Vortrag auf dem WUNDTAG des Wundzentrum Hamburg e.v. am

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1 Erik Küppers Arzt Geschäftsführer Bösl Medizintechnik Aachen EN ISO13485 Vortrag auf dem WUNDTAG des Wundzentrum Hamburg e.v. am Mitgliedschaften: DGL (Deutsche Gesellschaft für Lymphologie) DGP (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostase-Forschung) ICC (Internationaler Compressions Club) DDL (Deutsche Dekubitus Liga) ICW (Initiative Chronische Wunden, Gründungsmitglied, Beirat) DGFW (Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung) 1 Chronische Gefäßerkrankungen = Chronische Therapie Arterien periphere Durchblutungsstörung Bein (PAVK) Diabetes Mellitus periphere Durchblutungsstörung Polyneuropathie Diabetische Fußsyndrom > Rezidive! Venen Thrombose > Rezidive! Lungenembolie Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI) Post Thrombotisches Syndrom (PTS) Ulcus Cruris Venosum > Rezidive! Lymphgefäße Lymphödem Bein / Arm Erysipel > Rezidive! Lipödem 2

2 Lymphödem Therapie = lebenslange Therapie Rezidive und chronischer Verlauf machen diese Erkrankungen sehr teuer schwer steuerbar (Strukturbrüche, Compliance) zu einer außergewöhnlichen Belastung für den Patienten GKV Kosten pro Jahr für Kompressionssysteme: AIK: 6 Mio. MKS: 500 Mio. MLD: 600 Mio. 3 Berechnungsbeispiel DAK-Gesundheit Versicherte davon immobil/mehrheitlich immobil davon Kompressionsstrumpfträger Euro Tägliche Kosten für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 5 Tägliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen Euro Jährliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen Euro Kosten verursacht durch kompressionspflichtige Erkrankungen: Geschätzte Ausgaben für Kompressionsstrümpfe pro Jahr Euro je Euro Versicherte Davon werden nur 47% regelmäßig getragen Wert der ungetragenen Komp.Strümpfe pro Jahr Euro Patienten mit Lymphödem MLD % Euro Erysipel % Euro Euro Patienten mit offenem Bein (an diesem Tag = Prävalenz) Patienten mit offenem Bein (pro Jahr = Inzidenz) Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Jahr pro Patient Euro Patienten mit Thrombose der Venen pro Jahr Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Fall pro Patient Euro Geschätzte Gesamtausgaben pro Jahr für kompressionspflichtige Erkrankungen: Nicht enthalten sind Kosten für das Postthrombotische Syndrom, Venenstripping, Mischulzerationen und nicht direkt zuzuordnende Kosten wie z.b. eine MRSA Sanierung 4

3 Komplexe physikalische Entstauungstherapie: KPE nach Földi, Sören Sörensen, vasomed, Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement Statische Kompression: Kompressionsverbände Kompressionsstrümpfe Dynamische Kompression: Intermittierende Pneumatische Kompression 6

4 Statische Kompression Haut Muskel Faszie Vene Kompressions System (KS) ist ein Widerlager für die Muskelbewegung Kompressionsreiz erfolgt aus dem Inneren des KS bei Bewegung des Patienten Eine ineffektive Wadenmuskulatur (Muskelschwund, Imobilität) reduziert den Kompressionseffekt signifikant World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008 Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmhg 7 Dynamische Kompression Haut Muskel Faszie Vene Kompressionsreiz erfolgt von außen Patient bewegt sich nicht Dynamische Arbeitsdrücke World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008 Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmhg 8

5 Kompressionstherapie = Entstauungstherapie = Füssigkeitsmanagement Die Anwendung externer Kompression wirkt dem Verlust von Kapillarflüssigkeit (Filtration) entgegen, indem sie den lokalen Gewebedruck erhöht, und die Reabsorption verstärkt. Dies trägt wiederum zur Auflösung des Ödems bei und hat einen positiven Effekt auf die Fibrodermatosklerose. Je nach angewendetem Druck kann eine Kompression Venen, Arterien und Lymphgefäßen beeinflussen. Der erforderliche Druck liegt bei etwa 50 mmhg. Prof. H. Partsch, Konsensus Kompressionstherapie, Gefäßsysteme Aktiver Transport 20 Liter Flüssigkeit pro Tag Aktiver Transport Liter Flüssigkeit pro Tag Passiver Transport > Mobilität! Liter Flüssigkeit pro Tag Die kleinere Transportkapazität reguliert die größere Transportkapazität 10

