Diabetes und Herzinsuffizienz die Sicht des Kardiologen

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1 Diabetes und Herzinsuffizienz die Sicht des Kardiologen 1. Epidemiologie 2. Diabe=sche Kardiomyopathie 3. Therapie des Diabetes 4. Therapie der Herzinsuffizienz 5. Guidelines 6. Fazit 3. Kölner Kardio-Diabetes Symposium 27. September 2012

2 Einige Daten zu Herzinsuffizienz und Diabetes 1. Häufigkeit von Herzinsuffizienz bei Diabetikern: a. Framingham (1996): Frauen 12%, Männer 6% b. Cardiovascular Health Study (2000) : + 74% c. Kaiser Permanente database (2001) : +100 % d. ALLHAT Trial (2006) : +100% e. altersabhängig bis zu 5x häufiger 2. Häufigkeit von Diabetes bei Herzinsuffizienten: a. Olmsted County (2004): 24% b. Medicare beneficiaries (2002): 38% c. in den meisten Herzinsuffizienzstudien 30 40%

3 1. Diabetiker haben häufiger Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und Übergewicht dies führt zur koronaren Herzkrankheit 2.. Diabetes verursacht Anomalien der kardialen Struktur und Funktion mit Myozytenhypertrophie, interstitieller Fibrose und small vessel disease dies führt zu Herzinsuffizienz (mit erhaltener oder verminderter EF)

4 Der typische Pa=ent mit Diabetes Typ 2 ist >65, hat BMI >30 und in der Regel bereits kardiovaskuläre Probleme 30-40% haben eine Herzinsuffizienz 12%/Jahr werden herzinsuffizient >60% haben eine KHK

5 Diabetes mellitus Herzinsuffizienz

6 Herzinsuffizienz und Diabetes Gleichzei=ges Vorkommen bei beiden: 1. KHK 2. Hypertonie 3. FeQsucht 4. NierenfunkUonsstörungen 5. Endotheliale DysfunkUon 6. Anomaler kardialer Metabolismus 7. Intrazelluläre Ca- Metabolismus- Störung 8. Myokardiale Fibrose 9. Advanced glycauon end products (AGE)

7 (22 German Cardiac Centers, 750 patients undergoing cardiac catheterisation) significant CAD (%) Known diabetes 29.4 % 65.4 IGT or IFG 20.0 % 69.6 Newly diagnosed DM 15.9 % 72.6 No diabetes 34.7 % 58.3 Schöndorf, Lübben, Karagiannis, Erdmann, Forst, Pfützner Diabetes & Vascular Disease Research 7 (2010)

8 Faktoren, die das AuNreten einer Herzinsuffizienz bei Diabe=kern begüns=gen: 1. Höheres Alter (Steifigkeitszunahme) 2. Längere Diabetesdauer 3. Insulintherapie 4. Ischämische Herzkrankheit 5. pavk 6. Erhöhtes Krea=nin 7. Mikroalbuminurie 8. Schlechte Blutzuckereinstellung

9 Defini=on der diabe=schen Kardiomyopathie (1): 1. Rubler beschrieb 1970 erstmals vier Pa=enten mit Diabetes und Herzinsuffizienz bei normalen Koronarien (!) 2. Heute definiert man sie als ventrikuläre Dysfunk=on (LVEDP >12) nach Ausschluß einer KHK aber mit diastolischer Funk=onsstörung Rubler et al., New type of cardiomyopathy associated with diabeuc glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972;30:

10 Charakteris=ka der Diabe=schen Kardiomyopathie Myokardhypertophie Kardiale Fibrose (Konduracka-E et al., Eur Heart J 2007) (Fujita-M et al., Int J Cardiol 2007) Metabolische Veränderungen + Cardiac insulin resistance from Sharma-S et al., FASEB 2004)

11 1. Impaired Calcium homeostasis 2. Upregula=on of the RAAS 3. Incresaed oxida=ve stress 4. Altered substrate metabolism 5. Mitochondrial dysfunc=on Boudina et al., CirculaUon 2007;115:3213

12 Heart Failure and Mortality in the Elderly with Diabetes Proportion Surviving 1.00 (Bertoni et al., Diabetes Care 2004; 27:699) 0.75 Diabetes without Heart Failure (n=69 083) , Mortality was 80% after 3 years Diabetes with Incident Heart Failure (n=46 720) years

