Blut und Blutgerinnung In Frage und Antwort

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1 Jahrestagung 2016 Morbus Osler Selbsthilfe e.v. Blut und Blutgerinnung In Frage und Antwort Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth Klinik für Hämatologie Westdeutsches Tumorzentrum Universitätsklinikum Essen 1. Was ist Blut und wie wird es gebildet? Folie 2 Blutzusammensetzung Blutbildung Blutstammzelle Folie 3 Blut Rote Blutkörperchen Folie 4 Knochenmark Blutplättchen Abwehrzellen Adapted from Marieb EN. Human Anatomy & Physiology. 7th ed.; 2007 Definition Anämie Blutarmut : Verminderung der 2. Was ist eine Anämie? Hämoglobinkonzentration und/oder der Erythrozytenzahl unter den Bereich einer vergleichbaren Referenzpopulation ( Normbereich ) Folie 5 Folie 6 1

2 Kinder 6-59 Monate 5-11 Jahre Jahre Frauen Schwangere Blutnormbereiche Definition WHO 2011 Anämie Keine Anämie mild moderat schwer < 7.0 < 8.0 < 8.0 < 8.0 < 7.0 Anämiebeschwerden Symptome einer Anämie sind bedingt durch: Verminderte periphere Sauerstoffversorgung Kompensatorisch gesteigertes Herzminutenvolumen Ggf. spezifische Symptome der Grunderkrankung Typische Symptome Blässe Leistungsabfall, Konzentrationsschwäche, Depressionen, Müdigkeit, schwere Beine,.. (Belastungs-) Dyspnoe, Schwindel, Ohrensausen, Tachykardie, Angina pectoris, Sehstörungen... Männer < 8.0 Folie WHO. 7Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) ( pdf, accessed ). Folie 8 Gelegentlich asymptomatisch und nur zufällig festgestellte Erniedrigung des Hämoglobinwerts! Anämieursachen Bildung Knochenmark Abbau Milz 3. Welche Bedeutung hat Eisen? n n Bildung Abbau Bildung Abbau Bildungsstörung, normaler Abbau/Verlust Folie 9 Normale Bildung, gesteigerter Abbau/Verlust Folie 10 Hämoglobin Erythropoese O 2 STAMMZELLE BFU-ERYTHROID EPO-Rezeptor 1 EPO CFU-ERYTHROID Fe 2+ Gesamtdauer der Erythropoese ca. 23 Tage EPO-Abhängigkeit Tage Eisen-Abhängigkeit 3-4 Tage Hämgruppe Das Molekül zum Atmen! ERYTHROZYT 3 RETIKULOZYT Häm-Eisen Fe(II) 2 PRO-ERYTHROBLAST Transferrin- Rezeptor Transferrin Folie 11 Apotransferrin ERYTHROBLAST 2

3 Eisenhaushalt ABSORPTION REGULIERUNG 1-2 mg/d 25 mg/d REZYKLIERUNG ~ 600 mg ~ 1000 mg SPEICHERUNG Total-Körpereisen mg ~ 300 mg 3 m g TRANSPORT ~ 300 mg VERWENDUNG VERLUST 1-2 mg/d ~ 1800 mg Folie 13 Symptome eines Eisenmangels Folie Wie kann sich ein Eisenmangel bemerkbar machen? Müdigkeit, Fatigue, Verminderte Leistung und Kraft Unruhige Beine (Restless Legs) Verminderte kognitive Funktion mit Lern- und Konzentrationsschwäche Beeinträchtigte Thermoregulation Haarausfall Pica-Symptomatik: Essen von Substanzen, die nicht zur Nahrung gehören wie: Eis (Pagophagie (50%), bis zu 9 kg/tag), ungewöhnliche Nahrung (knusprig), Lehm, Steinstaub etc. Schädigung epithelialer Gewebe: Brüchige Nägel, Hohlnägel (Koilonychie), Mundwinkelrhagaden (Cheilosis), atrophe Glossitis, postcricoide Membran (Plummer-Vinson-Syndrom) Symtome der den Eisenmangel verursachenden Störung Mikrozytose der Erythrozyten Anämie Folie 16 Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Eisenmangel Ferritin < 20 µg/l Eisenmangelanämie Hb<9g/dl MCV MCH Typisches Blutbild: Hämoglobin 7,5 g/dl MCV 64 fl Leukozyten /µl Thrombozyten /µl Oft Thrombozyten Häufigste Form der Anämie weltweit (ca. 80%, ca. 80% Frauen) Abklärung der Ursache des Eisenmangels! Folie 17 Folie 18 Normalbefund Eisenmangelanämie 3

