Dr. med. Hans-Michael Schäfer. Herr Doktor ich habe Schmerzen in der Brust. Beratungsanlass: Beschwerden im Bereich des Thorax

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1 Dr. med. Hans-Michael Schäfer Herr Doktor ich habe Schmerzen in der Brust Beratungsanlass: Beschwerden im Bereich des Thorax

2 Lernziele und Inhalte I. Kurze Wiederholung: Harnwegsinfektionen II. III. IV. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen V. Fallbeispiele

3 Fall 1 Juliane S., 37 Jahre, Brennen beim Wasserlassen, Schmerzen im Unterbauch S: Fragen Sie die Patientin! O: DS Unterbauch, Nierenlager frei, Stix: Leukos +++ A:... P:...

4 Harnwegsinfekt Unkomplizierter akuter Harnwegsinfekt Rezidivierender unkomplizierter Harnwegsinfekt Komplizierter Harnwegsinfekt: - Schwangere - Männer - Patienten mit Urinkatheter - Kinder - Pyelonephritis

5 Unkomplizierter Harnwegsinfekt Klassifikation: unkompliziert bei Frauen, bei Männern immer kompliziert Antibiose mit TMP 150 mg 2x1 für 5d, Nitrofurantoin 2x100 mg oder One-dose mit Fosfomycin 3 g keine Fluorchinolonderivate!!! (beliebt: Ciprofloxacin 100 mg 2x1 für 3d)

6 Unkomplizierter rezidivierender Harnwegsinfekt Innerhalb von 14 Tagen: - Wechsel auf anderes Antibiotikum - Anlegen einer Urinkultur und gezielter Wechsel des Antibiotikums - Wechsel auf ein Reserveantibiotikum Neuinfektion (> 14 Tage) - wie Erstinfektion behandeln - ggf. Wechsel auf ein anderes Erstantibiotikum

7 Mehr als 2 Infekte pro Jahr - Überprüfen der Diagnose - Urinkultur - Ggf. gyn. Untersuchung - Langzeitprophylaxe anbieten (TMP 100 mg/d, Nitrofurantoin 50 mg/d) für 6 Monate - Postkoitale Prophylaxe TMP 100 mg (wenn Zus.hang) - Stand-by Medikation anbieten

8 Schwangere - Asymptomatische Bakteriurie bei Screening Ende des 1. Trimenons: Urinkultur, Therapie nach Kultur - Symptomatischer HWI: Behandlung nach Kultur, TMP, Nitrofurantoin (Amoxicillin, Fosfomycin, Ceftibuten) 5-7 Tage KEINE Chinolone

9 Männer - Kultur anlegen - TMP 2x mg, Ciprofloxacin 500 mg 2xtgl. Für 7-14d - Sono bei V.a. Obstruktion - Weitere urologische Diagnostik veranlassen

10 Patienten mit Urinkatheter - Keine Behandlung asymptomatischer Bakteriurie - Antibiose nur bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für HWI - Behandlung 7d TMP mg oder Nitrofurantoin 2x100 mg - Kultur aus frischem Katheter anlegen

11 Kinder - Rasche Abklärung bei fieberhaftem HWI (>38,5 C), Urinkultur anlegen - Sonographie zum Ausschluss einer Obstruktion bzw. Nierenparenchymveränderung - Keine routinemäßige Abklärung auf vesikourethralen Reflux - TMP/Nitrofurantoin 5-7 Tage

12 Pyelonephritis - Anlegen einer Kultur, Sonographie - Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7d - Bei Schwangeren, Kindern ggf. Einweisung, sonst meist ambulante Behandlung möglich

13 Häufige Beratungsanlässe, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen 1. Kardiale Ursachen 2. Pulmonale Ursachen 3. Musculoskelettale Ursachen

14 1. Kardiale Ursachen 1. KHK: Angina pectoris Myokardinfarkt 2. Herzinsuffizienz Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz 3. Myokarditis/Perikarditis

15 1. KHK a) Stabile Angina pectoris b) Instabile Angina pectoris c) Akutes Coronarsyndrom (ACS) d) NSTEMI e) STEMI

16 Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) a) Alter/Geschlecht (Männer >55 J. und Frauen >65 J.) b) Bekannte vaskuläre Erkrankung c) Beschwerden belastungsunabhängig d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

17 Untersuchung in 74 deutschen Hausarztpraxen (Bösner et al CMAJ 182: ) 14 Variablen bei 773 Patienten mit Brustschmerzen, 5 Determinanten konnten KHK besonders gut vorhersagen: Alter (Frauen ab 64, Männer ab 55 Jahre) Bekannte Gefäßerkrankung Anstrengungsabhängige Schmerzen Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen Beste Prädiktion: ab 3 erfüllten Determinanten Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz, Sensitivität: 87%, Spezifität 81%

18 2. Herzinsuffizienz Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten (WHO 1995)

19 2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (z.b. Bergaufgehen, Treppensteigen): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

20 2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.b. Gehen in der Ebene) Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.

