Pharmakotherapie der chron. Herzinsuffizienz

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1 Pharmakotherapie der chron. Herzinsuffizienz T. Hohlfeld SS 07 Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie HHU Düsseldorf

2 Herzinsuffizienz Definition: Klinisches Syndrom, das durch spez. Symptome(Dyspnoe, Erschöpfung) und klinische Zeichen (Volumenretention) gekennzeichnet ist Unfähigkeit des Herzens, eine ausreichende Blutmenge (O2) für metabolische und zirkulatorische Anforderungen der Gewebe zu fürdern. Dies wird nur unter abnorm erhöhten Füllungsdrucken (z.b. LVEDP) erzielt. Ursachen: Ischämie (KHK, akuter Myokardinfarkt) chronische Druck- bzw. Volumenbelastung (Hypertonie, Vitien) genetisch / viral bedingt Intoxikationen / Stoffwechselanomalien (Zytostatika)

3 Herzinsuffizienz

4 chronische Herzinsuffizienz Pathophysiologie:

5 chronische Herzinsuffizienz Indikation zur medikamentösen Therapie: Jede symptomatische Herzinsuffizienz Jede Einschränkung der kardialen Pumpfunktion mit einer EF < 40 %, auch wenn klinisch ohne Symptome Therapieziele: Senkung der Mortalität Hemmung der Progression der ventrikulären Dysfunktion Steigerung der körperlichen Belastbarkeit Senkung der Hospitalisierungsrate Verbesserung von Lebensqualität und Lebensdauer

6 Behandlungsoptionen der chron. Herzinsuffizienz Herz-Entlastung: körperliche Schonung Gewichtsreduktion Hypertonie-Behdlg. Natriumrestriktion mgl. < 3g/Tag Volumenentlastung Diuretika Vor-/Nachlastsenkung ACE-Hemmer (AT1-Antag.), Nitrate, Diuretika neurohumorale Entlastung (ACE-Hemmer, β-blocker) Steigerung der Inotropie Herzglykoside PDEIII - Hemmer adrenerge Agonisten

7 ACE-Hemmer/Sartane

8 Modulation des RAS durch ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten AT1: art. Vasokonstriktion, NA-Freisetzung, Wachstum AT2: Differenzierung, Wachstumshemmung

9 ACE-Hemmer Hemmung der ATII-Wirkungen: Senkung des arteriellen u. venösen Gefäßwiderstands Verminderung der renalen Na+- und H2O-Rückresorption Hemmung der neuronalen Noradrenalinfreisetzung Verzögerung von: Hypertrophie, Fibrose, LV-Dilatation Indikationen: - alle Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF 40 %) - auch die ohne körperliche Symptome! - unabhängig von NYHA - Klasse - unabhängig von der Ätiologie UAW: Anstieg Kreatinin i. S. (Krea > 2,8 mg/dl ist KI für ACEH!) Cave bds. Nierenarterinestenose (KI!) Vorsicht bei Kombi mit K+-sparenden Diuretika! Angioödem, Husten

10 ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz SOLVD*-Studie asymptomatisch *) Studies of Left Ventricular Dysfunction symptomatisch

11 ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz: Studien Unterdosierung vermeiden!

12 ACE-Hemmer: Pharmakokinetik Wirkdauer meist > HWZ

13 AT1-Antagonisten Losartan, Irbesartan, Candesartan, Valsartan (teils) Kompetitive Inhibitoren am AT1-Rezeptor bei Herzinsuffizienz Verbesserung von: - Belastungstoleranz - Symptomatik - Hospitalisation Losartan ebenbürtig mit Captopril, aber weniger UAW AT1-Antagonisten indiziert, wenn ACEH wegen UAW und KI nicht in Frage kommen

14 Vergleichende Pharmakokinetik von Sartanen Candesartan Losartan Telmisartan Valsartan Eprosartan Olmesartan BV 42 % % % 23 % 13 % % HWZ 6 13h 1 3 h * h 6 9 h 4,5 9 h h Wirkdauer 24 h 4-6 h ** 24 h 24 h 24 h 24 h Elimination % 43 % 2% 30 % 37 % 40 % Tages dosis 4 16 mg mg mg mg mg mg Aktiver Metabolit EXP 3174: (*) 5-10 h / (**) 24 h CYP 2C9 2C9 2C19 2C9

15 β-rezeptorenblocker

16 β-rezeptorenblocker bei Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Adrenalin- und Noradrenalinfreisetzung z.b. Metoprolol Verminderung der Belastungstoleranz Desensibilisierung gegenüber Katecholaminen (z.b. durch Rezeptordownregulation)

17 β-rezeptorenblocker bei Herzinsuffizienz Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol Herzfrequenz antiarrhythmische Wirkung +??? plötzlicher Herztod Gesamtsterblichkeit Lebenserwartung Hospitalisierungsrate nicht: β-blocker mit ISA

18 Einsatz von β-rezeptorenblockern bei der Therapie der Herzinsuffizienz Therapiebeginn mit Minidosen (1/10 der Zieldosis) dann Verdopplung alle 2 Wochen stringente Kontrolle der Herzfunktion Therapieerfolg erst nach Monaten erkennbar!

19 β-rezeptorenblocker: Gefahren Hypotonie Flüssigkeitsretention Bradykardie / AV-Block allergisches Asthma Stoffwechselwirkungen (Lipide, Glukose) optimale Dosierung individuell verschieden Verschlechterung periphere AVK

20 Diuretika

21 Thiazide, Schleifendiuretika, Aldosteronantagonisten Langzeit-Studien zur Herzinsuffizienz fehlen (Ausnahme: Aldosteronantagonisten) Verbesserung der Symptomatik (z.b. Ödeme) Indikation erst bei Flüssigkeitsretention nur als Kombinationstherapie (z.b. ACEH) Cave: Elektrolytstoffwechsel auch andere Nebenwirkungen beachten!

22 Differenzierter Einsatz von Diuretika Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,8 mg/dl) Thiazide wenig wirksam Schleifendiuretika indiziert (Bumetanid, Torasemid, Piretanid besser als Furosemid) Cave: Kreatinin-blinder Bereich bei alten Patienten Antikaliuretika kontraindiziert Diuretika-resistente Ödeme: ggf. Indikation für sequentielle Nephronblockade

23 Herzglykoside

24 Herzglykoside bei Herzinsuffizienz Digoxin, Digitoxin verbesserte Pumpleistung: Sympathikustonus Normalisierung Herzfrequenz, Gefäßtonus Verbesserung der Belastbarkeit wahrscheinlich keine Verbesserung der Lebenserwartung? evtl. doch (Männer mit Digoxinspiegel 0,5-0,8 ng/ml)

25 Herzglykoside bei Herzinsuffizienz (DIG-Studie)

26 Herzglykoside bei Herzinsuffizienz (DIG-Nachanalyse)

27 Dig(it)oxin-Toxizität erhöht bei: Verapamil Chinidin Clarithromycin, Paroxetin (?) Hypokaliämie Hypomagnesiämie Hypercalcämie

28 Andere pos. inotrope Substanzen (Enoximon, Xamoterol)

29 neue Therapiekonzepte Thrombozytenfunktionshemmer und Antikoagulantien Endothelin-Antagonisten (Bosentan) Vasopeptidasehemmer (Omapatrilat) rekombinantes BNP (Nesiritid) TNF-α Antagonisten (Etanercept)

30 Algorhythmus zur Pharmakotherapie der chron. Herzinsuffizienz

31 Ende