Dr. med. Insa Koné. Beschwerden im Bereich des Thorax

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1 Dr. med. Insa Koné Beschwerden im Bereich des Thorax

2 Lernziele und Inhalte I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen II. III. IV. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen Fallbeispiele

3 Häufigste Ursachen für Brustschmerz Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz 1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9% Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 % 2. Kardiale Ursachen 18,7% KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom 3. Pulmonale Ursachen 12,1% Infekte der oberen Atemwege (8,1%), Pneumonie, COPD/Asthma 4. Psychogene Störungen 9,5% 5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6% 6. Andere 4,3% Quelle: Bösner et al. 2009

4 Häufige kardiale Ursachen 1. Koronare Herzkrankheit (KHK) - Angina pectoris - Myokardinfarkt 2. Herzinsuffizienz - Linksherzinsuffizienz - Rechtsherzinsuffizienz - globale Herzinsuffizienz

5 1. KHK a) Stabile Angina pectoris Akutes Coronarsyndrom (ACS): b) Instabile Angina pectoris c) NSTEMI d) STEMI

6 Untersuchung in 74 deutschen Hausarztpraxen (Bösner et al CMAJ 182: ) 9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen, 5 Determinanten konnten KHK besonders gut vorhersagen: Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre) Bekannte Gefäßerkrankung Anstrengungsabhängige Schmerzen Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz, Sensitivität: 87%, Spezifität 81%

7 Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS a) Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.) b) Bekannte vaskuläre Erkrankung c) Beschwerden belastungsabhängig d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache 0-2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK 3 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK 4-5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK

8 2. Herzinsuffizienz Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten (WHO 1995)

9 2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen) Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

10 2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.b. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.

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12 2. Herzinsuffizienz: Prognose Bis zu 40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren

13 2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass Dyspnoe Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe (PND) Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische Belastbarkeit Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme (ggf. Anasarka), Pleuraerguss, Aszites, Gewichtszunahme Trockener Husten v.a. nachts (häufig als Asthma, Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! ) Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST), abddominelle Beschwerden, Gedächtnisstörungen

14 2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45 Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux) Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen) Tachykardie (>90-100/min), Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls (unspezifisch)

15 2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik Ruhe-EKG (12 Ableitungen): - Hypertrophiezeichen - Leitungsstörungen und Arrhythmiediagnostik -> komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Labor: BB, Serum-Eektrolyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz

16 2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.s., Harnstoff, Kreatininclearance Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4) Bei KHK: Blutfettwerte Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme Echokardiographie: zur Diagnosesicherung, Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie? Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik Röntgen-Thorax (ggf. Coro bei V.a. KHK als Ursache)

17 2. Herzinsuffizienz: Therapie Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM, Hyperlipidämie) Kausale Therapieansätze: z.b. Rhythmisierung (Herzschrittmacher), SD, KHK therapieren etc. Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training, Modifikation des Lebensstil, Flüssigkeitsrestriktion Impfungen: Grippe jährlich, (Pneumokokken)

18 2. Herzinsuffizienz: Therapie Pharmakologisch ACE-Hemmer (NYHA I-IV) (bei Unverträglichkeit AT1- Blocker) Betarezeptorenblocker (NYHA I/II-IV) Diuretika bei Flüssigkeitsretention (NYHA I-IV) - CAVE: geringstmögliche Dosis Spironolacton (Aldosteronantagonist) (NYHA III-IV) - CAVE: Hyperkaliämie Digitalis als weitere Option (NYHA III-IV)

19 2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle (Tgl.) Gewichtskontrollen ( Selbstmonitoring ) Ernährungszustand RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme? Herzfrequenz und Herzrhythmus Regelmäßige Überprüfung der Medikation Laborkontrollen: E lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, ggf. INR-Wert Ergometrie Fachspezialist: Indikation zur Herztransplantation?

20 3. Husten und Erkrankungen der Atemwege Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen Chron. Husten (>3 Wochen) Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe Asthma bronchiale <> COPD

21 3. Akuter Husten entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute Akuter Husten < 3 Wochen (WHO) Abwendbar gefährlicher Verlauf: Lungenembolie Lungenödem Asthmaanfall Pneumothorax Fremdkörperaspiration

22 3. Akuter Husten Anamnese: Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber, Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse), Dyspnoe, Schmerzen Erkrankungen: Chronische Bronchitis, Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativer Noxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der Familie

23 3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv, stakkatoartig usw. Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen Mund/Rachen/Nase: Inspektion, behinderte Nasenatmung, Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina Hals: Lymphknotenstatus Thorax: Inspektion(Einsatz von Atemhilfsmuskulatur),Perkussion, Auskultation, Atemfrequenz Herz: Auskultation Ohren: evtl. Spiegelung Knöchel: Ödeme Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit Abdomen: abhängig von Anamnese (z.b. V.a. Reflux)

24 3. Akuter Husten Differenzialdiagnose Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie (allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe (Influenza), Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom (früher Postnasales Drip Syndrom) GERD Medikamente, Noxen Linksherzinsuffizienz mit Stauung Abwendbar gefährliche Verläufe?

