Pertussis don t forget. Pertussis ein update. Fall Pertussis bei Erwachsenen - Diagnostische Odyssee

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1 Pertussis ein update Pertussis don t forget Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Fall Pertussis bei Erwachsenen - Diagnostische Odyssee M. R.: 51-jährige Frau : Hustenbeginn, hartnäckiger Verlauf, produktiv, nächtliche Hustenanfälle : Hausarzt verschreibt Mukolytika und Codein : Keine Besserung, Husten mit Erbrechen, Gewichtsabnahme 3 kg Hospitalisierung 10-tägiger Aufenthalt, Rö-Thorax, Bronchoskopie, kein path. Befund, allmähliche Besserung : Zufallsgespräch mit Kinderarzt; Verdachtsdiagnose: Mikroagglutinationstest (Pertussistoxin Ag): Titer 1:2048 Pertussis! 1

2 Keuch-husten 3 Monate alter weiblicher Säugling: 5 Wo. hospitalisiert Paroxysmaler Husten... Keuchen / Whoop... Würgen, Erbrechen... Keuchhusten Klinik ungeimpfte (1990er) Paroxysmaler Husten... Keuchen / Whoop... Erbrechen... nicht immer so pathognomonisch Heininger, Pediatrics

3 Klinik teilgeimpft (ungeimpft) SPSU Erhebung <15 Jahre, hospitalisiert Diagnose mikrobiologisch gesichert 90% <12 Monate ; 80% <6 Monate 65% nicht geimpft ; 30% inkomplett 30-50% Eltern/Geschwister als Quelle Heininger, et al PIDJ 2014 Differentialdiagnose Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae RSV Parainfluenza, Influenza Adenoviren, Enteroviren... Pertussis - Steckbrief Gram neg. Stäbchen Übertragung: Tröpfcheninfektion Übertragung abhängig Immunität (Impfungen/frühere Infektionen) Index Patient und Umgebung (Variable Kontagiösität) PT ist wichtigste Virulenz Antigen Inkubationszeit: 7-28 Tage 3

4 Klinik unimmunized anhaltender Husten (mindestens 14 Tage) ohne Besserungstendenz Hustenanfälle ; Würgen ; Erbrechen Husten mit keuchendem Einatmen / Whooping bei Säuglingen: Husten mit Atemnot, Zyanose und/oder Bradykardien, Apnoen Fieber kann vorkommen (4-10%) 1-3w 1-10w 1-3w 4

5 unimmunized unimmunized 1-3w 1-10w 1-3w 1-3w 1-10w 1-3w 1-3w 1-10w 1-3w Manifestation und Inzidenz von B. pertussis Infektionen Pertussis Epidemiologie Jährliche Inzidenz (pro ) 50 a 500 b 1000 c d Typische Pertussis Oligosymptomatisch (Husten + 1 typ. Merkmal) Anhaltender Husten (>2 Wochen) Asymptomatisch P ro p o rtio n o f to ta l n u m b e r o f c a s es re p o rte d d u rin g th e re s p e c tiv e tim e p e rio d (% ) >7 0 Fälle <6Monate: (611%) Age category (years) a Wymann et al, 2011 b Ward et al, 2005 c Rothstein & Edwards, 2005 d DeVille et al, 1995 Wymann et al., Vaccine

6 Komplikationen bei Säuglingen Critical pertussis Pertussis-Toxin vermittelter Prozess Zyanose Apnoen, Bradykardie Hyper-leukozytose (Leuc G/L) Pneumonie Pulmonale Hypertension Respiratorisches Versagen Tod Post mortem: Alveoläre Hämorrhagie ; ZNS: HIE Hypoxämische Kardiomyopathie SPSU Komplikationen Intensivstation: 27% Tod: 1 Kind Burr J et al. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387 Diagnostik Kultur (NPS): niedrige Sensitivität Frühphase: PCR Spätphase: Serologie (Immunfluoresz. Assays für Pertussis Ag) Übrige Serologische Parameter nicht gut standardisiert IgM keinen Stellenwert Tests unterscheiden nicht Immunisierung/Infektion Optimierung der Präanalytik 6

7 Zusammenfassung Diagnostik Zusammenfassung Diagnostik Zusammenfassung Diagnostik Therapie

8 Therapie Keine wirklich effektive Therapie... Nur im symptomarmen Stadium katarrhalefür Patienten wirksam (verkürzung der Sx.) ZIEL: Übertragungswahrscheinlichkeit zu reduzieren/verhindern Kontagiosität(normal 21d) nach Hustenbeginn Therapie reduziert diese auf 5d Steroide, Beta2-Mimetika, Antihistiminika, Leukotrienrezeptor Antagonisten: kein Nutzen Therapie - Optionen Schema Chemoprophylaxe = Schema Therapie Paediatrica 24/4/ 2013 Prophylaxe Prophylaxe wp 2/4/ wp 2/4/6 Grundimm. Booster Booster Cocooning ap 2/4/ J 2012 ap 2/4/ J Eltern/ Kontaktpersonen 8

