibt längeren Weg in gelbem Band, besseren Duraverschluss Lagerung ist weniger kritisch Lig. supraspinale ist oft verknöchert,wird umgangen 10

11 Anlage im Sitzen Sattelblock Ca. 0,7-1 ml Bupivacain 0,5 hyperbar Pat. bleibt 5-10 min. sitzen Sakrale, evtl. untere lumbale Segmente werden erreicht Gründe, warum eine Spinalanästhesie lange wirken sollte Operation kommt nicht in Gang Operateure unterschätzen Zeitbedarf Patient profitiert von langer Analgesie fire and forget -Prinzip 11

12 Wenn eine Spinalanästhesie lange wirken soll LA: Bupivacain i Zusatz von Morphin (ca. 1 µg/ kg KG) Zusatz von Clonidin (75 µg), Adrenalin Evtl. Spinalkatheter CSE Fraktionierte Spinalanästhesie : Methode der Wahl? Probleme der genannten Verfahren Clonidin ist Off Label Use Spinalkatheter erfordern gute Überwachung CSE ist relativ umständlich (KISS-Prinzip!) Es bleibt: Fraktionierte SpA 12

13 FRAKTIONIERTE SPINALANÄSTHESIE Prinzip der Augmentation Seitenlage, Bupivacain 0,5 isobar Erstinjektion ca. 3 ml, Kanüle bleibt in situ Nach 5 min. halbe Initialdosis Nach weiteren 5 min.: wie vor Erfolg: Ausbreitung begrenz, Kreislauf stabil, wirkt ca. 6 h CSE-Formen 2-Segment-Technik Nadel-durch-Nadel-Technik Doppelflinten Brauchen wir die CSE? 13

14 WENN EINE SPINALANÄSTHESIE NUR KURZ WIRKEN SOLL (Z. B. AMBULANT) LA: Lidocain (Problem: TNS), Chlorprocain, Prilocain (nicht hyperbar im Handel) Niedrige Dosis Spinalanästhesie (Übersicht) Mordecai u. Brull, Curr. Opin. Anaesth. 2005;18: Chlorprocain mancherorts Mittel der Wahl 27gg- Whitacre-Nadel minimiert PSH Zunahme von Komplexität und Dauer ambulanter Eingriffe verlangt nach SpA Nutzen/Risiko im Einzelfall abwägen Häufigere ambulante Eingriffe, häufiger SpA 14

15 Risiken, Probleme: Lösbar? Mechanische Schäden Infektionen Frequenz von Komplikationen Mechanische Läsionen Punktionstrauma am Rückenmark Kompression durch Hämatom oder Abszess Direktes Trauma bei PDA eher denkbar als bisa bei SpA 15

16 Conus-medullaris-Läsionen durch Spinalanästhesie Reynolds F (2001): Damage... Anaesthesia 56: Fallberichte, nur Frauen.Einseitiger Sensibilitätsverlust, persistierender Schmerz. Bei 3 Inkontinenz, bei 4 Fußheberschwäche. NMR-Diagnose. Broadbent CR et al. (2000): Ability of anaesthetists to identify... Anaesthesia 55: Bei 19% der 104 Probanden Conus med. unter L1. Nur 29% korrekte Segment- Bestimmung (NMR- Kontrolle) Umgang mit zentralen Blockaden und Koagulopathien: Bei pathologischer Gerinnung zentrale Blockaden meiden, periphere Blocks eher möglich. SpA weniger riskant als PDA Bei sehr dringlicher Indikation: 50/50/50/10er-Regel Sorgfältige postanästhet. Überwachung Bei Verdacht auf Hämatom: NMR oder CT mit Kontrastmittel t Dekompression tam celerime Nachlesen im Kompendium der peripheren Blockaden von Meier/Büttner 16

17 Paraplegie-Komplex (Hämatome und Abszesse im Spinalkanal) Es gibt auch spontan auftretende Epiduralabszesse und Epidurale Hämatome Abszesse nach PDA nicht so selten: 1: : (Mercker u. Wulf 2001) Erreger:Staphylococcus aureus 60%, auch St. epidermidis, Streptokokken, Gramnegative. Prognose: 50% folgenlose Heilung, 0-5% der Betroffenen sterben. Infektionsweg: Hämatogene Aussaat, perkutan, lokale Entzündungen Besserung durch neuere Hygiene-Vorschriften?? Häufigkeit infektiöser Komplikationen nach Zentralen Blockaden (Aromaa et al., Acta Aaesth.Scand. 1997) Patientenversicherungs-Fälle aus Finnland : SpA, PDA 86 Verfahren 25 schwere Komplikationen nach SpA, davon 4 Infektionen 9 nach PDA, davon 2 Infektionen 17

