Allogene Stammzelltransplantation beim älteren Patienten

Transkript

1 Allogene Stammzelltransplantation beim älteren Patienten Herrad Baurmann und Carmen Jughard-Raabe Zentrum für Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation an der DKD Wiesbaden

2 Medianes Lebensalter bei Transplantation Alter verwandt nicht verwandt

3 Hämatologische Neoplasien sind Erkrankungen des höheren Lebensalters alle Leukämieformen

4 Hämatologische Neoplasien sind Erkrankungen des höheren Lebensalters Beispiel AML

5 Zytogenetische Risikogruppen bei AML nach Lebensalter Appelbaum F et al: Age and acute myeloid leukemia. Blood 2006, 107: 3481.

6 Überleben nach Standardchemotherapie bei AML in Abhängigkeit vom Lebensalter Zytogenetisches Risiko: Hochrisiko Standardrisiko Niedrigrisiko Appelbaum F et al: Age and acute myeloid leukemia. Blood 2006, 107: 3481.

7 Prospektive Analyse der Machbarkeit einer RIC allohzt vs Chemotherapie in älteren AML Patienten Gesamtüberleben Rezidivfreies Überleben Estey E et al: Prospective feasability analysis of RIC regimens for HSCT in elderly patients with AML and HR-MDS. Blood 2007, 109: 1395.

8 Alter als solches verschlechtert das Ergebnis der allohzt nicht Koreth et al: RIC allohct in patients over 60 years: Hematologic malignancy outcomes are not impaired in advanced age. BBMT 2010, 16: 792.

9 AlloHZT bei AML-Patienten über 55 Jahren in Abhängigkeit vom Stadium der Grunderkrankung Gesamtüberleben CR1 Refraktäre / fortgeschrittene Erkrankung Jahre 8 nach allohzt Krauter J et al: Prognostic factors in allohct of elderly patients with AML. BMT 2011, 46: 545.

10 AlloHZT bei AML-Patienten über 60 Jahren in Abhängigkeit vom Karnofsky Index Deschler B et al: Prognostic factor and quality of life analysis in 160 patients aged >= 60 years with hematological neoplasis treated with allogeneic hematopoietic cell transplantation. BBMT 2010, 16: 967

11 Ältere Patienten haben eine Reihe von Besonderheiten Komorbiditäten = andere, zeitgleich vorhandene Erkrankungen Eingeschränkte Organfunktionen Eingeschränkte mentale Reserve? Funktionieren im Alltag Psychosoziale Einbindung auch Spender und Angehörige sind älter!

12 Komorbiditäten Herzkreislauferkrankungen, COLD, Diabetes - Konkrete Auswirkung jeder Komorbidität schlecht belegt - Komorbiditätsindex, Karnofsky-Index RIC Konditionierung

13 % Anteil der Transplantationen mit reduzierter Konditionierung (RIC) RIC Sta nda r d

14 Prinzip der Standardkonditionierung Hohe Behandlungsintensität Transplantat Gesunde Stammzellen Leukämiezellen Immunzellen Myeloablative (Radio)chemotherapie Eradikation der Leukämiezellen

15 Prinzip der reduzierten Konditionierung Niedrige Behandlungsintensität Transplantat Gesunde Stammzellen Leukämiezellen Immunzellen Nicht-myeloablative (Radio)chemotherapie Platform für Immuntherapie

16 RIC- bzw. nicht-myeloablative Konditionierung Kaplan-Meier estimates of 2-year overall survival stratified by CCI scores. (A) Nonablative patients; (B) ablative patients Sorror M et al: Comparing morbidity and mortality of HLA-matched unrelated donor HCT Blood 2004, 104: 961

17 Komorbiditäten Herzkreislauferkrankungen, COLD, Diabetes Wechselwirkungen mit mitgebrachter Medikation Wie stellt man sicher, dass alle im Team zu jedem Zeitpunkt Bescheid wissen?

18 Eingeschränkte mentale Reserve? Problem Verwirrung Dekompensation durch Stress (Fieber, Rhythmusstörungen, Medikamente, Trennung von Angehörigen und häuslicher Umgebung)? Beispiel WU

19 Eingeschränkte Organfunktionen Kreatininclearance geht zurück => glomerulär filtrierte Medikamente haben eine längere Halbwertszeit Leberdurchblutung sinkt => hepatisch verstoffwechselte Medikamente akkumulieren leichter Körperwasser geht zurück, Fettanteil steigt => bei gleicher Dosis wirken wasserlösliche Medikamente stärker, fettlösliche Medikamente haben eine längere Halbwertszeit Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Opoidrezeptoren => niedrig anfangen, langsam steigern => Opoide mit Bildung von Metaboliten vermeiden Oxycodon + Naloxon (TarginR) Wenig Verstopfung, wenig Übelkeit Buprenorphin (TemgesicR) Lang wirksam, partieller Antagonist, wenig Atemdepression Hydromorphon (PalladonR) Keine Kumulation bei Niereninsuffizienz, weniger Müdigkeit, Verwirrung MelperonR, DistraneurinR, TaxilanR, NeurocilR Sedierung, bei Schlafstörungen Tramadol (TramalR) Sedierung, Juckreiz, Kumulation bei Leberund Niereninsuffizienz Pethidin (DolantinR) Kurz wirksam, Verwirrung, Atemdepression, Delir Morphin Kumulation des Metaboliten Morphin-6- Glucuronid, Verwirrung, Sedierung, Atemdepression Benzodiazepine: paradoxe Reaktionen, Kumulation bei Leberund Niereinsuffizienz, Wirkungsverstärkung durch Omeprazol, Atemdepression

20 Eingeschränkte mentale Reserve? Beispiel Frau KG Konzept des Comprehensive Geriatric Assessment bei Krebspatienten = multimodales Erfassen von Stärken und Schwächen körperliche Fähigkeiten ( stand up and go ), ADL und IADL- Skalen, geriatrische Depressionsscores, Mini-Mental-Status _ Exam, Erfassung von Komorbiditäten, soziales Netz Korrelation mit Überleben! Nachweis der Wirksamkeit einfacher psychosozialer Interventionen Extermann M et Hurria A: Comprehensive Geriatric Assessment for Older Patients With Cancer. JCO 207, 25: 1824

21 Wie können wir gegensteuern? Reduzierung der Medikamente auf das unbedingt Notwendige, Wechselwirkungen aktiv ausschließen! Frühzeitige Ausloten von Unterstützung durch das psychosoziale Netz, aber auch: Wo zieht der Patient selbst Grenzen? Kontinuierliche Betreuung durch eine oder wenige Personen Reflexion in interdisziplinären Teamsitzungen Wer hat noch gute Ideen? Konzept der perioperativen geriatrischen Betreuung, Prof. Möllemann, Dr. Gurlit, St. Franziskus- Krankenhaus Münster

22 Danke dem Pflegeteam dem psychosozialen Dienst der Seelsorge der KG den Küchenhilfen und Reinigungskräften den ärztlichen Kollegen und allen, die noch zum Team gehören