Qualitätsbericht für das Jahr 2004

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2004 nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches V für das Nierenzentrum Heidelberg

2 Einleitung Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht des Nierenzentrums Heidelberg. Das Nierenzentrum Heidelberg ist ein Akut-Fachkrankenhaus für nephrologische Erkrankungen, gleichzeitig Sektion Nephrologie der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg. Träger des Krankenhauses ist der Verein Rehabilitationszentrum für Chronisch Nierenkranke e.v. Entsprechend den Anforderungen an ein modernes Krankenhaus der Maximalversorgung bieten wir unseren Patientinnen und Patienten ein umfassendes Angebot an medizinischer und pflegerischer Betreuung in unserer Ambulanz und CAPD-Bereich, in der teilstationären Dialyse und auch auf der nephrologischen Bettenstation. Des weiteren erfolgt eine Betreuung der auswärtigen Kliniken und insbesondere der Intensivstation der Universitätsklinik Heidelberg durch unsere Dialyseabteilung. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen die Ergebnisse unseres Hauses vor. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Homepage Verwaltungsdirektor: Thomas Meyer Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. Martin Zeier Pflegedienstleiterin: Gisela Krewing-Rambausek Montag, 29. August 2005 Seite 2 von 28

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung...2 Basisteil...4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...4 A-1 Strukturdaten Basis...4 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse)...4 A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses?...4 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?...4 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?...4 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)...4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten...4 A-1.7 Fachabteilungen und DRG's...5 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?...7 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?...8 A-2 Strukturdaten Speziell...9 A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?...9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten...9 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1 Struktur- und Leistungsdaten einzelner Fachabteilungen...10 B-1.I Innere Medizin...10 B-1.II Nephrologie (teilstationär)...13 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...15 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...15 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen im Krankenhaus...15 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)...15 B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr)...15 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr)...16 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V...17 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115b SGB V...18 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V)...18 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen...18 C-5 Mindestmengenvereinbarung...19 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...19 Lebertransplantation...19 Nierentransplantation...19 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus...19 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas...21 Stammzellen Transplantation...21 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...22 Systemteil...23 D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau Qualitätsmanagement...24 E-2 Qualitätsbewertung...24 E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V...24 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum G Weitergehende Informationen G-1 Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht...28 G-2 Weitere Ansprechpartner...28 G-3 Links...28 Montag, 29. August 2005 Seite 3 von 28

4 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Strukturdaten Basis A-1.1 Nierenzentrum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Telefon / Telefax / Internet info@nierenzentrum-heidelberg.com A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses? Institutionskennzeichen A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Rehabilitationszentrum für Chronisch Nierenkranke e.v. A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten: 40 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: 973 Ambulante Patienten: 5893 Montag, 29. August 2005 Seite 4 von 28

5 A-1.7 Fachabteilungen und DRG's A-1.7 A Schlüssel nach 301 SGB V Fachabteilungen Name der Klinik Zahl der Betten Zahl der stat. Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik / Ambulanz Ja / Nein 0100 Innere Medizin HA Ja 0400 Nephrologie (teilstationär) HA Ja Montag, 29. August 2005 Seite 5 von 28

