Aus der Orthopädischen Klinik im St. Josef-Hospital - Universitätsklinik - der Ruhr- Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J.

Transkript

1 Aus der Orthopädischen Klinik im St. Josef-Hospital - Universitätsklinik - der Ruhr- Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer Epidural perineurale Injektion mit Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten-Protein zur Behandlung des lumbalen Nervenwurzelkompressionssyndromes Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Nannie Müller aus Herne 2007

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. J. Krämer Korreferent: PD Dr. med. R. Steffen Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Meiner lieben Familie gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis 1. Grundlagen 1.1. Einleitung Ziel der Arbeit Nervenwurzelkompressionssyndrom Definition Häufigkeit Klinik Ursachen Bildgebende Diagnostik Differentialdiagnose Therapie Schmerz Definition Anamnese Lokalisation Nervenversorgung der Wirbelsäule Schmerzentstehung Entzündungsmediatoren Schmerzarten Analgetika Interleukin-1 (IL-1) und Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (IL-1Ra) Zytokine IL Die IL-1-Familie IL-1Ra Therapieansätze mit IL-1Ra Kortison Regelkreis Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde Wirkungen Nebenwirkungen Anwendung in der Orthopädie I

5 Inhaltsverzeichnis 2. Material und Methoden 2.1. Versuchsplan Stichproben Messinstrumente Visuelle Analogskala ( VAS ) Oswestry Disability Index (ODI) Schmerzempfindungsskala ( SES ) Item Short-Form Health Survey (SF-36) Untersuchung der Lendenwirbelsäule ( LWS ) Versuchsdurchführung Epidural perineurale Injektion Ergebnisse 3.1. Auswertungsstrategie Visuelle Analogskala Oswestry Disability Index Schmerzempfindungsskala Affektives Schmerzempfinden Sensorisches Schmerzempfinden Item Short-Form Health Survey Gehstrecke in Metern Untersuchung der LWS Lumbalspasmus Zeichen nach Lasègue Muskelkraft Patellarsehnenreflex Achillessehnenreflex Hypalgesie Kribbelparästhesien Hypästhesie II

6 Inhaltsverzeichnis Schmerzband Wiederholung der Behandlung Diskussion 4.1. Zielsetzung der Studie Versuchsplan Schlussfolgerungen dieser Studie im Vergleich zur aktuellen Literatur Wertung und Ausblick Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang 7.1. Patientenaufklärung IRAP-Begleitschein Aufnahmebefund Untersuchungsbogen LWS Visuelle Analog-Skala (VAS) Schmerzempfindungsskala (SES) Item Short-Form Health-Survey (SF-36) Oswestry Disability Index (ODI) Abschlussbefund III

7 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. ACTH Ag Ak ASR bzw. ca. COX-1 COX-2 CRH CRP CSF CT d ELISA ER etc. evtl. FBA G HBV HCV HIV ICAM ICE icil-1ra IGF IL IL-1 IL-1 R IL-1Ra i.m. Abbildung Adrenocortikotropes Hormon Antigene Antikörper Achillessehnenreflex beziehungsweise circa Cyclooxygenase-1 Cyclooxygenase-2 Corticotropin-Releasing-Hormon C-reaktives Protein Makrophagenstimulierender Faktor Computertomografie Tag Enzyme Linked Immunosorbent Assay Endoplasmatisches Retikulum Et cetera eventuell Finger-Boden-Abstand Gauge Hepatitis B-Virus Hepatitis C-Virus Humanes Immundefizienz-Virus Intercellular adhesion molecule IL-1-Convertase intrazellulärer Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist Insulinähnlicher Wachstumsfaktor Interleukin Interleukin-1 Interleukin-1-Rezeptor Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist intramuskulär IV

8 Abkürzungsverzeichnis IRAP Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten-Protein i.v. intravenös JAK Januskinasen Kap. Kapitel kd Kilodalton KG Kraftgrad Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta LPS Lipopolysaccharide LWS Lendenwirbelsäule m Meter M. Musculus MDGF macrophage derived growth factor ml Milliliter mm Millimeter Mm. Musculi MRT Magnetresonanztomografie n Anzahl NNR Nebennierenrinde NO Stickstoffmonoxid n.s. nicht signifikant NSAR Nicht-Steroidale Antirheumatika o.a. oder andere ODI Oswestry Disability Index o.g. oben genannt o.p.b. ohne pathologischen Befund p Wahrscheinlichkeit PAF Plättchenaktivationsfaktor PDGF platelet derived growth factor PDS Postdiskotomiesyndrom PGE Prostaglandin E PSR Patellarsehnenreflex Registered trade mark (eingetragenes Warenzeichen) R. Ramus V

9 Abkürzungsverzeichnis Rr. RA s.c. SES SF-36 sil-1ra LSS STAT Tab. TGF TNF-α u.a. usw. u.v.m. v.a. VAS v.chr. WHO z.b. ZNS z.t. Rami Rheumatoide Arthritis subkutan Schmerzempfindungsskala 36-Item Short-Form Health-Survey sekretorischer Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist Lumbale Spinalkanalstenose signal transducer and activator of transcription Tabelle Transformierender Wachstumsfaktor Tumornekrosefaktor α unter anderem und so weiter und viele mehr vor allem Visuelle Analogskala vor Christus Weltgesundheitsorganisation zum Beispiel Zentrales Nervensystem zum Teil VI

10 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tab. 1: Versuchsplan Tab. 2: Häufigkeit der Diagnosen in den drei Behandlungsgruppen Tab. 3: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Funktionsfähigkeit in der Gruppe IRAP Tab. 4: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Rollenfunktion in der Gruppe IRAP Tab. 5: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Schmerzen in der Gruppe IRAP Tab. 6: Mittelwertvergleich für das Item Allgemeine Gesundheitswahrnehmung in der Gruppe IRAP Tab. 7: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Funktionsfähigkeit in der Gruppe Triamcinolon Tab. 8: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Rollenfunktion in der Gruppe Triamcinolon 5 mg Tab. 9: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Schmerzen der Gruppe Triamcinolon 5 mg Tab. 10: Mittelwertvergleich für das Item Allgemeine Gesundheitswahrnehmung in der Gruppe Triamcinolon 5 mg Tab. 11: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Funktionsfähigkeit in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Tab. 12: Mittelwertvergleich für das Item Körperliche Rollenfunktion in der Gruppe Triamcinolon 10 mg. 87 Tab. 13: Mittelwertvergleich für Item Körperliche Schmerzen in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Tab. 14: Mittelwertvergleich für Item Allgemeine Gesundheitswahrnehmung in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Tab. 15: Korrelation nach Pearson zum Zeitpunkt t(0) Tab. 16: Korrelation nach Spearman-Rho zum Zeitpunkt t(0) Tab. 17: Korrelation nach Pearson zum Zeitpunkt t(5) Tab. 18: Korrelation nach Spearman-Rho zum Zeitpunkt t(5) VII