6 Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten tissue cell capillary vessels arterial / venous > filtration only lymphatic vessel > resorption only oedema with long diffusion distance leads to metabolic problems Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten! 11 Ernest Henry Starling,1896 Seine Idee ist bekannt als Starling Hypothese. Starling hat Vermutungen über die Bewegung von Gewebeflüssigkeit angestellt. 12

7 Das Experiment wurde vor 120 Jahren an einem Hund durchgeführt. Starling hat in seinen Veröffentlichungen immer ausdrücklich darauf hingewiesen, das seine Überlegungen aus seinem einmaligen Experiment nur ein Postulat sind

8 Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer, Lymphovascular Research Unit, St George s University London Traditional view Result of direct measurements J.R. Levick. Revision of the Starling principle: new views of tissue fluid balance. J. Physiol. 2004; 557.3: Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer, Lymphovascular Research Unit, St George s University London 16

9 Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten tissue cell capillary vessels arterial / venous > filtration only lymphatic vessel > resorption only oedema with long diffusion distance leads to metabolic problems Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten! 17 IPC: what it does not squeeze tissue fluid in decompensated lymphatic vessels but bring tissue fluid closer to initial lymphatic vessels stimulate muscle contraction in lymphangions (increase factor 2 to 3 ) 18

10 Intermittierender Druckauf- und -abbau luftgefüllter Arm / Beinmanschetten Nachahmung der Bewegung der Wadenmuskulatur (IMK) genau einstellbarer Arbeitsdruck von 20mmHg bis 120mmHg Steuergerät druckgeregelt! ablesbarer Arbeitsdruck zur Dokumentation des Therapieerfolges verordnungsfähige gelistete Hilfsmittel 19 abnehmender Druckgradient 12 überlappende Luftkammern > optimale Anpassung, keine Einschnürung (analog zu einem Kompressionsverband) Druckgradient von distal nach proximal (sequentiell) Druckwerte 40 bis 60 mmhg bei lymphatischer Indikation mehrmals am Tag höhere Druckwerte bei venöser Indikation einmal am Tag (individuell) 20

11 IPK ist wie ein Kompressionsverband aber standardisiert ( Druck, Überlappung, Druckgradient, Zeit) abnehmender Druckgradient 21 Das Hilfsmittel ergänzt das Hilfsmittel Kompressionssysteme ( Strümpfe / Verbände / IPK) sollen eingesetzt werden täglich sachgemäß (Leitlinien) dokumentiert Unterschiedliche Kompressionssysteme sollen sich ergänzend eingesetzt werden. Ziel > nachhaltige Umfangreduzierung der Extremität (= Entstauung). ICC Discussion: Dogmas in compression therapy, Brussels EWMA

12 Das Hilfsmittel ergänzt das Heilmittel IPK nicht ohne MLD es muss kein direktes zeitliches Zusammenwirken von MLD und IPK bestehen: zum Beispiel: 1-2 x wöchentlich MLD in Verbindung mit täglicher IPK U.Herpertz, Ödeme und Lymphdrainage 23 Patientengruppen IPK ist kein Ersatz für Strümpfe, Verbände oder MLD reduzierte Wadenmuskelfunktion durch Immobilität, Muskelabbau / -Schwäche oder reduzierte Gelenkmobilität (Arthrose) Schmerzen durch Kompressionsverbände periphere Durchblutungsstörungen bei Kontraindikation von Kompressions-Verbänden / -Strümpfen schlechte Compliance bei der Entstauungstherapie WUWHS 2008 consensus document, Compression in VLU 24

13 IPK Therapie Planung Die Kompression gehört dem Patienten Therapie Start: 20mmHg, wie fühlt sich der Patient! Langsame Drucksteigerung vornehmen (Patient), Dokumentation der Druck und Umfangwerte Nächster Tag: Start mit dem dokumentierten Wert, Überprüfung, Dokumentation wie gehabt Intergriere den Patienten, wenn immer möglich > Selbst Management > Lebensqualität 25 Versorgungskonzept IPK: Testphase Messen des Erfolges der AIK > Umfangreduzierung Macht der Patient mit? tägliche Dokumentation durch den Patienten danach erst Verordnung ausführliche Begründung Nachhaltiger Kontakt zum Patienten über den Therapieerfolg (Entstauung) 26

14 Hilfsmittel-Verordnung der IPK Arzt stellt den Therapiebedarf im Einzelfall fest > Beauftragung Leistungserbringer Testphase in häuslicher Umgebung (1 bis 2 Wochen) Einweisung des Patienten (Anwendung / Dokumentation) Fähigkeit der Eigenbehandlung sicherstellen Dokumentation des Therapie Erfolges (Compliance/Umfangreduzierung) Danach erst erfolgt eine Verordnung mit ausführlicher Begründung Kontinuierliche Verlaufsüberprüfung durch den behandelnden Arzt 27 IPK (Intermittierende Pneumatische Kompression) in Leitlinien: AWMF-Leitlinie Ulcus Cruris Venosum (S3, 2008) AWMF-Leitlinie Stat. und amb. Thromboembolieprophylaxe (S3, 2009) AWMF-Leitlinie PTS (S2, 2008) AWMF-Leitlinie Lipödem (S1, 2015) 28