13 Survival of Pa=ents with Type 2 Diabetes in Cologne 1,0 0,8 Survival NT- pro- BNP Inframedian Supramedian Survival (%) 0,6 0,4 0,2 0,0 P<0.001 N = 128, Average age = 68 years Median NT-proBNP:474 ng/l Hazard ratio 3, Days after discharge Pfister, Tan, Thekkanal, Hellmich, Erdmann, Schneider: Acta Diabetol 2007;44:91-7 Pfister, Schneider et al., Acta Diabetologia 2007; 44: 91-97

14 UKPDS: 16% increase of HF incidence per 1% HbA1c worse glycemic control, as indicated by either fas=ng glucose or HbA1c levels, is associated with increased risk for the development of HF! Frage: nimmt die Herzinsuffizienzmortalität ab, wenn der Diabetes sehr gut eingestellt wird?

15 Rela=onship of Hemoglobin A1C and Mortality in Heart Failure Pa=ents With Diabetes n = FU 2 Jahre Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:422 8

16 Am Heart J 2011;162:938

17 Conclusion: More intensive glycemic control in pauents with type 2 diabetes mellitus did not reduce the occurrence of HF events. Furthermore, intensive glycemic control with thiazolidinediones increased the risk of HF. These findings quesuon a direct mechanisuc link between hyperglycemia and HF. Am Heart J 2011;162:938

18 Time to Death, MI (Excluding Silent) or Stroke 0.15 Kaplan-Meier event rate N events: placebo 358 / year estimate: 14.4% 0.10 pioglitazone 301 / % 0.05 HR 95% CI p value pioglitazone , vs placebo 0.0 N at Risk: (256) Time from randomisation (months)

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21 Risk of serious HF with pioglitazone: data from the Lincoff meta-analysis 10 Control HR 95% CI p value Estimated event rate (%) Pioglitazone (n = ) pioglitazone vs control , Weeks 140 Lincoff et al., JAMA 2007;298:

22 Risk of death, MI or stroke with pioglitazone: data from the Lincoff meta-analysis 10 Control Estimated event rate (%) Pioglitazone (n = ) pioglitazone vs control HR 95% CI p value , Weeks 140 Lincoff et al., JAMA 2007;298:

23 Inverse relation of body weight and weight change with mortality and morbidity in type 2 diabetes Gewichtszunahme resultiert in einer besseren Prognose, Gewichtsabnahmen war mit höherer Sterblichkeit verknüpft Pio n = 5202 weight Placebo mortality Dormandy, Charbonnel, Eckland, Erdmann et al., Lancet :1279 Doehner, Erdmann et al., Intern J Cardiol. 2012

24 OAD insulin

25 In trials to date of pa=ents with type 2 diabetes, =ght glycemic control with currently available diabe=c therapy does not appear to decrease the risk of incident HF. Aguilar D., Amer Heart J. 2011;162:795

26 Rela=onship of Walking to Mortality Among 2896 Adults with Diabetes those, who walked at least 2 hrs/week had a 39% lower mortality HS Gregg et al., Arch Intern Med 2003; 163:1440

27 20.8% 26.1%

28 CRT for Mild- to- Moderate Heart Failure (Diabetes)

29 Diabetes Beta- blockers are not contraindicated in diabetes and are as effec=ve in improving outcome in diabe=c pa=ents as in non- diabe=c individuals. Thiazolidinediones (glitazones) cause sodium and water reten=on and increased risk of worsening HF and hospitaliza=on, and should be avoided. Meoormin is not recommended in pa=ents with severe renal or hepa=c impairment because of the risk of lac=c acidosis, but is widely (and apparently safely) used in other pa=ents with HF. The safety of newer an=diabe=c drugs in HF is unknown. European Heart Journal (2012) 33,

30 Diabetes und Herzinsuffizienz aus der Sicht des Kardiologen Zusammenfassung 1. Herzinsuffizienz + Diabetes sind häufig 2. Die Prognose ist sehr schlecht 3. Keine spezifische Therapie 4. Herzinsuffizienz: nach Guidelines 5. Diabetes: A1c um 7 8 % 6. CRT (auch bei milder Herzinsuffizienz)

31 Danke für die Aufmerksamkeit!