Repetitorium Unfallchirurgie

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1 Repetitorium Unfallchirurgie Dr. M. Panzica Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

2 Inhalte Repetitorium Verletzungen der oberen Extremität Verletzungen der unteren Extremität Verletzungen der Wirbelsäule Kindertraumatologie Polytrauma Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Allgemeine Traumatologie, Pseudarthrosen, Infektion

3 Allgemeine Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

4 Allgemeine Frakturmechanismus + Diagnostik stumpf penetrierend Torsion Rotation Ermüdung pathologische Frakturen Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie direkte Gewalt indirekte Gewalt inadäquate Gewalt Sichere Frakturzeichen sichtbare Frakturenden Groteske Fehlstellung pathologische Beweglichkeit Krepitation

5 Allgemeine Radiologische Diagnostik Röntgen immer in 2 Ebenen Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

6 Allgemeine Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Klassifikation von Frakturen Morphologie/Mechanismus Abrissfraktur Scherfraktur Spiralfraktur Biegungsfraktur

7 Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Allgemeine Traumatologie Radiologische Diagnostik Dislokationsformen o Dislocatio ad axim Achsabknickung (D) o Dislocatio ad latus Seitverschiebung (A) o Dislocatio ad peripheriam Verdrehung um Längsachse o Dislocatio ad londitudinem Verschiebung in Längsrichtung cum contractione mit Verkürzung (B,E) cum distractione mit Verlängerung (C)

8 Allgemeine Klassifikation von Frakturen Weichteilschaden geschlossen(östern) Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie G1 einfache Frakturform (indirekte Verletzung) keine oder nur unbedeutende Weichteilverletzung G2 mittelschwere Frakturform (z.b. 2-Etagenfraktur) tiefe kontaminierte Schürfung, lokalisierte Haut-/Muskelkontusion G3 schwere Frakturform ausgedehnte Hautkontusion, -quetschung, Zerstörung der Muskulatur

9 Allgemeine < 1cm Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Klassifikation von Frakturen Weichteilschaden offen O1 Duchspießung inside-out, sauber, keine Kontusion O2 Hautwunde > 1cm, ausgedehnter Weichteilschaden mit Lappenbildung oder Decollement, mittelgradige Muskelquetschung O3 Hochrasanztrauma, ausgedehnte WT-Verletzung mit Haut- und Muskelbeteiligung, Schußverletzungen, landwirtschaftliche Unfälle, > 8 Std., neurovaskuläre Verletzung

10 F Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Ein 50-Jähriger ist bei Reparaturarbeiten an seinem Garagendach gegen 21 Uhr aus ca. 2,5 m Höhe von der Leiter gestürzt und hat sich den linken Fuß verletzt. Der herbeigerufene Notarzt beschreibt nach Transport in die Klinik eine drittgradig offene Fraktur des Sprunggelenkes mit sichtbaren Knochenteilen, die er mit einem sterilen Verband abdeckt; das Bein wird in einer pneumatischen Schiene ruhig gestellt. Die am Ende dieser Schiene sichtbaren Zehen sind rosig und zeigen nach Druck eine prompte Rekapillarisierung. Weitere Verletzungen liegen nicht vor.

11 F Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Welche verletzungsspezifischen Maßnahmen sind in der Notaufnahme am ehesten zu ergreifen? (A) sofortiges Öffnen des Verbandes, um die Verletzungssituation zu klären und die evtl. notwendige operative Versorgung einzuleiten, Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes (B) Belassen des Verbandes, Röntgendiagnostik, anschließend weitere Maßnahmen im OP (C) möglichst umgehende Intubation in der Notaufnahme und genaue Inspektion der Verletzungsregion, um dem OP-Personal frühzeitig mitteilen zu können, welche Implantate benötigt werden (D) Belassen des Verbandes, Röntgendiagnostik, Austauschen der pneumatischen Schiene durch eine Unterschenkelgipsschiene, Gabe eines Antibiotikums und elektive Versorgung am Folgetag (E) Anlegen einer Kalkaneusdrahtextension zur Grobreposition und Entspannung der Weichteile, Röntgendiagnostik

12 Allgemeine Hämatom - Mineralisierung - Knochen Stabilität Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie primäre Frakturheilung bei direktem Knochenkontakt

13 Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS Direkte Knochenheilung

14 Allgemeine sekundäre Frakturheilung begrenzte Stabilität Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Hämatom Granulation Bindegewebe Knorpel Mineralisierung - Knochen Reparative Entzündung Einwanderung von Entzündungszellen zur Abräumung des Debris Kallusbildung Einsprossen von Gefäßen und Kollagen Bindegewebskallus mit Osteoid, Knorpel, Kollagen