18 Symptomatik von Abszessen im Wirbelkanal Freies Intervall von Tagen bis Wochen Rückenschmerzen Radikuläre ausstrahlende Schmerzen Sensibilitätsstörungen, Blasen-und Darm- Inkontinenz Motorische Ausfälle Paraplegie Meningismus nur in 10%, Entzündungszeichen nicht obligat! Meningitis nach SpA: 3 Fälle aus Ulm (Trautmann et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002) 3 Fälle in 3 Jahren aus einem Spital 2x Streptococcus salivarius (vermutl. aus Oropharynx des Anästhesisten) 1x Staphylococcus aureus: Nasenabstrich bei Anästhesisten ergab identischen Keim Hygieneregeln werden diskutiert 18

19 Postoperative Störungen nach Spinalanästhesie: Puolakka et al. 2000, Reg Anesth 25:488ff. Prospektive Studie 3230 Pat., 80,6% SpA, 10,3% CSA, 9,1% CSE. Sens.-Störungen 6,5-17,2% nach 1 Woche (mild u. flüchtig), Beziehung zu Blutsperre und Seitenlage. PSH in allen Gruppen um 1%. Empfehlung einer einheitlichen Dokumentation bei Regionalanästhesie. Retrospective Review of Horlocker et al. Anesth Analg 84: (1997) 10% vorbestehende neurolog. Störung 6,3% Paraesthesie bei Punktion 6 Fälle persistierender Parästhesie (bis 24 Mo.) 2 paraspinale Abszesse (einer nach Urosepsis) Spinalanästhesie ist sicher 19

20 Schwere neurologische Komplikationen nach zentralen Blockaden in Schweden Moen, Dahlgren, Irestedt, Anesthesiology 2004, 102:950-9 Retrospektive Studie, Übersicht nach Akten SpA, PDA (davon geburtshilflich) 127 Kompl. Gefunden (85 bleibend): 33 Hämatome, 32 Caudasyndrome, 29 Menigitiden, 13 Epiduralabszesse, 20 sonstige Hämatome nach KTEP 1:3600! Geburtshilfe 1: Risikofaktor Osteoporose? Caudalanästhesie beim Kind Hocheffizient i Geringer Aufwand Perfekte Analgesie, bis das Kind vollständig orientiert ist (ca. 7 h bei Bupivacain) Keine Nebenwirkungen 20

21 Geburtshilfliche PDA, Walking Epidural AT, Vertreibung aus dem Paradies: Ich will dir viel Pein machen, wenn du schwanger bist. Unter Schmerzen sollst du gebären... 21

22 Risiken, Probleme: Invasivste Anästhesiemethode: PDK + ITN Großer Aufwand Hämodynamische Risiken Punktionsrisiko Erfahrung ist zu fordern Allg.-Narkose mit PDK Analgesie Immunstatus s Metabolismus Herz-Kreislauf-System 22

23 Argumente für PDA + Allg.-Narkose Carli F, Halliday D (1996): Modulation of protein metabolism in the surgical patient Reg. Anesth 21: stündige PDA verhindert den Anstieg von Sauerstoffverbrauch, CO 2 -Bildung und Protein-Umsatz am 2. postoperativen Tag Leon-Casasola OA de al. (1995): Postoperative myocardial ischemia: Epidural vs. Intravenous patient-controlled analgesia Reg. Anesth 20: PDA senkt die Frequenz postoperativer Tachykardien, Ischämien und evtl. Infarkte Beattie et al. (1993): Epidural morphine reduces the risk of postoperative myocardial ischemia in patients with myocardial risk factors. Can J Anaesth 40: Rodgers-Studie: ZusätzL. PDA senkt die Frequenz pulmonaler Komplikationen deutlich Außer erwiesenen Vorteilen der Methode: Auch die Operateure schätzen den Wert der Methode (Z. B. Habilitationsschrift von Zügel/Augsburg) Trotz Mehraufwand ist die beste Anästhesiemethode ethisch geboten (bei angemessener Berücksichtigung der Kontraindikationen) 23

24 Was macht eine rückenmarknahe Anästhesie sicher? Kritische Indikationsstellung ng Berücksichtigung der Möglichkeit einseitiger SpA, Sattelblock Dadurch geringe Dosis, wenig Sympathicolyse Erfahrung und Sorgfalt des Anästhesisten bei der Durchführung Ernsthafte postanästhetische Überwachung mit Beteiligung des Patienten Motto Keep it safe and simple = KISS Behutsamkeit 24

25 Praktische Erfahrung, theoretische Kenntnisse Starfighter-Krise (60er Jahre), Steinhoff Besonders die Spinalanästhesie sollte differenziert eingesetzt werden Es will erfahren und erlernt sein, und koste es hundert Bauern... (Spruch der Steinschneider und Chirurgen im 17. und 18. Jh.) Neuraxiale Blockaden unverzichtbar oder überschätzt? Nur notfalls geht es ohne Zentrale Blockaden. Die Methoden werden eher unter-als überschätzt. Der Stellenwert hängt vom operativen Fach ab. 25

26 Danke für s Zuhören! 26