Pertussis ein update

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1 Pertussis ein update Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie

2 Pertussis don t forget Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie

3 M. R.: 51-jährige Frau : : : Hospitalisierung Fall Hustenbeginn, hartnäckiger Verlauf, produktiv, nächtliche Hustenanfälle Hausarzt verschreibt Mukolytika und Codein Keine Besserung, Husten mit Erbrechen, Gewichtsabnahme 3 kg 10-tägiger Aufenthalt, Rö-Thorax, Bronchoskopie, kein path. Befund, allmähliche Besserung

4 Pertussis bei Erwachsenen - Diagnostische Odyssee : Zufallsgespräch mit Kinderarzt; Verdachtsdiagnose: Mikroagglutinationstest (Pertussistoxin Ag): Titer 1:2048 Pertussis!

5 Keuch-husten Paroxysmaler Husten... Keuchen / Whoop... Würgen, Erbrechen...

6 Keuchhusten Paroxysmaler Husten... Keuchen / Whoop... Erbrechen... nicht immer der Fall

7 Klinik ungeimpfte (1990er) Heininger, Pediatrics 1997

8 <15 Jahre alte Patienten, wegen Pertussis hospitalisiert Diagnose mikrobiologisch gesichert 130 (173) auswertbare Fälle 90% <12 Monate ; 80% <6 Monate Heininger, et al PIDJ 2014

9 SPSU % nicht geimpft 30% inkomplett Ansteckungsquelle: Geschwister/Eltern

10 Klinik teilgeimpft (ungeimpft) SPSU Erhebung

11 Differentialdiagnose Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae RSV hmpv Adenoviren...

12 Pertussis - Steckbrief Übertragung: Tröpfcheninfektion Übertragung abhängig Immunität (Impfungen/frühere Infektionen) Index Patient und Umgebung (Variable Kontagiösität) Inkubationszeit: 7-28 Tage

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15 Klinik anhaltender Husten (mindestens 14 Tage) ohne Besserungstendenz Hustenanfälle ; Würgen ; Erbrechen Husten mit keuchendem Einatmen / Whooping bei Säuglingen: Husten mit Atemnot, Zyanose und/oder Bradykardien, Apnoen Fieber kann vorkommen (4-10%)

16 unimmunized 1-3w 1-10w 1-3w

17 Manifestation und Inzidenz von B. pertussis Infektionen Jährliche Inzidenz (pro ) 50 a 500 b 1000 c Typische Pertussis Oligosymptomatisch (Husten + 1 typ. Merkmal) Anhaltender Husten (>2 Wochen) d Asymptomatisch a Wymann et al, 2011 b Ward et al, 2005 c Rothstein & Edwards, 2005 d DeVille et al, 1995

18 Pertussis Epidemiologie > P ro p o rtio n o f to ta l n u m b er o f c a s e s re p o rte d d u rin g th e re s p e ctiv e tim e p e rio d (% ) Fälle <6Monate: (611%) Age category (years) Wymann et al., Vaccine 2011

19 Komplikationen bei Säuglingen Critical pertussis Pertussis-Toxin vermittelter Prozess Zyanose Apnoen, Bradykardie Hyper-leukozytose Pneumonie Pulmonale Hypertension Respiratorisches Versagen Tod Post mortem: Alveoläre Hämorrhagie Hypoxämische Kardiomyopathie Burr J et al. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387

20 SPSU Komplikationen Intensivstation: 27% Tod: 1 Kind

21 Diagnostik Kultur (NPS): niedrige Sensitivität Frühphase: PCR Spätphase: Serologie (Immunfluoresz. Assays für Pertussis Ag) Übrige Serologie nicht gut standardisiert IgM keinen Stellenwert Tests unterscheiden nicht Immunisierung/Infektion

22 Optimierung der Präanalytik

23 Zusammenfassung Diagnostik

24 Therapie Keine wirklich effektive Therapie... Nur im symptomarmen Stadium katarrhalefür Patienten wirksam (verkürzung der Sx.) ZIEL: Übertragungswahrscheinlichkeit zu reduzieren/verhindern Kontagiosität(normal 21d) nach Hustenbeginn Therapie reduziert diese auf 5d Steroide, Beta2-Mimetika, Antihistiminika, Leukotrienrezeptor Antagonisten: kein Nutzen