25 3. Akuter Husten Weiterführende Maßnahmen Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest) Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell) (Spirometrie bei Dyspnoe) Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden!, ggf. Sputum) Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen) Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis) Pertussis (Serologie) GERD (Gastroskopie ), Med./Noxen (Medikamenten und Expositionsanamnese), Stauungsbronchitis (Ödeme? ggf. Rö-Thorax)

26 3. Akuter Husten Therapie Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis (Symptomatisch) COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide, ggf. Antibiose) Pneumonie (Antibiose) Influenza (symptomatisch, ggf. Neuraminidase- Hemmer) Pertussis (symptomatisch, Antibiose) Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide), Allergie? (Ggf. Antihistaminika) GERD? (PPI), Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med. absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung, ggf. Herzinsuffizinztherapie erweitern)

27 3. Akuter Husten Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf Lungenembolie: Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerz Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes Atemgeräusch, feuchte RGs Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen, verlängertes Exspirium, trockene RG, CAVE: silent chest Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz, asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer KS Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer Stridor

28 4. Chronischer Husten > 8 Wochen Häufig: Chronische Bronchitis (bes. bei Rauchern), Upper Airway Cough Syndrom (UACS), Bronchiale Hyperreagibilität (postinfektiös), COPD, Asthma bronchiale, GERD Gelegentlich: Medikamente (z.b. ACE-Hemmer), Eosinophile Bronchitis, Husten ungeklärter Ursache, Chronische Linksherzinsuffizienz, Bronchial- /Lungentumore, Stimmbanddysfunktion, Pertussis Selten: Tuberkulose, Tracheobronchialer Kollaps, Bronchiektasen, Interstitielle Lungenerkrankungen (Alveolitis, Z.n. Radiotherapie, Sarkoidose), Hodgkin- Lymphom, Mukoviszidose, Ösophageale Divertikel

29 5. Fallbeispiele 1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege - S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß - O: Postnasal drip, Rachen gerötet, Normalbefund bei der Untersuchung des Thorax - A:? - P:?

30 5. Fallbeispiele 2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher - S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe - O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li, hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfremitus links, Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver Schockindex - A:? - P:?

31 Spannungspneumothorax Dr. med. Insa Koné - Arbeitsbereich Lehre

32 5. Fallbeispiele 3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker - S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis - O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen, trockene RG, Bronchialatmen bds., hypersonorer Klopfschall über beiden Lungen - A:? - P:?

33 5. Fallbeispiele 4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber, Nachtschweiß O: trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, Patient blass, Belastungsdyspnoe A:? P:?

34 5. Fallbeispiele 5. Herr Köppen, 38 Jahre alt S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher Auswurf und Fieber O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnahe klingende feinblasig feuchte RG A:? P:?

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36 Fallbeispiele 6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, funktionelle abdominelle Beschwerden bekannt, Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck S: Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten A:? P:?

37 EKG am Behandlungstag Dr. med. Insa Koné - Arbeitsbereich Lehre

38 Fallbeispiele 7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl, in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde. EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund. O: RR 100/80, Hf 80/min, Cor und Pulmo o.b., kaltschweißig, blass A:? P:?

39 EKG am Behandlungstag Dr. med. Insa Koné - Arbeitsbereich Lehre

40 Fallbeispiele 8. Frau Laux, 75-jährige Patientin S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen, RR 125/85, Hf 78, Cor und Pulmo o.b., Gibbus EKG ohne pathologischen Befund A:? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort Koronarangiographie: ohne patholog. Befund. Entlassung. nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.

41 Wirbelfraktur bei Osteoporose Dr. med. Insa Koné - Arbeitsbereich Lehre Knickbildung in der BWS durch Sinterfrakturen von 3 benachbarten Wirbelkörpern Befund: Spontanfraktur des 5. BWK bei Osteoporose.

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Insa Koné - Arbeitsbereich Lehre