15 Kontraindikationen der IPK dekompensierte Herzinsuffizienz ausgedehnte Thrombophlebitis, Thrombose oder Thromboseverdacht Erysipel schwere nicht eingestellte Hypertonie akutes Weichteiltrauma der Extremitäten Neuropathie okkludierende Prozesse im Lymphabstrombereich AWMF S2 Leitlinie: AIK, Immobilität Indikationen der IPK pavk Polyneuropathie Thromboembolieprophylaxe postthrombotisches Syndrom Ulcus cruris venöse Ödeme posttraumatische Ödeme Lymphödeme Lipödeme Ödem-Mischformen periphere arterielle Verschlusskrankheit unter strenger Kontrolle diabetischer Fußdefekt sensorische Störung bei Hemiplegie AWMF S2 Leitlinie: AIK,

16 physikalischer Reiz >> biochemische Reaktion Dehnung Dehnung Fluß Blutfluß Reibung Reibung (Chen et al. 2001; Giddings et al. 2001; Comerota et al. 1997) 31 Ein physikalischer Reiz führt zur biochemischen Reaktion +++ Prostacyclin: hemmt Thrombozytenaggregation und ist Vasodilatator +++ tpa: Plasminogen zu Plasmin (spaltet Fibrin = fibrinolytisch) --- PAI 1: Reduzierung von PAI-1 steigert wiederum Verfügbarkeit von tpa +++ TFPI: hemmt Faktor Xa > hemmt Thrombenbildung +++ NO: relaxiert die glatten Gefäßmuskel > Vasodilatation >>>>>>> +++ tcpo 2 : mehr Sauerstoff im Gewebe (Zabel et al 1996) 32

17 Effekte IPK physikalisch 1. Abnahme der venösen und arteriellen Filtration in das Gewebe 2. Zunahme der Motilität der Lymphangione Resultat > Ödembeseitigung a. dadurch > Verkürzung der Diffusionsstrecke b. dadurch > besserer Antransport der wertvollen Nährstoffe zur Gewebezelle c. dadurch > besserer Abtransport gewebeschädlicher Stoffwechselendprodukte zu den Gefäßen d. Optimierung des Stoffwechsels 33 Effekte IPK: biochemisch 1. Freisetzung von Gewebeplasminogenen 2. Freisetzung von NO (Stickstoff-Monooxid) Resultate > a. dünneres Blut b. weitgestellte Präkapillare c. Senkung der Herzlast d. bessere Mikrozirkulation, bessere Makrozirkulation e. Optimierung des Stoffwechsels: weniger Stoffwechselendprodukte f. mehr Sauerstoff / Nährstoff im Gewebe 34

18 Lymphödem Therapie = Chronische Therapie = lebenslange Begleitung Die Kompression gehört dem Patienten 35 Zusammenfassung Indikationsbezogene Anwendung der IPK Immobilität / mehrheitlicher Immobilität Rollstuhlfahrer Bettlägerige Schlaganfall-Patienten Patienten mit Lähmungen Patienten mit Arthrose Lymphödem / Lipödem / Mischödem pavk Diabetes Mellitus (DFS) (pavk und Polyneuropathie) Sportverletzung (Kompression / Kälte / Ruhe) Ulcus Cruris (schnellere Heilung, Tertiärprophylaxe) 36

19 Zusammenfassung IPK bewirkt: kein Zurückdrücken der Flüssigkeit in breits gestaute Gefäße sondern Venen Abnahme der Filtration von Flüssigkeit in das Gewebe Beschleunigung des venösen Blutflusses Arterien Reaktive Hyperämie Weitstellung der Präkapillaren Verdünnung des Blutes Lymphgefäße Verbesserung des lymphatischen Uptakes Anregung der Lymphangione 37 Zusammenfassung IPK Wirkung physikalisch und biochemisch > Ödementstauung > dünneres Blut > bessere Durchblutung > Senkung der Herzlast > Optimierung des Stoffwechsels (zuführend und abführend) mehr Sauerstoff und mehr Nährstoff im Gewebe weniger Stoffwechsel Endprodukte im Gewebe Verbesserung von Gewebeaufbau und Geweberegeneration 38