11 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Leitsymptome beim L3-Syndrom (Krämer et al., 2005)... 5 Abb. 2: Leitsymptome beim L4-Syndrom (Krämer et al., 2005)... 5 Abb. 3: Leitsymptome beim L5-Syndrom (Krämer et al., 2005)... 6 Abb. 4: Leitsymptome beim S1-Syndrom (Krämer et al., 2005)... 7 Abb. 5: Bewegungssegment nach Junghanns (Krämer, 1997)... 8 Abb. 6: Protrusionen und Prolapse mit ihren Dislokationsgraden (Krämer et al., 2005)... 9 Abb. 7: Prolaps L5/S1 schematisch und in der MRT (Krämer, 1997) Abb. 8: Stufenlagerung (Krämer, 1997) Abb. 9: Sensible Innervation von hinterem Längsband, Wirbelgelenkkapsel und Spinalnerv durch den R. meningeus (Sobotta, 1993) Abb. 10: Lokale Injektionen beim Nervenwurzelkompressionssyndrom: a epidural, b intrathekal, c Facetteninfiltration, d paravertebral (Krämer, 1997) Abb. 11: Paravertebral perineurale Injektion (a), epidural perineurale Injektion mit der Zweinadeltechnik schematisch (b) (Krämer, 1997), Zweinadeltechnik am anatomischen Präparat (rechts) Abb. 12: Signaltransduktionsmechanismus der Zytokinrezeptoren (Löffler und Petrides, 1998) Abb. 13: Bildung der Proteine der Akute-Phase-Reaktion (Löffler und Petrides, 1998) Abb. 14: Auswanderung von neutrophilen Granulozyten aus dem Blutgefäß in das Entzündungsgebiet (Löffler und Petrides, 1998) Abb. 15: Wirkungen des Interleukin-1 (Löffler und Petrides, 1998) Abb. 16: Blutentnahmespritzen (Theodoridis und Krämer, 2006) Abb. 17: Zentrifugation der gefüllten Blutentnahmespritzen (Theodoridis und Krämer, 2006) Abb. 18: Nach der Zentrifugation erfolgt die Abnahme des IL-1Ra-haltigen Serums unter sterilen Bedingungen. (Theodoridis und Krämer, 2006) Abb. 19: Spritze mit IL-1Ra-haltigem Serum (Theodoridis und Krämer, 2006) Abb. 20: Epidural perineurale Injektion der Wurzel S1 mit Kontrolle der Nadellage durch Kontrastmittelgabe und radiologische Bilddokumentation Abb. 21: VAS in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe IRAP Abb. 22: VAS in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 5 mg Abb. 23: VAS in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Abb. 24: VAS in Abhängigkeit von der Zeit in den Gruppen IRAP, Triamcinolon 5 mg und Triamcinolon 10 mg Abb. 25: Mobilität in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe IRAP Abb. 26: Mobilität in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 5 mg Abb. 27: Mobilität in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Abb. 28: Mobilität in Abhängigkeit von der Zeit in den Gruppen IRAP, Triamcinolon 5 mg und Triamcinolon 10 mg Abb. 29: Verlauf der affektiven Schmerzempfindung in Abhängigkeit von der Zeit für die Gruppe IRAP Abb. 30: Verlauf der affektiven Schmerzempfindung in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 5 mg VIII

12 Abbildungsverzeichnis Abb. 31: Affektive Schmerzempfindung über den gesamten Studienverlauf in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 10 mg Abb. 32: Affektive Schmerzempfindung über den gesamten Studienverlauf in Abhängigkeit von der Zeit in den Gruppen IRAP, Triamcinolon 5 mg und Triamcinolon 10 mg Abb. 33: Sensorisches Schmerzempfinden in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe IRAP Abb. 34: Sensorisches Schmerzempfinden in Abhängigkeit von der Zeit in der Gruppe Triamcinolon 5 mg Abb. 35: Sensorisches Schmerzempfinden in der Gruppe Triamcinolon 10 mg über den Studienverlauf in Abhängigkeit von der Zeit Abb. 36: Sensorisches Schmerzempfinden über den gesamten Studienverlauf in Abhängigkeit von der Zeit für die Gruppen IRAP, Triamcinolon 5 mg und Triamcinolon 10 mg IX

13 Grundlagen 1. Grundlagen 1.1. Einleitung Eine der Hauptursachen von Rückenschmerzen ist die mechanische Kompression lumbaler Spinalnervenwurzeln. In den letzten Jahren gewannen die entzündlichen Veränderungen der Nervenwurzel dabei zunehmend an Bedeutung (Aoki et al., 2002). Die systemische medikamentöse Behandlung des Nervenwurzelkompressionssyndroms besteht im Wesentlichen in der Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR). Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen kommt es jedoch häufig zu Anwendungseinschränkungen oder zum Therapieabbruch (Krämer, 2002). Bei entsprechend ausgeprägter Beschwerdesymptomatik und fehlender Operationsindikation wird das lumbale Wurzelsyndrom mit epiduralen Kortisoninjektionen behandelt (Krämer, 2002). In der Literatur wird erstmals 1901 die epidurale Applikation von Cocain zur Behandlung des Nervenwurzelkompressionssyndroms beschrieben (Cathelin, 1901), in den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts folgte die Anwendung von Lokalanästhetika und Kochsalzlösung in der gleichen Technik schließlich verwendeten Robechhi und Cabra Kortison in der epiduralen Injektionstherapie (Robechhi and Capra, 1952). Seitdem zeigten mehrere Studien, dass die epidurale Injektion mit Kortison beim lumbalen Nervenwurzelkompressionssyndrom vorübergehend Beinschmerz, Gefühlsstörungen und Analgetikaverbrauch des Patienten mindern (Carette et al., 1997). Die epidural perineurale Technik zeigte dabei in verschiedenen Untersuchungen signifikant bessere Ergebnisse als die epidural dorsale Injektion, beide waren wiederum der paravertebralen Technik überlegen (Krämer et al., 1996, Krämer, 1997, Grifka et al., 1999). Indikationen der epidural perineuralen Injektion sind bandscheibenbedingte radikuläre Kompressionssyndrome, narbenbedingte Wurzelirritationen (Postdiskotomiesyndrome) und Spinalkanalstenosesyndrome (Grifka et al., 1999). Die erwünschte Wirkung ist stets antiödematös, aus diesem Grund erfolgt die Injektion meistens mit einem Steroid. Verschiedene Studien zeigten, dass epidural verabreichte Kortikosteroide signifikant besser als Kochsalzlösung wirken (Krämer, 1997, Carette et al. 1997). Triamcinolon ist ein Kortison in kristalliner Form, es wird protrahiert freigesetzt und wirkt länger antiphlogistisch. Neben einer Entzündungshemmung lässt sich zudem eine Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit bei Kompressionssyndromen und eine abschwellende Wirkung bei der lumbalen Spinalkanalstenose beobachten (Ng et al., 2005). Im Rahmen der Injektionstherapie erzielt Triamcinolon einen maximalen lokalen Effekt bei fehlenden 1