15 Indirekte Knochenheilung Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

16 Allgemeine Frakturbehandlung Grundprinzipien konservativ-funktionell vs. operativ ggf. Reposition Retention/Fixation Rehabilitation Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie konservativ-funktionell - Voraussetzungen keine Dislokationsgefahr, gute Retentionsmöglichkeit Gipsverband oder Extension, CAVE: Gipskomplikationen (Weichteile) operativ - Voraussetzungen offene Frakturen, artikuläre Frakturen, dislozierte Frakturen, Pseudarthrosen, belastete Knochen

17 Allgemeine Traumatologie Frakturbehandlung- konservativ regelmäßige Röntgenkontrollen Prinzipien der Gipsanlage 1. Beide angrenzende Gelenke werden mit eingegipst (Ausnahme OSG Fx -> US- Gips) 2. Konservative Therapie heißt nicht: nichts machen -> regelmäßige Gipskontrollen-> Zirkulation des Gipses nach Abschwellung der Extremität-> Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

18 Allgemeine Traumatologie Frakturbehandlung- konservativ Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

19 F Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Eine 28-jährige Frau hatte sich vor 14 Tagen bei einem Trekking- Urlaub in Asien eine nichtdislozierte Fraktur des oberen Sprunggelenkes rechts zugezogen. Diese Fraktur wurde zunächst mit einer Unterschenkelgipsschiene, später mit einem zirkulären Unterschenkelgips versorgt. Im Begleitfahrzeug hatte sie die Reise dann fortgesetzt. Gestern trat sie den Heimflug nach Deutschland an und verspürt nun ziehende Schmerzen in der rechten Wade, die langsam, aber stetig zunehmen. Am Freitagnachmittag sucht sie deswegen die Praxis ihres Hausarztes auf. Welche der Maßnahmen ist nun am ehesten angezeigt? (A) Verordnung von Diclofenac-Tabletten, 3 50 mg pro Tag (B) Gabe von mg ASS i.v. (C) Spaltung des Gipses (D) Verordnung von strikter Bettruhe, Hochlagerung des rechten Beines und lokaler Wärmeanwendung (E) Veranlassung einer Krankenhausaufnahme für den folgenden Montag

20 Allgemeine Frakturbehandlung operativ Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie absolute Stabilität durch Schrauben oder Platten Plattenspanngeräte

21 Allgemeine Traumatologie Frakturbehandlung operativ Fixateur externe/interne Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

22 Repetitorium Unfallchirurgie: Allgmeine Traumatologie Allgemeine Traumatologie Frakturbehandlung operativ Intramedulläre Nagelung-Femur, Tibia, Humerus relative Stabilität

23 Allgemeine Traumatologie Frakturbehandlung- operativ Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

24 Allgemeine Frakturbehandlung operativ absolute Stabilität Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

25 Allgemeine Frakturbehandlung operativ absolute Stabilität Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

26 Allgemeine Kompartmentsyndrom Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Definition Erhöhung des Gewebedruckes in einem geschlossenen (osteofibrösen) Raum, die über eine Störung der Mikrozirkulation zu einer (neuromuskulären) Funktionsstörung führt Leitsymptom Muskeldehnungs-SCHMERZ Nebensymtome harte Schwellung, sensible / motorische Ausfälle, periphere Pulse erhalten Cave: Volkmann-Kontraktur: Kontraktur der UA-Beuger und Handbinnenmuskulatur Diagnostik Druckmessung Δ p = RR diast p komp

27 Allgemeine Kompartmentsyndrom Fasziotomie Repetitorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Therapie bei Δp (RR diast P Gewebe < 30mmHg)

28 Allgemeine Traumatologie Kompartmentsyndrom

29 Allgemeine Traumatologie Kompartmentsyndrom- Bsp. Unterschenkel Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

30 Allgemeine Traumatologie Kompartmentsyndrom

31 Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Allgemeine Traumatologie Kompartmentsyndrom- Bsp. Unterschenkel Anatomie: 4 Logen: Oberflächlich dorslaes(triceps surae) tiefes dorsales (Tibialis posterior) Anteriores (Tibialis anterior) Peroneales (Mm. Peroneales) Immer Eröffnung alles Kompartimente Darstellung durch EINE Inzision lateralseitig möglich Häufig sekundäre Deckung durch Spalthaut nötig