9 Prophylaxe Impfschutz (Sgl. Nach 3-4dosen) 78% to 85% ac- PV 38% to 92% for wc-pv Dauer des Impfschutzes nicht genau bekannt (?3-10 Jahre) Individuell variabel Rel. Risiko einer Infektion: 6J nach 5. Pertussis Impfung 9x grösser wie nach 1. Jahr Wirksamkeit azellulärer Pertussisimpfstoffe Impfschutz ist besser gegen typische Pertussis als gegen weniger typische Pertussis! Cherry JD/Heininger U: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7. Aufl Verlust des Impfschutzes - ap Klein NP NEJM 2012 Rationale der Pertussis- Impfempfehlungen Schutz durch DTaP suboptimal (70-90%) Suboptimaler Schutz lässt kontinuierlich nach Impfschutz lässt sich boostern Lebenslange Auffrischimpfungen bis auf weiteres die beste Option Zeitgerechte Umsetzung von hoher Bedeutung 9

10 2013: Beschleunigte Primovakzination Zielgruppe: Krippenkinder vor 5 M Erhöhte Exposition/Risiko 2 Dosen: 80 % Infektionsschutz Hospi./Kompli.rate auf 85-92% reduziert Schema: 2/3/4 nicht 2/4/6 (Ziel: 1 Monat vor Krippenstart bereits 2 Dosen) NB: 4.Dosis schon 12-15! BAG Bull 09/ : Pertussisimpfung in der Adoleszenz 1x zusätzlich: Jahre Ziel steigende Inzidenz zu senken Indirekt Säuglinge schützen BAG Bull 09/ : Pertussisimpfung in der Schwangerschaft Maternale Immunisierung Schutz der Frau (direkt), Schutz des Kindes (indirekt) postpartal Höchste Effektivität 3. Trimenon Max. Immunantwort 2 Wochen nach Impfung inaktivierter Impfstoff - unbedenklich 1 Dosis Tdap (Boostrix ) Heininger PIDJ 2009 BAG Bull 09/

11 Säuglinge mit Pertussis im 1. Lebenshalbjahr haben niedrigere anti-pertussis-ak im Nabelschnurblut als gesunde Kontrollen Rückgang Säuglings Pertussis (UK) nach Einführung maternaler Immunisierung 2012 vs 2013 Heininger et al, PIDJ 2013;32:695-8 Amirtalingam Lancet 2014 Vaccine Pertussis Pertussis-Impfempfehlungen in der Schweiz Alter in Monaten x x x Monate für Säuglinge, welche absehbar vor Alter von 5 Monaten eine Betreuungseinrichtung besuchen werden Seit 2013 Alter in Jahren x x x x ab geboren bis Alter 40 Jahre Cocoon Strategie: dtap für alle Personen altersunabhängig M (11-14) M (15-26) mit regelmässigem Kontakt zu Säuglingen < 6 Monate Tdap für all schwangeren Frauen im 2. oder 3. Trimester Impfstoffe 0-7 Jahre DTPa-IPV-Hib-HepB (Infanrix hexa) DTPa-IPV-Hib Dosis (Infanrix 1-4 DTPa-IPV+Hib oder Pentavac ) DTPa-IPV (Infanrix DTPa-IPV oder Tetravac ) Dosis 5 11

12 Impfstoffe >8 Jahre ( Erwachsene) Verfügbarkeit Impfstoffe dtpa (Boostrix ) dtpa-ipv (Boostrix-IPV ) ab Alter 11 Jahre: 1 Dosis genügt! Hauptverantwortliche für heutige Situation Erreger «Family bug» Keine persistierende Immunität nach Infektion Suboptimale Impfstoffe reduzieren typische Pertussis, weniger atypische Pertussis keine effektive Erregerelimination Rasch nachlassende Immunität Schwangere: reduzierte transplazentäre Immunglobulinübertragung Komplexer Impfplan, Compliance, Umsetzung nicht nur Kinderärzte, Allgemeinmediziner auch Gynäkologen Unser Fall: Exposition was tun? 12

13 Chemoprophylaxe Kontakt mit IP mit Symptomen < 21d? Säuglinge <6M Carers/ Friends of Säugling * Schwangere im 3. Trimenon Unvollständig/nicht Geimpfte >6M o* <10J Impfung o* <10J nachgewiesene Infektion Keine AK Messung bei Exponierten Höhe AK Titer sagt nichts über Schutz aus Impfung exponierter junger Sgl. mit verkürzten Abstände: 2/3/4 Keine Chemoprophylaxe: Erwachsene Personen mit Impfung/ nachgewiesenen Infekt < 10J Impfstatus? Impflücken schliessen Take out, eat at home Klinisch schwierig zu diagnostizieren Bei Verdacht: Versuch Erregernachweis, Therapiebeginn Therapie: Zeitpunkt meist zu spät für Patient, jedoch sehr wertvoll für die Umgebung Chemoprophylaxe(wo sind junge Sgl., wo Schwangere)! Impfschutz nicht optimal, aber es ist alles was wir haben Jede Konsultation als Gelegenheit füreine Impfstatuskontrolle nutzen Adoleszente, junge Erwachsene und v.a. Schwangere nicht vergessen! -> eine Impfung verhindert Tod eines Säuglings 13