Schmerztherapie im Alter: Wo hakt es

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1 Schmerztherapie im Alter: Wo hakt es Prim. ao Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl Neurogeriatrie und Remobilisation Barmherzige Schwestern Linz Medizinische Universität Graz

2 Bereits bei Eintritt in das Berufsleben werden Pflegepersonen mit schmerzleidenden Patienten konfrontiert und erleben sich in diesen Situationen häufig als hilflos, was sich auf mangelnde theoretische Kenntnisse sowie nicht vorhandene Fertigkeiten zuru ckfu hren lässt. Dies resultiert zwangsläufig in einem Ru ckzug der Schmerzleidende bleibt somit allein gelassen und mangelhaft therapeutisch versorgt. Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.v. (DGSS), 1999

3 Die erlebte Diskrepanz zwischen dem erforderlichen schmerzmedizinischen Pflegeanspruch und der tatsächlich ausgefu hrten, pflegerisch oft als unzureichend empfundenen schmerzmedizinischen Versorgung der Patienten stellt sich somit als die Wesentlichste des Pflegepersonals dar. Schlüter Gabriele, im pers. Gespräch 2012

4 WAS FEHLT HIER???

5 Versta ndnis der ÄRZTLICHEN Tätigkeiten: nicht nur den Regeln der Medizinwissenschaft sondern vielmehr der Einsicht zu folgen, was die konkrete Situation eines Patienten erfordert!

6 Versta ndnis der ÄRZTLICHEN TätIgkeiten: nicht nur den Regeln der Medizinwissenschaft sondern vielmehr der Einsicht zu folgen, was die konkrete Situation eines Patienten erfordert! Das bedeutet: sich wieder mehr auf seine a rztliche Kunst besinnen, die die Fa higkeit voraussetzt, mit der Komplexita t einer Erkrankung und der individuellen Situation seines Patienten gleichzeitig kreativ und professionell umzugehen!

7 Versta ndnis der PFLEGERISCHEN Tätigkeiten: nicht nur den Regeln der Pflegewissenschaft sondern vielmehr der Einsicht zu folgen, was die konkrete Situation eines Patienten erfordert! Das bedeutet: ein Selbstverständnis der professionellen Rolle der Pflege im Rahmen des Schmerzmanagements zu entwickeln!

8 Die Betreuung und Behandlung von Schmerzpatienten erfordert neben der pflegerischen und medizinischen Kompetenz auch die Fa higkeit, eine therapeutische Beziehung zu den betroffenen Menschen, aber auch zu Angeho rigen und dem Behandlungsteam herzustellen!

9 Pflege Pain Nurse

10 Mangelndes Wissen und falsche U berzeugungen seitens der Patienten, Pflegenden und A rzte sind wesentliche Ursachen fu r eine inada quate Schmerzbehandlung......Identifikation von Schmerzpatienten durch das interprofessionelle Team ein Problemfeld in der Praxis darstellt.

11 Eigenverantwortlicher Bereich DGKP GuKG 14 Dokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben Anamnese bzgl. Schmerzen Schmerzmessung, Dokumentation des Wertes Nichtmedikamentöse Therapie

12 Mitverantwortlicher Bereich DGKP GuKG 15 Verabreichen der Schmerzmedikation nach ärztlicher Anordnung Kontrolle der Wirksamkeit

13 Vorgehen Notwendiges Wissen zur Schmerzerkennung zur Schmerzeinschätzung über medikamentöse Schmerztherapie über nichtmedikamentöse Schmerztherapie über Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten Beratung- und Schulungskompetenz in Bezug auf Schmerz

14 DER WEG ZUR RICHTIGEN THERAPIE DIE PROBLEME INDIVIDUALISIERTE BEHANDLUNG?? BIO-PSYCHO-SOZIALE PROBLEMATIK THERAPIEALGORITHMEN IM ALTER?? SCHMERZ BEIM GERIATRISCHEN - DEMENTEN PATIENTEN

15 Die PROBLEME DER SCHMERZTHERAPIE IM ALTER BEGLEITERSCHEINUNGEN VON VON GERIATRISCHEN SCHMERZPATIENT/INNEN Ein Großteil der Pat. bedarf einer komplexen Behandlung - SCHLAFSTÖRUNGEN - ANGST/DEPRESSION - SCHMERZWAHRNEHMUNG - SCHMERZEMPFINDLICHKEIT - APPETITLOSIGKEIT - GEWICHTSVERLUST - AKTIVITÄTSMINDERUNG -