21 2. Herzinsuffizienz: Ursachen KHK Vorhofflimmern mit schneller Überleitung Andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen

22 2. Herzinsuffizienz: Prognose 40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren

23 2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass Syndrom reduzierter Belastungstoleranz Luftnot, Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris unter Belastung Syndrom der Flüssigkeitsretention Schwellung oder Beschwerden der Beine, abdominelle Beschwerden oder Stauung Ohne Symptome und Zeichen einer Herzinsuffizienz Apparativer Nachweis reduzierter linksventrikulärer Funktion ohne Symptome/Zeichen

24 2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45 Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux) Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen) Tachykardie (>90-100/min), Tachypnoe (> 20/min)Syndrom Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme

25 2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik Ruhe-EKG (12 Ableitungen): unspezifische Veränderungen, aber: komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Labor: BB, Serum-E lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-Bz, GPT, Urinstatus BNP: Routinediagnostik in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz

26 2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.s., Harnstoff, Kreatininclearance Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4) Bei KHK: Blutfettwerte Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie? Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik

27 2. Herzinsuffizienz: Therapie Nicht-pharmakologisch Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, KHK, HSM?, Rhythmisierung, SD ggf. therapieren etc.) Körperliches Training Salzrestriktion ( nicht salzen ) Impfungen: Grippe jährlich, Pneumokokken

28 2. Herzinsuffizienz: Therapie Pharmakologisch ACE-Hemmer bis Zieldosis steigern Betarezeptorenblocker bis Zieldosis Diuretika bei Flüssigkeitsretention Spironolacton Antikoagulation bei Vorhofflimmern Digitalis als weitere Option (Frequenz?!)

29 2. Herzinsuffizienz: Therapie Pharmakologisch nicht sinnvoll bei Herzinsuffizienz Ca-Antagonisten vom Nitrendipin-/Verapamil- /Diltiazem-Typ NSAR, Cox2-Hemmer Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron) Trizyklische Antidepressiva Alpha-Blocker

30 2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle Ergometrie Tgl. Gewichtskontrollen ( Selbstmonitoring ) RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme? Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus Regelmäßige Überprüfung der Medikation Laborkontrollen: E lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, Quickwert Fachspezialist: Indikation zur Herztransplantation?

31 3. Husten und Erkrankungen der Atemwege Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe Chron. Husten Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe Asthma bronchiale <> COPD

32 3. Akuter Husten entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute Akuter Husten < 3 Wochen (WHO) Abwendbar gefährlicher Verlauf: Lungenembolie Lungenödem Asthmaanfall Pneumothorax Fremdkörperaspiration

33 3. Akuter Husten Anamnese: Fieber Atemwegsinfektion Auswurf Dyspnoe Raucheranamnese Allergien Medikamente Exposition inhalativer Noxe

34 3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung Hautfarbe (Zyanose?) Mund und Rachen Untersuchung des Thorax Untersuchung Abdomen Inspektion und Palpation der Beine

35 3. Akuter Husten Differenzialdiagnose Viraler Infekt Bakterieller Infekt Bronchopneumonie Pertussis? Bronchiale Hyperreagibilität Asthma? GERD Lungenembolie, TBC, Pneumothorax

36 3. Akuter Husten Weiterführende Maßnahmen Viraler Infekt (Atemwegsinfektion, Rhinosinusitis?) Bakterieller Infekt (Fieber, Labor, ggf. Rö) Bronchopneumonie (Auskultation, Stimmfremitus, Rö) Pertussis? (Exposition?, Labor) Bronchiale Hyperreagibilität (Spirometrie, Provokation) Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest) GERD (Gastroskopie ) Psychogener Husten (weitere Hinweise auf psych. Störungen?) Lungenembolie, TBC, Pneumothorax???!!!

37 3. Akuter Husten Therapie Viraler Infekt (symptomatisch) Bakterieller Infekt (evtl. antibiotisch, siehe Rhinosinusitis) Bronchopneumonie (Antibiose) Pertussis? (symptomatisch, Prüfung Umfeld) Bronchiale Hyperreagibilität (Inhal. Kortikoide) Asthma? (Inhalative Kortikoide, ggf. ß-Mimetika) GERD (PPI)

38 3. Akuter Husten Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf Pneumothorax (Dyspnoe! Auskultation/Perkussion) TBC (Rö!) Bronchialcarcinom (Dyspnoe Rö!) Lungenembolie (Dyspnoe, Tachykardie, EKG, radiologische und laborchemische Diagnostik)

39 4. Chronischer Husten > 3 Wochen DD: Asthma COPD (Dyspnoe: Spirometrie ) COPD (Auswurf, Dyspnoe, Spirometrie ) TBC (Rö!) Bronchialcarcinom (Dyspnoe Rö!)

40 5. Fallbeispiele 1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege - S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß - B: Postnasal drip, Rachen gerötet Normalbfund bei der Untersuchung des Thorax - A:? - P?.

41 5. Fallbeispiele 2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher - A: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe - B: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li, hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links, Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver Schockindex - A:? - P:?

42 Spannungspneumothorax Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

43 5. Fallbeispiele 3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker - S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis - O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen, trockene RG, Bronchialatmen bds, hypersonorer Klopfschall über beiden Lungen - A:? - P:?

44 5. Fallbeispiele 4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber, Nachtschweiß O: vz. Trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass, Belastungsdyspnoe A:? P:?

45 5. Fallbeispiele 5. Herr Köppen, 38 Jahre alt S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher Auswurf und Fieber O: Rachen gerötet, li Mittelfeld ohrnah klingende feinblasig feuchte RG A:? P:?

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47 Fallbeispiele 6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, funktionelle abdominelle Beschwerden bekannt, Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck. S: komischer Druck in der Brust O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten A:? P:?

48 EKG am Behandlungstag Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

49 Fallbeispiele 7. Herr Mook, 63 Jahre alt, Raucher S: Plötzlich retrosternales Engegefühl, in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde. Ein vor zwei Wochen angefertigtes EKG zeigte einen Normalbefund. O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.b., kaltschweißig, blass A:? P:?

50 EKG am Behandlungstag Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

51 4. Fall aus dem Notdienst 7. Frau Laux, 75-jährige Patientin S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen, RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.b., Gibbus EKG ohne pathologischen Befund A:? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung. nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.

52 Wirbelfraktur bei Osteoporose Knickbildung in der BWS durch Sinterfrakturen von 3 benachbarten Wirbelkörpern

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre