Viagra fürs Herz. Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten. S. Albinni

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1 Viagra fürs Herz Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten S. Albinni AKH-Wien Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Abteilung für Pädiatrische Kardiologie Leitung: Univ. Prof. Dr. I. Michel-Behnke

2 Meilensteine 1989 Sildenafil UK selektiver PDE-Inhibitor für kardiovaskuläre Studien: Endpunkt Angina pectoris Präklinische Studien: Vasodilatation, Thrombozytenaggregation, Thrombusbildung klinische Studien: Vasodilation durch GTN Präparate, kurze HWZ, Enttäuschend, interessanter Nebeneffekt 1993 klinische Studien Sildenafil erektile Dysfunktion Zulassung Viagra für Erektile Dysfunktion Studien PDE+Lungengefäßsystem zahlreiche Studien zu Sildenafil bei PH 2005 Zulassung Sildenafil Revatio für PAH

3 Mechanism of sildenafil citrate in promoting smooth-muscle relaxation, Nature reviews 2009

4 Sildenafil bei Kindern Lungenhochdruck (ipah, Eisenmenger, etc.) Persistierende Pulmonale Hypertension d. Neugeborenen Postoperativ / nach HTX komplexe Vitien (Fontan,hypoplastische Lungengefäße)

5 Sildenafil bei Kindern Vasodilatation Antiproliferativ hemmt Thrombozytenaggregation Lungenhochdruck (ipah, Eisenmenger, etc.) Persistierende Pulmonale Hypertension d Neugeborenen Postoperativ / nach HTX komplexe Vitien (Fontan,hypoplastische Lungengefäße)

6 Sildenafil bei Kindern Nebenwirkungen Flush Kopfschmerzen Nasenbluten Schwindel Anwendung auch in Kombination evtl. Aggregationshemmer Cave Thrombozytopenie Hypotension GI: Gastritis, Durchfälle erhöhte Lichtempfindlichkeit unscharfes Sehen (?) kein abruptes Absetzen!! Dosis: 0.5 max. 2mg / kg / Dosis 3 6 x d neue Präparate mit länger Wirksamkeit

7 zurück zum Herzen PDE5 Expression in kardialen Myozyten PDE 5 Upregulation: PH, Hypertrophie, Herzinsuffizienz The second messenger pathway in the cardiomyocyte Kumar P et al. Phosphodiesterase 5 inhibition in heart failure: Nat Rev Cardiol 2009

8 Erkenntnisse Sildenafil bei Herzinsuffizienz Verringerung der linksventrikulären Hypertrophie Kardioprotektion nach Ischämie Verbesserung kardialen Performance Verbesserung der Leistungsfähigkeit und QOL

9 ..zurück zur Praxis Herzinsuffizienz bei Kindern

10 Herzinsuffizienz Erhaltene Systolische Funktion Shuntvitien v.a VSD Klappeninsuffizienzen Erhöhter Lungenfluß TGA TAPVC Truncus arteriosus communis LV Dysfunktion Druckbelastung Myokarditis, CMP Tachykardiomyopathie (SVT) Abnorme Morphologie: univentrikuläres Herz Fontan Zirkulation Ischämie: ALCAPA Diverse: septisch, postoperativ

11 Consensus Review, INDIAN PEDIATRICS, 2009

12 Therapie Herzinsuffizienz ACE-Hemmer Angiotensin- Rezeptorblocker Betablocker Diuretika Digoxin??

13 ACE Hemmer Captopril: Debax Start: 0.1mg / kg / Dosis 3 4 x/ d max: 2mg / kg / Dosis Enalapril: Renitec > 5a 0,1-0,5 mg / kg / Dosis 2xd Ramipril, Lisinopril Hypertension Ø Erfahrungen mit Kindern mit HI Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierentoxizität regelmäßige Ko K + und Nierenparameter besonders zu Beginn (Cave: FG) Reizhusten, Angioödem KI: bds Nierenarterienstemose, Niereninsuffizienz

14 Angiotensin Rezeptor Antagonisten Alternative zu ACE-Hemmern Keine NW wie Husten (ØBlockade des Bradykinin Breakdowns) Keine Nephrotoxizität Vasokonstriktion Salz / H 2 O Retention Remodeling Myokardhypertrophie O 2 Radikalbildung Losartan: Cosaar >6a mg /kg /d 1xd Irbesartan: Aprovel Säuglingsalter 2mg /kg / d auf 2 ED andere Substanzen: Candesartan Valsartan

15 Beta Blocker Metoprolol: Beloc, Seloken <1a keine Daten >1a: Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d Bisoprolol Concor >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd Atenolol Tenormin Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d Carvedilol Dilatrend Betablocker mi α- Komponente...hat sich nicht durchgesetzt

16 Beta Blocker Metoprolol: Beloc, Seloken <1a keine Daten >1a: Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d Bisoprolol Concor >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd Atenolol Tenormin Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d Nebenwirkungen: Bronchuskonstriktion Hypotension Bradykardie, AV Blockierung Hypoglykämien va. Sgl. (Müdigkeit)