25 Therapie - Optionen Schema Chemoprophylaxe = Schema Therapie Paediatrica 24/4/ 2013

26 Prophylaxe wp 2/4/6 Grund Booster Booster Cocooning ap 2/4/ J 2012 ap 2/4/ J Eltern/ Kontaktpersonen

27 Prophylaxe Impfschutz (Sgl. Nach 3-4dosen) 78% to 85% ac- PV 38% to 92% for wc-pv Dauer des Impfschutzes nicht genau bekannt (?5-10 Jahre) Individuell variabel Rel. Risiko einer Infektion: 6J nach 5. Pertussis Impfung 9x grösser wie nach 1. Jahr

28 Wirksamkeit azellulärer Pertussisimpfstoffe Impfschutz ist besser gegen typische Pertussis als gegen weniger typische Pertussis! Cherry JD/Heininger U: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7. Aufl. 2013

29 Verlust des Impfschutzes - ap Klein NP NEJM 2012

30 Rationale der Pertussis- Impfempfehlungen Schutz durch DTaP suboptimal (70-90%) Suboptimaler Schutz lässt kontinuierlich nach Impfschutz lässt sich boostern Lebenslange Auffrischimpfungen bis auf weiteres die beste Option Zeitgerechte Umsetzung von hoher Bedeutung

31 2013: Beschleunigte Primovakzination Zielgruppe: Krippenkinder vor 5 M Erhöhte Exposition/Risiko 2 Dosen: 80 % Infektionsschutz Hospi./Kompli.rate auf 85-92% reduziert Schema: 2/3/4 nicht 2/4/6 (Ziel: 1 Monat vor Krippenstart bereits 2 Dosen) NB: 4.Dosis schon 12-15! BAG Bull 09/2013

32 2013: Pertussisimpfung in der Adoleszenz 1x zusätzlich: Jahre Ziel steigende Inzidenz zu senken Indirekt Säuglinge schützen BAG Bull 09/2013

33 2013: Pertussisimpfung in der Schwangerschaft Schutz der Frau (direkt), Schutz des Kindes (indirekt) postpartal Höchste Effektivität 3. Trimenon Max. Immunantwort 2 Wochen nach Impfung inaktivierter Impfstoff - unbedenklich 1 Dosis Tdap (Boostrix ) BAG Bull 09/2013

34 Maternale Immunisierung Heininger PIDJ 2009

35 Säuglinge mit Pertussis im 1. Lebenshalbjahr haben niedrigere anti-pertussis-ak im Nabelschnurblut als gesunde Kontrollen Heininger et al, PIDJ 2013;32:695-8

36 Rückgang Säuglings Pertussis (UK) nach Einführung maternaler Immunisierung 2012 vs 2013 Amirtalingam Lancet 2014

37 Pertussis-Impfempfehlungen in der Schweiz Vaccine Alter in Monaten Alter in Jahren Pertussis x x x x x x x Monate für Säuglinge, welche absehbar vor Alter von 5 Monaten eine Betreuungseinrichtung besuchen werden Seit 2013 ab geboren bis Alter 40 Jahre Cocoon Strategie: dtap für alle Personen altersunabhängig M (11-14) M (15-26) mit regelmässigem Kontakt zu Säuglingen < 6 Monate Tdap für all schwangeren Frauen im 2. oder 3. Trimester

38 Unser Fall: Exposition was tun?

39 Chemoprophylaxe - Indikationen Kontakt <21d? Sicher bei. Säuglinge <6M Schwangere im 3. Trimenon Carers/ Friends of Säugling wenn letzte Impfung oder nachgewiesene Infektion >10J zurückliegend Zu erwägen. Unvollständig/nicht Geimpfte >Alter 6M

40 Pertussis Exposition Prävention/Chemoprophylaxe Keine AK Messung bei Exponierten Höhe AK Titer sagt nichts über Schutz aus Impfstatus? Impflücken schliessen Impfung exponierter junger Sgl. mit verkürzten Abständen: 2/3/4 Keine Chemoprophylaxe: Erwachsene Personen mit Impfung/ nachgewiesenen Infekt < 10J

41 Take out, eat at home Klinisch schwierig zu diagnostizieren Bei Verdacht: Versuch Erregernachweis, Therapiebeginn Therapie: Zeitpunkt meist zu spät für Patient, jedoch sehr wertvoll für die Umgebung Chemoprophylaxe(wo sind junge Sgl., wo Schwangere)! Impfschutz nicht optimal, aber es ist alles was wir haben Jede Konsultation als Gelegenheit für eine Impfstatuskontrolle nutzen Adoleszente, junge Erwachsene und v.a. Schwangere nicht vergessen! -> EINE Impfung verhindert Tod eines jungen nicht immunisierten Säuglings Spread the message : Geburtshilfe und Allgemeinärzte