32 Take Home Message Allgemeine Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Unterscheide Schaft-/Gelenkfrakturen, nach Dislokation und nach Fragmentzahl Diagnostik über sichere Frakturzeichen und Bildgebung: IMMER 2 EBENEN! Immer OP bei: Gelenkfraktur, offener Fx, Femur-Fx bei Erwachsenen, dislozierte Unterschenkel-Fx, Pseudarthrose primäre Knochenheilung bei gutem Kontakt und Kompression sekundäre Knochenheilung durch Überbrückung des Frakturspaltes mit Kallus

33 Allgemeine Wunden und Wundinfektionen Definition "Wunde" meist durch äußere Gewalt verursacht, kann aber auch alleinige Folge einer Krankheit sein. oberflächlich erscheinende Schnittwunden können mit gravierender "innerer" Verletzung verbunden sein Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Wunde (lat. "Vulnus", griech. "Trauma") = Trennung des Gewebszusammenhangs an äußeren oder inneren Körperoberflächen mit oder ohne Gewebsverlust.

34 Allgemeine Wunden und Wundinfektionen Phasen der Wundheilung 1. Entzündliche Phase-> Exsudation und Resorption (bis 3. Tag) 2. Gewebsneubildung-> Proliferation und Granulation (14 Tage bis 3 Wochen) 3. Regeneration-> Remodelierung und Kontraktion Cave: Abhängig von der Lokalisation am Körper und der Grunderkrankung Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

35 Wunden und Wundbehandlung Wundheilung Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen

36 Allgemeine Traumatologie Wunden und Wundinfektionen Primäre Wundheilung (sanatio per primam) chirurgisch gesetzten Wunden einigen Schnittwunden und Platzwunden, sofern der Gewebsdefekt nicht zu groß ist und sie innerhalb von 6-8 Stunden versorgt werden Sekundäre Wundheilung (santio per secundam) Wunden die nicht primär verschlossen werden können, sie heilen offen! Die Heilung erfolgt aus der tiefe durch Granulationsgewebe (ca 1mm/Tag) Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie

37 Wunden und Wundbehandlung Wundheilung Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie primäre Wundheilung gut adaptiert, sauber, rascher Verschluss, kaum Narbenbildung

38 Wunden und Wundbehandlung Wundheilung Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie sekundäre Wundheilung schlecht adaptiert, verunreinigt, verzögerter Verschluss, starke Narbenbildung

39 Chirurgische Infektionen Beschreiben Sie die Wunde Zeichen der lokalen Infektion Rubor Calor Tumor Dolor Functio laesa Systemische Zeichen reduzierter Allgemeinzustand Fieber Anstieg der laborchemischen Infektparameter

40 Chirurgische - Erysipel Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen Definition scharf begrenzte bakterielle Entzündung der Haut mit glänzender, flammender Rötung Erreger ß-hämolysierende A-Streptokokken, die sich in den Lymphgefäßen der Haut ausbreiten Risiko geschwächtes Immunsystem Klinik Fieber, Leukozytose, Lymphangiitis Therapie feuchte Verbände, Ruhigstellung Antibiose mit Penicillin G (ggf. Cephalosporin)

41 Chirurgische - Furunkel Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen Definition aus einem Haarfollikel ausgehender schmerzhafter und eitriger Abszess mit zentrale Nekrose (Pfropf) DD: zum Schweißdrüsenabszess Erreger meist Staphylokokken (Staphylococcus aureus) Risiko geschwächtes Immunsystem Klinik entzündete Erhebung, zentraler Eiter/Nekrosepfropf Lokalisationen: häufig Achsel, Nacken, Gesäß Therapie lokale Hautdesinfektion, ggf. hyperämisierende Salben, ggf. Antibiose (Penicillin)

42 Chirurgische Infektionen - Empyem Gabe von Antibiotika Definition Ansammlung von Eiter in einer vorgeformten (meist natürlichen) Körperhöhle oder Hohlorgan DD Abszess: Eiteransammlungen ohne vorgeformte Körperhöhle Erreger meist Staphylokokken/Streptokokken evtl. Mischflora Klinik typische Entzündungszeichen Therapie chirurgische Sanierung, Debridement, systemische

43 Chirurgische - Wundinfekt Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen Definition eitrige sich diffus ausbreitende Infektion der Haut und des Bindegewebes Erreger häufig gramnegative Bakterien Klinik Schmerzen Rötung Fluktuation unter den Wundrändern (eitrige) Sekretion der Wunde Fieber, Anstieg der Infektparameter Therapie abhängig vom klinischen Befund, chirurgische Sanierung