4 Therapie der Eisenmangelanämie Immer Eisen substituieren Optimale Ernährung ist nicht ausreichend 5. Wie kann man einen Eisenmangel behandeln? Eisenmangelanämie bei gesundem Patienten Orale Eisengabe sinnvoll und effizient Intravenöse Substitution Chronischer Blutverlust Compliance/Unverträglickeit Begleiterkrankungen (ACD) Malabsorption (Störung des Darms) Folie 19 Folie 20 Basisregeln oraler Eisentherapie Einnahme nüchtern effizienter 1 Tbl nüchtern = 3 Tbl während bzw. zu den Mahlzeiten Häufiger Nebenwirkungen (Magenprobleme, Durchfall/Verstopfung) Nahrung, Kaffee, Tee, Milch hemmen die Eisenabsorption Orale Eisengabe sinnvoll und effizient Eisenaufnahme bei schwerem Eisenmangel effizienter Auffüllen der Eisenreserven benötigt 3-6 Monate! mg elementares Eisen (Fe 2+ )/Tag Nur jeden 2. Tag (Mo, Mi, Fr)? Bei Nebenwirkungen ggf. Dosis reduzieren Folie 21 Jedes Präparat hat seine Vor- und Nachteile Intravenöse Eisengabe ist heute sicher und einfach Berechnung der gesamten Eisendosis zu Beginn! Toxizität von zuviel Eisen Kein Mechanismus den Eisenüberschuss zu eliminieren Falls berechnete Dosis > 3000 mg Berechnungsfehler wahrscheinlich Bei Eisenmangel ohne Anämie, Formel nicht brauchbar (~ 500 mg Reserveeisen) Folie 22 Intravenöse Eisentherapie Gesamteisendefizit [mg] = (15 aktueller Hb [g/dl]) x Körpergewicht [kg] x 3 Intravenöse Eisentherapie Überwachung der Eisentherapie Präparat Maximale Tagesdosis Folie 23 Eisen-Gluconat (Ferrlecit ) 62,5 mg Infusion Min Eisen- Saccharose (Venofer ) 200 mg Infusion 10 Min 1x / Woche Eisen- Carboxymaltose (Ferinject ) 1000 mg Infusion 15 Min 1 x / Woche Dextran Eisen (CosmoFer ) Totaldosis möglich Testdosis Nein Nein Nein Ja Anaphylaxie Selten Praktisch keine Praktisch keine Selten (0,6%) Nebenwirkungen Kopfschmerzen Blutdruckveränderungen Nausea Hypotonie Kopfschmerzen Nausea Muskelkrämpfe Kopfschmerzen GI-Nebenwirkungen Pruritus Cave: Überdosierung Urtikaria, Fieber, Nausea, Erbrechen, Arthralgien, Muskelkrämpfe Kurzfristiges Ziel (5-10 Tage) Aufnahme & Einbau des Eisens in das Hämoglobin Insbesondere bei oraler Therapie Normalisierung Ret-He > 28 pg innerhalb von 5-10 Tagen Mittelfristiges Ziel (4 Wochen) Korrektur der Anämie (Hb) Hb-Anstieg 1-2 g/dl innerhalb von 4-6 Wochen Langfristiges Ziel (3-6 Monate) Auffüllen von Eisenreserven Normalisierung von Ferritin µg/l und stfr Folie 24 4