17 Beta Blocker Metoprolol: Beloc, Seloken <1a keine Daten >1a: Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d Bisoprolol Concor >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd Atenolol Tenormin Startdosis: mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d Nebenwirkungen: Bronchuskonstriktion Hypotension Bradykardie, AV Blockierung Hypoglykämien va. Sgl. (Müdigkeit) Einschleichender Beginn: Start low go slow (Wochen!) Kardioselektivität

18 Betablocker weitere Indikationen höhere Dosierungen! Hypertrophe Kardiomyopathie Hypoxämische Anfälle Fallot Tachykardien (SVT`s) Long QT

19 Diuretika Aldosteronantagonisten Einfluss auf Überleben Spironolacton: Diarrhoe, Anorexie Gynäkomastie Amenorrhö/Blutungen Eplerenon: Inspra Ø geschlechtsspez. NW Ø Erfahrungen bei Kindern Erw: 1x 25mg max 1x 50mg Schleifendiuretika: Torasemid 4xstärker als Furosemid Torasemid Hexal Ø Erfahrungen bei Kindern Erw: 1x 5mg max 1x 10mg

20 Digoxin HF Kontrolle bei Tachyarrhythmien - SVT - Vorhofflattern - Vorhofflimmern Herzinsuffizienz mit herabgesetzter systolischer Ventikelfunktion keinen Stellenwert bei Shuntvitien ESC guidelines, Eur J Heart Fail. 2008

21 Antikoagulation Blalock Taussig Shunts Homograft Device (Stents) CMP Kawasaki Syndrome Nach Ablation Glenn Shunt +/- Fontan Zirkulation +/- PH Thrombo Ass /Aspirin 3-5mg / kg / d Ø Absetzen bei zyanot. Vitien mit Shunt Clopidogrel Plavix >6 Wo: 0.2mg / kg / d Cave Neutropenie (2wo)

22 PULMONALE HYPERTENSION

23 PULMONALE HYPERTENSION Vasonkonstriktion Gefäßumbau Von Therapie mit Ca Kanal Blockern..

24 Ilomedin Ventavis 6xd 0,25-1,5 µg /kg / KG pro Inhalation PH Therapien - Vasokonstriktion - Thrombose - Proliferation - Inflammation Endothelin Rezeptor Antagonisten Bosentan Tracleer Ab 4kg: 2 x 1 mg / kg- 2 x 2 4mg / kg Ko Leberfunktion

25 ANTIARRHYTHMIKA Betablocker Digoxin Propafenon Amiodaron Flecainid

26 Amiodaron Kontrolle der häufigsten NW~ 6 MO Lebertransaminaseerhöhung LFP Kontrolle, Elyte Korneaablagerung, Visusverschlechterung ~10% Augenarzt Spaltlampenuntersuchung Hypothyreose, Hyperthyreose ~10%- 40% SD Parameter Alveolitis (5-10%) Lungenfibrose Lungenfunktion+ Blutgasanalyse, C/P Photosensibilität ( ) Cave Sonnenexposition Proarrhythmogen (1-2%): QTC PQ QRS EKG KO ~ 3Mo

27 Amiodaron Daran denken: + Betablocker: Bradykardie, RR + Digoxin: Dosis halbieren + Flecainid Dosis 30% + Erythromycin: Qtc Verlängerung VT + Coumarinen: Dosis 30-50% Blutungsgefahr

28 Dronedarone MULTAQ Vorteile: zu Amiodaron HWZ: 24 h (Amio 4-6Wo) Nebenwirkungsprofil: Schilddrüse um 84% ( ) Neurologie um 88% ( ) Haut um 50% ( ) Leber: 0.8% Erw. Vorhofflimmern Vorhofflattern Advisory Committee Meeting of the Cardiovascular and Renal Drugs Division of the US Food and Drug Administration, March 2009

29 Vorsicht bei..!

30 Long QT Syndrom

31 Brugada Syndrome

32 Makrolid Antibiotika Long QT Syndrom Antiarrhytmika: Propafenon, Verapamil, Betablocker, Digoxin HTX Patienten: Cyclosporin, Tacrolimus (Prograf ), Sirolimus (Rapamune)

33 Betamimetika Hypertrophe CMP Dilatative CMP FALLOT Erhöhter Sympathikotonus

34 Gastrointestinale Infekte Reduktion Diuretika, ACE Hemmer, Betablocker Cave Immunsuppression: (Spiegel + ) Cave Marcoumar (Spiegel ) Cave Elektrolytentgleisung + antiarrhythmische Therapie Digoxin- Resorption über Mundschleimhaut

35 Gastointestinale Infekte Volumen als Medikament Fallot Eisenmenger Zyanotische Vitien HCMP DCMP DD: Erbrechen, Durchfall = Symptome der Dekompensation bei Myokarditis / DCMP!!

36 .. Auch wichtig Anämie: erhöhter CO Bedarf Fe, Erythropoetin, Transfusionen Ernährung: Erhöhter Energieverbrauch Nahrungsanreicherung evtl Sonde (Trinken=anstrengend!) Gedeihen = prognostischer Marker! Salz&Wasser Haushalt: Eindicken der Nahrung Hyponatriäme: i.r. nicht behandlungsbedürftig Reduktion der Diuretikatherapie, evtl Flüssigkeitsrestriktion

37 Danke für Ihre Aufmerksamkeit