44 Chirurgische - Gasbrand Hauptvorlesung Unfallchirurgie: Chirurgische Infektionen Definition lebensbedrohliche Wundinfektion, die unter Luftabschluss durch bestimmte Bakterien verursacht wird Erreger Clostridium, grampositiv, sporenbildend, stäbchenförmig Klinik plötzlich auftretende und an Intensität zunehmende Wundschmerzen verstärkter Wundschmerz, stinkende, grün-bräunliche Wunde, Hautknistern, rascher, körperlicher Verfall, Fieber, Tachykardie, Organversagen, Sepsis, Radiologisch Muskelfiederung Therapie systemische Antibiotikagabe, frühes, chirurgisches Debridement, hyperbare Sauerstofftherapie, ggf. frühzeitige Amputation

45 F Eine 45-jährige Frau war beim Joggen in eine Mulde getreten und mit dem rechten Fuß umgeknickt. Da sie anschließend nicht mehr auftreten konnte, wurde sie ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht, wo die Diagnose einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur gestellt wurde. Noch am Unfalltag erfolgte die Osteosynthese am Außen- und Innenknöchel. Nach anfänglich unauffälligem Verlauf kam es am Abend des 3. postoperativen Tages zu einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38,9 C. Am operierten Sprunggelenk bestand noch eine Schwellung und Rötung, von der Patientin wurde eine Schmerzzunahme berichtet. Am 6. postoperativen Tag wird die Patientin in eine unfallchirurgische Spezialklinik verlegt. Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage zeigt die Weichteilsituation des Knöchels bei Aufnahme der Patientin. Laborchemisch fallen eine Leukozytose von /μL und ein CRP von 210 mg/l auf. Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten angezeigt? (A) konservative Therapie für 3 Tage: Ruhigstellung des Beines, Bettruhe, systemische Antibiotikatherapie (B) Teilfädenentfernung und Spreizung der Operationswunde, lokales Antibiotikum (C) dringliche operative Wundrevision (radikales Débridement) sowie systemische Antibiotikatherapie (D) Gabe von Antiphlogistika und Kühlung des Knöchels, Revisionsoperation nach Abschwellung (E) Überweisung der Patientin an einen niedergelassenen Chirurgen in Wohnortnähe mit Empfehlung zum weiteren Vorgehen

46 1. Abb. 21

47 F Eine 45-jährige Frau war beim Joggen in eine Mulde getreten und mit dem rechten Fuß umgeknickt. Da sie anschließend nicht mehr auftreten konnte, wurde sie ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht, wo die Diagnose einer bimalleolären Sprunggelenkfraktur gestellt wurde. Noch am Unfalltag erfolgte die Osteosynthese am Außen- und Innenknöchel. Nach anfänglich unauffälligem Verlauf kam es am Abend des 3. postoperativen Tages zu einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38,9 C. Am operierten Sprunggelenk bestand noch eine Schwellung und Rötung, von der Patientin wurde eine Schmerzzunahme berichtet. Am 6. postoperativen Tag wird die Patientin in eine unfallchirurgische Spezialklinik verlegt. Abbildung Nr. 21 der Bildbeilage zeigt die Weichteilsituation des Knöchels bei Aufnahme der Patientin. Laborchemisch fallen eine Leukozytose von /μL und ein CRP von 210 mg/l auf. Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten angezeigt? (A) konservative Therapie für 3 Tage: Ruhigstellung des Beines, Bettruhe, systemische Antibiotikatherapie (B) Teilfädenentfernung und Spreizung der Operationswunde, lokales Antibiotikum (C) dringliche operative Wundrevision (radikales Débridement) sowie systemische Antibiotikatherapie (D) Gabe von Antiphlogistika und Kühlung des Knöchels, Revisionsoperation nach Abschwellung (E) Überweisung der Patientin an einen niedergelassenen Chirurgen in Wohnortnähe mit Empfehlung zum weiteren Vorgehen