14 Grundlagen systemischen Nebenwirkungen (Grifka et al., 1999). Aus den genannten Gründen wird es in der orthopädischen Schmerztherapie häufig verwendet. Es wurden verschiedene Dosierungen des Kortisons angewandt, eine optimale Dosis konnte jedoch bisher noch nicht ermittelt werden. In der Entstehung entzündlicher und degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates spielen Zytokine, unter ihnen Interleukin-1 (IL-1), eine wichtige Rolle. Bereits in den frühen 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde ein körpereigener, spezifischer Antagonist des IL-1 beschrieben. Er wurde Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (IL-1Ra) genannt. Seine therapeutische Bedeutung wurde in zahlreichen klinischen und experimentellen Studien dargestellt. In der Therapie künstlich erzeugter allergischer Nervenwurzelentzündungen bei Ratten wurde die Wirkung von IL-1Ra mit der von Kortison und Kochsalzlösung verglichen (Wehling, 1996). Die Behandlung mit Kortison und IL-1Ra verbesserte Krankheitszeichen und -symptome, wobei sich Kortison als etwas effektiver als IL-1Ra erwies. Im rheumatischen Formenkreis ist die Verwendung von humanem rekombinanten IL-1Ra (Anakinra ) bereits ein etabliertes Therapieverfahren, sie ist sicher und ohne spezifische Nebenwirkungen. Der Stellenwert von IL-1Ra im Vergleich zur Glukokortikosteroidapplikation als Standardverfahren in der Therapie lumbaler Wurzelsyndrome ist jedoch nicht eindeutig Ziel der Arbeit Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine prospektiv randomisierte doppelblinde Studie mit sechsmonatiger Nachkontrolle bei epidural perineuraler Injektionsbehandlung von nicht operativ zu behandelnden einseitigen radikulären Lumbalsyndromen. Es soll die Wirksamkeit des IL-1Ra in der Behandlung des Nervenwurzelkompressionssyndroms im Vergleich zu zwei Konzentrationen Triamcinolon (Standarddosis 10 mg, low dose 5 mg) erläutert werden. Weiterhin soll die Langzeitwirkung dieser Behandlung dargestellt werden Nervenwurzelkompressionssyndrom Definition Ein Nervenwurzelkompressionssyndrom ist ein Lumbalsyndrom mit Beteiligung der Spinalnervenwurzeln. Unter einem Lumbalsyndrom versteht man ein Krankheitsbild, das durch Degeneration lumbaler Bandscheiben bedingt ist. 2

15 Grundlagen Häufigkeit Jeder 3. Patient in der orthopädischen Praxis kommt aufgrund eines behandlungsbedürftigen Lumbalsyndroms, Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Die größte Häufigkeit findet sich um das 40. Lebensjahr. Ursächlich sind Bandscheibenverlagerungen bei rissig gewordenem Faserring (Anulus fibrosus) und noch gut erhaltenem Quelldruck des Gallertkerns (Nucleus pulposus) (Krämer, 1997) Klinik Leitsymptom ist der Schmerz, der in das Gebiet ausstrahlt, welches von der Nervenwurzel versorgt wird. Ergänzend zum lokalen Lumbalsyndrom, welches durch positionsabhängige Kreuzschmerzen, Verspannungen der lumbalen Rückenstrecker, Klopf- und Rüttelschmerz der lumbalen Dornfortsätze sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der LWS gekennzeichnet ist, finden sich beim lumbalen Wurzelsyndrom weitere Symptome. Typisch ist ein positives Zeichen nach Lasègue, eine ischiatische Fehlhaltung, segmentale Sensibilitätsstörungen, Reflexdifferenzen, motorische Störungen und als Leitsymptom der bereits erwähnte segmental ausstrahlende Schmerz. Dieser findet sich in dem entsprechenden Dermatom, dessen Nervenwurzel komprimiert wird. Häufig wird er von den Patienten als ziehend oder einschießend beschrieben. Er kann im körpernahen (proximalen), körperfernen (distalen) oder aber im gesamten Dermatom vorkommen. Das Zeichen nach Lasègue ist ein Nervenwurzeldehnungszeichen, welches anzeigt, dass die Nervenwurzel gedehnt oder komprimiert wird. Beim Anheben des im Knie gestreckten Beines kommt es auf derselben Seite (ipsilateral) zu einer Dehnung der Wurzeln L4, L5 und S1 und zu einer Längsdehnung der Dura. Das Zeichen nach Lasègue ist positiv, wenn ein Schmerz im Rücken und im der Nervenwurzel entsprechenden Dermatom angegeben wird. Ein früher Lasègue weist auf einen großen Prolaps und starken Reizzustand der Nervenwurzel hin. Liegt ein so genanntes hohes Lumbalsyndrom vor, das durch Verlagerung höher liegender Bandscheiben hervorgerufen wird, so ist nicht das Zeichen nach Lasègue, sondern das Femoralisdehnungszeichen positiv. Hier kommt es nicht zur Dehnung von Anteilen des N. ischiadicus, sondern des N. femoralis. Ausgelöst wird es durch Retroversion des Beines in der Hüfte der betroffenen Seite beim in Bauchlage liegenden Patienten. 3

16 Grundlagen Eine schmerzbedingte Fehlhaltung ist häufiges Korrelat der lumbalen Wurzelsyndrome. Sie ist gekennzeichnet durch Streckstellung und Seitneigung der LWS. Erstere kommt auch bei der Lumbago, dem akuten lokalen Lumbalsyndrom vor. Der Patient nimmt reflektorisch die Haltung ein, in der er am wenigsten Schmerzen hat. Anatomisch entspricht das der Rumpfhaltung, in der die Nervenwurzel nicht durch den Bandscheibenprolaps bedrängt wird. Bei einem lateralen Vorfall weicht der Patient zur Gegenseite aus, man spricht von kontralateraler ischiatischer Fehlhaltung. Die homolaterale ischiatische Fehlhaltung hingegen bringt Schmerzerleichterung bei einem paramedianen Prolaps. Je nach Größe des Bandscheibenvorfalles macht sich diese Rumpfhaltung unter Umständen erst bei Vorneigung des Körpers bemerkbar, hierbei wird der Kontakt zwischen Nervenwurzel und verlagertem Bandscheibengewebe größer. Bei einer starken Schmerzsymptomatik beugt der Patient das betroffene Bein, stellt nur die Fußspitze auf und verlagert das Gewicht auf die Gegenseite. Sensible und motorische Störungen sowie Reflexveränderungen sind ebenfalls Symptome der lumbalen Wurzelsyndrome und stellen sich je nachdem, welche Wurzel betroffen ist, unterschiedlich dar. Das Vorkommen der genannten Leitsymptome ist abhängig von Sitz und Größe der Bandscheibenverlagerung. Initial sind Fehlhaltung und Schmerz dominierend, später treten motorische Störungen und Parästhesien in den Vordergrund. Die Nervenwurzelkompressionssyndrome lassen sich in mono- und polyradikulär einteilen. Monoradikulär bedeutet, dass nur eine Wurzel betroffen ist, bei polyradikulären Syndromen sind es mehrere. Die Hälfte der Lumbalsyndrome lässt sich einem Segment zuordnen, in absteigender Häufigkeit sind die Wurzeln S1 (54,2%), L5 (43,8%), L4 (1%), L3 (0,5%), L2 (0,5%) und L1 betroffen (Krämer, 1997, Rothman and Simeone, 1982). Das L1- und L2-Syndrom ist differentialdiagnostisch unter den monoradikulären Lumbalsyndromen schwierig abzugrenzen, da es dabei außer Schmerzen in den entsprechenden Dermatomen zu keinen weiteren spezifischen Symptomen kommt. 4