5 Eisenmangel(-anämie) bei M. Osler Eisenmangel(-anämie) mit häufigstes Symptom Ursache: Nasenbluten, Blutungen im Magendarmtrakt Inadäquate Eisenversorung führt über Mangel zur Anämie Blutbild- (Retikulozyten!) und Eisenparameter (Ferritin!) sollten überwacht werden Behandlung der Blutungen, Tranexamsäure (3 x1gr) Orale Eisengabe, bei starker Blutung (>60 ml/d) intravenöse Eisengabe Gabe von Folsäure (5 mg/d), ggf. auch Vitamin B12 nach Spiegel Bluttranfusionen bei bedrohlichen Blutungen Folie 25 Vorsorgliche Hepatits-B-Impfung Folie Wie funktioniert Gerinnung? Folie 27 Gerinnung-Hämostaseologie Lehre vom Stehen und Steckenbleiben des Blutes Rudolf Marx 1953 Neu: Lehre der Regulation und Dysregulation des Hämostasesystems Blutgerinnung 3 Phasen Primäre Blutstillung (Hämostase): Bildung eines Thrombozytenpropfes: Wechselwirkung zwischen Thrombozyten und Kollagen/Tissue-Factor durch Vermittlung des von Willebrand-Faktors Adhäsion und Aggregation Gefäßabdichtung Sekundäre Blutstillung (Hämostase): Stabilisierung des Thrombozytenaggregates durch Bildung eines Fibrinnetzes Auflösung des Blutgerinnsels (Fibrinolyse): Auflösung des Fibrinnetzes, Wiederherstellung des Durchgängigkeit Folie 28 Blutgerinnung und Blutungsneigung Erkrankung der Gefäßwand 7. Wie kann es zu einer Blutungsneigung kommen? Von-Willebrand- Syndrom Mangel an Plättchen Plättchenfunktionsstörung Mangel an Gerinnungsfaktoren (Hämophilie) Folie 29 Folie 30 Luxembourg B et al. Dtsch Arztebl. 2007; 104(21):A

6 Gerinnungshemmung durch Medikamente Hauptwirkung Phenprocoumon (Marcumar), Warfarin (Coumadin) 8. Können Medikamente die Gerinnung beeinflussen? Heparine, Heparinoide und Pentasaccharide Direkte Thrombininhibtoren (Argata, Dabigatran) Orale Faktor Xa-Inhibitor (Xarelto, Eliquis) Fibrinolytika (Urokinase, Actilyse) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Plavix/Iscover) Folie 31 Folie 32 Gerinnungshemmung durch Medikamente Nebenwirkung ASS (Aspirin) Diclofenac (Voltaren) Ibuprofen Indometacin Gerinnungshemmung durch Medikamente Nebenwirkung Bestimmte Antibiotika (z.b. Piperacillin) Antiepileptika (z.b. Valproinsäure) Antidepressiva (z.b. Sertalin) Antiarrhythmika (z.b. Verapamil) Bestimmte Infusionslösungen (z.b. Dextrane, HAES) Nicht: Paracetamol, Metamizol (Novalgin), Tramadol (Tramal) Folie 33 Chemotherapeutika Folie 34 Gerinnungshemmung durch Medikamente Nebenwirkung Enzympräparate (Bromelain, Papain) Ginkgo-Präparate Knoblauch-Präparate 9. Können nur Medikamente die Gerinnung beeinflussen? Grundsätzlich: Viele Präparate der Phytotherapie oder TCM Folie 35 Folie 36 6

7 Gerinnungshemmung durch Lebensmittel Gerinnungshemmung durch Lebensmittel Folie 37 Folie 38 HNO kompakt. 2008; 16: Gerinnungsprobleme bei M. Osler Nicht nur Blutung! Auch Thrombosen/Embolien möglich! 10. Welche Rolle spielt die Gerinnung beim M. Osler und ist auch eine Blutverdünnung möglich? Eisenmangel kann Thromboseneigung begünstigen (FVIII ) Bei Thrombosen sollte eine Blutverdünnung erfolgen (Dauer?) Bei Schlaganfall/Herzinfarkt sollten zunächst die übliche Blutverdünnung (unabhängig von der Erkrankung) erfolgen Folie 39 Folie 40 Gerinnungshemmung bei M.Osler? Gerinnungshemmung bei M.Osler? Große Variation der Blutungskomplikationen beim Einsatz von Gerinnungshemmer bei M.Osler! Niedrigdosierte Gerinnungshemmer eher günstiger (z. B. ASS 50/75/100 mg vs. 300 mg) Somit keine absolute Kontraindikation! Einsatz nach Abwägung der Bedeutung der Indikation und Verlauf (individuelle Entscheidung) n=973 Folie 41 Devlin HL et al. N Engl J Med. 2013; 368: Folie 42 Devlin HL et al. N Engl J Med. 2013; 368: