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Lukas Knopp
vor 7 Jahren
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1 3. Schweizerischer Kongress für Gesundheitsökonomie und -wissenschaften Gesundheitssysteme in der EU eine Auswahl Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Professor für Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin & Charité Universitätsmedizin Associate Head of Research Policy, European Observatory on Health Systems and Policies Zahler ( Thirdparty payer ) Unser Modell zur Systembeschreibung und -analyse 1

2 Beitragseinnehmer Beitragseinnehmer Steward / Regulierer Steward / Regulierer Zahler ( Thirdparty payer ) Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Versicherung Wer? Was (Leistungskatalog)? Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Regulierung Zahler ( Thirdparty payer ) Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Zugang und Versorgung Funktionen 2

3 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Versicherung Wer? Was (Leistungskatalog)? Steuerfinanzierte Systeme in Westeuropa Steward / Regulierer Regulierung Zahler ( Thirdparty payer ) Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Systemtypologie 3

4 Klassisches integriertes -System Allgemeine Steuern Zentralregierung Beschränkter Zugang Reformentwicklung 1a Allgemeine Steuern Zentralregierung Beschränkter Zugang Staatliche = Zahler & Purchaser provider split Staatliche 4

5 Allgemeine Steuern Reformentwicklung 1b Allgemeine Steuern Zentralregierung Purchaser provider split Beschränkter Zugang Reformentwicklung 2 Zentralregierung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) Autonome Staatliche Purchaser provider split Autonome Staatliche 5

6 Zentral Regionalregierungen Reformentwicklung 3 Aber: Finanzierung über nationale Purchaser oder regionale Steuern? Einheitlicher Allgemeine Leistungskatalog? provider Angebotsplanung Steuern und Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich? split Allgemeine Steuern Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Reformentwicklung 4 Regionalregierungen Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Autonome Staatliche Purchaser provider split Aut. Staatl. (Publicprivate mix) 6

7 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa ( Bismarck-Länder ) Beitragseinnehmer Versicherte Zahler Versicherung historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, im Laufe der Jahrzehnte Versichertenkreis erweitert Universelle Bürgerversicherung neue Entwicklung: in Niederlanden (für besondere Ausgaben, seit 1968), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998) und Frankreich (seit 2000) und in den Niederlanden für akute Krankenversorgung (seit 2006) 7

8 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz, d.h. Responsiveness potentiell höher Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen Beitragseinnehmer Versicherte Zahler Klassisch: lohnbezogen bis Höchstgrenze, gezahlt von Arbeitgeber und Arbeitnehmer (Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich) Reform 1: Abschaffung Beitragsmessungsgrenze (z.b. Belgien, Frankreich) Reform 2: deutlicher Steueranteil (Belgien, Luxemburg, Österreich, Schweiz) 8

9 Krankenkassenbeiträge in Abhängigkeit vom Einkommen in verschiedenen -Ländern Beitragseinnehmer Versicherte Schweiz (pro Person, abhängig von Prämienregion) Zahler Reform 3: teilweise Umstellung auf Pauschalprämie (v.a. in Niederlanden, zunächst für ca. 10% der Gesamtausgaben, seit 2006 ca. 50%) Reform 4: Erweiterung der Beitragsbemessung auf Zinsen, Mieten etc. = Beitragssatz von 6,8% auf 6,0% CDU/CSU Deutscher Wahlkampf 2005 SPD, Grüne PDS.Linke 9

10 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnahme: zentral über Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande) oder Kassenverband (Luxemburg) vs. dezentral (Österreich, Schweiz, [noch] Deutschland) (Re-)Allokation an Kassen nicht mehr retrospektiv, sondern via Risiko-Struktur-Ausgleich prospektiv (Belgien, Deutschland, Niederlanden und regional in Schweiz) erhöht Pooling, aber: Allokation für chronisch Kranke bleibt oftmals unter Kosten Beitragseinnehmer Versicherte Zahler Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL * mit Selbstverwaltung 10

11 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Kostendämpfung = typische Schwäche von - Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen) Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich) Beitragseinnehmer Versicherte Zahler Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung bisher kaum Vergütung schwankt zwischen Einzelleistungsvergütung, Budgets, Pauschalen und zurück (oft Kopie der Systeme mit Weiterentwicklung) 11