17 Grundlagen Abb. 1: Leitsymptome beim L3-Syndrom (Krämer et al., 2005) Beim L3-Syndrom können Schmerzen und Hypästhesien entlang der Vorderaußenseite des Oberschenkels, eine Kraftminderung des M. quadriceps, Abschwächung des Patellarsehnenreflexes (PSR) und ein positives Femoralisdehnungszeichen vorliegen. Abb. 2: Leitsymptome beim L4-Syndrom (Krämer et al., 2005) Ein radikuläres L4-Syndrom geht mit Schmerzen und Sensibilitätsstörungen an der Vorderaußenseite des Oberschenkels über das Knie bis zum Fußinnenrand einher. Motorisch kann eine Schwäche des M. quadriceps und M. tibialis anterior vorliegen, der 5

18 Grundlagen PSR findet sich häufig abgeschwächt. Das Zeichen nach Lasègue verhält sich bei einigen Patienten positiv. Abb. 3: Leitsymptome beim L5-Syndrom (Krämer et al., 2005) Wesentlich häufiger unter den Nervenwurzelkompressionssyndromen ist das L5-Syndrom. Schmerzen und Hypästhesien verlaufen hier an der Außenseite des Oberschenkels über die Schienbeinkante hinweg zu den ersten beiden Zehen. Kennmuskeln der Wurzel L5 sind Großzehen- und Fußheber, deren Kraftgrad bei Bandscheibenverlagerungen abgeschwächt sein kann. Das Zeichen nach Lasègue verhält sich positiv. 6

19 Grundlagen Abb. 4: Leitsymptome beim S1-Syndrom (Krämer et al., 2005) In über der Hälfte der Fälle von lumbalen Wurzelsyndromen findet sich ein S1-Syndrom (Krämer, 1997). Die Patienten geben hierbei Schmerzen und Hypästhesien ausgehend von der LWS über das Gesäß in die Oberschenkelrückseite und Wade ausstrahlend bis zum lateralen Fußrand unter Einschluss der Zehen D III-V an. Kennmuskel ist der M. triceps surae, bei einer Schwäche dieses Muskels kann der Zehenspitzenstand vermindert sein. Auch Atrophien der Glutäalmuskulatur können vorkommen. Charakteristisch sind weiterhin die Abschwächung des Achillessehnenreflexes (ASR) und das positive Zeichen nach Lasègue. Werden bei der Verlagerung von Bandscheibengewebe mehrere Nervenwurzeln tangiert, so kommt es klinisch zu polyradikulären Wurzelsymptomen. Ein kombiniertes L5/S1-Syndrom ist am häufigsten. Eine Sonderform unter den Nervenwurzelkompressionssyndromen ist das Kaudasyndrom. Meistens durch einen medialen Massenprolaps L3/4 oder L4/5 bedingt, kommt es zu einer Kompression der Cauda equina. Charakteristisch ist ein plötzlicher Beginn der Beschwerden mit beidseitigen Schmerzen im Bereich der entsprechenden Dermatome. Leitsymptome sind Gefühlsstörungen in Form einer Reithose (Reithosenanästhesie), seitengleich erloschene ASR, Blasen- und Mastdarmstörungen. Die Schmerzen verschwinden, sobald das Lähmungsstadium erreicht ist. Es kommt zu Paresen von Fuß-, Zehenheber und Quadriceps und Ausfall des PSR. Das Kaudasyndrom ist ein 7

20 Grundlagen orthopädischer Notfall und bedarf sofortiger operativer Intervention, da sonst irreversible Schädigungen entstehen (Rydevik, 1985) Ursachen Anatomie: Prädisponierend für die Klinik der Lumbalsyndrome ist die spezielle Anatomie der lumbalen Bewegungssegmente. Abb. 5: Bewegungssegment nach Junghanns (Krämer, 1997) Zum Bewegungssegment nach Junghanns gehören definitionsgemäß der Zwischenwirbelabschnitt mit Gallertkern (Nucleus pulposus), Faserring (Anulus fibrosus) und Knorpelplatten, die angrenzenden Wirbel und Wirbelgelenke, Ligamentum (Lig.) flavum (gelbes Band), Ligamenta (Ligg.) longitudinale posterius und anterius (hinteres und vorderes Längsband) und alle Weichteile, die sich paravertebral (neben der Wirbelsäule) und im Foramen intervertebrale (Zwischenwirbelloch) befinden. Im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) liegen die Foramina intervertebralia, durch die die Spinalnervenwurzeln treten, direkt in Höhe der Bandscheiben. Weiterhin sind die Zwischenwirbellöcher der unteren LWS besonders eng. Diese Faktoren bewirken, dass bei Verlagerung von Bandscheibengewebe die Nervenwurzeln schnell komprimiert werden, was sich klinisch als Lumbalsyndrom äußern kann. Biomechanik: Bandscheiben sind bradytrophes Gewebe, sie werden nur durch Diffusion ernährt. Kommt es zu anhaltend hohen Druckbelastungen wie im Sitzen und Stehen (Bewegungsmangel), 8

21 Grundlagen treten schneller Degenerationserscheinungen auf. Die beiden untersten Bewegungssegmente sind am häufigsten betroffen. Spezielle pathologische Anatomie und Pathophysiologie: Pathologische Veränderungen von Bandscheibengewebe treten in Form von intradiskalen Massenverschiebungen (Verschiebungen innerhalb der Bandscheibe), dorsalen Bandscheibenvorwölbungen und vorfällen, Bandscheibenlockerungen und reaktiven knöchernen Deformierungen auf. Intradiskale Massenverschiebungen sind ein Frühzeichen der Bandscheibendegeneration und durch Fissuren im Anulus fibrosus bedingt. Dadurch kommt es zu Verlagerungen des Gallertkernes, das hintere Längsband wird unter Zugspannung gesetzt und die sensiblen Fasern des R. meningeus gereizt. Reflektorisch kommt es zu einem erhöhten Muskeltonus der paravertebralen und ischiokruralen Muskulatur, die das Bewegungssegment auf diese Weise ruhigstellen. Klinisch entsteht das Bild einer Lumbago. Abb. 6: Protrusionen und Prolapse mit ihren Dislokationsgraden (Krämer et al., 2005) Fließende Übergänge gibt es von der intradiskalen Massenverschiebung bis zur Bandscheibenvorwölbung bzw. -protrusion, bei denen Anulus fibrosus und hinteres Längsband noch intakt sind. Rückverlagerungen des Bandscheibenmaterials sind noch möglich. Klinisch bedeutsam sind Protrusionen nach dorsal, wo sie mit Nervenwurzeln in Berührung kommen. Ein Bandscheibenvorfall bzw. -prolaps liegt definitionsgemäß vor, wenn der dorsale Anulus fibrosus und das hintere Längsband perforiert sind. Auch dabei kommt es zur Kompression von Nervenwurzeln mit Reizung ihrer ventralen Äste, was sich 9