48 H 2010 Frage 225 a) Erysipel b) Erysipeloid c) Gasbrand d) Milzbrand e) Pyoderma gangraenosum Ein Landwirt ohne bekannte Vorerkrankungen wird nach einem Arbeitsunfall mit einem Polytrauma in ein Krankenhaus gebracht. Er hat ein Thoraxtrauma, eine Beckenfraktur und eine ausgedehnte Weichteilquetschung des rechten Unterschenkels. Im Operationssaalwerden am gleichen Tag eine Thoraxsaugdrainage rechts und ein Fixateur externe am Becken angelegt. Nach der Erstversorgung wird der Patient auf eine Intensivstation verlegt. Nach 2 Tagen zeigt sich am rechten Unterschenkel eine Infektion mit ödematös angespannter Haut, die bronzefarben getönt ist. Die Symptome sind rapid progredient. Das Wundsekret riecht süßlich-faulig. Bei der Palpation des Unterschenkels spürt man Krepitationen. Klinisch entwickelt derpatient hohe Temperaturen und ein progredientes Multiorganversagen. Welche Diagnose ist klinisch am ehesten zu stellen?

49 Take Home Message Chirurgische Infektionen Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Klinik der Hautinfektion Rubor, Tumor, Calor, Dolor, Functio laesa! Abszesse und Eiterherde Inzision + Drainage, sek. Wundheilung, Antibiotika wenn im Gesicht/ Genitale, Immunsuppression flächige Infektionen (Erysipel, Phlegmone) Ruhigstellung, Antibiose (evtl. IV), ggf. stationäre Aufnahme Clostridien aerobe Wundverhältnisse, Tetanus-Schutz beachten!

50 Definition Pseudarthrose Synonym: Falschgelenk, Nearthrose, "Non- union", Nichtheilung. Ausbleiben der knöchernen Wiedervereinigung der Bruchstücke. (L. Böhler,1928) Man kann auch dann von einer Pseudarthrose sprechen, wenn es im Rahmen der Frakturheilung innerhalb einer angemessenen Zeit nicht zur knöchernen Heilung kommt (Judet 1965)?? Nach 4-6 Monaten knöchern konsolidiert Über 6 Monate: verzögerte Frakturheilung (delayed-union) Nach sechs bis acht Monaten: Pseudarthrose (non-union) (B.G. Weber: Pseudarthrosen, 1973) Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS

51 Vitale Pseudarthrosen Avitale Pseudarthrosen Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS

52 Biologische Ursachen Andere Ursachen Mechanische Ursachen mangelnde Avaskulär/atroph +++Instabilität Gefäßversorgung mangelnder Infektion Fragmentkontakt WTS Lokalisation Hypertroph Knochendefekt Noxe wie Indometacin und Nikotin als häufige Ursache Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS

53 Epidemiologie II Weichteilmantel gering Klavikula 8% Kortikale Zusammensetzung Hohe mechanische Belastung (Unterarmrotation) Unterarm 12% Durchblutung primär Handwurzel 17% Schenkelhals 16% schlecht Weichteilmantel gering offene Frakturen häufig Tibiaschaft 19% Hoffmann R, et al., 1999; Osteo Int 7[ Suppl 1 ]:5-8 Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS

54 ESWT Therapieoptionen Pseudarthrose Fixion BMB Nail Ultraschall Unfallchirurgische Klinik Prof. Dr. C. Krettek,FRACS

55 Take Home Message Pseudarthrosen Die beste Therapie der Pseudarthrose ist ihre Verhinderung durch eine adäquate Ersttherapie! Die zweitbeste Therapie ist das frühzeitige Erkennen der Bruchheilungsstörung. Pseudarthrosen sind vergleichbar mit Einzelstücken. Jedes Stück hat seine eigenen Bedingungen und Eigenarten. Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie Grundsätzlich kann gesagt werden, dass nach konservativer Therapie vor allem reaktive, nach operativer Therapie eher oligo- oder atrophe Pseudarthrosen entstehen.

56 4.22.) Vier Jahre nach Versorgung einer offenen Unterschenkelfraktur durch Fixateur externe klagt ein 22-jähriger Patient über belastungsabhängige Schmerzen und eine druckschmerzhafte Verdickung auf der Außenseite des Unterschenkels. Klinisch findet sich bei unauffälligen Weichteilen eine druckschmerzhafte, subkutane Verhärtung auf der Außenseite des Unterschenkels. Röntgenologisch besteht der in der Abbildung Nr. 18 der Bildbeilage erhobene Befund. Aufgrund der Anamnese, des klinischen und röntgenologischen Befundes stellen Sie die Diagnose: (A) hypertrophe Pseudarthrose der Fibula (B) atrophische Pseudarthrose der Fibula (C) nicht ossifizierendes Fibrom (D) Ewing-Sarkom (E) Spätinfekt Repetiorium Unfallchirurgie: Allgemeine Traumatologie