12 Ungeklärt: Mehr Wettbewerb, mehr Planung und Steuerung oder beides? Verbreitete Marktrhetorik in Deutschland, den Niederlande und der Schweiz aber für wen und zu welchem Preis? D = Gemeinsamer Bundesausschuss zentrales Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung, demnächst hauptamtlich besetzt NL = strenge staatliche Vorgaben und Selektivverträge auf Standardvordrucken CH = HMO-Modelle kaum nachgefragt, ansonsten Kontrahierungszwang Wie stehen die Gesundheitssysteme im Vergleich da? Bespielhafte Ergebnisdimensionen 12

13 Ergebnisdimension Gesundheit Lebenserwartung Life expectancy bei at birth, Geburt in years (in Jahren) Austria Belgium Denmark Finland France Germany Greece Ireland Italy Luxembourg Netherlands Portugal Spain Sweden Switzerland United Kingdom 13

14 Ergebnisdimension Zugang zu bedarfsgerechten Technologien Gute Blutdruckeinstellung 6 Monate nach Krankenhausaufenthalt wegen Koronarer Herzerkrankung 1995/ /00 CZ D FIN F I NL SLO E H Daten: EUROASPIRE Clinical reality of coronary prevention guidelines, Lancet 2001; 357:

15 Ergebnisdimension s- und Patientenorientierung In general, would you say you are very satisfied, fairly satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, fairly dissatisfied or very dissatisfied with the way health care runs in (OUR COUNTRY)? : very or fairly satisfied And, on a scale from 1 to 10, how satisfied are you with health services in (OUR COUNTRY)? : answers 7, 8, 9 or 10 Please tell me whether you are very satisfied, fairly satisfied, not very satisfied or not at all satisfied with each of the following? (OUR COUNTRY) s health care system in general : very or fairly satisfied 1996 Population 1998 Population [E49] 1998 Poor 1998 Elderly Change Population [E50.1] 1999 Population [E52.1] E44.3] (%) (%) relative order [E49]* (%) [E49]* (%) Population (%-points) (%) relative order (%) relative order Austria in -Ländern zufriedener France Belgium Denmark Finland Netherlands Luxembourg Sweden United Kingdom Germany Ireland Spain Italy Portugal Greece

16 Beim Hausarzt-Service: besser Table 4.6 Evaluations of general practice care in four SHI and four other countries, ca (%) CH D B NL S N DK UK SHI avg. Other avg. Overall evaluation Keeping records and data confidential Listening to you Making you feel you had time during consultations 4. Providing quick services for urgent problems (15 other items) 20. Offering you services for preventing disease 21. Getting through to the practice on the phone 22. Being able to speak to the GP on the telephone Waiting time in the waiting room Rank Notes: Countries are sorted from left to right by overall evaluation. No data are available for other countries. Source: Grol et al Ergebnisdimension Gerechtigkeit (equity) bei Finanzierung (financial fairness) Ratio 16

17 Verteilung: finanzielle Fairness (1,00 = max,) % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Gesundheitsausgaben Schwelle % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Selbstzahlungen (out of pocket) Slowakei 0,941 0,00 0,00 Großbritannien 0,921 0,33 0,04 Dänemark 0,920 0,38 0,07 Schweden 0,920 0,39 0,18 Deutschland 0,913 0,54 0,03 Ungarn 0,905 0,96 0,20 Tschechien 0,904 0,01 0,00 Belgien 0,903 0,23 0,09 Finnland 0,901 1,36 0,44 Spanien 0,899 0,89 0,48 Slowenien 0,890 1,88 0,06 Frankreich 0,889 0,68 0,01 Litauen 0,875 1,68 1,34 Schweiz 0,875 3,03 0,57 Estland 0,872 2,47 1,30 Griechenland 0,858 3,29 2,17 Portugal 0,845 4,01 2,71 Lettland 0,828 4,05 2,75 Daten: Murray & Evans Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism, WHO 2003: Präsentation, Buch und weiteres Material ist verfügbar auf: Deutschsprachige Artikel zu Gesundheitssystemen international: 17

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