22 Grundlagen klinisch als Lumbago, radikuläres Nervenwurzelkompressionssyndrom oder Kaudasyndrom äußern kann. Eine weitere Form der Bandscheibendegeneration ist die Bandscheibenlockerung. Sie entsteht durch Wasserverarmung der Grundsubstanz und Elastizitätsverlust der Fasern des Bandscheibengewebes und kann ein lumbales Wurzelsyndrom hervorrufen. Aufgrund der Höhenminderung des Zwischenwirbelabschnittes und Verschiebungen der Wirbel gegeneinander kommt es zur Verengung der Foramina intervertebralia und Kompression der hindurchtretenden Nervenwurzeln. Radikuläre Symptome treten im Rahmen der Bandscheibenlockerung besonders bei Hyperlordosierung der LWS auf. Neben Lockerungen im Bewegungssegment kann es zu knöchernen Deformierungen kommen, die die Nervenwurzel bedrängen. Klinisch bedeutungsvoll sind dorsolaterale Ausziehungen der Wirbelkörperhinterkante Bildgebende Diagnostik Die Röntgenaufnahme der LWS in zwei Ebenen ist Standard, sie dient zum Ausschluss anderer Erkrankungen, z.b. Tumoren. Als Zeichen durchgemachter Bandscheibenlockerungen kann man unter Umständen die Osteochondrose erkennen. Es handelt sich dabei um eine Verschmälerung des Zwischenwirbelabschnittes und sklerotische Verdichtung der Wirbelkörperdeckplatten. Die Spondylose, eine Kantenausziehung und Randzackenbildung der Wirbel, ist ebenfalls ein Hinweis auf Bandscheibendegeneration. Abb. 7: Prolaps L5/S1 schematisch und in der MRT (Krämer, 1997) 10

23 Grundlagen Die eigentlichen pathologisch-anatomischen Bandscheibenveränderungen spielen sich im röntgenologisch transparenten Raum ab und können z.b. durch eine Kernspintomografie (MRT) sichtbar gemacht werden. Die Indikation zur MRT stellt sich bei Bandscheibenvorfällen, Postdiskotomiesyndromen und zur Differentialdiagnose neurologischer Erkrankungen. Die Vorteile sind eine fehlende Strahlenbelastung bei hoher Bildauflösung. Die Computertomografie (CT) dient eher zur Beurteilung knöcherner Strukturen wie bei lumbaler Spinalkanalstenose, Trauma, Entzündung oder bei Verdacht auf Tumoren im Spinalkanal. Die Untersuchung bedeutet für den Patienten eine zusätzliche Strahlenbelastung. Bedeutsam bei der Beurteilung aller bildgebenden Verfahren ist es, diese immer mit der Klinik des Patienten in Verbindung zu bringen. Eine invasive Therapie sollte niemals nur aufgrund einer eindrucksvollen Bildgebung erfolgen. Studien haben gezeigt, dass auch völlig beschwerdefreie Individuen in der MRT Bandscheibenverlagerungen haben (Boden, 1990). Diese werden erst symptomatisch, wenn die Nervenwurzeln in der relativen Enge des Wirbelkanals z.b. durch Torsion in Bedrängung geraten. Folge ist eine Anschwellung der nervalen Strukturen und des sie umgebenden Gewebes, die Raumenge im Spinalkanal wird dadurch noch größer. Diese Enge wird durch den Stau der epiduralen Venen weiter verstärkt. Ein Circulus vitiosus entsteht (Krämer et al., 1996) Differentialdiagnose Schmerzen im Bereich von LWS, Hüfte und unteren Extremitäten können zahlreiche vertebrale (von den Wirbeln ausgehende) und extravertebrale Ursachen haben. Bei vertebragenen Beschwerden sind die Lumbalsyndrome aufgrund von Bandscheibendegeneration am häufigsten. Auch das Gleiten von Lendenwirbeln gegeneinander, die Spondylolisthesis, kann eine ähnliche Schmerzsymptomatik verursachen. Im Gegensatz zu radikulären Wurzelsyndromen sind die Beschwerden dabei häufig in beiden Beinen vorhanden und durch Haltungsänderungen nicht beeinflussbar. Eine lumbale Spinalkanalstenose kann ebenfalls ein Lumbalsyndrom hervorrufen, charakteristisch ist das Auftreten einer Claudicatio spinalis. Die Patienten geben an, dass sich die Schmerzsymptomatik bei längerem Stehen und Bergabgehen verstärkt und bei Vorneigung des Rumpfes bessert. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Lumbalsyndrom 11

24 Grundlagen sollten Tumoren und Entzündungen ausgeschlossen werden. Eine sich nach dorsal ausbreitende Spondylitis kann zu Nervenwurzelkompressionserscheinungen führen. Typisch ist der nächtliche Schmerz und evtl. Fieber. Auch ein Tumor im Bereich der Lendenwirbelkörper oder des Wirbelkanals kann bei Raumforderung oder Fraktur klinisch Wurzelsyndrome hervorrufen. Die häufigsten Tumoren sind Metastasen, seltener kommen Neubildungen des Nervengewebes vor. Extravertebrale Ursachen, an die man differentialdiagnostisch bei Nervenwurzelkompressionssyndromen denken sollte, betreffen vor allem die Hüfte. Schmerzen im Rahmen einer Coxarthrose oder Hüftkopfnekrose haben zum Teil eine ähnliche Lokalisation im Bereich von Hüfte und Oberschenkel wie z.b. ein radikuläres L4- Syndrom. Charakteristisch für eine degenerative Erkrankung des Hüftgelenkes sind die schmerzhafte Hüftrotation und die diagnosesichernden Röntgenaufnahmen. Veränderungen der Iliosakralgelenke degenerativer oder entzündlicher Genese zeigen klinisch ein positives Zeichen nach Mennell. Der Patient liegt dabei in Bauchlage, sein Kreuzbein wird durch den Untersucher fixiert. Das gestreckte Bein der betroffenen Seite wird ruckartig in die Hüftüberstreckung geführt. Die Untersuchung kann auch in Seitenlage durchgeführt werden. Schmerzen im Iliosakralgelenk deuten auf eine Blockierung oder Entzündung hin (Buckup, 2000). Richtungsweisend ist unter Umständen auch dabei die bildgebende Diagnostik mit Röntgenaufnahmen. Eine wichtige Differentialdiagnose zum lumbalen Wurzelsyndrom ist ein Bauchaortenaneurysma, dessen Diagnose durch die Abdomensonografie gestellt werden kann. Auch die periphere arterielle Verschlusskrankheit oder die Affektion peripherer Nerven können in ihrer Klinik Lumbalsyndromen ähneln. Dazu zählen Entzündungen, z.b. Zosterneuritiden, Polyneuropathien wie im Rahmen eines langjährigen Diabetes mellitus, traumatische oder iatrogene Nervenschäden. Direkte Läsionen des N. ischiadicus führen zu vegetativen Begleiterscheinungen, beispielsweise im Sinne einer Störung der Schweißsekretion. Beim Nervenwurzelkompressionssyndrom kommt das nicht vor (Schliack, 1975) Therapie Radikuläre Lumbalsyndrome entstehen durch degenerativ bedingte Bandscheibenverlagerungen, das Behandlungsziel ist die Beseitigung bzw. Reduktion der Schmerzsymptomatik des Patienten. Die Therapie ist symptomatisch, ein kausaler Ansatz 12

25 Grundlagen existiert nicht. Am Anfang steht eine Vielzahl von konservativen Behandlungsmöglichkeiten, sind diese erschöpft, so bedarf es operativer Intervention Konservative Therapieverfahren Grundprinzip der konservativen Therapie ist das Eingreifen in den Teufelskreis aus Schmerz - Fehlhaltung - Verspannung - Schmerz mit dem Ziel der Schmerzbeseitigung bzw. -reduktion. Morphologisch wird der kompensierte Zustand der relativen Enge des Wirbelkanals wieder hergestellt. Das geschieht durch Abschwellen der Nervenwurzeln und Beseitigung des epiduralen Venenstaus. Das Stufenschema der konservativen Behandlung lumbaler Nervenwurzelkompressionssyndrome beinhaltet Lagerungstherapie, Wärme, Massage, Elektrotherapie, manuelle Therapie, Analgetikagabe und lokale Injektionen an die Wirbelsäule. Abb. 8: Stufenlagerung (Krämer, 1997) Eine schmerzlindernde Position bei Patienten mit lumbalen Wurzelsyndromen ist die Stufenlagerung. Es kommt dabei zu einer Abflachung der Lendenlordose mit Erweiterung der Foramina intervertebralia, so dass die austretenden Nervenwurzeln weniger tangiert werden. Unterstützt wird das durch die Abflachung der beschwerdeauslösenden Bandscheibenvorwölbungen infolge verminderten axialen Druckes. Die reflektorische Verspannung der stabilisierenden Rückenmuskulatur wird durch die entlastende Lagerung ebenfalls gemindert. Bei Entlordosierung der LWS erweitern sich nicht nur die Foramina 13

26 Grundlagen intervertebralia, sondern auch der Wirbelkanal. Dieses Phänomen lässt sich an Patienten mit Spinalkanalstenosesyndrom beobachten. Sie nehmen häufig eine leicht vornübergebeugte Haltung ein, empfinden Standradfahren als angenehm und vermeiden Stehen und Gehen. Therapeutisch wirksam ist bei ihnen der Einsatz von Flexionsorthesen, die mittels Bauchpelotte den intraabdominellen Druck erhöhen und eine Entlordosierung der LWS bewirken. Der erhöhte Muskeltonus stellt in der Akutphase das betroffene Bewegungssegment ruhig, so dass eine zusätzliche Reizung der Spinalnervenwurzeln und des R. meningeus verhindert wird. Die Lagerungstherapie ist eine der wirksamsten konservativen Behandlungsmöglichkeiten. Abb. 9: Sensible Innervation von hinterem Längsband, Wirbelgelenkkapsel und Spinalnerv durch den R. meningeus (Sobotta, 1993) Die Applikation von Wärme ist ein weiterer wesentlicher Therapieansatz. Oberflächlich wirkt sie durch Hyperämie und Lockerung verspannter lumbaler Muskulatur, tiefer in den Bewegungssegmenten werden Reizzustände gemildert. Zur Anwendung kommen Wärmflasche, Heizkissen, Rotlicht oder salbenartige Externa im häuslichen Bereich. Eine gute Tiefenwirkung wird durch Fangopackungen erreicht. Neben Lagerungstherapie und Wärmeapplikation sind Medikamente bei Lumbalsyndromen eine ergänzende Behandlung. Zum Einsatz kommen Analgetika und Antiphlogistika, letztere beeinflussen den entzündlichen Reizzustand der komprimierten Nervenwurzeln. Bei der Gabe von NSAR sind besonders bei älteren und vorerkrankten Patienten die kardiovaskulären, gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen zu beachten. Die Anwendungsdauer ist daher auf ein Minimum zu verkürzen. Bei sehr starken 14

27 Grundlagen Schmerzzuständen ist ebenfalls der Einsatz von Opiodanalgetika gerechtfertigt. Die Therapie akuter und chronischer Schmerzen erfolgt nach dem Stufenschema der WHO (s. Kap ). Der Analgetikaverbrauch kann durch Akupunktur vermindert werden. Ist die akute Schmerzsymptomatik abgeklungen, so kommen weitere Therapien zur Anwendung. Die Massage lockert verspannte Rückenmuskeln, sie wird häufig in Kombination mit Elektrotherapie angewandt. Besonders hart verspannte Muskulatur wird dabei mittels elektrischer Energie kraftsparender gelöst. Bei der Anwendung von Interferenzstromtherapie werden tiefer gelegene Teile der Muskulatur und die betroffenen Bewegungssegmente erreicht. Der therapeutische Effekt beruht auf einer Gefäßdilatation und Verbesserung der Stoffwechsellage des bradytrophen Bandscheibengewebes. Manuelle Therapie ist während akuter Schmerzzustände im Rahmen lumbaler Wurzelsyndrome kontraindiziert, da Manipulationen an der Wirbelsäule zu einer zusätzlichen Reizung der Nerven des Bewegungssegmentes und einer weiteren Verlagerung von Bandscheibengewebe führen können. Nach abgeklungener Akutphase und noch bestehenden Restbeschwerden, die von Muskeln oder kleinen Wirbelgelenken ausgehen, können begleitend Physiotherapie und manuelle Therapie zur Rezidivprophylaxe angewandt werden. Einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Nervenwurzelkompressionssyndrome nehmen lokale Injektionen an der Wirbelsäule ein, wenn die o.g. konservativen Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren. Ziele der Infiltration mit Lokalanästhetika und Steroiden an unterschiedliche Stellen des Bewegungssegmentes sind Schmerzreduktion, Herabsetzung der Nervenerregbarkeit und lokale Durchblutungssteigerung. Der Vorteil dieser lokalen Schmerztherapie besteht darin, dass kleinere Mengen an Wirkstoff benötigt werden und die systemischen Nebenwirkungen geringer ausfallen. 15

28 Grundlagen Abb. 10: Lokale Injektionen beim Nervenwurzelkompressionssyndrom: a epidural, b intrathekal, c Facetteninfiltration, d paravertebral (Krämer, 1997) Es werden verschiedene Injektionstechniken unterschieden. Oberflächliche Infiltrationen sind Hautquaddelungen und Triggerpunktinfiltrationen, unter den tieferen werden am häufigsten die paravertebralen, epiduralen und Facetteninfiltrationen angewandt. Als Nebenwirkungen einer Injektionstherapie können Infektionen mit einer Inzidenz von 1: (Krämer et al., 1996), allergische Reaktionen auf Inhaltsstoffe, Verletzungen von Blutgefäßen mit der Gefahr der epiduralen Blutung, Nervenläsionen, die jedoch bei den angewandten dünnen Nadeln ohne Folgen bleiben (Krämer et al., 1996), kurzzeitige motorische und sensible Ausfälle von Bein und Fuß, Kreislaufreaktionen sowie in seltenen Fällen Verletzungen von Nieren und ableitenden Harnwegen auftreten. Bei einer versehentlichen Wurzeltascheninjektion kann es zu einer inkompletten oder kompletten Spinalanästhesie kommen, die je nach Lokalanästhetikum 1 bis 8 Stunden anhält. Der Patient sollte in diesem Fall mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden. Es empfiehlt sich die EKG-Überwachung und das Legen eines intravenösen Zuganges (Krämer, 1997). Der Patient sollte über die genannten Risiken aufgeklärt und seine Zustimmung schriftlich dokumentiert werden. Unmittelbar nach der Injektion sollte die Möglichkeit der Patientenlagerung und -überwachung durch geschultes Personal gegeben sein. 16