6 A-1.7 B Top 30-DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 L60 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= 198 Niereninsuffizienz) 2 I66 Sonstige Krankheiten des Bindegewebes (z. B. nichtbakterielle, 80 autoimmune Muskel- oder Gelenkentzündungen) 3 L71 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= 64 Niereninsuffizienz); ein Behandlungstag 4 L09 Sonstige Behandlungen (z. B. Blutwäsche) bei Krankheiten der 63 Harnorgane (z. B. Nierenversagen) 5 A60 Versagen und/oder Abstoßung eines Organtransplantates 61 6 L68 Sonstige mäßig schwere Erkrankung der Harnorgane (z. B. 45 Harnverhalt aufgrund gestörter Nervenimpulsübertragungen) 7 L69 Sonstige schwere Krankheiten der Harnorgane (z. B. 42 Nierenfunktionsstörung bei Zuckerkrankheit) 8 L70 Krankheiten der Harnorgane, ein Behandlungstag 37 9 Z63 Sonstige Nachbehandlung F67 Bluthochdruck L63 Infektionen der Harnorgane L65 Beschwerden und Symptome der Harnorgane (z. B. blutiger 19 Urin, Harnverhalt) 13 T60 Generalisierte Blutvergiftung E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane Z01 Operationen bei sonstigen Zuständen, die zur 14 Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen 16 L02 Operatives Einbringen eines Katheters in das Bauchfell zur 12 Blutwäsche (= Dialyse) 17 F14 Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine, 11 jedoch nicht: große Wiederherstellungsoperationen 18 K60 Zuckerkrankheit (=Diabetes Mellitus) G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder 10 verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 20 T63 Erkrankung durch Viren E64 Flüssigkeitsansammlung in der Lunge mit ungenügender 9 Atemleistung 22 K09 Untersuchungen und Behandlungen bei Hormon-, Ernährungs- 7 oder Stoffwechselstörungen (z. B. Blutwäsche; Blutgefäßuntersuchungen) 23 K64 Erkrankung hormonproduzierender Drüsen mit Störung der 7 Produktion oder Regulation 24 E61 Verschluss von Lungen-Blutgefäßen (= Lungenembolie, z. B. 7 durch ein verschlepptes Blut- oder Fettgerinnsel) 25 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeits- oder 6 Mineralstoffmangel) 26 H42 Sonstige Behandlung von Bauchspeicheldrüse und/oder 6 Gallenwege mittels einer Spiegelung (= ERCP) 27 F75 Sonstige Krankheiten des Kreislaufsystems (z. B. Herzschwäche durch Aussackung einer / beider Herzkammern (= dilative Kardiomyopathie) 5 Montag, 29. August 2005 Seite 6 von 28

7 Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 28 G70 Sonstige schwere Krankheiten der Verdauungsorgane (z. B. 5 Bauchfellentzündung, Darmabszess) Ausgedehnte Operation ohne Bezug zur Hauptdiagnose 5 30 T64 Sonstige übertragbare oder durch Parasiten hervorgerufene Krankheiten 5 A-1.8 A Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Besondere Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Das Nierenzentrum Heidelberg ist gleichzeitig die Sektion Nephrologie der Medizinischen Klinik I der Universitätsklinik Heidelberg. Die medizinischen Leistungen des Nierenzentrums Heidelberg umfassen die gesamte klinische Nephrologie und Nierenersatztherapie. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungspflicht? ja nein A Besondere Leistungsangebote des Krankenhauses Beratungen im Zusammenhang mit Nierenerkrankungen ärztliche Telefonsprechstunde Hochdrucktherapie (Hypertonie) Aufenthaltsraum Den Patienten steht ein großer Patientenaufenthaltsraum zu Verfügung mit einem Fernseher, Zeitschriften und Büchern. In dem Raum können die Patienten auch Mahlzeiten zu sich nehmen. Zweibettzimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Telefon am Bett Fernsehanschluss im Zimmer Montag, 29. August 2005 Seite 7 von 28

8 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Nephrologische Ambulanz: Diese findet an zwei Tagen pro Woche statt. Das Leistungsspektrum umfasst: Blut- und Urindiagnostik Blutdruck- und Blutzuckermessung Infusions- und Transfusionsüberwachung Anleitung zu S.C.-Injektion Beratung, Informationen, Anleitungen und Hilfestellung Ultraschalluntersuchungen Transplantationssprechstunden Für Patienten, die auf eine Nierentransplantation warten oder eine Nierentransplantation bereit erfahren haben, stehen unsere Ärzte 2mal wöchentlich für alle Fragen, die dieses Thema betreffen zur Verfügung. In den Transplantationssprechstunden können die Patienten sich zur Transplantation anmelden. Es werden Vorbereitungsgespräche und -untersuchungen ambulant durchgeführt. Auch die Nachsorge erfolgt in den speziellen Sprechstunden. CAPD-Ambulanz Die Peritonealdialyse ist seit vielen Jahren als gute Alternative in der Nierenersatztherapie etabliert. Überwiegend wird sie als kontinuierlich ambulante Peritonealdialyse durchgeführt (CAPD). Im Nierenzentrum Heidelberg werden ca. 30 % aller chronischen Patienten mit Peritonealdialyse behandelt. Unser Team steht montags bis freitags vormittags für die Patienten zur Verfügung. Zusätzlich umfasst unser Service Ärztliche Telefonsprechstunde Befundverschickung Terminvereinbarungen bei mitbehandelnden Ärzten und Institutionen Montag, 29. August 2005 Seite 8 von 28