16 Pathophysiologischer Hintergrund

17 Pathophysiologischer Hintergrund

18 Pathophysiologischer Hintergrund

19 Klinisch relevante Fragen Bei Patienten mit einem chronischen Schmerzsyndrom: wie hoch ist der Effekt einer pharmakologischen / nichtpharmakologischen Therapie in den Parametern: - Schmerzreduktion - Verbesserung der Funktionalität - Verbesserung der QoL

20 GENERELLE PROGNOSEVARIABLEN 1. PRÄMORBIDER STATUS 2. SOZIALES UMFELD 3. DIAGNOSTIK (abgeschlossen, offen) 4. Vorbestehende PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT 5. Ambulante Maßnahmne erfasst 6. THERAPIEMOTIVATION

21 S C H M E R Z T H E R A P E U T I S C H E O P T I O N E N Medikamente Aktivierende Physiotherapiee Neuraltherapie Intervent. The Ärztliches/pfl egerisches Gespräch Kurativ z.b. Strahlenth. Chirurgie Psychologische Betreuung Komlimentäre Medizin

22 Individualisierte Schmerztherapie Multimodale Therapie es gibt keine Patentlösung Verständigung auf ein gemeinsames Therapiekonzept Verständigung auf ein gemeinsames Therapieziel Miteinbeziehung von Patient und Care giver Berücksichtigung von Co-Morbiditäten

23 Medikamentöse Schmerztherapie R E G E L N II 1. Regelmäßige Gabe von Schmerzmedikation oral retard Form Zeitplan (antizipative Gabe) individuelle Dosis individueller Dosisplan Exakte Einnahmeanleitung Kontrollierte Dosisanpassung 4. Rechtzeitige Prophylaxe von NW

24 Medikamentöse Schmerztherapie R E G E L N III Stufe III Stufe IV Stufe I Stufe II SCHWACHE OPIOIDE STARKE OPIOIDE INVASIVE THERAPIE NICHTOPIOIDE NICHTOPIOIDE NICHTOPIOIDE RA-Blockaden chir. palliative Maßnahmen KOANALGETIKA ADJUVANTE THERAPIE

25 BIO-PSYCHO-SOZIALE SCHMERZMODELL Schmerz Biologische Ebene Psycho- Soziale Ebene

26 BIO-PSYCHO-SOZIALE SCHMERZMODELL Prädisponierende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhaltende Faktoren B i o l o g i s c h e E b e n e Vulnerabilität/ Diathese Akuter Schmerz Chronischer Schmerz P s y c h o s o z i a l e E b e n e Prädisponierende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhaltende Faktoren

27 Strukturiertes Schmerzinterview für die Geriatrie 1. Schmerzdauer (akut/chronisch) 2. Schmerzlokalisation 3. Schmerzintensität und -häufigkeit 4. Beeinträchtigung durch den Schmerz (Ko-Morbiditäten) 5. Schmerzverändernde Bedingungen 6. Erlebte Kontrolle über den Schmerz 7. Stimmung 8. Kognitives Screening

28 bisherige wissenschaftliche Erkenntnisse

29 die subjektive Schmerzwelle (die Intensität, ab der ein Reiz als Schmerz wahrgenommen wird) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom und Gesunden gleich die Schmerztoleranz (die Reizintensität, ab der ein Schmerz als unerträglich wahrgenommen wird) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom höher die vegetative Schmerzschwelle (die Reizintensität, ab der Bluttdruck und Pulsschlag ansteigen) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom höher

30 Folgen sind. zunehmende Schwierigkeiten Schmerzempfindungen verbal zu äußern und zu beschreiben (sprachliche Einschränkungen) ein verändertes oder gestörtes Körpergefühl ein Verlust des begrifflichen Konzepts SCHMERZ eine Veränderung gefühlsmäßiger Reaktionen (Schmerzaffekt) durch Veränderung Veränderungen im limbischen System

31 Weitere Problemfelder sind. Wissen über Maximaldosierungen / Umrechnung Wissen über Wechselwirkungen/Arzneimittelinteraktionen Wissen über Besonderheiten der Pharmakotherapie im Alter Wissen über andere Applikationswege

32 Arzneimittel-Interaktionen von Opioid-Analgetika Arzneimittel Interaktion Symptome Opioid Zentral dämpfende Substanzen: Alkohol, Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Antidepressiva und Neuroleptika mit sedierendem Effekt Antisympathotonika Wirkungsverstärkung - durch synergistische Wirkung Verminderte Aufmerksamkeit, Sfdierung, Benommenheit, Atemdepression, Herzstillstand Alle Gemischte Opioid Agonisten/Antagonisten: Buprenorphin Entzugssyndrom - durch kompetetive Hemmung an den Rezeptoren Pupillendilatation, Gänsehaut, Tremor, Unruhe, Angst; Erbrechen, Diarrhö; Schmerzen; Tachykardie Alle vollen Agonisten CYP-Hemmer: Makrolide (Erythromycin,Clarytromycin); Azolantymykotika; Cimetidin, Grapefruitsaft; Fluoxetin, Paroxetin; Wirkunsgverstärkung - durch Hemmung der abbauenden Enzyme (CYP3A4) - durch Hemmung von CYP2D6 Übelkeit, Obstipation, Bradykardie, Blutdruckabfall, Miosis, Sedatiion, Atemdepression Buprenorphin, Fentanyl Methadon Codein, Dihydocodein CYP Induktoren: Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Rifampicin, Rifabutin, Johanneskraut Wirkungsabschwächung - durch Induktion von CYP3A4 Verringerte Analgesie; Entzugssyndrom Buprenorphin, Fentanyl Methadon Serotonin-Reuptake-Hemmer: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Milnacipram, Paroxetin, Sertralin, Trazodon, Venlafaxin Serotonin-Syndrom - durch Hemmung des Serotonintransporters Angst, Erregtheit, Verwirrtheit, instabiler Blutdruck, Diarrhö, Übelkeit, Fieber, Schwitzen, Ataxie, Hyperreflexie, Myoklonien, Nystagmus, Tremor Fentanyl, Oxycodon Pethidin Tramadol MAO-Hemmer: Moclobemid, Selegelin, Rasagelin Serotonin-Syndrom Kopfschmerzen, Erregungszustände, s.o. Phetidin Propoxyphen Tramadol

33 Äquivalenzdosen und -dosierungen WHO II WHO III WHO II WHO III 200 mg/d Tramadol 2x10 mg Oxycodon 2x150 mg/d Tramadol 2x2 mg Hydromorphon ret

34 OPIOIDE CEILING EFFEKT Substanzen ohne Ceiling-Effekt Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Substanzen mit Ceiling-Effekt Buprenorphin Pentazocin Tramadol Tilidin / Naloxon Dihydrocodein FAZIT: Falls eine Zunahme der Schmerzen im Erkrankungsverlauf zu erwarten ist, sollte eine Substanz ohne Ceiling-Effekt gewählt werden bzw. ein Präparat mit ausschließlich agonistischen Eigenschaften, um eine spätere Umstellung zu erleichtern.

35 Besonderheiten der Pharmakotherapie im Alter Veränderungen Pharmakokinetik Beispiele für die Praxis Gesamtkörperwasser (intrazellulär) Rasches Anfluten hydrophiler Substanzen Morphium, Lorazepam, Amitriptylin Gesamtkörperfett Erhöhte Konzentration lipophiler Substanzen Buprenorphin, Oxazepam GFR 30-50% Nephronenzahl Renaler Blutfluss Akkumulation Gabapentin, Pregabalin Cave: Aktive Metabolite Morphin-3 und 6-glucuronid Leberdurchblutung Akkumulation Amitriptylin, Imipramin, Benzodiazepine, Fentanyl, Paracetamol Transportproteine Erhöhung der freien Wirkspiegel Fentanyl, Buprenorphin, TA, NSAIDs+Marcoumar+Gliben clamid

36 Andere Applikationswege Sonde (PEG) entspricht oral Sonde (PEG) Subkutane Gabe i.v. Gabe über Venenkatheder oder Port entspricht 1/3 d. oralen Dosis entspricht 1/3 d. oralen Dosis entspricht i.v. - 1/3 p.o. s.c. 1/3 p.o. peridural 1/30 p.o. Intrathekal 1/300 p.o.

37 Schmerztherapie ist Teamarbeit

38 DECLARATION OF MONTREAL 2010 Jeder Patient hat Anspruch auf eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung. Dazu geho ren eine dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechende Pra vention und Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen. DECLARATION OF MONTREAL 2010