29 Grundlagen Wirbelsäulennahe Injektionen sind kontraindiziert bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika Steroidkontraindikationen Infektionen neurologischen Anfallsleiden AV-Block Bradykardien dekompensierter Herzinsuffizienz Blutgerinnungsstörungen schweren Allgemeinerkrankungen. Im Folgenden werden die verschiedenen Injektionstechniken erläutert. Mit der paravertebralen Injektionstechnik erreicht das Lokalanästhetikum sowohl den R. ventralis des Spinalnerven, der für die radikuläre Symptomatik verantwortlich ist, als auch die Rami (Rr.) dorsalis und meningeus, die Auslöser pseudoradikulärer und lokaler Schmerzsyndrome sind. Die Wirkungen sind Schmerzreduktion, Entspannung und Erwärmung von Rücken und Bein für ca. 3,5 Stunden Dauer. Die Desensibilisierung der erwähnten Nervenäste wird erst nach acht- bis zwölfmaliger Injektion erreicht, man verwendet bei jeder Applikation ca. 10 ml eines 0,5%igen Lokalanästhetikums. Anatomische Untersuchungen zeigten, dass in der foraminoartikulären Region alle neuralen Elemente auf einem ca. 2x2 cm großen Areal zusammenliegen, so dass sie per diffusionem erreicht werden (Krämer, 1997). Nebenwirkungen der paravertebralen Injektion mit Lokalanästhetikum können in 8% aller Fälle motorische und sensible Ausfälle von kurzer Dauer sein. Die Facetteninfiltration erfolgt ebenfalls mit Lokalanästhetika zur Desensibilisierung sensibler Nerven der Wirbelgelenkkapsel. Sie wird bei Facettensyndromen, pseudoradikulärer Beschwerdesymptomatik und Hyperlordosekreuzschmerz angewandt. Klinisch empfindet der Patient für diese Zeit Schmerzlinderung. Das in den genannten Techniken injizierte Lokalanästhetikum wirkt an der depolarisierten Nervenfaser, die Schmerz vermittelt. Depolarisation bedeutet Weiterleitung der Erregung durch vermehrten Natriumeinstrom. Lokalanästhetika blockieren die Natriumkanäle, so 17

30 Grundlagen dass keine weiteren Ionen einströmen können. Die Reizleitung wird unterbrochen (Grifka et al., 1999). Gleichzeitig wird die Erregbarkeit des Nerven gesenkt, indem seine Reizschwelle erhöht wird. Das geschieht durch eine Erhöhung des Ruhepotentials der Nervenfaser, so dass ein höherer Reiz notwendig ist, um den Zustand der Depolarisation herbeizuführen. Lokalanästhetika blockieren dabei die Natrium-Kalium-Pumpe, die normalerweise das Ruhepotential durch einen Austausch von Natriumionen (nach außen) und Kaliumionen (nach innen) wiederherstellt. Ist diese Pumpe blockiert, so erreicht man ein höheres Membranruhepotential und eine verminderte Erregbarkeit des Nerven. Die Applikation von Lokalanästhetika hat zwei Wirkungen: die kurzzeitige Schmerzlinderung oder -freiheit und die Erhöhung der Reizschwelle des Nerven. Der gleiche Reiz verursacht folglich weniger Schmerzen. Je dünner der Nerv, desto besser ist die Wirkung der Lokalanästhetika (Willburger, 1999). Es werden daher vorwiegend sensible Fasern erreicht, bei höheren Konzentrationen kommt es ebenfalls zur Blockierung motorischer Nerven Technik der epidural perineuralen Injektion Bei lumbalen Wurzelsyndromen sowie anderen raumfordernden Prozessen im Wirbelkanal z.b. lumbaler Spinalkanalstenose, Postdiskotomiesyndrom, Spondylolisthese usw. wendet man epidurale Injektionen an. Durch die genannten Prozesse kommt es zu einer Bedrängung des Spinalnerven mit der Folge der mechanischen Reizung und des Anschwellens seiner Wurzel. Es bildet sich ein entzündliches Ödem, das zu weiterer Einklemmung des Nerven führt. Gestaute epidurale Venen können nicht abfließen (Krämer, 1997). Das Prinzip der epiduralen Injektion ist die Applikation von Kortikosteroiden in den Epiduralraum des betroffenen Bewegungssegmentes. Der Epiduralraum liegt zwischen dem äußeren und inneren Blatt der Dura mater spinalis (harte Rückenmarkshaut). Die äußere Schicht ist das Periost des Wirbelkanals, die innere liegt der Arachnoidea mater spinalis auf. Dazwischen befinden sich Fett- und Bindegewebe und die epiduralen Venen. Der Epiduralraum hat eine Pufferwirkung zwischen Wirbelknochen und Rückenmark. Die Wirkung des lokal injizierten Kortikosteroids besteht in einer Hemmung der entzündlichen Vorgänge, dem Abbau des Ödems und Abfluss des Blutes aus den gestauten Epiduralvenen. Es wird wieder Platz für die vorher bedrängte Nervenwurzel geschaffen. Man verwendet 1 ml Triamcinolon 10 mg als 18

31 Grundlagen Kristallsuspension. Die Schmerzreduktion tritt nach ca. 6 bis 8 Stunden ein (Krämer, 1997). Die Anwendung von kristallinen Lösungen in dieser Technik hat sich bewährt. Sie werden protrahiert freigesetzt (Grifka et al., 1999) und haben eine länger andauernde antiphlogistische Wirkung (s. Kap ). Bei Bandscheibenoperationen nach vorangegangener erfolgloser Kortisonapplikation konnten unter dem Mikroskop im epiduralen Fettgewebe noch nach Wochen Kristallansammlungen beobachtet werden (Krämer et al., 1996). Hauptnebenwirkung der epiduralen Technik ist das Liquorunterdrucksyndrom mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Ursache liegt in der Punktion des Durasackes während der Injektion und dem folgenden Liquorverlust. Die Therapie ist mit der Gabe von Antiemetika und Analgetika, strenger Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr symptomatisch. Nach wenigen Tagen sollte eine Besserung der Beschwerdesymptomatik eintreten. Ist das nicht der Fall oder entwickelt der Patient Fieber und Meningismuszeichen, sollte eine Infektion ausgeschlossen und der Neurologe hinzugezogen werden (Krämer, 1997). Kontraindikationen der lokalen Kortikosteroidapplikation bestehen bei allgemeinen Kortisonkontraindikationen (s. Kap. 1.6.), bakteriellen Infektionen am Ort der Injektion, Spondylodiszitis und vor geplanten Operationen in diesem Bereich (z.b. Diskotomien, Dekompressionen). Da Kortison antiproliferativ wirkt, kann es postoperativ zu Wundheilungsstörungen kommen. In der vorliegenden Studie wurde die epidural perineurale Injektionstechnik angewandt. Das Prinzip dieser Injektion besteht in der Infiltration eines Wirkstoffes an die Nervenwurzel im Wirbelkanal über einen interlaminären Zugang (Krämer, 1997). 19

32 Grundlagen Abb. 11: Paravertebral perineurale Injektion (a), epidural perineurale Injektion mit der Zweinadeltechnik schematisch (b) (Krämer, 1997), Zweinadeltechnik am anatomischen Präparat (rechts) Die epidural perineurale Injektion erfolgt über das interlaminäre Fenster L5/S1 in der Zweinadeltechnik, mit der der anteriore Epiduralraum erreicht wird (Krämer et al., 1996). Beim in leichter Vorneigung sitzenden Patienten wird nach gründlicher Wischdesinfektion unter sterilen Bedingungen eine Einführkanüle (Introducer) von 21-Gauge(G)-Dicke zwischen den Dornfortsätzen L5 und S1 1 cm paraspinal in einem Winkel von Grad schräg in Richtung des Wirbelkanals vorgeschoben. Die Kanüle reicht erfahrungsgemäß bis zum Lig. flavum. Es wird die dem Beinschmerz entgegengesetzte Seite gewählt. Anschließend wird eine mandrinhaltige 29-G-Kanüle in den Introducer über einen elastisch federnden Widerstand in Form des Lig. flavum eingeschoben, bis man auf Widerstand trifft. Kommt man in die Nähe der Nervenwurzel, so gibt der Patient einen in das Bein einschießenden Schmerz an. In diesem Falle wird die Kanüle etwas zurückgezogen. Nach Entfernen des Mandrins wird durch Aspiration mit einer leeren Insulinspritze geprüft, ob Liquor austritt. Ist das nicht der Fall, so kann eine intrathekale Lage ausgeschlossen werden. Es folgt die Injektion von Triamcinolon 10 mg. Sollte es bei der Aspiration zu Liquoraustritt kommen, wird die Nadel etwas zurückgezogen. Es wird erneut aspiriert und nach Ausschluss einer intrathekalen Nadellage das Medikament injiziert. Nach der Injektion wird der Einstichwinkel des Introducers gemessen, er beträgt bei korrekter Lage ca Grad. Die Nadel wird an der Einführkanüle abgeknickt und unter Aspiration mit einer leeren Insulinspritze zurückgezogen. Es wird dokumentiert, ob dabei Liquor austritt. 20

33 Grundlagen Anschließend misst der injizierende Arzt die Länge des Nadelanteiles, welcher sich im Patienten befand. Dabei lassen sich Werte zwischen 6-7 cm dokumentieren, wenn die Nadelspitze in Höhe der Nervenwurzel im ventralen Epiduralraum lag. Der Vorteil der epidural perineuralen gegenüber der epidural geraden Injektion liegt darin, dass auch bei Vernarbungen von Wirbelkanal und Umgebung auf diese Weise das Medikament direkt an die Nervenwurzel injiziert werden kann. Nach der epidural perineuralen Injektion wird der Patient aufgefordert, sich auf die betroffene Seite zu legen, um eine Diffusion des injizierten Medikamentes bis zur Nervenwurzel zu ermöglichen (Krämer, 1997). In der Praxis werden alle drei Techniken, epidural perineurale, paravertebrale und Facetteninfiltration, in Kombination mit physikalischen und physiotherapeutischen Therapien zur Behandlung des Lumbalsyndromes angewandt. Für die epidurale Technik bestehen strenge Indikationsstellungen (s.o.). Es ist die einzige Infiltration, mit der man direkt den Ort erreicht, an dem die Nervenwurzel bedrängt wird. Ihr Hauptziel liegt in der antiödematösen Wirkung (Grifka et al., 1999). Studien zeigten signifikante Unterschiede mit deutlich besseren Ergebnissen der epidural perineuralen Injektionstechnik gegenüber der lumbalen Spinalnervenanalgesie und der epidural-dorsalen Technik (Grifka et al., 1999). Es sind geringere Mengen Kortison für den gleichen Effekt bei gleichzeitig verminderter Nebenwirkungsrate erforderlich. Aus diesen Gründen wurde die epidural perineurale Technik in dieser Studie angewandt. Die lokale Injektionsbehandlung an der Wirbelsäule kann nach palpatorisch / anatomischen Gesichtspunkten oder CT-gesteuert durchgeführt werden (Krämer et al., 1996). Aus Gründen der Strahlenhygiene sollte insbesondere bei jungen Patienten der Einsatz des CTgesteuerten Verfahrens kritisch erörtert werden Operative Therapieverfahren Neben der konservativen gibt es die operative Therapie von lumbalen Wurzelsyndromen. Bei erhaltenem Anulus fibrosus kommen Chemonukleolyse, perkutane Nukleotomie und Lasernukleotomie in Frage. Das am häufigsten angewandte operative Verfahren ist die Diskotomie, die Entfernung verlagerten Bandscheibengewebes, welches die Nervenwurzel komprimiert. Es kommen zunehmend mikrochirurgische Techniken zum Einsatz. 21

34 Grundlagen Voraussetzung für die offene lumbale Bandscheibenoperation ist die Perforation des Anulus fibrosus mit Kompression der Nervenwurzel durch Seqestermaterial (Krämer et al., 1996). Es werden absolute von relativen Operationsindikationen unterschieden. Zur ersten Gruppe gehören das oben erwähnte Kaudasyndrom und akute Ausfallerscheinungen wichtiger Muskelgruppen wie Quadriceps, Fuß- und Zehenheber. In der Gruppe der relativen Indikationen ist die Entscheidung zur Operation schwieriger. Dazu zählen therapieresistente und chronisch-rezidivierende Wurzelsyndrome mit segmentalem Schmerzband und diskreten oder fehlenden neurologischen Störungen. Es sollte eine mindestens sechswöchige konsequent durchgeführte konservative Therapie mit Bettruhe vorausgegangen sein. Die meisten Lumbalsyndrome bessern sich in diesem Zeitraum, so dass nur wenige Patienten einer operativen Therapie zugeführt werden müssen. Bereits länger bestehende motorische Ausfälle, Abschwächung oder Fehlen von Muskeleigenreflexen und Hypästhesien stellen keine Operationsindikation dar. Wichtige Faktoren, die den Entscheidungsprozess mit beeinflussen sollten, sind Alter, psychische Disposition, Einstellung und soziale Anamnese des Patienten. Junge Menschen, bei denen unter Belastung die radikulären Beschwerden immer wiederkehren, wird man eher operieren als ältere Patienten, deren Bandscheibendegeneration sich mit fortschreitendem Alter zeitnah bessern wird. Kontraindikationen zur Diskotomie stellen sich bei Lumbalsyndromen ohne radikuläre Ausstrahlung, unklaren und unzureichend diagnostizierten Wurzelsyndromen, psychiatrisch auffälligen Patienten und mangelnder Bereitwilligkeit zur Operation. Es ist wichtig, bei der präoperativen Aufklärung darzustellen, dass nur in den Wirbelkanal verlagertes Bandscheibengewebe entfernt wird, die Bandscheibendegeneration jedoch bestehen bleibt. Diskogene (durch die Bandscheibe bedingte) Beschwerden können immer wieder auftreten, der Patient wird seine Anfälligkeit gegenüber Lumbalsyndromen behalten. Mögliche postoperative Probleme sollten ebenfalls Teil jeder Aufklärung sein. Es kann zu kompressionsbedingten sensiblen, motorischen und vegetativen Ausfallerscheinungen und Reflexstörungen kommen, die sich unter Umständen erst nach mehreren Monaten zurückbilden. Wichtig zu erwähnen ist das Postdiskotomiesyndrom. Darunter versteht man anhaltend starke Beschwerden nach einer Bandscheibenoperation, 22