9 A-2 Strukturdaten Speziell A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Folgende Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren: Innere Medizin Nephrologie (teilstationär) A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Ja Nein Ja Nein Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Sonographie A Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Ja Durch Psychologen und Sozialarbeiter werden die Patienten bei Bedarf in einer neuen Lebenssituation bei Nierenerkrankung betreut. Nein Die Schmerztherapien werden ebenfalls bei Bedarf in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Montag, 29. August 2005 Seite 9 von 28

10 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1 Struktur- und Leistungsdaten einzelner Fachabteilungen B-1.I B-1.I.1 Name: Chefarzt: Innere Medizin Daten zur Fachabteilung Innere Medizin Prof. Dr. Martin Zeier B-1.I.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Schwerpunkte Therapie: Nephrologie, Stoffwechselerkrankungen und Nierenersatztherapie Im Bereich der Klinischen Nephrologie haben sich folgende Schwerpunkte herauskristallisiert: - chronische Niereninsuffizienz und deren Behandlung - Vorbereitung der chronisch Nierenkranken auf die Nierenersatztherapie - Behandlung von Typ I und Typ II Diabetikern mit Niereninsuffizienz - Behandlung der renalen und renovaskulären Hypertonie - Diagnostik und Behandlung von Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) mit und ohne Niereninsuffizienz sowie - Diagnose und Behandlung von genetischen Nierenerkrankungen (z.b. Zystennieren, M.alport) B-1.I.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Dialysen Hämodialysen, Peritonealdialysen (CAPD) Sonographie B-1.I.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Ernährungs- und Diätberatung Sozialdienst Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern B-1.I.5 Die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 L60 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= 198 Montag, 29. August 2005 Seite 10 von 28

11 Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig Niereninsuffizienz) 2 I66 Sonstige Krankheiten des Bindegewebes (z. B. nichtbakterielle, 80 autoimmune Muskel- oder Gelenkentzündungen) 3 L71 Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion (= 64 Niereninsuffizienz); ein Behandlungstag 4 L09 Sonstige Behandlungen (z. B. Blutwäsche) bei Krankheiten 63 der Harnorgane (z. B. Nierenversagen) 5 A60 Versagen und/oder Abstoßung eines Organtransplantates 61 6 L68 Sonstige mäßig schwere Erkrankung der Harnorgane (z. B. 45 Harnverhalt aufgrund gestörter Nervenimpulsübertragungen) 7 L69 Sonstige schwere Krankheiten der Harnorgane (z. B. 42 Nierenfunktionsstörung bei Zuckerkrankheit) 8 L70 Krankheiten der Harnorgane, ein Behandlungstag 37 9 Z63 Sonstige Nachbehandlung F67 Bluthochdruck 24 B-1.I.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Text Fallzahl (3- stellig) 1 N18 Chronische Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion 243 (=Niereninsuffizienz) 2 N17 Akutes Nierenversagen 84 3 T86 Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und 62 Geweben 4 M31 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien 54 5 N04 Nephrotisches Syndrom 47 6 M32 Systemischer Lupus erythematodes 33 7 N03 Chronisches nephritisches Syndrom 31 8 Z48 Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff 24 9 E11 Zuckerkrankheit (=Typ II Diabetes, ohne 24 Insulinabhängigkeit) 10 M30 Panarteriitis nodosa und verwandte Zustände 23 B-1.I.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS-301 Text (4- stellig) Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangelnde oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den Blutkreislauf angeschlossene künstliche Niere ersetzt wird) Perkutane Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Fallzahl Montag, 29. August 2005 Seite 11 von 28

12 Rang OPS-301 Text Fallzahl (4- stellig) Diagnostische perkutane Punktion von Harnorganen Anlegen einer Gefäßverbindung zwischen Pulsader und 81 Vene (z.b. als Vorbereitung für eine Blutwäsche) Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter 55 Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in 42 zentralvenöse Gefäße Peritonealdialyse Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.b. Einführung 39 eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie) Native Computertomographie des Thorax Wiederholungsoperation einer Blutgefäßoperation 25 Montag, 29. August 2005 Seite 12 von 28

13 B-1.II B-1.II.1 Name: Chefarzt: Nephrologie (teilstationär) Daten zur Fachabteilung Nephrologie (teilstationär) Prof. Dr. Martin Zeier B-1.II.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Dialyse: Hämodialysen Die teilstationäre Dialyseabteilung unseres Hauses ist mit 18 Hämodialyseplanplätzen einschließlich der Plätze für Hepatitis-B-Patienten ausgestattet. Es werden sowohl chronisch (teilstationäre) wie auch stationäre Patienten unserer Nephrologischen Bettenstation rund um die Uhr betreut. In allen Bereichen werden die Gerätetypen 4008 und Genius 90 der Firma Fresenius angewendet. B-1.II.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Zusammenarbeit mit den übrigen Heidelberger Kliniken, denen wir 24 Stunden bei nephrologischen Fragen kosiliarisch zur Verfügung stehen und jederzeit bei Bedarf deren Patienten mit Dialysen versorgen. Im Bereich der Intensivstationen der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg sind unsere Mitarbeiter/innen kontinuierlich im Einsatz um die Patienten akut zu dialysieren. Ernährungs-/Diätberatung Sozialdienst Durch Psychologen und Sozialarbeiter werden die Patienten bei Bedarf in einer neuen Lebenssituation bei Nierenerkrankung betreut. B-1.II.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern Fernseher im Zimmer B-1.II.5 Rang DRG 3- stellig Die Top-10 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr Text Fallzahl Montag, 29. August 2005 Seite 13 von 28

14 B-1.II.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Text Fallzahl (3- stellig) 1 Z49 Dialysebehandlung N18 Chronische Einschränkung bis Versagen der Nierenfunktion 8 (=Niereninsuffizienz) 3 N13 Erkrankung mit Harnverhalt und/oder Harnrücklauf in den 1 Harnleiter 4 Z99 Abhängigkeit von unterstützenden Apparaten, 1 medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln, anderenorts nicht klassifiziert 5 N17 Akutes Nierenversagen 1 B-1.II.7 Rang Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr OPS-301 (4- stellig) Text Fallzahl Montag, 29. August 2005 Seite 14 von 28

15 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Anzahl der ambulanten Operationen im Berichtsjahr: 0 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen im Krankenhaus EBM-Nummer (vollstellig) Text Fälle absolut B Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 3507 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Schlüssel Abteilung nach 301 SGB V 0100 Innere Medizin / Nephrologie Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Gesamt Montag, 29. August 2005 Seite 15 von 28

16 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung 0100 Innere Medizin / Nephrologie Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Kranken- schwester/- pfleger (3 Jahre) Davon prozentualer Anteil der Kranken- schwester/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 Jahr) 67 81,00 14,00 0,00 Sonstige Gesamt 67 Montag, 29. August 2005 Seite 16 von 28

17 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Ja Nein Ja Nein Kranken haus Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Bundesdurchschnitt /1 Herzschrittmacher - 0,00 95,50 Erstimplantation 2 09/2 Herzschrittmacher - 0,00 100,00 Aggregatwechsel 3 09/3 Herzschrittmacher - 0,00 74,00 Revision 4 10/2 Karotis-Rekonstruktion 0,00 95, /1 Cholezystektomie 0,00 100, /1 Gynäkologische 0,00 94,70 Operationen 7 16/1 Perinatalmedizin 0,00 99, /1 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) 0,00 95, /2 Totalendoprothese 0,00 98,40 (TEP) bei Koxarthrose 10 17/3 Hüft- 0,00 92,40 Totalendoprothesen-Wechsel 11 17/5 Knie-Totalendoprothese 0,00 98,60 (TEP) 12 17/7 Knie- 0,00 97,40 Totalendoprothesen-Wechsel 13 18/1 Mammachirurgie 0,00 91, /3 Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 0,00 100,00 15 HCH Aortenklappenchirurgie 0,00 100,00 16 HCH Kombinierte Koronar- 0,00 100,00 und Aortenklappenchirurgie 17 HCH Koronarchirurgie 0,00 100,00 18 HT Herztransplantation 0,00 94,30 19 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 0,00 0,00 Montag, 29. August 2005 Seite 17 von 28

18 Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate 20 Gesamt 0,00 98,30 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115b SGB V (Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet erstmals im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease- Management-Programmen Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Montag, 29. August 2005 Seite 18 von 28

19 C-5 Mindestmengenvereinbarung C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Lebertransplantation Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation x y x y x y Nierentransplantation Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Nierentransplantation x y Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr Montag, 29. August 2005 Seite 19 von 28

20 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplexe Eingriffe am 5/5 Organsystem Ösophagus x y x y x y x x x x x x x xx y x x Montag, 29. August 2005 Seite 20 von 28

21 Leistung x x x x x xx y x x x x x x x xx OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplexe Eingriffe am 5/5 Organsystem Pankreas x x x Stammzellen Transplantation Montag, 29. August 2005 Seite 21 von 28

22 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmengen (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operatuer Leistung wird im Krankenhaus erbracht (ja / nein) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a) / pro gelistetem Operateur (4b) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts-jahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Stammzellen 12+/-2 Transplantation x y x y C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus / der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V). Für diese Leistungen ist hier gem 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgunsqualität sichergestellt wird. Montag, 29. August 2005 Seite 22 von 28

23 Systemteil D Qualitätspolitik Die Ziele des Krankenhauses sind eine Verbesserung der Versorgung von nierenkranken Patienten. Dies bezieht sich auf Patienten, die chronisch nierenkrank sind, aber noch nicht einer Nierenersatztherapie bedürfen, auf Dialysepatienten und auf nierentransplantierte Patienten. Im ärztlichen Bereich verfolgen wir das Ziel, durch eine optimale Therapie in der Diagnostik und Therapie das Fortschreiten der Nierenfunktionsverschlechterung hinauszuzögern, wenn nicht sogar zum Stillstand zu bringen. Dadurch wird sowohl gesundheitlich als auch bezüglich der Lebensqualität den nierenkranken Patienten viel gegeben. In der Dialysebehandlung wollen wir durch eine Optimierung der Therapie zu Überlebensstandards kommen, die international vergleichbar sind (bereits jetzt liegen unsere Mortalitätsraten deutlich unter dem Bundesdurchschnitt). In der Nierentransplantation wird angestrebt, durch eine enge Zusammenarbeit mit der Chirurgischen Universitätsklinik eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Die bisherigen Ergebnisse der Nierentransplantation in Heidelberg sind viel versprechend, sowohl für Erst- als auch wiederholte Transplantationen und auch für Risikotransplantationen. i) Die von uns gesteckten Ziele wollen wir durch eine optimale Ausbildung unseres Pflege- und ärztlichen Personals erreichen. ii) Die Rekrutierung junger Assistenzärztinnen und -ärzte erfolgt i.d.r. über Mitarbeit während des PJ-Tertials in unserem Haus. Hier können wir uns bereits ein Bild über die Qualifikation der Kolleginnen und Kollegen verschaffen. Wir haben sowohl hausintern als auch in Kooperation mit der Medizinischen Klinik mehrere hochkarätige Fortbildungsveranstaltungen pro Woche. Alle Kollegen nehmen an internationalen Kongressen teil und präsentieren dort eigene Forschungsarbeiten. Für die Pflegekräfte gibt es ebenfalls ein internes aber auch externes Fortbildungsprogramm. Zusätzlich finden regelmäßige Austausche zwischen Ärzten und Pflegedienst auf der einen Seite und der administrativen Leitung des Hauses auf der anderen Seite statt, um Qualitätsziele zu überprüfen und gegebenenfalls zu verbessern. Wir bauen Strukturen und Abläufe auf, die den Mitarbeitern/innen im Pflegebereich, den optimalen Zeitrahmen zur Verfügung stellt, der dazu dient den einzelnen Patienten unter Berücksichtigung seiner individuellen Bedürfnisse und dem Schweregrad seiner Erkrankung entsprechend zu betreuen. Das Qualitätsmanagement ist eine zentrale Aufgabe des Leitungsgremiums des Krankenhauses. In enger Zusammenarbeit der Verwaltung mit den Bereichen Medizin und Pflege werden die Organisationsstrukturen und Verflechtungen evaluiert. Diese unterliegen einem permanenten Weiterentwicklungsprozess, um aus medizinischer, pflegerischer und ökonomischer Sicht den Versorgungsauftrag optimal zu erfüllen. Montag, 29. August 2005 Seite 23 von 28

24 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau Qualitätsmanagement Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Wöchentliche Leitungsbesprechung in der oberen Führungsebene (Klinikleitung), Ärztlicher Leiter, Pflegedienstleiterin und Verwaltungsdirektor. Regelmäßiger Informationsaustausch zwischen der Führungsebenen und Abteilungsleiter/innen. Schulung und Weiterbildung der Mitarbeiter/innen in der mittleren Führungsebene (Abteilungsleiter), entsprechend ihrem Aufgabenspektrum. Kontinuierliche interne und externe fachspezifische Fortbildung für die Mitarbeiter/innen der Pflege, des ärztlichen Dienstes und der Verwaltung. Strukturierte Arbeitsabläufe in den einzelnen Bereichen. Sinnvolle Verknüpfungen in der Zusammenarbeit mit der Versorgungsassistentin, dem Holund Bringdienst (Patiententransport) und dem technischen Bereich mit der Pflege. Standardisiertes Pflege- und Verbrauchsmaterial in allen Abteilungen. Einheitliche technische Überwachungsgeräte, Infusionspumpen etc. auf allen Patienten betreuenden Abteilungen. Erstellen von detaillierten, flexiblen Dienst- und Urlaubsplänen unter Berücksichtigung der Mindestbesetzung, dem Patientenaufkommen und den Bedürfnissen der Mitarbeiter/innen. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum sowohl an der QuasiNiere des S-Import (Qualitätssicherungsprogramm Niere) beteiligt und die erforderlichen Daten, sofern die Patienten zugestimmt haben, gemeldet. Diese sind öffentlich und auch auf Internetseitenlink "QuasiNiere einfügen" nachzulesen. Zusätzlich ist ein Qualitätsbericht in Zusammenarbeit mit der Chirurgischen Universitätsklinik zur Nierentransplantation an das Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg in Stuttgart gegangen. Bei Interesse kann dieser im Sozialministerium oder in unserem Haus angefordert werden. E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. Montag, 29. August 2005 Seite 24 von 28

25 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Long-Slow-Dialyse auf den Intensivstationen, Chronisch-ambulante Peritonealdialyse, Erstellung einer Informationsmappe für nierentransplantierte Patienten, Krankenhausneubau. 1. SLED (Slow Extended Dialysis) Ca % aller Patienten auf Intensivstationen erleiden erstmals im Rahmen eines Mehrorganversagens auch ein akutes Nierenversagen. Von diesen Patienten müssen etwa die Hälfte mit einer Nierenersatztherapie behandelt werden. Bislang standen hierfür nur die intermittierende Dialyse, d.h. die Dialysebehandlung (Blutwäsche), die bei Bedarf z.b. 3x4 Stunden pro Woche durchgeführt wird, zur Verfügung. Der Vorteil dieses Verfahrens ist der vergleichsweise geringe Kostenaufwand, der schnelle Einsatz und die hohe Entgiftungsleistung. Zusätzlich ist der Verbrauch an Medikamenten zur Blutverdünnung vergleichsweise gering, bedingt durch die kurze Behandlungsdauer. Der Nachteil liegt in der Kreislaufbelastung, da durch die kurze Behandlungsdauer relativ pro Zeiteinheit entsprechend viel Flüssigkeit entzogen werden muss. Für Kreislauf-instabile Patienten wurde bislang das Verfahren der kontinuierlichen Hämofiltration (kontinuierlicher Wasserentzug) vorgezogen. Dieses Verfahren ist vergleichsweise sehr teuer. Der Bedarf einer kontinuierlichen medikamentösen Blutverdünnung geht somit mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Vorteile sind bei einer vergleichsweise geringen Entgiftungsleistung die Möglichkeit des schonenden Flüssigkeitsentzugs und somit eine geringere Kreislaufbelastung für den Patienten mit akutem Nierenversagen. Im Nierenzentrum Heidelberg wurde neben den beiden erwähnten Verfahren neu für die Behandlung des akuten Nierenversagens ein Hybridverfahren eingeführt. Dieses hat sich inzwischen bei der Therapie des akuten Nierenversagens auch etabliert. Dieses System wird mit einer Tankniere durchgeführt, d.h. es ist somit unabhängig von der Wasserversorgung der Intensivstation und bietet die Möglichkeit, die Vorteile dieser beiden Verfahren miteinander zu kombinieren. Die so genannte SLED-Dialyse wird über einen längeren Zeitraum ähnlich wie eine Hämofiltration durchgeführt, bietet aber die Entgiftungsleistung einer klassischen Hämodialyse. Somit kann die Entgiftungsleistung gegenüber der konventionellen Hämofiltration deutlich gesteigert werden. Zusätzlich ist dieses Verfahren aber genauso günstig auf die Kreislaufsituation des Patienten wie die Hämofiltration. Ein weiterer Vorteil neben der Kreislaufstabilität und der besseren Entgiftungsleistung liegt im Preis. Dieses Verfahren kann verhältnismäßig günstig durchgeführt werden. Durch unser Krankenhaus werden zurzeit ca Behandlungen mit der SLED Dialyse durchgeführt. Insgesamt kann mit diesem Verfahren die medizinische Qualität ohne Kostensteigerung deutlich gesteigert werden. Das Nierenzentrum Heidelberg bietet überregional Fortbildungsveranstaltungen zur Durchführung der SLED-Dialyse an. Zusätzlich werden regelmäßig Begehungen und Schulungen von nationalen und internationalen Nierenspezialisten von unserer Abteilung durchgeführt. 2. Bauchfelldialyse (CAPD) Die Peritonealdialyse ist seit vielen Jahren als gute Alternative in der Nierenersatztherapie etabliert. In Deutschland werden im Gegensatz zum internationalen Trend lediglich 5% aller Patienten mit Bauchfelldialyse behandelt. Das Nierenzentrum Heidelberg ist ein überregionales Kompetenzzentrum für Bauchfelldialyse. Hier werden regelmäßig Schulungen und Fortbildungsveranstaltungen für Nierenspezialisten durchgeführt. Zusätzlich erfolgen im Auftrag anderer Kliniken und Dialysezentren Bauchfelldialysekatheter-Implantationen und Schulungen für Patienten, damit diese Bauchfelldialysen als Heimverfahren selbständig Montag, 29. August 2005 Seite 25 von 28

26 durchführen können. Die Bauchfelldialyseambulanz im Nierenzentrum stellt bundesweit eine der großen Ambulanzen für Bauchfelldialyse dar. Bei der Bauchfelldialyse wird ein Dialysekatheter operativ in den Bauchraum eingebracht. Der Patient wird intensiv geschult, sodass er dieses Verfahren zuhause durchführen kann. Über diesen Katheter wird regelmäßig mehrmals täglich sterile Dialysatlösung ausgetauscht, sodass eine kontinuierliche und sehr schonende Dialyse möglich ist. Die Vorteile dieses Verfahrens liegen im Vergleich zur Hämodialyse neben den eher günstigen Kosten in erster Linie in der schonenden kontinuierlichen Entgiftung, die mit einer hohen Flexibilität und Mobilität für den Patienten einhergeht. Insbesondere für Patienten, die auf der Warteliste für eine Nierentransplantation stehen, ist dieses Verfahren besonders geeignet, da nach erfolgreicher Nierentransplantation es zu einer früheren Funktionsaufnahme des Transplantats kommt, als im Vergleich zu Patienten, die z.b. vorher einer chronischen Hämodialyse unterzogen wurden. Im Gegensatz zu den nationalen Gegebenheiten werden im Nierenzentrum Heidelberg ca % aller Patienten, die bei uns im Hause einer chronischen Nierentherapie bedürfen, mit Bauchfelldialyse behandelt. Gerade die Zahl der Bauchfellentzündungen liegt in unserer Bauchfelldialyseambulanz im Vergleich zu den internationalen Zahlen vergleichsweise niedrig. Aktuell liegt das Risiko einer Bauchfellentzündung bei etwa 1 auf 75 Patienten. Die Behandlungsmonate sind bei diesem hohen Standard durch intensive Schulung des Personals und der Patienten über die Jahre hinweg stabil. Neben den Patientenschulungen erfolgen regelmäßig Schulungen für externes Dialysepersonal im Bereich der Pflege, aber auch des ärztlichen Dienstes. Die CAPD-Abteilung des Nierenzentrums Heidelberg bietet als überregionales Kompetenzzentrum für externe Kliniken aber auch für niedergelassene Nierenspezialisten einen Rundum-Service für Bauchfelldialyse an. Dies beinhaltet neben der Durchführung der Bauchfelldialysekatheterimplantation auch die Schulung des Patienten, die Erhebung der sozialen Gegebenheiten, die Besichtigung der häuslichen räumlichen Situation und des Arbeitsplatzes sowie Einweisung des Patienten bezüglich eventueller Komplikationen. Durch diesen hohen Qualitätsstandard steht ein gleichwertiges und für viele Patienten flexibleres Verfahren zur Verfügung. 3. Informationsmappe für Nierentransplantierte Entworfen und ausgearbeitet wurde die Informationsmappe für Nierentransplantierte Patienten durch die Pflegearbeitsgruppe der Nephrologischen Bettenstation. Die Broschüre dient den Patienten als Orientierungshilfe nach einer Nierentransplantation und sichert somit die dauerhafte Funktion des transplantierten Organs. Sie liefert einen schnellen Überblick z.b. über sämtliche Medikamente, Ihre Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen in einer für Patienten verständlichen Sprache. Sie beschreibt, wie der Patient seine Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Temperatur, etc.) richtig einschätzen lernen kann, welche Komplikationen nach Transplantationen auftreten können, welche Maßnahmen zum Eigenschutz nötig sind. Sie beantwortet bereits häufig gestellte Fragen, liefert Richtlinien und Empfehlungen zur Vermeidung von Infektionen und beinhaltet diätische Maßnahmen für die richtige Ernährung. 4. Krankenhausneubau Das wichtigste und größte Projekt in den Berichtsjahren 2003 / 2004 war der Neubau des Nierenzentrums, der im folgenden Berichtsjahr 2005 fertiggestellt ist. In weiten Teilen der Planungs- und Bauphasen wurden sehr stark die Mitarbeiter einbezogen, um ihre Idee und Wünsche soweit wie möglich einfließen zu lassen und den Bedürfnissen der Montag, 29. August 2005 Seite 26 von 28

27 Patienten gerecht zu werden. So wurden z.b. die Ausstattung und das Farbkonzept der Patientenzimmer in enger Abstimmung mit den Pflegekräften umgesetzt. Bei der Zimmeranordnung hat man während der Bauphase auf optimale Abläufe geachtet, um für die Patienten als auch für die Mitarbeiter ein Haus der kurzen Wege zu konzipieren. Montag, 29. August 2005 Seite 27 von 28

28 G Weitergehende Informationen G-1 Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Verwaltungsdirektor: Thomas Meyer Assistentin des Verwaltungsdirektors: Eleonore Fritsch G-2 Weitere Ansprechpartner Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. Martin Zeier Pflegedienstleiterin: Gisela Krewing-Rambausek G-3 Links Homepage: Montag, 29. August 2005 Seite 28 von 28